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pr-frontal ventromedial
Boes et al. BMC Neurology 2011, 11:151 http://www.biomedcentral.com/1471-2377/11/151
Aaron D Boes1*, Amanda Hornaday Grafft2, Charuta Joshi3, Nathaniel A Chuang4, Peg
Nopoulos5 and Steven W Anderson6 (1Department of Pediatric Neurology, Massachusetts
General Hospital, Harvard University. MC WACC 8-835, 55 Fruit Street. Boston, MA 02114. USA
Full list of author information is available at the end of the article)
Introduo
Os ltimos vinte anos testemunharam uma onda de descobertas sobre o
crtex pr-frontal ventromedial, uma regio do crebro localizado no ventro
central (orbital) e na superfcie medial do lobo pr-frontal. Estudos de leses
e de imagem funcional foram combinados para destacar a importncia do
CPF ventromedial em processos humanos elementares, tais como: [1]
tomada de deciso, [2] a regulao emocional, [3] o julgamento moral, [4] a
empatia e [5] o controle de impulso. A disfuno do CPF v. m. tem sido
implicada em certas perturbaes psiquitricas, incluindo o comportamento
antissocial
patolgico
como,
por
exemplo,
a
psicopatia
por
desenvolvimento, desordem de conduta, transtorno de personalidade
antissocial, bem como distrbios de humor e distrbios de controle de
impulsos (revisto em [10]).
Grande parte do aparato terico do CPF v.m. surgiu a partir de uma leitura
rigorosa do perfil comportamental de adultos que tiveram leses focais
nesta parte do crebro [11-22]. Estes indivduos executam normalmente os
exames neurolgicos padro (linguagem, memria, inteligncia geral,
sensrio-motor), porm apresentam distrbios ntidos na personalidade e no
comportamento real, que so mais graves do que os comportamentos
observados aps uma leso em outros setores do lobo pr-frontal [23]. Os
principais dficits incluem: egocentrismo, falta de empatia, m tomada de
deciso, comportamento socialmente inadequado, e experincia emocional
geral embotada, com exceo das exploses emocionais induzidas por
frustrao. Essas pessoas tendem a ser autoindulgentes, impulsivas, e
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e psicose que motivaram a internao podem ter sido inventados para tais
ganhos secundrios. Essa suspeita pode ter contribudo para a discrepncia
no relatrio de B.W. com ndices altos de depresso e ansiedade [antes de
chegar ao hospital], que no corresponderam neutralidade de afeto
[enquanto estava no hospital]. Os pais confirmaram uma longa histria de
ser manipulador em vrias configuraes, muitas vezes, com a finalidade de
adquirir brinquedos ou evitar a punio. Por exemplo, ele seria capaz de
persuadir seus amigos para lhe permitir passar a noite em sua casa e
voltaria para casa com os seus bens valorizados (p. e.: brinquedos, roupas,
sapatos). Ele tinha um histrico de convencer seus amigos para roubar o
dinheiro da bolsa dos seus pais para ele. Enquanto hospitalizado, B.W.
mentiu em uma tentativa de receber recompensas, como pequenos
brinquedos, e de crdito para jogar jogos de vdeo que ele no havia
ganhado. Ele tambm tentou espalhar mentiras entre o staff do hospital, de
que seus pais no eram confortveis para leva-lo para casa como
pagamento de aproximao. Ele recebeu os seguintes diagnsticos
psiquitricos de acordo com o manual de diagnstico e estatstico de
transtornos mentais (DSM-IV): transtorno desafiador opositivo, dficit de
ateno e hiperatividade (TDAH) subtipo combinado, e transtorno de humor
no especificado de outra forma [32]. Nenhum destes diagnsticos alocou o
que se acreditava ser o dficit central: sua capacidade e vontade de
manipular os outros em prol de seus prprios interesses, que, neste
momento da sua vida, tinha foco na aquisio de itens valorizados, como
um telefone celular. Meses mais tarde, durante a visita psiquitrica de
acompanhamento, ele relatou que nunca teve a inteno de prejudicar a si
mesmo e nunca ouvia vozes.
