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A modernizao gerencial dos hospitais pblicos:

o difcil exerccio da mudana*


Luiz Carlos de Oliveira Cecilio**

Sumrio: I. Introduo: :::. Por que tem sido difcil trabalhar modelos de gesto alternativos nos hospitais pblicos: 3. Indicaes para a supera<;o de: dificuldades no proce:sso
de modernizao gerenciJI dos hospitais pblicos.
Palavras-chave: sisterr,as de direo: coordenao vertical: coordenao horizontal:
gerentes: qualidade da Jssistncia: clientes.
A partir da crtica aos sitemas de direo tradicionais adotados nos hospitais pblicos
governamentais baseados na coordenao vertical centrada em corpos funcionais. o
autor discute as dificuldades de implantao de modelo alternativo de gesto - de
carter descentralizado. com nfase na coordenao horizontal de equipes multiprofissionais. no nvel de uniJades de trabalho - e aponta algumas estratgias para a superao dessas dificuldades.

Managerial modernization of public hospitais: the tough exercise of change


Starting from the critic:sm oI' traditional administration systems adopted in go\"Crnmental public hospitais based upon vertical coordination focused in functional bodics. the
author talks about the JitTiculties of the implementation oI' an alternative m::magement
model (bearing decentI alized features. emphasizing the horizontal coordination 01' multiprofessional workteams at the levei 01' working unih) and points out some strategies
to overcome those ditTculties.

1. Introduo
Muito se tem escrito sobre a singularidade das organizaes de sade. na linha
das reflexes de Dussault (1992). O hospital, pode-se dizer, a mais complexa das
organizaes de sade, Nele, duas antinomias esto fortemente presentes. A primeira delas: o alto grau de especializao e de autonomia dos trabalhadores, em
particular os mdicos, verSlIl' a necessidade de coordenao das aes da organizao como um todo. A segunda, que guarda relao ntima com a primeira: a tenso entre o poder tcnico concentrado na base da organizao \'erSIIS o poder
administrativo da direo, com suas funes de coordenao. Os modelos de gesto adotados pelos hospitai~ pblicos no tm contribudo para enfrentar estas
questes. Pelo contrrio, os organogramas verticalizados, com linhas de mando
hierarquizadas para os trs corpos funcionais principais (mdico, de enfermagem

* Artigo recebido em mar. e aceite em jun. 1997.


** Mdico sanitarista, doutor em sade coletiva

c professor colaborador do Departamento de


Medicina Preventiva e Social da F Jculdade de Cincias Mdicas da L'nicamp.

