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2009
DOR LOMBAR
A dor lombar, lumbago ou lombalgia um das sndromes mais referidas pelos
pacientes que, mesmo de forma episdica, a experimentam em alguma fase de sua
cronopatologia. Assim seu conhecimento deve alcanar tambm o internista, pela sua
prevalncia marcada na prtica mdica
A lombalgia pode apresentar-se de forma aguda, lancinante, de recuperao a curto
prazo; outras vezes cronifica-se em dor discreta, acompanhando o doente em suas
mudanas estticas e posturais.
A lombalgia pode ser causada por alteraes
ETIOLOGIA:
Podem ocorrer por
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
RADIOLOGIA:
Em um Rx da coluna lombossacra observa-se normalmente 5 vrtebras lombares e 5 vrtebras
sacrais. Vista lateralmente, h uma lordose fisiolgica da coluna lombar.
1. DEFEITOS MORFOLGICOS2:
Basicamente so dois os defeitos congnitos que afetam a estrutura lombossacra:
I. DEFEITOS DE SEGMENTAO:
a)
b)
c)
LOMBALIZAO DE S1
SACRALIZAO DE L5
MEGAPFISE
3. ESPONDILLISE
4. ESPONDILOLISTESE
I. DEFEITOS DE SEGMENTAO:
So freqentes as variaes: pode haver 6 vrtebras devido a lombalizao da 1 vrtebra sacra ou 4 vrtebras
lombares devido a sacralizao da ltima lombar. Existem dvidas, no entanto, se estas anomalias so
causadoras de dor lombar.
a.
LOMBALIZAO DE S1
A primeira vrtebra sacral toma caracteres de vrtebra lombar. Nesse caso, no Rx,
evidenciam-se 6 vrtebras lombares.
b. SACRALIZAO DE L5
h presena de 4
vrtebras lombares.
Em qualquer um desses casos preciso que se avalie bem a sintomatologia apresentada e a
sua importncia, para que se possa orientar o tratamento adequado.
por ser a 5 vrtebra lombar uma vrtebra de transio, paga-se um tributo pela marcha bpede.
2
C. MEGAPFISE
o aumento do processo transverso da ltima vrtebra lombar. Normalmente, o processo
transverso da ltima vrtebra lombar no alcana a asa do ilaco, existindo um espao livre.
Caso exista uma megapfise, o processo transverso forma uma neoartrose com a asa do ilaco. A
sintomatologia dor unilateral localizada ao nvel da neoartrose. O tratamento para a megapfise
geralmente sintomtico e em raros casos, h necessidade de um tratamento cirrgico com
osteotomia do processo transverso.
megapfise
TRATAMENTO:
MEDICAO: analgsicos e antinflamatrios
REPOUSO mais raramente o uso de colete gessado ou colete ortopdico com a
finalidade de imobilizar os movimentos da coluna lombossacra nas crises dolorosas.
3. ESPONDILLISE:
uma soluo de continuidade do arco vertebral entre a apfise articular superior e a
apfise articular inferior, local este denominado de istmo inter-articular ou pars
interarticularis. Na espondillise existe uma pseudoartrose que divide a vrtebra em dois
segmentos:
a. SEGMENTO ANTERIOR: formado pelo corpo vertebral, os pedculos e as apfises
articulares superiores.
b. SEGMENTO POSTERIOR: constitudo pelas apfises articulares inferiores, as lminas e
a apfise espinhosa.
Na grande maioria dos casos, a vrtebra afetada a 5 lombar; seguem-se em ordem
decrescente a quarta, terceira e segunda. importante salientar que na espondillise, os
dois segmentos da vrtebra permanecem em contato, isto , no existe desvio entre
eles.
ACHADOS RADIOGRFICOS:
O diagnstico s possvel efetuando-se radiografias oblquas em 45
verifica-se a
nas quais
1. Incidncia:
pode-se
considerar
que
5%
da
populao
podem
apresentar
espondillise, sendo mais comumente detectada dos 510 anos de idade. Trata-se de
uma afeco caracterstica do ser humano pela permanncia em posio ortosttica.
2. Poucos pacientes so sintomticos.
3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL com:
osteoma osteide,
infeces do disco vertebral (discites),
hrnia discal,
espondilite e desordens neurolgicas e musculares.