O acompanhamento na hospitalizao de B.W. responderam mal a um
programa de incentivo comportamental e seu comportamento antissocial
aumentou. Dentro de alguns meses, ele teve vrias altercaes muito
graves. Ele colocou fogo em uma pea de mobilirio em sua casa e em
vrios itens de igreja da famlia, porque ele "no gosta de ir igreja." Ele foi
detido pela polcia durante uma revista de entrada onde ele estava sozinho
e de posse de um martelo, um cortador de caixa, e um isqueiro. Ele agrediu
o chefe de policia, em seguida, resistiu ao policial que o prendeu. Ele
comeou a roubar e mentir constantemente, sem remorso. Ele ameaou sua
me com uma faca. O mais preocupante para a famlia foi um ataque malintencionado em seu pai. Na noite antes do ataque, ele teve de ser contido
por seu pai por medo de ferir um irmo. Para vingar a restrio indesejada
ele esgueirou-se por trs de seu pai no dia seguinte e deu um golpe na
cabea de seu pai com uma chave inglesa em um ataque planejado. Seu pai
disse que o mais preocupante aspecto do episdio foi que ele fez isso "a
sangue frio, sem emoo".
Avaliao neurolgica
A partir de seis anos de idade a onze B.W. teve aglomerados espordicos de
crises parciais complexas que ocorrem uma vez a cada vrios meses. A
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Os questionrios comportamentais
Pai (s) da BW preencheu o Child Behavior Checklist- CBCL [35], o dispositivo
de rastreio Processo Antisocial [36], e uma verso das escalas de Iowa de
Desenvolvimento da Personalidade (PDSI) [23], desenvolvido especialmente
para crianas com leses cerebrais [37]. O CBCL um questionrio amplo
preenchido pelos pais que analisa um amplo espectro de comportamento na
infncia e problemas emocionais. O APSD uma ferramenta de triagem que
os pais completam para avaliar a traos de carter afetivo e interpessoais
de psicopatia.
O ISPD uma ferramenta desenvolvida para avaliar
caractersticas comportamentais, emocionais e de personalidade segudo
danos cerebrais na infncia precoce. Itens comumente associados a danos
bilateral vmPFC so exibidas em negrito. Especificamente esses itens foram
classificados como distrbios adquiridos (definidos como uma classificao>
5) por mais de 70% dos pacientes com leso bilateral vmPFC ou foram
significativamente maiores em pacientes com vmPFC dano relativo a leses
no-pr-frontal (p <0,001) [23]. Os resultados do CBCL, APSD e ISPD so
apresentados na Tabela 1. Superscripts em classificaes ISPD BW denotam
declaraes e esclarecimentos prestados pela me de BW.
Figura 1 MRI Imagens. 1A. Esta uma imagem T2 coronal oblqua no nvel
imediatamente anterior ao chifre dos ventrculos laterais. Note-se a matria branca
hyperintense apenas profunda ao giro reto (indicado pela seta) com uma extenso
linear afinando como isto cursos em direo ao corno anterior do ventrculo. De
referir ainda o espessamento cortical do giro reto esquerda em relao ao giro reto
direita. 1B. Esta imagem T1 MPRAGE coronal mostra espessamento do crtex prfrontal ventromedial esquerda e desfoque da interface cinza-branco nesta mesma
regio. 1C. Esta uma rendio superfcie do crebro de BW visualizar a superfcie
hemisfrio esquerdo medial crtex espesso com destaque, o que aproxima o local
da leso. Veja o apndice para mais informaes sobre 1C.