RAP

RIO DE JANEIRO 31 (3 U6-47. \L\IO/JUN. 1997

e administrativo), dificultam a comunicao e alimentam os conflitos (Cecilio,


1994). De uma maneira geral, os sistemas de direo adotados pelos hospitais pblicos apresentam as seguintes caractersticas, relacionadas a seguir.
A direo "refm" das reas operacionais, pois, se por um lado as equipes so
altamente autnomas no que lhes de interesse (montagem de escalas, estabelecimento de rotinas de trabalho, adoo de esquemas teraputicos e outros "esquemas"). por outro. tm uma tendncia a "encaminhar para cima" um conjunto de
problemas conflitivos, demandantes de deciso. mas que. na maioria das vezes,
poderiam ser resolvidos na base da organizao. A direo geral e as direes de
enfermagem, mdica e administrativa passam boa parte do seu tempo "apagando
incndios" e "correndo atrs do prejuzo", de forma que no lhes sobra tempo
para planejar seu trabalho e avaliar a qualidade dos servios prestados. H uma
sobrecarga com um trabalho desgastante, no reconhecido pela "base" e que raramente resulta em algo reconhecvel como bom. Por isso se diz que so "refns"
dos de baixo, ou melhor, as direes nesses hospitais pblicos so "rainhas da Inglaterra": reinam mas no mandam.
Nos sistemas tradicionais de direo, a qualidade da assistncia pensada, de
forma implcita, como sendo conseqncia da excelncia dos profissionais e/ou
dos corpos tcnicos. Pressupe-se que todos os profissionais sejam habilitados
para o exerccio de suas funes; pressupe-se que todos os profissionais adotem
condutas ticas e as mais condizentes com as necessidades dos clientes e com os
recursos disponveis no hospital: pressupe-se. enfim, que os profissionais desenvolvam atitudes de lealdade com a organizao e contribuam ativamente para
o alcance de seus objetivos. claro que muitos profissionais norteiam suas aes
por tais pressupostos e isso se reflete em graus variados de legitimidade e reconhecimento que cada servio adquire diante dos olhos dos usurios. Porm, e
quando tais pressupostos no ocorrem? Quais os mecanismos que permitem que
os cidados faam valer seus direitos? Com quais instrumentos a direo ou as
direes avaliam o desempenho do seu corpo funcional. deixando de "jogar na
retranca" e construindo uma relao mais horizontal e profissionalizada?
Nos sistemas tradicionais de direo, pelo menos nas reas assistenciais. no
existem equipes verdadeiras nem se trabalha, cotidianamente, com a idia de clientes consumidores de determinados produtos que devero ser oferecidos com
qualidade. Consultas ambulatoriais, partos, cirurgias. internaes no CTI e atendimentos de urgncia so exemplos de produtos que so consumidos pelos clientes. Para que estes produtos existam, necessria a confluncia dos esforos de
vrios profissionais: mdicos, pessoal de enfermagem, assistentes sociais, psiclogos, pessoal das reas de apoio etc. Nos sistemas tradicionais no h avaliao
da qualidade do produto. Nos hospitais mais qualificados ocorre. no mximo, a
avaliao isolada da prtica de alguns profissionais. O pressuposto de qualidade

MODERNIZAO GERENCIAL DOS HOSPITAIS PLrBLlCOS

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que tambm est implcito ne'ise tipo de modelo de gesto que, garantida a qualificao de cada grupo profi~sional, o produto final ser bom. Na prtica, difcil encontrar esses modelos dando bons resultados, mesmo porque a qualidade
final do produto mais que a soma das qualidades das partes. A qualidade final
do produto depende de uma qumica mais complexa, cujo substrato a equipe.
Nos modelos tradicionais d~ sistemas de direo h um verdadeiro muro separando os profissionais das reas assistenciais dos das reas de apoio. Os primeiros, muito freqentemente, reclamam da falta de qualidade ou da pouca agilidade
na oferta dos produtos que lhes so fornecidos pelos ltimos; estes queixam-se
dos descompromissos da rea assistencial, da m qualidade e do desobedecimento das rotinas para fazer seus pedidos ou requisies. do desperdcio, do desleixo
com os equipamentos e materiais por parte dos primeiros e assim por diante.
Quem gerencia o cotidiano das unidades assistenciais. de fato, so os enfermeiros. Compete ao corpo de enfermagem prover todas as condies para o bom
funcionamento da assistncia: fluxos de insumos, limpeza, fluxos de exames
complementares, contatos com a famlia etc. Em geral. no entanto, os "chefes"
das unidades assistenciais so mdicos ~ Estabelece-se uma linha de conflito entre
poder formal e real no universo do cotidiano das equipes, principalmente porque
os mdicos representam formalmente a direo superior junto s equipes assistenciais e, pelo menos em princpio, deveriam representar as demandas e necessidades destas junto direo superior. H uma carncia, muitas vezes dramtica.
de canais efetivos de comunicao entre os de "baixo" e os de "cima". A conseqncia mais visvel dessa concepo de sistema de direo uma exacerbao
do "esprito de corpo" da enfermagem, que tenta consolidar e preservar um espao profissional rigidamente delimitado, para fazer frente ao poder que os mdicos detm dentro da organizao.
As "chefias" mdicas restnngem sua interlocuo, no dia-a-dia. aos colegas de
profisso, dentro de uma pauta de interao que se esgota quase que apenas na
elaborao de escalas de trabalho. Em relao aos demais profissionais no-mdicos, mantm-se um distanciamento hierrquico que confirma a "posio" que
os mdicos possuem dentro da organizao. Mesmo em relao aos mdicos. no
h, em geral, estabelecimento de protocolos de rotinas, discusso de casos clnicos, avaliao de condutas ou qualquer outra prtica que contribua para a qualificao e a excelncia das prticas da categoria.
A partir dessas constataes, muito regulares em um expressivo nmero de
hospitais trabalhados por ns nos ltimos anos, que temos procurado implementar novas formas de gesto dos hospitais que sejam, em princpio. facilitadoras da
comunicao entre as vrias categorias profissionais. entre as vrias unidades de
trabalho e entre as direes superiores e intermedirias e as "bases", visando

