DESARROLLO DE POLTICAS PBLICAS EN SALUD

[DOCUMENTO DE TRABAJO - 2006]

Conceptos y algunas Estrategias

lvaro Franco G1
Facultad Nacional de Salud Pblica _ U. de A.

Sobre polticas, existen diferentes interpretaciones. Tambin para algunos autores existen
diferencias entre las polticas y la planeacin2, para quienes los planificadores ayudan a
poner la poltica en prctica y a su vez el proceso de planificacin ayuda a refinar la
poltica (de salud, por ejemplo). De ah que sea necesario profundizar an ms en estos
conceptos y en los mecanismos y estrategias indispensables para su desarrollo
A. CONCEPTOS BSICOS
La poltica, se entiende como la
Va posible de accin para dar solucin a
3
determinado problema pblico . Molina4, entiende las polticas como polticas
pblicas o programas sectoriales y acciones concretas que emanan de las instituciones
de gobierno como resultado de la interaccin poltica. Se inicia su elaboracin por el
proceso de la agenda setting (admitir que ciertas cuestiones deben ser discutidas por
los poderes pblicos); luego intervienen otros actores (policy networks), hacia el
logro de un objetivo deseado. Su anlisis sirve para ordenar, codificar conductas
gubernamentales y afrontar problemas.
Una poltica es, por lo tanto, un propsito, un deseo, un programa o directriz para la
accin, un conjunto de decisiones que pueden ser en secuencia racional. Para Walt5,
quien sigue a varios autores, una poltica (policy) es ... la seleccin de medios no
contradictorios para conseguir fines no contradictorios de mediano y largo plazo. Es,
segn ello, un derrotero de accin seguido por un actor o conjunto de actores para
solucionar los problemas, de salud por ejemplo. Tambin para Walt6 una poltica
pblica es aquella desarrollada por agentes gubernamentales y oficiales, dirigidas a la
utilidad comn. Este ltimo es un concepto demasiado formal, centrado en
lo
gubernamental; podra considerarse un reduccionismo de la poltica pero aceptable su
objetivo dirigido a la utilidad comn, referido a la estructura formal donde emanan las
decisiones.
El factor poltico es determinante en las polticas pblicas. Estas se conciben entre la
racionalidad tcnica y la dinmica poltica de una sociedad7. Tambin, Vargas
diferencia entre poltics y policy, entendiendo la ltima como El patrn de accin
gubernamental que estimula la cooperacin social o desestimula el conflicto,
equivalente a poltica pblica, es inherente a la toma de decisiones y al ejercicio del
poder. Se entiende tambin una poltica pblica como el conjunto de sucesivas
iniciativas, decisiones y acciones del rgimen poltico frente a situaciones socialmente
1

Mdico, Doctor en salud Pblica, Profesor de la Universidad de Antioquia (Facultad Nacional de salud Pblica):
afranco@guajiros.udea.edu.co
2
Walt Gill. Health policy: An introduction to processes and power. Witatersand University Press. Johanesburgo: Zed books,
London and New Jersey; 1994. p. 7.
3
Rosseti G. Alejandra, et al. La dimensin poltica en los procesos de reforma del sistema de salud, 1. Edicin. Fundacin mejicana
para la salud: Economa y salud No. 13. Mxico, DF. 1995, pg . 12
4
Molina I, Delgado S. Conceptos fundamentales de ciencia poltica. Madrid: Alianza editorial; 1998. p. 98.
5
Walt Gill. Health policy: An introduction to processes and power. Witatersand University Press. Johanesburgo: Zed books,
London and New Jersey; 1994. p. 40 - 41
6
Walt Gill. Health policy: An introduction to processes and power. Witatersand University Press. Johanesburgo: Zed books,
London and New Jersey; 1994. p. 41.
7
Vargas A. Notas sobre el Estado y las polticas pblicas. Santaf de Bogot: Almodena editores. 1999, pg. 55