Julgamento Moral
B.W. completou a tarefa de Kohlberg Moral Judgement [45], ele e seus
irmos completaram uma verso em papel e lpis da tarefa moral
distino \ conveno [46]. As respostas na tarefa de julgamento Kohlberg
Moral sugeriu um resultado relativamente imaturo, pr-convencional,
estgio de desenvolvimento moral, na qual dilemas morais foram
abordados, principalmente a partir da perspectiva de evitar consequncias
negativas para si mesmo. Na tarefa de distino entre Moral \ Conveno,
B.W. todos os seus irmos devidamente rotularam transgresses morais
como pior do que os convencionais, particularmente aqueles que causam
dor fsica para os outros. Qualitativamente B.W. citou a dor como uma razo
para no esmurrar algum no rosto, e para uma histria que envolve
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puxando um fio de cabelo das meninas, ele afirmou que "os meninos nunca
deve ferir uma menina." Em termos de transgresses morais que danificam
propriedade, BW cita possvel deteno como a razo pela qual no seria
aceitvel quebrar um balano no parque infantil. Vale ressaltar que todos os
irmos completaram a tarefa, menos de BW. Em sua primeira tentativa, B.W.
pulou vrias perguntas e escreveu ao longo de toda a segunda folha e
desenhou um gnomo. Ele completou a tarefa em data posterior.
Concluses
Para resumir, B.W. um menino de 14 anos de idade com uma malformao
congnita do vmPFC esquerda e evidncias microscpicas de displasia na
amgdala esquerda e crtex temporal anteromedial adjacente. Ele tinha
epilepsia parcial complexa que parece estar bem controlada aps a
resseco cirrgica. A manifestao mais problemtica da leso cerebral
para a famlia a sndrome comportamental que tem acompanhado isso.
Caractersticas centrais de sua histria incluem: labilidade emocional, falta
de empatia, impulsividade, hiperatividade e uma habilidade para manipular
os outros, a fim de satisfazer seus prprios interesses, que muitas vezes o
centro com a aquisio de bens materiais. Isso inclui persuadir amigos para
roubar para ele e usando uma internao psiquitrica como alavanca para
itens altamente desejados. Ele fica irritado e propenso a exploses quando
as pessoas impedi-lo de adquirir os objetos que ele procura. Ele exibe uma
profunda irreverncia para com figuras de autoridade. Embora raro, ele
tambm tem mostrado a capacidade para a violncia planejada realizada de
uma maneira fria e calculado.
As provas que sustentam uma relao causal entre a leso vmPFC
observados na ressonncia magntica e a sndrome comportamental inclui o
seguinte: 1) O perfil comportamental e neuropsicolgico descrito na seo
de resultados extremamente compatvel com os casos anteriores de
leses vmPFC focais. Isso fica mais evidente ao rever os resultados ISPD. A
gravidade dos problemas de comportamento mais extremo do que o
relatado anteriormente segundo danos vmPFC mas isso pode representar
uma extenso de relatrios anteriores de um incidente mais grave seguintes
a leses de incio precoce [26]. interessante que B.W. como outros
pacientes vmPFC tende a realizar relativamente normal na avaliao
neuropsicolgica padronizada. Pode ser porque estes testes laboratoriais
padronizados no so afetados por um egocentrismo profundo, mas esta
parece ser uma caracterstica fundamental do comportamento do BW que
bvio em observar o comportamento real no mundo. 2) H uma completa
ausncia de externalizao e problemas de comportamento anti-social na
famlia de BW, o que sugere uma menor probabilidade de uma
predisposio gentica. Isto notvel, considerando a alta herdabilidade de
comportamentos exteriorizados, de modo mais geral [47,48], e a notavel
alta herdabilidade de insensibilidade e a falta de emoo da psicopata, que
B.W. tem partes vrias caractersticas [49]. 3) B.W. tem excepcionalmente
poucos fatores de risco social. Ele tem pais inteligentes, extremamente
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vmPFC pode trabalhar com outras reas do crebro para consolidar essas
associaes. Se o vmPFC est danificado mais tarde na vida, a pessoa pode
ser melhor equipado para compensar via experincias adquiridas com um
vmPFC intacto. Com isso em mente, interessante comparar os problemas
comportamentais do BW s leses do adulto -incio de tamanho e
localizao similar. Dois casos descritos por Tranel et al, em 2005 (paciente
1652 e 0297) so aproximaes parecidas da extenso da leso vmPFC,
incluindo a localizao e lateralidade [56]. Os dficits comportamentais do
mundo real nesses pacientes impressionantemente leve a ausentar e
contrastar fortemente com o perfil de BW. Uma limitao para esta
comparao que B.W. tem microscpica patologica antero-medial do lobo
temporal, que se presume ausente destes dois doentes adultos. Os dficits
observados em associao com leses de incio precoce provavelmente
fornece uma viso mais precisa do que a vmPFC contribui para o
desenvolvimento do comportamento social humano.