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RAP .1/97

criao de um clima organizacional mais solidrio e profissional no intuito de. em


ltima instncia, melhorar a qualidade da assistncia prestada aos usurios.
No item seguinte. so apresentadas as linhas gerais das mudanas organizacionais que vm sendo testadas e. principalmente. discutem-se as dificuldades e
problemas que so enfrentados nesse processo. No ltimo item so apontadas algumas possibilidades de enfrentamento desses problemas. se a concluso for que
o modelo tem uma legitimidade tcnica que justifique insistir na sua implementao. Estes so, afinal. os temas centrais que se deseja abordar neste artigo.

2. Por que tem sido difcil trabalhar modelos de gesto alternativos nos
hospitais pblicos

o que

se denomina aqui de "modelos gerenciais alternativos" para os hospitais pblicos discutido, com mais detalhes. em outros trabalhos do autor (Cecilio, 1994 e 1997), e na tese de mestrado de Si I\'a (1994). Aqui basta lembrar seus
delineamentos gerais:
a) um verdadeiro "desmonte" dos organogramas tradicionais. com a quebra das
linhas de mando hierrquicas centradas nos corpos funcionais (direo clnica. de
enfermagem e administrativa):
b) nfase no trabalho das equipes organizadas em unidades de trabalho:
c) comando nico das unidades de trabalho por gerentes profissionalizados. com
o papel central de ser uma espcie de "animador" da equipe ou um articulador
dos vrios saberes voltados para a obteno de produtos de qualidade. Por exemplo, um ato cirrgico um produto. fruto da articulao de vrios saberes e prticas, que para ser produzido consome produtos que so produzidos por outras unidades de trabalho (roupa limpa. medicamentos. refeies e assim por diante):
d) gesto colegiada do hospital, com a participao dos gerentes de todas as unidades de trabalho, sejam elas assistenciais ou de apoio:
e) gesto participati\'a nas unidades:
t) nfase na satisfao dos clientes. tanto internos quanto externos. e a\'aliao

regular da qualidade dos produtos oferecidos e da satisfao dos usurios: pagamento de gratificao por desempenho:
g) nfase no intenso processo de "comunicao lateral" (intergerentes) como a
melhor e mais rpida forma de resolver os problemas do cotidiano. Em outras palavras, "limpar" a agenda da direo superior de problemas que podem ser resolvidos na base da organizao.

MODERNIZA.\O GEREr\CJ..\L DOS HOSPIT ..\IS I'l'BLlCOS

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Pois bem, a implementao desse modelo, formulado em suas linhas gerais