problemticas, que buscan la resolucin de las mismas o llevarlas a niveles

manejables8.
La racionalidad poltica para la formulacin de polticas tiene relacin con el poder y
los diversos actores y las posibilidades de interaccin entre ellos frente a los problemas
sociales ms importantes considerados socialmente9. El problema de los actores ha
tomado gran relevancia ltimamente en la formulacin de polticas por su acercamiento
a la negociacin, a la resolucin del conflicto en un ambiente democrtico y a la
satisfaccin de intereses ms que de necesidades.
La polis o politeia, se refiere a la forma virtuosa de gobierno en la que las masas
gobiernan en beneficio de todos10, un poco asimilable a democracia o a la esfera global
donde se ejerce la actividad poltica.
En la concepcin anglosajona se diferencian los trminos policy y politics: Policy
relacionado con tomar decisiones, con el debe hacer del gobierno. Politics,
relacionado con la lucha entre individuos y grupos en funcin de sus intereses, es
preguntarse quien obtiene qu, cmo y cundo. Corresponde esta ltima acepcin a la
poltica, actividad desarrollada por el hombre, de forma interesada, con justificacin
ideolgica y fijando el horizonte final en la consecucin de un determinado objetivo,
globalmente vlido para toda la colectividad11.
Las relaciones estado y sociedad son importantes para las polticas y su formulacin;
relaciones que son trascendentales en salud donde los procesos de cambio son
eminentemente polticos, basados extender y mejorar la oferta de servicios.
Walt diferencia policy making de decision making, ste es la seleccin de rangos
de opciones, la otra adems del paquete de decisiones, incluye la manera como deben
ser puestas en prctica las decisiones as como las consecuencias de la poltica.
Los ms avanzados conceptos sobre poltica pblica, no necesariamente la ligan a la
accin del Estado, para ellos la poltica pblica es aquella estructurada y guiada por el
inters comn, trascendiendo lo privado y lo corporativo, que favorecen grupos sociales
y crean condiciones de inclusin. En este ensayo se reafirma este concepto aunque no se
pueda dedicar ms espacio a sustentar esta postura.
B. POLTICAS PBLICAS EN SALUD (PPS)
En salud, una poltica es considerada como un curso de accin o no-accin ms que
decisiones o acciones especficas, dado que muchas actividades polticas estn
relacionadas con el mantenimiento del statu quo. Una visin ms restringida, plantea que
la poltica es una de las dimensiones del sistema de salud. Otras dimensiones estn
constituidas por los recursos, la estructura organizacional, los sistemas administrativos y

8
9

Vargas A. Notas sobre el Estado y las polticas pblicas. Santaf de Bogot: Almodena editores. 1999, pg. 57
Llamados por Vargas, situacin socialmente problemtica.

10
11

Aristteles. Citado por: Molina I, Delgado S. Conceptos fundamentales de ciencia poltica. Madrid: Alianza editorial; 1998. p. 98.
Molina I, Delgado S. Conceptos fundamentales de ciencia poltica. Madrid: Alianza editorial; 1998. p. 95.

de soporte, la provisin de servicios, etc.12 Bronfman, por su parte, define polticas en

salud como decisiones con peso gubernamental o institucional13.
En general, las Polticas de salud de orden institucional y de carcter pblico, pueden
expresarse en planes o normas u otro proyecto con sentido nacional o alcance regional;
puede contener formas regulatorias para la accin pblica o privada; estarn enfocadas al
logro de objetivos y resultados del sector salud. Responden al hecho de que se haya dado
una consideracin social por el Estado a una problemtica.

