SERVICIO DE NEURORRADIOLOGIA

VASCULAR E INTERVENCIONISTA

ESPACIO PARA
LA ETIQUETA

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre y apellidos del paciente:
Nombre y apellidos del mdico que informa:
Nombre del procedimiento:

ANGIOGRAFA CEREBRAL Y/O MEDULAR

SOLICITUD DE INFORMACIN:
Deseo ser informado sobre mi enfermedad y/o las intervenciones que se me van a realizar: S

NO

Deseo que la informacin de mi enfermedad y/o intervenciones le sea proporcionada a:...........................................

EXPLICACIN SENCILLA DEL OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO, EN QU CONSISTE Y LA FORMA EN QUE SE
VA A LLEVAR A CABO:
Se trata de una prueba radiolgica que permite estudiar las arterias y venas del cerebro, cuello, cara o mdula espinal para conocer el estado de
su circulacin sangunea con el fin de alcanzar el diagnstico y elegir el tratamiento ms adecuado.
Es realizada con un equipo de angiografa digital, por personal especializado y experto.
Se le pinchar un vaso sanguneo, generalmente en la ingle, utilizando anestesia local. En algunas ocasiones puede ser precisa la sedacin o
anestesia regional o general. A continuacin se le introducir un tubo muy fino (catter) hasta el cuello, a su travs se inyecta un lquido
(contraste yodado), que es el que permite ver los vasos sanguneos en las radiografas. Despus se realizarn varias radiografas empleando
rayos X, que son radiaciones ionizantes. Finalmente, se le extraer el tubo, haciendo una compresin manual para evitar la acumulacin de
sangre (hematoma) en el sitio de la puncin. El procedimiento dura entre 60 y 90 minutos. Existen otras tcnicas diagnsticas, como la ecografadoppler, Tomografia computarizada o la Resonancia magntica, pero en su caso sta es la ms adecuada para estudiar la circulacin sangunea.

DESCRIPCIN DE LAS CONSECUENCIAS SEGURAS DEL PROCEDIMIENTO SIEMPRE QUE SE CONSIDEREN RELEVANTES:
En ocasiones el paciente tiene ligeras molestias en el punto de introduccin de la anestesia local, as como sensacin de calor en el punto de
inyeccin del contraste, as como en el rea farngea. Su duracin es muy breve (segundos). No supone ningn perjuicio para el paciente.
DESCRIPCIN DE LOS RIESGOS TPICOS:
1. Es necesario utilizar un medio de contraste intravascular. Como cualquier otra sustancia que sea introducida en el organismo podra, aunque
es excepcional, desencadenar una reaccin alrgica. Cuando se produce una reaccin alrgica, suele ser leve e inmediata (urticaria, picor,
enrojecimiento, etc.). Es altamente improbable que se produzca una reaccin alrgica grave (edema de laringe, cada de la tensin arterial,
etc.). El hospital est dotado de medios humanos y tcnicos para hacer frente a estas situaciones. A pesar de ello, podra llegar a producirse
el fallecimiento del paciente. Ocurre estadsticamente en uno de cada cien mil estudios.
2. Se podra producir un cogulo (trombo) en el vaso que se estudia o en el tubo (catter) y podra desplazarse a un vaso del cerebro (ocurre
en uno de cada 300 casos). Esto podra causar una falta o reduccin del riego sanguneo transitoria o permanente (trombosis) de gravedad
variable.
3. Puede producirse un sangrado en el sitio de la puncin (hematoma). Su incidencia es de aproximadamente un 5%.
Podra llegar a producirse el fallecimiento como consecuencia de las complicaciones de la realizacin de esta prueba en uno de cada 2000
estudios.

Fecha de Aplicacin: Julio 2009

I-GHM-DG-10/414

Revisin 1

DESCRIPCIN DE LOS RIESGOS QUE, SIENDO EXCEPCIONALES, SE CONSIDERAN GRAVES:

1. Se emplean rayos x que son radiaciones ionizantes. Su utilizacin es muy segura y sus ventajas son muy superiores a sus inconvenientes.
Sin embargo existen algunos riesgos, aunque sean mnimos, derivados de la radiacin. Cuando se realiza la prueba a una mujer
embarazada existe la posibilidad de que aparezcan malformaciones fetales. Por ello debe advertirse antes de su realizacin de la existencia
de un embarazo ya conocido o de la sospecha de que pueda existir. En los nios y adultos existe un riesgo cuya probabilidad es remota: la
aparicin de tumores como consecuencia de la radiacin.
Contraindicaciones: No existen contraindicaciones absolutas salvo en el caso de que Vd. padezca una enfermedad de Ehlers Danlos conocida.
DESCRIPCIN DE RIESGOS PERSONALIZADOS:
1 Si Vd. est embarazada o piensa que pueda estarlo, debe advertirlo antes de realizar esta prueba, ya que se emplea radiaciones
ionizantes.
2 Si es Vd. alrgico al yodo o ha tenido una reaccin alrgica al realizar con anterioridad un estudio con medios de contraste, debe advertirlo
antes de realizar esta prueba.
3 En los pacientes con enfermedad renal o cardiaca grave, sta se podra ver agravada por el empleo de medios de contraste
4 Los riesgos pudieran ser mayores en el caso de que padezca Vd:.:......................................................................................

Usted debe saber que existe disponibilidad absoluta por parte del mdico que le est informando a ampliar la informacin si usted as lo desea.
Declaracin del paciente:
- He recibido informacin acerca de los extremos indicados en los apartados previos, as como alternativas diferentes al procedimiento si las
hubiera.
- Estoy satisfecho con la informacin recibida, he aclarado mis dudas y se que puedo REVOCAR este consentimiento sin que precise dar ninguna
razn, y sin que ello suponga un deterioro de la calidad de la asistencia recibida.

LUGAR y FECHA: ..................................................................................

PACIENTE:
MDICO INFORMANTE:

D.N.I.:

N colegiado:

Firma:

Firma:
Representante Legal (si procede):
D.N.I.:
Firma:

En caso de REVOCACION/DENEGACIN (tchese lo que no preceda) del consentimiento:

Lugar y fecha:.....................................................................................................................................................................
MDICO :
..
N colegiado
Firma:

PACIENTE (O REPRESENTANTE LEGAL):

D.N.I.:
Firma:

TESTIGO:
.
D.N.I.:
Firma:

De conformidad con la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa que sus datos pueden ser almacenados
en un fichero manual y/o automatizado propiedad del Hospital con la finalidad de prestacin sanitaria, as como la gestin administrativa de los servicios.
Todos los datos requeridos y que Vd. entrega voluntariamente son considerados necesarios para la prestacin del servicio mdico solicitado.
Los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin podrn ser ejercitados en los trminos reconocidos por la legislacin vigente, a travs del Servicio de
atencin al Paciente o mediante solicitud escrita dirigida al responsable del fichero Hospital de Madrid, S.A., con domicilio social en plaza del Conde del Valle de
Suchil 16, 28015 de Madrid

Fecha de Aplicacin: Julio 2009

I-GHM-DG-10/414

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