como um roteiro para superao das dificuldades comentadas na introduo, nem
sempre tem sido fcil. dependendo das caractersticas do hospital em que trabalhado. Uma anlise mais cuidadosa dessas dificuldades o que se pretende apresentar na seqncia, procurando, inclusive, responder a uma questo central: o
novo desenho proposto tem sustentao tcnica e o que se tem pelafrente so problemas "naturais" para sua implantao, ou a prpria cO/lcepo do lIJodelo
problemtica e precisa ser rt'l'ista em seus fundamentos?
Vamos, ento, s dificuldades.
A primeira delas, talvez a mais evidente, a resistncia - passiva ou ativadas corporaes mais importantes (os mdicos e as enfermeiras) s modificaes
propostas. Aqui, para uma melhor preciso, vale a pena fazer as seguintes diferenciaes a seguir.
O grau de resistncia e/ou oposio diretamente proporcional "estrutura" previamente existente. Quanto mais estruturados os corpos funcionais em organogramas formais, maior a dificuldade de mudanas. Em um hospital no qual o corpo
de enfermagem encabeado por uma diretoria de enfermagem, no mesmo nvel
da direo mdica, de maneira que a corporao tem seus espaos de representao e poder bem delimitados. a resistncia ser maior que naqueles que, na estrutura anterior, a enfermagem est, pelo menos formalmente, subordinada ao diretor
clnico. A existncia de mltiplas chefias mdicas, por especialidades, alm do diretor mdico ou clnico, tamhm pode ser considerado como um dificultador.
A resistncia dos mdicos pode ser designada como "passiva", isto , eles simplesmente ignoram as nova~ propostas de funcionamento feitas e seguem como
sempre estiveram: uma prtica autnoma, sem subordinao real a nenhuma
linha hierrquica, descomprometida com a equipe e com as diretrizes da organizao. Os mdicos no se tm apresentado como interlocutores nesse processo.
E, aqui, pode-se dizer que a diferenciao acima influencia muito pouco. Esta a
regra geral, descrita inclUSive em trabalhos desenvolvidos em outros pases,
como por Cremadez (1992) na Frana, ou Berwick (1994) nos EUA.
A enfermagem apresenta reaes sempre muito vivas quebra do esquema anterior de funcionamento. Aqui se observa uma resistncia mais ativa, traduzida em
processo de discusses fechadas na categoria, convocao de rgos classistas
para debates no hospital e outras atitudes de "conspirao" contra a proposta. Estabelece-se um mal-estar no interior da categoria, captvel como um certo medo
de ser "ainda mais desprestigiada" diante dos mdicos, de perder suas referncias
tcnicas (agora no haver mais uma enfermeira diretora onipresente para detectar
todas as necessidades de treinamento e fazer a superviso sobre a qualidade do trabalho da enfermagem). Nem mesmo o fato de que algumas enfermeiras podero
assumir - como freqentemente o caso - a gerncia de algumas unidades as-

.+0

R.-\P

.11')7

sistenciais parece ser uma garantia de que o novo modelo no trabalha contra as
"conquistas" da categoria. De qualquer forma, a enfermagem, por sua insero e
presena mais orgnica na vida e na gerncia do hospital. pelo menos apresenta-se
como interlocutora, mesmo que opositora, ao processo. O que . afinal. melhor
que a atitude de simplesmente "ignorar" o processo. como tem sido a conduta de
boa parte dos mdicos.
A segunda dificuldade diz respeito profissionalizao das gerncias. Um gerente profissionalizado seria aquele com as seguintes caractersticas:
a) ser um profissional de sade, do quadro da casa, com disponibilidade de
tempo (de preferncia em jornada de tempo integral), para poder ser um verdadeiro articulador da equipe;
b) receber uma gratificao adequada, compensadora. pela atividade que ir desenvolver;
c) estar qualificado para o exerccio das funes gerenciais - ter capacidade para
coordenar reunies, liderar a elaborao do planejamento da unidade, formular os
indicadores de qualidade da unidade, avaliar a satisfao dos usurios, comunicarse intensa e diretamente com os demais gerentes e assim sucessivamente.
Cria-se, enfim, uma "funo gerencial" especializada. que passa a ser central
na vida do profissional. Mais do que isso: exige preparo. "vocao" e disponibilidade de tempo. Para os mdicos gerentes aparece sempre o dilema "assistncia
versl/S gerncia", ou seja, como compatibilizar o pouco tempo que permanece no
hospital para atender pacientes e tambm para gerenciar. A gerncia, no novo modelo, uma coisa muito diferente das antigas funes de 'chefia'. Exige uma nova
postura e um novo perfil profissional.
Aqui tambm h diferenas importantes entre os dois tipos de profissional.
Uma das dificuldades do mdico na funo gerencial j foi comentada no pargrafo anterior e conseqncia inevitvel da quase regra de sua pouca permanncia
no hospital. As outras. no menos importantes, so aquelas decorrentes da falta de
tradio do mdico de "sentar-se com a equipe" e de colocar-se em uma posio
horizontalizada com os demais profissionais. claro que essa postura do mdico
tem suas origens na sua prpria formao, no papel que aprende desde a faculdade
e, no menos importante. se funda em relaes sociais mais amplas que extrapolam os limites do hospital. J as enfermeiras tm dificuldade em se "alarem" a
uma posio que as coloque "acima" do corpo mdico. contrariando tambm uma
muito arraigada e histrica posio de subordinao aos mdicos.
Esses dois conjuntos de dificuldade parecem ser os mais importantes na implantao do "modelo gerencial". Mas existem outras. apresentadas a seguir.
A implantao do novo modelo demanda tempo e muito investimento em duas
reas: a capacitao gerencial, que deve ser desenvolvida em servio. e o aprimo-