Despus de complementar con otra bibliografa,

defina si existen diferencias entre polticas de salud
y polticas pblicas saludables
Si seguimos las orientaciones de los defensores de la promocin de la salud en las
ltimas dcadas, conviene diferenciar esas polticas de salud del papel que cumplen las
polticas pblicas saludables (PPS)14; stas se entienden como presencia de directrices
o cursos previamente definidos de accin, sistemticamente establecidas bien por el
sector salud, u otros sectores cuyos objetivos estn dirigidos al desarrollo del estado de
salud de la poblacin, mejoran las condiciones mediante las cuales las gentes viven
(estilos de vida, seguridad, nutricin, etc.). Son aquellas que influirn en las polticas
corporativas y servirn de mediacin hacia vidas ms saludables (v. Ottawa,
Canad)15. Superan el objeto de los servicios de salud, su enfoque se orienta a acciones
realizadas por organizaciones pblicas, privadas y de voluntarios que tengan efecto
sobre la salud; quiere decir que adems de la provisin de servicios entran en
consideracin los efectos ambientales y las condiciones socioeconmicas16,
coincidiendo con el concepto de polticas pblicas, defendido atrs.
No obstante, el campo de polticas pblicas y salud tambin es amplio y de grandes
contrastes: Los enfoques en formulacin de polticas son variados y cuando se trata de
identificar las estrategias para su desarrollo no siempre hay consenso. Ashton propende
por "el desarrollo de polticas pblicas de salud que capaciten a la gente, que creen
ambientes de apoyo y fortalezca la accin comunitaria, basndose en el desarrollo de
habilidades personales y en la defensa de la salud, supone un reto para (...)los
individuos (...) as como para la dimensin estatal o corporativa, el asegurarla"17.
Concreta as un enfoque ms amplio que el clsico policy anglosajn.
En general, las ideas de polticas pblicas y salud tienen exponentes en Nancy Millio18
en los EE.UU., Draper en el Reino Unido y el mismo Asthon en Liverpool, con el
trabajo sobre ciudades saludables europeas; pero, an devienen desde la idea de campo
de la salud de Lalonde, para influir y determinar opciones de salud. Mucho antes, el
12

Janovsky, K. Cassels, A. Health Policy and Systems Research: Issues, Methods, Priorities. In Health Policy and System Development.
An Agenda for Research. Ed. Katja Janovsky. WHO. 1995. Geneva. p. 11
13
Bronfman M, et al. De la investigacin en salud a la poltica: la difcil traduccin. Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica/
Editorial El manual moderno; 2000. p. 9.
14
Concepto renovador de Nancy Millio, importante politloga norteamericana.
15
Alvarez-Dardet C, et al. Observatorio de polticas pblicas y salud, Universidad de Alicante, Mayo de 20002.
16
Walt Gill. Health policy: An introduction to proceses and power. Witatersand University Press. Johanesburgo: Zed books, London
and New Jersey; 1994. p. 41
17
Ashton J., Seymour J. La nueva Salud Pblica. 1 edicin. Barcelona: Editorial Masson, S.A; 1990.
18
Millio N. Bsqueda de beneficios econmicos con la promocin de la salud. En: Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).
Publicacin Cientfica No. 557. Washington D C: La Organizacin; 1996.

informe Beveridge (Inglaterra, 1942) apuntaba hacia otro logro, tener un "Programa
Nacional de Salud". Millio defiende las polticas pblicas saludables y las remonta
mucho ms atrs, hacia el ao 1847 con la 1. Carta de salud pblica y las leyes inglesas
sobre la pobreza, aunque el origen del trmino se ubica, ms recientemente, en los aos
80 del siglo pasado19. De acuerdo con estos autores, el ser humano y la salud estn
rodeados de un complejo entorno socioeconmico y biofsico, con interacciones
permanentes entre l y su medio; para lo cual ser necesario establecer polticas de salud
de mltiple accin, destacando las opciones positivas. La actual situacin sanitaria,
incluidas todas las causas y determinantes que conocemos del ambiente, la produccin y
las relaciones sociales, requieren de una intervencin especial, dado que los problemas
son de mayor dimensin.
C. ESTRATEGIAS Y MECANISMOS PARA EL DESARROLLO DE PPS
1. Proceso de desarrollo de las Polticas Pblicas:
El ciclo de las polticas, en general, es visto20 como un proceso de actividades
gubernamentales, as:

Identificacin de un problema, que incluye apreciacin de los

acontecimientos, definicin del problema, agregado de intereses, organizacin
de las demandas, representacin y acceso ante las autoridades pblicas.

Formulacin de una solucin de accin, que incluye elaboracin de

respuestas, estudio de soluciones, adecuacin de los criterios.

Toma de la decisin, entre otros aspectos se basa en la creacin de una

coalicin y en la legitimacin de la poltica elegida.

Aplicacin de la accin que contribuye a la ejecucin, administracin y gestin,

y produccin de efectos.

Evaluacin de resultados, que contempla reacciones a la accin, juicio sobre

los efectos y diferentes expresiones obre la poltica.
Pero, Qu caractersticas especiales debe tener el
proceso de desarrollo de polticas, para que sea
efectivo? Y en cules estrategias complementarias
debe apoyarse para conseguir sus fines?