4. EXAME FSICO: limitao da flexo lombar, msculos isquiotibiais encurtados, cifose
lombossacra, aumento da lordose lombar.
ETIOLOGIA: So estas as causas mais freqentes
Micro fraturas ( levando a fraturas de fadiga)
Devido mudana de rigidez na juno lombossacra
Estresse por cizalhamento na pars interarticularis
Condies mecnicas ligadas posio em p
Incidncia elevada entre jogadores de futebol, mulheres ginastas e militares com mochilas pesadas
Baixa incidncia entre os pacientes que no deambulam.
Fatores hereditrios:
Tendncia familiar
Incidncia elevada entre os esquims (45%)
M formao stmica: em 90% dos casos, a espondillise localiza-se em L5-S1.
4. ESPONDILOLISTESE:
Trata-se do escorregamento para diante do corpo vertebral, junto com o pedculo, apfises
transversas e apfise articular superior, permanecendo fixas as apfise articulares
inferiores, apfises espinhosa e as lminas (devido falta de fuso bilateral do istmo interarticular) .
Lembre-se ! Espondilolistese a falta de fuso bilateral do istmo
inter-articular associado ao deslizamento de uma vrtebra sobre a outra.
ESPONDILOLISTESE
CLASSIFICAO
- 50 % DE ESCORREGAMENTO
GRAU I = deslizamento de 1 cm ( deslizamento inferior a 25%)
GRAU II= deslizamento de 2 cm ( deslizamento entre 25% a 50%)
+ 50 % DE ESCORREGAMENTO
GRAU III= deslizamento de 3 cm ( deslizamento entre 50% a 75%)
GRAU IV= deslizamento de 4 cm ( deslizamento superior a 75%).
Em certos grupos tnicos a espondilolistese mais freqente, em particular entre os esquims,
negros e pigmeus com 45% da populao afetada por
essa
apresenta espondilolistese.
Na maioria dos casos no existe evoluo no
deslizamento.
Grau
Grau II
Grau IV
CLNICA:
A. Embora a espondilolistese possa progredir dos 10 aos 20 anos de idade, seu surgimento
coincide com o impulso da adolescncia; a progresso vai ocorrer principalmente dos 10
aos 15 anos de idade.
B. Mais comum entre a vrtebra L5 sobre S1 (95% dos casos).
Todas as queixas so possveis (praticamente so as mesmas da espondillise j relatadas
anteriormente:
Lombalgias,
Hiperlordose lombar,
Pontos dolorosos
paravertebrais,
rigidez da coluna.
2 estgio:
a lise
3 estgio:
o deslizamento
4 estgio:
A irritao radicular.
RADIOLOGIA:
7
COLAR DE LA CHAPELLE
PROGNSTICO:
1. A progresso ocorre usualmente entre 10 15 anos de idade (solicitar RX a
cada seis meses).
2. Mulheres tm maior tendncia ao deslizamento.
3. Quando houver deslizamento superior a 30% e ngulo se Ferguson for maior
que 45: mau prognstico, pois seguramente o escorregamento vai progredir
devido forte inclinao do ngulo de Ferguson.
TRATAMENTO:
- 50% de escorregamento
Grau I: Observao e cuidados com peso, postura e exerccios de impacto.
Grau II: Fisioterapia e exerccios de reforo abdominal.
+50% de escorregamento
Grau III e IV: Fuso vertebral (artrodese).
1. Tratamento Conservador:
Deve ser sempre a primeira escolha, recomendando repouso e diminuir as
atividades caso refira sintomas.
Fisioterapia: alongamento dos msculos posteriores da coxa e O USO DE
colete ortopdico quando houver sintomatologia aguda.
2. Tratamento cirrgico:
Portanto se o deslizamento for -50% (grau I e II) o tratamento no cirrgico;
caso o deslizamento for + 50% o tratamento provavelmente ser cirrgico(grau
III e IV).
No h paralelismo entre os sinais clnicos e o grau de deslizamento.
Existe pacientes com espondilolistese grau III e IV com vida totalmente normal.
