Universit des Sciences de la Sant

Dr THAIHOA Weygand

Facult de Mdecine
Module de Gyncologie Obsttrique
Anne universitaire 2011-2012

ASSISTANCE MDICALE LA PROCRATION

(AMP)
I-

GNRALIT
L'Assistance Mdicale la Procration (AMP) ou Procration Mdicalement Assiste (PMA)
sont l'ensemble des techniques mdicale et biologiques qui comportent la manipulation des
gamtes, avec ou sans fcondation in vitro, dans le but d'obtenir une grossesse chez un couple
qui sans cela risquerait de demeurer infcond.
Les techniques d'AMP incluent en thorie :
Les insminations artificielles qui peuvent tre ralises avec sperme du conjoint (IAC) ou
avec sperme du donneur (IAD).
La fcondation in vitro (FIV) : cette procdure est ralise avec transfert in utero des
embryons, certains l'appellent FIVET (fcondation in vitro avec transfert embryonnaire).
L'ICSI (Intra Cytoplasmic Spermatozod Injection).
Dans la pratique quotidienne, la prise en charge thrapeutique des couples peut dbuter par la
prescription d'une induction de l'ovulation avec des rapports sexuels programms.
Ces techniques ncessitent au pralable la ralisation d'un bilan complet dans le but
d'optimaliser la prise en charge par des choix clairs.

II-

INSMINATION ARTIFICIELLE
L'insmination artificielle consiste l'introduire de faon instrumentale les spermatozodes
dans le tractus gnital fminin, ventuellement au niveau du col (insmination intracervicale),
mais essentiellement dans la cavit utrine (insmination intra utrine) pour favoriser la
rencontre des gamtes mles et femelles.
1- Dmarche obligatoire prthrapeutique
Aprs examen complet des deux partenaires, le couple doit confirmer par crit a demande de
AMP. Pour chacun, il convient de vrifier des examens dits de scurit sanitaire : srologie de
HIV 1 + 2, de l'hpatite B, de l'hpatite C, de Syphilis. Une entente pralable doit tre tablie
par le mdecin. Les bilans spermatiques doivent dater de moins de 3 mois (spermogramme,
spermoculture, test de migration survie) et les srologies doivent dater de moins de 12 mois.
2- Technique
Prparation du sperme
L'insmination n'emploie que les seuls spermatozodes, pralablement slectionns du
sperme frais ou congel du conjoint ou d'un donneur. Les gamtes sont mis en suspension

dak;kgkMhab;mYy

(
) dans un faible volume du milieu de 0,25 0,30ml, juste suffisant pour
remplir la cavit utrine.
1

 Stimulation de l'ovulation
L'insmination intra utrine en cycle spontane n'a dmontr son efficacit que dans deux
indications mcaniques : la strilit cervicale isole ou l'impossibilit d'avoir des rapports
sexuels complets. Dans tous les autres cas, elle ne donne de bons rsultats qu'associe une
stimulation de l'ovulation. La stimulation doit tre monitore (value par l'chographique
pelvienne et / ou le dosage des hormones plasmatiques) pour rduire le risque de grossesse
multiple.
Insmination
La prpartation est introduite au niveau du corps utrin l'aide d'un fin cathter qui franchit
le col utrin. Le moment d'insmination est un des facteurs essentiels du succs : 36h aprs
le dclenchement artificielle de l'ovulation (par l'injection de HCG) ou le lendemain du pic
spontan de LH.