Desde una perspectiva ms pragmtica, analistas de la promocin de la salud vienen

planteando que las polticas pblicas deben hacer parte fundamental de la agenda
poltica. Esta no logra contener, hasta ahora, aspectos relevantes de la promocin de la
salud ni se incluyen en las agendas de los gobiernos a ningn nivel (constituye, per se
un tema importante de investigacin, que necesita mayor revisin).Varias conferencias
19
20

Millio N. Glossary: healthy public policy. Journal of epidemiology and community health, september 2001; 55(9):622- 23
Meny Ives, Thoenig Jean-Claude. Las polticas pblicas (versin espaola). Barcelona: Editorial Ariel SA; 1992. p. 106.

y reuniones internacionales han dado cuenta de esta preocupacin: La Carta de

Ottawa21, 1986, la Conferencia de Adelaide22, 1988, la Conferencia de Sundsvall23,
1991, los planteamientos de una nueva poltica mundial de salud para todos en el siglo
XXI24 y la Declaracin de Yakarta, 199725,26 que llama a enfrentar los determinantes de
la salud, fundamentalmente la pobreza, su principal amenaza, y a atender los prerequisitos de la salud27.
Adicionalmente, sabemos en promocin de la salud, que la efectividad se logra si
hacemos real el poder de la comunidad para influir en el diseo de polticas pblicas
saludables, es decir aquella poltica orientada al cambio social. No puede desconocerse
que la clave est en el cmo, es decir, en las estrategias que sirven de puente entre la
promocin de la salud y su prctica: la construccin colectiva de los problemas de salud
por las comunidades28, promocin de los medios de comunicacin, educacin para la
salud (educacin popular), la abogaca de la salud, proyecto de desarrollo comunitario,
entre otras.
La Carta de Ottawa propone tres estrategias bsicas: la abogaca por la salud, con el
fin de crear las condiciones sanitarias esenciales; facilitar que todas las personas puedan
desarrollar su completo potencial de salud; y mediar a favor de la salud entre los
distintos intereses encontrados en la sociedad29.
La Abogaca por la salud (Advocacy for health) consiste en una combinacin de
acciones individuales y sociales destinadas a conseguir compromisos polticos, apoyo
para las polticas de salud, aceptacin social y apoyo de los sistemas para un
determinado objetivo o programa de salud 30. . La abogaca de la salud pretende influir
sobre grupos de poder y tomadores de decisiones en funcin de mejorar la salud de la
poblacin, bien sea mediante la persuasin, la educacin o la legislacin.
Tambin Restrepo31 y Millio32,33destacan que el trabajo poltico debe hacer uso de
varios mtodos, estrategias y prcticas para generar polticas pblicas: abogaca de la
salud (advocacy) o cabildeo para defender causas colectivas, participacin ciudadana;
negociacin, dilogo y concertacin ciudadana y gobierno; informacin, comunicacin
social y educacin; e incluir los problemas de salud en la agenda poltica. En todo caso
es necesario mantener claro que una poltica ser pblica porque traiga un beneficio
pblico (saludable), no necesariamente por su origen gubernamental (este aspecto es
importante en los pases de Latinoamrica con gobiernos dbiles; no as en los pases
europeos en los cuales el estado sigue ostentando un gran peso). De ah la necesidad de
21

Canad. 1. Conferencia internacional de promocin de la salud.

Australia. Segunda Conferencia sobre promocin de la salud. Recomendaciones sobre polticas pblicas saludables
23
Suecia. Tercera Conferencia internacional sobre promocin de la salud. Declaracin sobre ambientes favorables para la salud
24
World Health Organization. Health for All in the twenty first century. Document WHA51/5 Geneva: WHO, 1998
25
4 Conferencia Internacional de Promocin de la Salud, para la accin de la promocin de la salud en el siglo XXI.
26
The Jakarta Declaration on Leading. Health promotion into the 21st. Century. Health promotion international 12(4): 261-264
27
Paz, educacin, seguridad social, alimentacin, ingreso, empoderamiento de las mujeres, proteccin, justicia social, uso de
recursos sostenibles, respeto a los derechos humanos y equidad.
28
Puede tener diverso enfoques: la perspectiva mdica basada en la enfermedad, o la epidemiolgica basada en factores de riesgo o
la socio - ambiental basada en determinantes
29
OMS. Glosario de promocin de la salud. Ginebra: WHO; 1998.
30
OMS. Glosario de promocin de la salud. Ginebra: WHO; 1998. p. 15.
31
Restrepo H. Agenda para la accin en promocin de la salud. En: Restrepo H, Mlaga H. Promocin de la salud: como construir
una vida saludable. Bogot: Editorial Mdica Internacional; 2001. P. 36 - 37.
32
Millio N. Bsqueda de beneficios econmicos con la promocin de la salud. En: Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).
Publicacin Cientfica No. 557. Washington D C: La Organizacin; 1996.
33
Millio N. Nutrition policy for food rich countries: A strategic analysis. Baltimore: John Hopkins University Press. 1990
22