MODERNIZAAo GERENCIAL DOS HOSPITAIS Pl'BLlCOS

.+1

ramento do sistema de informaes. O sistema de informaes no precisa ser,


obrigatoriamente, informatizado, e muitos dos dados j existentes no hospital
podem transformar-se em informao gerencial de boa qualidade. De qualquer
forma, coloca-se a necessidade da criao de uma funo diferenciada, do tipo
"assessoria de planejamento" ou algo equivalente, com o objetivo especfico de
coordenar a coleta e anlise de dados, bem como apoiar as equipes na construo
dos seus indicadores.

necessria a criao de um grupo que, na nossa experincia, tem sido designado de ''secretaria executi\'a" do colegiado de gerncia. Este rgo . em
geral, formado com os ex-diretores (mdico, administrativo e de enfermagem)
e deve funcionar na linha d~ apoio estratgico implementao do no\"o modelo de gesto. Uma das dificuldades tem sido os antigos diretores "desvestirem"
sua camisas em vez de adotarem uma nova funo que seja menos de tutela e
mais de apoio e acompanhamento consolidao das gerncias das unidades,
de estmulo comunicac lateral e de desenvolvimento de um maior grau de
autonomia dos gerentes.
Enfim. vale a pena destacar que, se as duas primeiras dificuldades so bastante especficas das reas assistenciais, as demais so comuns a todas as reas. De
qualquer forma, a idia de um gerente ou coordenador nico das unidades de
apoio lhes mais natural ou menos "estranha" do que para as unidades assistenciais, que tm uma tradio de mltiplos comandos baseados em linhas tcnicas e
por corporaes (corpo de mdicos. de enfermagem. de assistentes sociais. de psiclogos, de terapeutas ocupacionais).
A ttulo de concluso deste item, vale a pena retomarmos a indagao feita na
introduo: ser que as oriellw6es que (,ollflgl/ram o II()\'O modelo de gesto tm
collsistllcia tclliw e pressupostos corretos, deforma que as difIculdades de sua
implantao so mais uma (juesto de tempo. de illl'estimellto e pacillcia (ou seja,
rale a pella iln'estirnlOS lia superao dos modelos mais tradiciollais) ou. ao ('011fI'rio, j temos illlormae.1 suflcielltes para (,ollcluirmos por sua illriabi/id(/(Ie ou
lIo-ap/icabi/idade? Passemos, pois, ao prximo item, que encerra este artigo.

3. Indicaes para a superao de dificuldades no processo de modernizao


gerencial dos hospitais pblicos
O ttulo antecipa a posit;o do autor de que vale a pena investir na modernizao gerencial dos hospitais pblicos. Seja porque j temos poucas. mas slidas experincias que indicam ser ~qe um bom caminho. I seja porque a velha forma de

I Por exemplo. as experincias ('m curso no Sef\'io de Sade C:\lldido Ferreira. em Campinas
ISP). desde 1990. no Hospital MlI1lcipal de Volta Redonda IR]) de,dc 199-1 e no Centro Geral de
Reabilita~o da Funda~() HospiLILIr de \lina, Gerai ... IFHE\lIG). cm Belo HmilOntc I \lG L desdc
199-1 tambm.