lateralidade da leso
Historicamente foi postulado que uma leso bilateral ao vmPFC obriga a
perturbar gravemente o comportamento social [12]. O dano requisito
mnimo foi desafiado por relatos de casos que mostram leso unilateral
associada a mudanas de personalidade e comportamento anti-social
[20,21]. Tambm tem sido observado que quando o dano unilateral vmPFC
tende a ser as leses do lado direito que so mais prejudiciais em machos
[56]. No caso atual s h evidncia radiogrfica de uma leso no lado
esquerdo. Esta parece desafiar a noo de vmPFC direito sendo
preferencialmente importante para o comportamento social em homens,
considerando a gravidade das deficincias do BW. Como mencionado acima,
possvel a vmPFC contralateral (do lado direito), desenvolvido de forma
anormal secundrio a entrada anormal decorrente da leso do lado
esquerdo. tambm possvel que a combinao da vmPFC esquerda e
anteromedial patolgica do lobo temporal esquerdo crtico neste caso.
B.W. um Psicopata?
Semelhanas entre psicopatia e 'psicopatia adquirida' aps leso no CPF
v.m.
foram
relatadas
em
vrios
domnios:
comportamentais,
neuropsicolgicas e psicofisiolgicas, j confirmadas [57]. Como resultado
deste trabalho, o CPF ventromedial sobressai proeminente em quadros
tericos que se dedicam a estudar a neurobiologia da psicopatia [6,58].
Diferenas tambm foram observadas, tais como a violncia velada ou
comportamento criminoso em psicopatia adquirida [11,59,60]. Os que
assumem a hiptese do CPF v.m. como um fator causal em psicopatia
diferenciam psicopatia do desenvolvimento e leso do CPF ventromedial,
desde o tempo de disfuno vmPFC, congnitas (no caso de psicopatia
desenvolvimento) ou adquirida mais tarde na vida no aparecimento da
leso. Estudos de apoio de danos precoce do vmPFC d esta noo, com
um perfil mais prximo ao observado em desenvolvimento psicopatia em
relao aos seus homlogos da leso vmPFC de incio tardio [26]. Neste
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estudo, ns estamos em uma posio nica para abordar este tema, pois a
leso congnita. Foi utilizado o dispositivo de rastreio do processo antisocial, uma ferramenta para avaliar "tendncias psicopatas" nas crianas.
B.W. teve alta em todos os domnios do teste com uma pontuao geral no
percentil 99,8. Os autores desta ferramenta cautela rastreio contra a
aplicao em psicopata etiqueta uma criana por causa de suas conotaes
pejorativas. Neste sentido, concordamos e, ao contrrio, dizer que BW as
aes diversas das caractersticas interpessoais e afetivas comumente visto
em psicopatia desenvolvimento.
Para concluir, neste caso, acrescenta a uma rica literatura sobre as
consequncias do dano vmPFC e estende-lo por mais semelhanas realce
para a psicopatia desenvolvimento vista quando a disfuno vmPFC
unilateral ocorre como resultado de uma leso congnita. Apesar de
observaes cada vez mais sofisticadas e paradigmas de testes
comportamentais usados para descrever as alteraes em indivduos com
leses vmPFC ainda no temos uma explicao satisfatria para
exatamente o que este sector do tecido cerebral contribui para o
desenvolvimento. Outras investigaes se justifica. Melhor compreenso dos
mecanismos subjacentes pelos quais danos vmPFC leva disfuno
comportamental descrito acima pode vir a avanar as modalidades
teraputicas disponveis para pacientes vmPFC, bem como em condies
psiquitricas com envolvimento vmPFC.
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