asociar los enfoques de polticas pblicas saludables con las tendencias ms

estructurales del desarrollo de la poltica social.
Retome algn ejemplo conocido en polticas pblicas y
promocin de la salud, para su anlisis posterior,
siguiendo las etapas del ciclo de las polticas.

Aqu presentamos dos ejemplos de polticas pblicas saludables, bien expuestos por
Restrepo y Mlaga34: 1) la poltica de alimentacin y nutricin en Noruega, defendido
por Nancy Millio35; 2) el proyecto de Carelia del Norte (Finlandia) acerca de estrategias
comunitarias para prevencin de enfermedad coronaria36. Un ejemplo latinoamericano
es el de las polticas pblicas saludables, puesto en prctica por el alcalde Antanas
Mockus, en Bogot, Colombia, durante la dcada de los aos 90s para reducir los
delitos, riesgos de violencia y agresiones en que se encuentran inmersos los
ciudadanos....37; demostr mejores efectos que las polticas coercitivas de polica y
seguridad ciudadana.
2. Carcter pblico de las Polticas Pblicas Saludables:
La formulacin de Polticas Pblicas est condicionada por el contexto econmico,
social y poltico, relacionado con la crisis del Estado.38,39 El Estado no es el nico actor,
aparecen mezclas pblico-privadas, sin embargo el Estado s es conductor y mediador.
De acuerdo con otro ejemplo de polticas pblicas saludables, el Proyecto Bogot Quito40 (Distrito Metropolitano de Quito), podemos analizar otros aspectos inherentes a
las polticas pblicas saludables.

1. Qu es lo que le otorga el carcter pblico a las Polticas

Pblicas?
2. Cmo se expresan, por lo tanto, las relaciones de poder en
el ejercicio de las Polticas Pblicas?

34

Restrepo H, Mlaga H. Promocin de la salud: como construir una vida saludable. Bogot: Editorial Mdica Internacional; 2001.
p. 36 37.
35
Millio N. Nutrition policy for food rich countries: A strategic analysis. Baltimore: John Hopkins University Press. 1990
36
Puska P. The community based strategy to prevent coronary heart disease: conclusions from the ten years of the North Carelia
Project. Anual reviews of public health 1985. Citado por 36 Restrepo H. Agenda para la accin en promocin de la salud. En:
Restrepo H, Mlaga H. Promocin de la salud: como construir una vida saludable. Bogot: Editorial Mdica Internacional; 2001. p.
36 - 37.
37
Acero H. Violencia, seguridad y salud. En: Restrepo H, Mlaga H. Promocin de la salud: como construir una vida saludable.
Bogot: Editorial Mdica Internacional; 2001. p. 232 252.
38
OPS/OMS. Formulacin de polticas pblicas saludables y fortalecimiento del sistema de salud en las reas metropolitanas de
Quito y Bogot D.C. Sistematizacin de la ejecucin del proyecto. [Cooperacin tcnica Quito-Bogot 2002-2003]; 2004.
39
Zurbriggen Cristina. Las redes de Polticas Pblicas. Una revisin terica. Montevideo. Citado en: OPS/OMS. Formulacin de
polticas pblicas saludables y fortalecimiento del sistema de salud en las reas metropolitanas de Quito y Bogot D.C.
Sistematizacin de la ejecucin del proyecto. [Cooperacin tcnica Quito-Bogot 2002-2003]; 2004.
40
OPS/OMS. Formulacin de polticas pblicas saludables y fortalecimiento del sistema de salud en las reas metropolitanas de
Quito y Bogot D.C. Sistematizacin de la ejecucin del proyecto. [Cooperacin tcnica Quito-Bogot 2002-2003]; 2004.