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gerenciar, definitivamente, no d mais. Das dificuldades apontadas no item anterior, a que se apresenta mais consistente a de uma adeso efetiva dos mdicos
proposta. Algumas razes para esta resistncia tm sido analisadas por autores
como Nogueira (1994) e indicam que, se de um lado as explicaes para esse distanciamento e "intocabilidade" dos mdicos devem ser buscadas em processos
histricos 2 bem especficos e com bases sociais muito profundas e. portanto. de
difcil enfrentamento no espao das organizaes. as razes e os estmulos para
sua superao ho de vir tambm de "fora": maior cobrana dos usurios!consumidores no contexto de uma sociedade civil mais amadurecida e exigente. a proliferao dos processos contra mdicos e a implementao de mecanismos e
instncias formais de controle previstas na prpria legislao do SUS. As demais
dificuldades tm sido superadas ao longo do tempo nas experincias apontadas e
resultam, em geral, em notvel melhoria da comunicao interna. na maior agilidade no enfrentamento dos problemas do cotidiano e, o que mais importante, na
qualificao da assistncia prestada. Vale tambm ressaltar que nossa experincia
tem sido restrita ao setor pblico go\"Cmamental. com toda a srie de dificuldades
processuais nele existentes: lentido no processo de compras e de aquisio de
servios, bem como na reposio da fora de trabalho. Uma conseqncia dos
seus processos de modemizao gerencial que esses hospitais governamentais
tm-se legitimado perante as administraes municipais e estaduais e aumentado
sua governabilidade. inclusive na conquista de graus maiores de autonomia para
sua execuo oramentria e financeira.
Isto posto, passamos a apresentar algumas indicaes ou "cuidados" que devem ser tomados na implantao do no\'o modelo de gesto.

necessrio abrir um amplo processo de debate com lodas as categorias profissionais, com uma pauta que trabalhe, entre outros pontos, e com a mxima clareza possvel. o papel e as atriblli6es da gerncia. O gerente no tem mais o
papel de "chefe" tradicional, mas a funo de coordenar prticas e saberes que
contribuam para a qualidade final dos produtos oferecidos pela unidade. Nessa
medida, um gerente-enfermeiro no vai "mandar" nos mdicos. mas sim criar
condies para que o trabalho mdico se d de forma mais articulada e harmoniosa com os demais membros da equipe, Da mesma forma que os gerentes-mdicos no iro "mandar" nas enfermeiras e sequer interferir nas peculiaridades do
seu trabalho. Este ponto precisa ficar bem claro: cada categoria mantm suas especificidades e sua autonomia, na medida em que o gerente apenas um "coordenador" das aes, \'isando a maximizar sua eficcia na direo da qualificao
da assistncia.
Roberto Passos ~ogueira remete 11 discusso do Rl'lll1rio Fll'.\/la para localil'ar um momento de
intlexo na trajetria de legitimao social dos mdicos como detentores do poder de cura. em
detrimento dos demais profissionais de sade,
2

~10DER~IZA.-\O GERENCI.\1. DOS HOSPITAIS I'l'BLlCOS

-13

Em hospitais com estrutura anterior muito verticalizada e centrada nas corporaes, possvel conciliar uma certa "superposio" de lgicas de gesto. conforme mostrado nas figuras 1 e 2. que permitem uma visualizao de nfases tanto
na coordenao vertical quanto na horizontaL respectivamente.
Figura 1
Superposio de doi, sistemas de direo: um baseado no princpio
da hierarquia profis~ional e outro no modelo de gerncia unificada
das equipes tcnicas. com nfase na coordenao vertical'
Chefia de

Chefia mdica

Chefia mdica

enfermagem

de cirurgia

da plstica

--------------------

I/GernCia da enf.
dos queimados

F=

-------------------

F=

.----------------------._.--

Enfermeiro
----._----

----------

-----_.------------

II Gerncia do
CTI cardiolgico

=
=
=

----------

Enfermeiro
----------

----------

-_
-_-.----.-

IIGerncia da
traumato

.------_..------_.-

Enfermeiro
-----_.---

--------_.