Diante de uma sintomatologia dolorosa e persistente, com deslizamento
progressivo a fuso L5-S1(artrodese) com enxertos pstero-lateral eficaz no
estgio III. No estgio mais avanado do grau IV pode ser necessria uma
reduo + estabilizao, porm com elevado ndice de morbidade, no evitando
ao doente as lombalgias e no permite ao doente uma correo morfolgica
satisfatria.
Nos casos sintomticos existe lombalgia acentuada com sofrimento discal.
Nesses casos sintomticos, primeiramente efetua-se a retirada da protuso
discal, e aps, utiliza-se a instrumentao de HARRINGTON, reduzindo assim a
espondilolistese atravs de barras de distrao. No tempo seguinte efetua-se a
artrodese L4-L5-S1.
2.
DEFEITOS FUNCIONAIS
1. Desequilbrio lateral:
a- desigualdade de membros
b- atitudes posturais viciosas
2. Desequilbrio antero-posterior:
a- gravidez
b- ventre em pndulo
c- contratura em flexo da coxa e joelho
1. Desequilbrio lateral:
a.
Desigualdade de membros :
ESCOLIOSE DE COMPENSAO
POR
DESIGUALDADE DE MEMBROS
Existe
limitao
funcional
severa
devido
aos
msculos
10
Tratamento:
Repouso absoluto
- Uso de analgsicos, Antinflamatrios e relaxantes musculares.
- Fisioterapia: uso de calor local, ultrasson, ondas curtas, trao lombar
com resultados variados.
- Imobilizao: somente reservados nos casos severos - coletes
ortopdicos ou gessados.
2. Desequilbrio antero-posterior:
a. A gravidez: provoca uma hiperlordose lombar devido a uma sobrecarga
anterior. A dor nestes casos irradiada da regio lombar at a regio inguinal .
b. Ventre em pndulo: A insuficincia dos msculos abdominais provocam um
desequilbrio em favor dos msculos antagonistas prprios da coluna lombar, de
ao extensora.
c. Contratura em flexo do quadril e joelho: Ocorre em patologias que causem
flexo fixa do quadril ou do joelho, provocando atitudes viciosas que sero
compensadas provocando um
exagero da lordose lombar (hiperlordose). O
aumento da lordose lombar bscula a pelve para frente e desta forma dissimula a
flexo da coxa, tornando possvel a marcha. Para evidenciarmos se existe
contratura em flexo do quadril efetuamos a manobra de Thomas.
Manobra de Thomas: Colocamos o paciente em decbito dorsal e, ao
flexionamos quadril normal contra o abdome, a coxa do lado contralateral
vai se manter apoiado contra a mesa. Quando isso ocorrer dizemos que a
manobra de Thomas foi negativa.
11
TRATAMENTO
O tratamento dessas lombalgias dirigido ao tratamento apenas da causa
primria.
Toda
vez
que
houver
espondillise,
denominado
de
NGULO
DE
L5
fisiolgica
aumentada
(hiperlordose)
S1
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12
FATORES INFECIOSOS
ACHADOS CLNICOS:
A) O diagnstico retardado geralmente desastroso.
B) Dor intensa e
consistentes.
sensibilidade
localizada
so
os achados mais
1. Forma aguda
O incio geralmente brutal, com sinais infecciosos graves, tipo septicemia, com
hipertermia e lombalgia intensa.
2. Forma crnica
Favorece a confuso com outras patologias lombares mais benignas.
Radiologia
Os primeiro sinais radiolgicos5 so relativamente tardios (quando comparados
com as infeces articulares), por volta da 4 semana com :
Diminuio na altura do disco vertebral
Imagem de destruio do corpo vertebral.
Sinais de reconstruo ssea (diferena da Tbc em que no se observa
praticamente a reconstruo ssea)
A cintilografia ssea com Glio detecta o problema num estgio inicial.
Mielografia: deve ser solicitado se houver deficincia neurolgica.
5
4. FATORES INFLAMATRIOS:
A artrite reumatide, a espondilite anquilosante e a psorase so as causas
mais comuns da dor lombar de origem inflamatria.
Artrite reumatide
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
ESPONDILITE ANQUILOSANTE6
(Enfermidade de Betcherew)
6
CONSIDERAES GERAIS:
idade entre 15 e 24 anos
sexo: homens: mulheres proporo (9:1)
uma patologia inflamatria do sistema sseo, que ataca especialmente a
coluna, articulaes sacro-ilacas e articulaes perifricas, deixando indenes,
(diferena da artrite reumatide) as articulaes dos dedos.
comprometimento
da sacro-ilaca
ACHADOS CLINICOS:
Surgimento insidioso: 1 a 3 anos de sintomas antes do diagnstico.