Son dos temas relacionados, inherentes al tema de las polticas pblicas saludables, que
abordaremos a continuacin.
a) El primer tema, de lo pblico, nos lleva hablar de participacin y de
evaluacin:
Podramos argumentar que el carcter pblico est dado por la participacin ciudadana,
a ms del rol cumplido por el Estado. Significa que debe hacerse un mayor
involucramiento de la poblacin en la toma de decisiones, la fiscalizacin, el control y
la ejecucin de las acciones, segn OPS/OMS41. Se trata entonces de influir, ejecutar y
evaluar las acciones; es un derecho, es un deber, pero tambin un medio.
Es ah donde es necesario articularlo con el segundo tema, la cuestin del poder, que
desarrollaremos ms adelante: Lo importante de la participacin es ampliar y modificar
las relaciones de poder para lograr cambios en las condiciones de vida de las
comunidades.
Qu debe caracterizar una poltica pblica?
Al evaluar la poltica pblica, esta debe responder a criterios de oportunidad, calidad y
transparencia [Proyecto Bogot Quito]. Debe apuntar a la corresponsabilidad, la
equidad y la inclusin. Son aspectos, todos, que van configurando la poltica pblica
saludable. Se apoya en la intersectorialidad, en la promocin de estados de vida
saludable y en su relacin con el desarrollo.
Cmo puede esto lograrse?
Debe ser mediante varias estrategias probadas en promocin de la salud: La
organizacin de la ciudadana, el desarrollo local, advocacy y defensa de la salud
Cul es el valor agregado de esta estrategia participativa?
Generar polticas pblicas que mejoren condiciones de vida y salud, desarrollo de
capacidades en la ciudadana, generacin de oportunidades, ejercicio de derechos y
construccin de ciudadana42; integracin de acciones interinstitucionales e
intersectoriales, aumentando la eficiencia y la efectividad.
Los principios rectores en el ejemplo del citado Distrito Metropolitano de Quito
(Polticas de Desarrollo Humano Sustentable) fueron: equidad e igualdad de
oportunidades, igualdad de gnero, justicia social, defensa de los derechos humanos,
respeto a la diversidad, fortalecimiento de la democracia y la participacin, crecimiento
econmico basado en el desarrollo humano sustentable, solidaridad y cooperacin.
b) El segundo tema, el del poder,43, 44 nos lleva a hablar de Empowerment en el
campo de la promocin de la salud.
41

OPS/OMS. Formulacin de polticas pblicas saludables y fortalecimiento del sistema de salud en las reas metropolitanas de
Quito y Bogot D.C. Sistematizacin de la ejecucin del proyecto. [Cooperacin tcnica Quito-Bogot 2002-2003]; 2004.
42
FLACSO. Agenda de polticas pblicas para la equidad. Distrito metropolitano de Quito: FLACSO, Sede Ecuador; Noviembre de
2002.
43

Sobre el tema del poder y su influencia en la salud, son recomendables las lecturas de Michael