--------_.
--------_.

IlGernCia da enf.
cirrgica

Cirurgio

Anestesista

F=
F=

-------------------

---------.

.
_-.-----.
----

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-_
- -.-------

------.--------.---

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PL1stico

Cirurgio

-------------------

Anestesista

~
---------~
----------

----------

Enfermeiro

Plstico
------------------

PLstico

---------- ~
---------- F=
----------

F=
F=

-------------------

------.------------

---------- F=
---------~

F=
F=

da anestesia

F=

----------

Cirurgio

F=

Chefia mdica

----------

----------------------------

Anestesista

Figura :2
Superposio de dois sistemas de direo: um baseado no princpio da hierarquia
profissional e outro no modelo da gerncia horizontalizada e unificada
das equipes. com nfase na \"isualizao da coordenao horizontal
Chefia de

Chefia mdica

Chefia mdica

Chefia mdica

en fermagerr

de cirurgia

da plstica

da anestesia

lGernCia da enf. " Enfermciro "


""
dos queimados ""
I1

""

"

JJ

IGernCia do CTI "


"
" Enfermeiro ""
cardiolgico

""

Enfermeiro ""

"

"

lGernCia da
traumato

"

11

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clrurglca

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Enfermeiro

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Cirurgio

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" Ancstesista

""
"

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Anestcsi sta

:2 !"(li fruto de rica discusso com a diretoria do Hospital lk ProntoSocorro de Porto Alegre (RS). r,alizada nos ias -I e 6 de maro de 1997.

3 A conccpo das figuras I e

RAI' .1/07

o que as duas figuras permitem visualizar que. naqueles hospitais com estruturas anteriores muito verticalizadas, possvel trabalhar com duas lgicas, as
quais, se bem conduzidas, podem at se reforar mutuamente. Por exemplo. na enfermaria de queimados, os enfermeiros podem estar ligados tecnicamente a um
corpo de enfermagem, mas ao mesmo tempo se integrarem funcionalmente
equipe multiprofissional coordenada pelo gerente. claro que a existem conflitos
e mal-entendidos potenciais que. de novo, s podero ser esclarecidos com boa
vontade e um processo constante de negociao e aclaramento das questes que
vo aparecendo na prtica cotidiana. Quem elabora a escala da enfermagem: o gerente ou a coordenao de enfermagem? Quem supervisiona. avalia e treina em
servio o pessoal de enfermagem? Nas nossas experincias, j referidas, todas as
atividades de coordenao e avaliao tendem a vir para a coordenao horizontal
na lgica de integrao equipe. Mas possvel conciliar as duas lgicas numa
perspectiva de transio, de aprendizado na prtica concreta. Naqueles hospitais
que contam com enfermeiros em todas as unidades assistenciais. as atividades de
coordenao tcnica do pessoal de enfermagem podem e devem ser feitas na prpria unidade, sem necessidade de estar referenciada a uma direo superior de enfermagem.
A mesma discusso se aplica em relao aos mdicos. A coordenao do trabalho mdico pode se dar de uma forma horizontal, integrada equipe, atravs de
protocolos de normas e rotinas que digam respeito prtica de todos os trabalhadores e estejam ligadas qualidade final do produto. Aqui a coordenao pode ser
perfeitamente feita pela gerncia. seja ela um mdico. um enfermeiro ou qualquer
outro profissional. J a avaliao do trabalho mdico. segundo padres de excelncia aceitos no interior da corporao. poderia ser feita pela chefia mdica. que atravessaria. de forma vertical, todas as unidades que contassem com mdico. Coisa.
alis, que no modelo tradicional no acontece, como j discutimos na introduo.
interessante a formao de um grupo de apoio gerncia (GAG) em todas as
unidades, em particular nas assistenciais. Esse grupo. de preferncia com carter
multiprofissional, teria o papel de apoio ao processo de gesto. colaborando com
o gerente no cumprimento de suas inmeras tarefas.
Um bom ponto de partida tambm pode ser a implantao. nas reas de apoio
tcnico e administrativo, de tecnologias light de gesto da qualidade. Mesmo que
no sejam uma reproduo de todo o instrumental mais pesado dos modelos de
gesto da qualidade total (GQT), do bastante nfase em alguns aspectos estratgicos: a definio precisa da misso da unidade. a satisfao dos clientes (as
equipes das reas assistenciais ou outras equipes da rea de apoio) como preocupao central no processo gerencial e a anlise permanente dos processos de trabalho, utilizando-se, centralmente, da elaborao de fluxogramas de relativamente fcil aprendizado e aplicao. Se a rea de apoio tcnico e administrativo comear a apresentar sinais evidentes de melhora. isso servir como reforo e
estmulo para avanos mais profundos na rea assistencial.