Dores na regio lombar e rigidez, que piora pela manh, melhorando com a
atividade.
ACHADOS FSICOS:
Limitao dos movimentos lombares avaliado pelo teste de Shber.
Reduo da expanso torcica.
16
de
estado:
adota
esquiador
em
pleno
progressiva
da
coluna
salto
postura
por
vertebral.
de
rigidez
Existem
17
normal
do
envelhecimento.
Tem-se
estimado
que
algumas
PINAMENTO DISCAL E
OSTEOFITOS MARGINAIS
18
discos
intervertebrais
iniciam
sua
degenerao
qumica
fsica
19
1. Quando a degenerao do
ncleo pulposo estiver
acompanhada de eroso do anel
fibroso, teremos a RUPTURA
INTERNA DO DISCO
2. PROLAPSO DISCAL
3. HRNIA DISCAL
EXTRUSA
Toda vez que houver um traumatismo excessivo e a coluna for solicitada a uma
posio anormal a que deveria se encontrar, pode ocorrer
uma hrnia de disco.
4. HRNIA DISCAL
SEQESTRADA
CLNICA
Pela anamnese sabemos qual o nervo afetado. Em 70% dos
casos os pacientes tm dor e parestesias.
20
Esta
manobra
produz
trao
sobre
medula
espinal
as
dficit
neurolgico
crises repetidas
de
lombociatalgia.
22
6.
TUMORES
Os tumores que produzem dor lombar podem ser benignos ou malignos,
bem como, primrios ou metastticos. O raio X tem grande importncia nestes
casos, e a bipsia ssea freqentemente necessria.
Benignos:
Hemangioma
Osteoma osteoide
Cordoma
Malignos:
a)Primrios:
Mieloma mltiplo
Tu de clulas gigantes
Granuloma eosinoflico
Sarcoma osteognico
b)Metastticos :
Os tumores da prstata, mama, rim, tireide, e pulmo so os que geralmente
apresentam metstases para a regio lombar.
7. FATORES TRAUMTICOS
1.
Segmento Anterior :
ligamento vertebral anterior
anel fibroso anterior
metade anterior do corpo vertebral
2.
Segmento Mdio:
ligamento vertebral posterior
anel fibroso posterior
metade posterior do corpo vertebral
3.
Segmento Posterior:
pedculos
facetas articulares
laminas
processo espinhoso
ligamento supraespinhoso
Mecanismos
Traumatismo Direto:
compresso
flexo( mais freqente)
extenso( raro)
Traumatismo indireto:
trauma em chicote whiplash injury
toro
cizalhamento
8. FATORES METABLICOS:
A dor lombar relacionada fatores metablicos ocorre mais freqentemente em
mulheres,
na
ps-menopausa,
principalmente
naquelas
portadoras
de
provoquem uma
24
9. FATORES EXTRNSECOS:
A dor lombar pode tambm, ser conseqncia de fatores no relacionados
coluna, e estes se dividem em trs categorias:
1. Viscerais- clculos renais, tumores plvicos e do tero e, patologias intestinais
( diverticulite, tumores intestinais).
2. Vasculares - aneurismas da aorta, arteriosclerose ( sndrome de Leriche).
Estes podem produzir dor lombar e / ou nos membros inferiores.
3. Emocionais
So as denominadas Lombalgias Psicossomticas
Transtornos psquicos podem causar tambm uma lombalgia denominada
psicossomtica. A gnese do fenmeno doloroso realmente complexa e de
difcil interpretao, varivel para cada um, com implicaes e envolvimentos
afetivos, comportamentais, fisiolgicos, neurolgicos, culturais e at de crenas e
religies.
A dor mais que um conceito uma fora com linguagem prpria, muitas
vezes um grito, para um mundo hostil que nos rodeia ( Maruta et al 1976).
BIBLIOGRAFIA
i
TARCISIO, E.P. de Barros Filho. Coluna Vertebral. Editora Sarvier -1 Ed. 1995.
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