3. Empowerment:
Empowerment, que no tiene sustituto exacto en espaol (Empoderamiento?
Apoderamiento?), se entiende como facultar, habilitar, comisionar, dar poder. Hoy, sin
embargo, se considera el trmino Potenciacin, como el ms adecuado para el trabajo
que hacemos en las comunidades, porque no se trata de darle nada a estas, sino
simplemente de reforzar sus propias potencialidades, oportunidades y capacidades. El
Empowerment surge como reaccin de sectores sociales, movimientos y grupos
reprimidos u oprimidos, especialmente del movimiento feminista45 . Se define como:
Poder que ejercen los individuos sobre sus propias vidas, a la vez que participan
democrticamente en la vida de la comunidad46.
En promocin de la salud, Empoderamiento (Empowerment for health) es un
proceso mediante el cual las personas adquieren un mayor control sobre las decisiones y
acciones que afectan a su salud 47.
Wallerstein lo define como: Proceso de accin social que promueve la participacin de
la gente, de organizaciones y comunidades para lograr las metas de aumentar el control
individual, la eficacia poltica, mejorar la calidad de vida y la justicia social48.
Recomienda programas de educacin para desarrollar el poder, para afrontar la
enfermedad que se produce en condiciones de marginamiento; es decir se enfatiza en la
falta de poder como un factor de riesgo para la enfermedad.
Destacamos, para las lecturas sobre este tema aplicadas a la promocin de la Salud a
Nina Wallerstein, y sus trabajos en Norte Amrica. Tambin sugerimos la perspectiva
de Paolo Freire en Amrica Latina, basada en un enfoque ms poltico y transformador
de la educacin; la cual seala como objetivo la liberacin humana mediante la
educacin (Educacin para la salud, por ejemplo)49.
La siguiente frase de Pedagoga para la liberacin de Freire, 1987 da cuenta del afn
por transformar y empoderar no solo al individuo sino a la sociedad: Aunque usted se
sienta socialmente libre, si este sentido no es un sentimiento social, si usted no es capaz
de utilizar su libertad recin lograda para ayudar a otros a ser libres y para transformar
la totalidad de la sociedad, entonces usted ejercita una actitud solamente individualista
hacia el empoderamiento o la libertad.
La educacin popular ha sido uno de los principales medios de empoderamiento y ha
tenido gran significancia en los trabajos de Paulo Freire en Brasil durante los aos 50 y
60, proclives al cambio poltico y a la justicia social en Amrica Latina.

Foucault, disponibles varias, tanto en Espaa como en Latino Amrica

44

Foucault. Por qu hay que estudiar el poder: La cuestin del sujeto. En Mills CW. ____________ p. 25-36.
Santiago L E. Empowerment: de la reflexin a la accin. Mujer y Salud 3(2): 8-10.
46
Rappaport J. Terms of Empowerment/ Exemplars of prevention: Toward a Theory for community psychology. American Journal
of Community Psychology 1987; 15(2): 121-147. Citado por: Santiago LE. Empowerment: de la reflexin a la accin. Mujer y
Salud 3(2): 10.
47
OMS. Glosario de promocin de la salud. Ginebra: WHO; 1998. p. 16.
48
Wallerstein N. Powerlessness, empowerment and health: implication for health promotion programs. American Journal o Health
Promotion 1992; 6(3): 197-205.
49
Freire P. Pedagoga del Oprimido. Mxico 1992.
45

El empoderamiento ha estado asociado a lo que ltimamente se ha hecho tanto nfasis,

el capital social, mediante el cual la comunidades fortalecidas y generando confianza
social y la afiliacin a grupos sociales, refuerzan las potencialidades de la salud y
reduce la morbimortalidad. El empoderamiento se vale de la informacin de arriba hacia
abajo, de la autonoma de los individuos y las comunidades, y del trabajo en equipo y la
participacin comunitaria.
Los procesos participativos, per se, tienen un carcter poltico y son indispensables en
el desarrollo de las polticas pblicas, desde la construccin del problema hasta la
evaluacin de su impacto (en trminos de logros salutognicos). Lo que importa, en
promocin de la salud, finalmente, es potenciar a las comunidades para que tomen el
control de sus vidas, de su salud y de sus propias comunidades (incluyendo los
programas y proyectos de promocin de la salud).
4. Una Metodologa para el anlisis de una poltica pblica:
En primer lugar se define la cuestin, a partir de varios problemas en la institucin o en
la comunidad. Luego, se da cuenta de la cuestin de mxima prioridad y su
justificacin; se describe cmo se gener el problema inicial y los actores involucrados,
sus posiciones y su movilizacin para incluir el problema como cuestin en la agenda,
no slo del gobierno sino tambin la de otros actores institucionales y comunitarios. En
el siguiente paso se analiza la toma de decisiones (distintas posiciones), se hace
nfasis en el papel jugado en el pasado y, an hoy, por las diferentes dependencias
estatales, los cambios estructurales en el aparato institucional, los cambios en la
redefinicin de la cuestin, los diferentes escenarios institucionales y el rol jugado por
los actores en cada caso. Finalmente, se identifican diversos cursos de accin y
diferentes opciones planteadas por cada uno de los actores, hasta llegar a definir una de
las opciones, como alternativa, sustentndola poltica y tcnicamente.
Los Actores en el proceso de las polticas (segn Oscar Oszlak): Los actores que
intervienen en los procesos de formulacin e implementacin de polticas pueden ser
muy diversos, incluyendo desde las clsicas organizaciones representativas de la
sociedad (v.g., partidos, sindicatos, corporaciones empresarias) hasta ONGs, militares,
embajadas extranjeras, organismos financieros multilaterales e incluso grupos
contestatarios, como invasores de tierras pblicas, movimientos antiglobalizacin,
organizaciones de defensa de derechos humanos, familiares de vctimas de la represin,
guerrilleros o narcotraficantes. Se trata de instituciones, grupos, movimientos
espontneos o incluso individuos, que asumen la representacin pblica (y, a veces,
solapada o clandestina) de determinados intereses o valores, tomando posicin frente al
estado y eventuales aliados o adversarios.
Algunos de estos actores tienen una intervencin episdica en los procesos en que se
dirimen las polticas estatales; otros son actores permanentes de la escena pblica (como
suelen ser los partidos polticos); otros, por fin, aparecen, desaparecen y eventualmente
reaparecen, segn los vaivenes de las polticas y los cambios en las relaciones de fuerza
que se producen permanentemente en la sociedad.