MODER~IZAAo GERENCL\L DOS HOSPITAIS Pl'BI.ICOS

-1-5

Num primeiro momento. as funes dos gerentes podem ser definidas e delimitadas a atividades bem precisas: implantar indicadores de avaliao de qualidade
dos produtos e trabalhar ativamente para criar boas condies de trabalho para a
equipe. uma maneira de Ir construindo legitimidade para os gerentes e a unidade ir compreendendo. na rrtica. as funes do gerente no novo modelo. A implantao dos indicadores pode e deve ser um momento de exerccio de criao
de consensos. O gerente se rene com pequenos grupos de profissionais e apresenta a seguinte questo: '0 que . para \'Ocs. qualidade /la nossa unidade de
trabalho?" Os indicadore~ podero ser montados a partir dessas opinies tcnicas das equipes. Por exemplo. na enfermaria dos queimados. a equipe poder
chegar ao consenso de que os principais aspectos da qualidade da assistncia
sejam: baixas taxas de inf~co hospitalar. baixas taxas de mortalidade entre os
pacientes com mais de xC; de rea queimada. baixa taxa de seqelas do tipo retrao de pescoo. e assim por diante. H sempre uma certa hesitao ou insegurana para se iniciar esse tIpO de trabalho. por mais que ele nos parea "lgico"e
"bvio". Mas. uma vez ini-:iado e apropriado pela equipe. ele pode se tomar - e
o tem na nossa experincia - num excelente fator de coeso dos profissionais e
na confirmao do quantn a qualidade da assistncia depende do trabalho de
todos. Do quanto a qualidade da assistncia pode ser avaliada de forma mais horizontal e integrada. Do quanto a forma de "controle vertical" . afinal das contas. inadequada!

necessrio que haja uma diferenciao ou profissionalizao. no tecido organizacional. de um grupo de apoio implantao do novo modelo. As formas e a
composio que esse grupo assume varia de um hospital para o outro. Um dos arranjos possveis tem sido J criao de uma secretaria executiva. composta por exdiretores "destitudos" de ~uas antigas atribuies. que passam a apoiar os gerentes nas suas novas tarefas. Outra possibilidade. j testada na nossa experincia,4
a atuao de uma asseSSOrIa de planejamento que coordena o intenso processo de
utilizao de informaes que o modelo de gesto com nfase na coordenao
horizontal exige.
Muitos outros "cuidados" podem e devem ser tomados e s a prtica vai-nos
mostrando os ajustes que vo se fazendo necessrios. Como ponto de partida, no
entanto. o desencadeamento de um intenso processo de debates e esclarecimento
a principal estratgia par,1 a conquista de aliados sinceros para o processo de mudana organizacional.
~ Na experincia da Santa Casa 00 Par. a Assessoria de Planepmento te\'C um papel muito importante no apoio implantao dns indicadores e no acompanhamento e avaliao da qualidade dos
dados gerados nas unidades de rabalho. hem como na sua consolioao e apoio 1ls equipes no processo de anli se.

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MODER:->IZAAo GERENCIAL DOS HOSPITAIS PLrBI.ICOS

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