Esta dinmica de constitucin y reconstitucin de actores polticos al conjuro de las

cuestiones que se incorporan o desincorporan de la agenda estatal permitira
descongelar la visin segn la cual, en el escenario de la poltica, los actores
pareceran preexistir a la accin y asumir roles predeterminados. Es decir, la citada
dinmica dara pie para considerar que lo constante es la renovacin permanente de los
actores, al punto que lo que un determinado actor represent en una cierta coyuntura
histrica, por ejemplo bajo el influjo de un lder fundador, se transform en otro muy
diferente, aunque conserve el nombre y los smbolos de su identidad previa. Tampoco
las posiciones histricas de un actor frente a cierto tipo de cuestiones permanecen
inmodificadas a travs del tiempo.
Por otra parte, la constitucin de un actor en algn punto del ciclo de las polticas
pblicas puede ser diferente. Por ejemplo, es posible que adquiera una dinmica cuando
se involucra en una accin reivindicativa (v.g., iniciando acciones para la inclusin de
una cuestin en la agenda) y otra cuando lo hace en respuesta a una posicin del estado
(v.g., de dilogo o represin).
Para complejizar an ms este anlisis, el surgimiento de actores colectivos (v.g.,
resultantes de alianzas coyunturales o permanentes, coincidencias programticas, frentes
electorales o incluso movilizaciones ciudadanas que pueden llegar a tumbar gobiernos,
como ocurriera en varios pases de Amrica Latina) pueden llegar a hacer perder de
vista la identidad original de las partes que componen a estos actores colectivos.
5. Ejercicio de polticas pblicas y salud:

Identificar y caracterizar una poltica pblica saludable en su comunidad o

institucin
Analice sus objetivos y la importancia que pueden tener para la salud de
las gentes en esa comunidad especfica
Defina Cmo logra llegar a la agenda poltica el problema que dio
origen a la poltica?

Establezca el juego de actores:

o Identifique los actores que participaron en la generacin de la poltica y
su posible participacin en diferentes fases seguidas desde la
construccin del problema hasta su implementacin.
o Definir el perfil de los actores: intereses, objetivos, relaciones de poder.
o Establezca los escenarios en que se pudo dar el debate y el conflicto
alrededor de la temtica sanitaria y otros interese, cuales fueron los
interese ms explcitos de los actores.

Hgale un seguimiento al proceso de decisin:

o Al respecto cules fueron las distintas tomas de posicin del gobierno o
del estado y cules la s de otros actores en el momento ms crucial?
o Determinar las posibles fuerzas polticas y grupos de poder que
estuvieron por detrs de la poltica a favor y en contra
o Otros intereses de tipo econmico, poltico o de otra ndole que pudieron
entorpecer el normal desenvolvimiento de la poltica.

Cmo evaluar la poltica?

o Cules caractersticas le llevaran a pensar que esta es una poltica
pblica saludable
o Cmo evaluara desde la perspectiva de los logros en salud esta poltica?
o Qu aspectos (salutognicos) de la poltica considerara importantes para
hacerle seguimiento?
lvaro Franco G.