3- Indication
Ces techniques ne peuvent se concevoir que si les trompes utrines sont permables et qu'un
nombre suffisant de spermatozodes mobile est rcupr aprs prparation du sperme. Il faut
injecter au moins un million de spermatozodes mobiles (500 000 pour certains) pour esprer
obtenir une grossesse.
Insmination artificielle avec sperme du conjoint (IAC)
La premire indication est la strilit cervicale, par l'absence de glaire ou notion de glaire

minlsMrab;Es<m

hostile (
). L'insmination permet alors aux spermatozodes de passer l'obstacle
que reprsente le col utrin.
Les autres indications sont strilit masculine, strilit fminine trompes permables,
strilit immunologiques ou idiopathique. L'ide gnrale est d'assurer la prsence dans les
trompes d'un maximum de spermatozodes alors que la rponse ovarienne est sense tre
optimalise par la stimulation afin de majorer la chance de fcondation.
Insmination artificielle par sperme du conjoint (IAD)
Elle est indique en premier lieu lorsque le conjoint prsente une strilit dfinitive. Elle est
galement demande en raison d'un risque lev de transmission paternelle d'une maladie
gntique grave inaccessible au diagnostic pr-implantatoire ou au diagnostic antnatal.
Dans certains cas d'oligospermie extrme ou d'azoospermie avec chec d'une fcondation
in vitro avec ICSI, le couple peut alors se tourner vers une AMP avec un donneur. Enfin,
avec l'pidmie de SIDA, certains couples dont le conjoint est sropositif, ont souhait avec
accs un sperme de donneur.
Le don est anonyme et gratuit. Le choix du donneur se fait sur une compatibilit de groupe
sanguin et sur des caractristiques phnotypiques (couleur de la peau, des yeux, des
cheveux)
2

Le donneur doit avoir des critres suivants :

Il faut tre bnvole et g de moins de 45 ans

Avoir fait preuve de sa paternit au moins une fois (

Vivre en couple

Avoir l'accord de l'pouse ou de la compagne (

Fab;mankUny:agticmYydg)

mankaryl;RBmBIdKUr)
Accepter les rgles d'anonymat (TTYlykEbbbTnPaBminbeBajeQaH).

4- Rsultats
Ils dpendent de nombreux facteurs tels que l'ge de la patiente, le rang de la tentative,
l'indication, la prsence ou non de stimulation, le type de stimulation Les taux de grossesses
varient de 0 23% avec une moyenne de 12% par tentative.
L'insmination intra utrine (IIU) a remplace l'insmination intracervicale (IIC) mme dans le
cas de don de sperme sans anomalie de la glaire cervicale avec des taux de grossesse par cycle
d'environ 11%.
III-

FCONDATION IN VITRO AVEC TRANSFERT EMBRYONNAIRE (FIVETE)

1- Fcondation in vitro
Dans la FIV dite "classique", la confrontation entre gamtes mles et femelles est assure en
dehors de l'appareil gnital fminin, par insmination simple "in vitro" (

cMeBaH FIV classique

KWRKan;EteFVeI GaymankarCYbKarbs;emCIvitburs nig sI enAxageRkAxn).

La FIV ralise en dehors de

l'organisme ce qui se fait normalement dans la trompe de la femme, en assurant les conditions
ncessaires aux premiers segmentations embryonnaires (

KWeFVeI TAenAxageRkAxnsI edayr:ab;rgrhUtdl;

karEckCaEpkrbs;GRM bIyg:u ).

2- Principales indications
Strilit tubaire
La FIV a t la premire dmonstration qui tait possible d'avoir une grossesse mme en

)aneKc]bsKrbs;ds,n

l'absence de trompes. La FIV court-circuite l'obstacle tubaire (

). Que
les trompes soient absentes, obstrues, ou simplement insuffisantes sur le plan fonctionnel,
la technique est la mme.
Les autres possibilits thrapeutiques sont reprsentes par la chirurgie tubaire, qu'il
s'agisse de chirurgie endoscopique pour tout ce qui sont adhrences et lsions tubaires
distales, ou qu'il s'agisse de microchirurgie lorsqu'une anastomose tubaire est ncessaire.
3

Le choix entre ces diverses mthodes thrapeutiques est essentiellement en fonction des
rsultats esprs. Si la rparation des lsions tubaires laisse esprer un rsultat satisfaisant,
il faut commencer par la chirurgie tubaire et rserver la fcondation in vitro comme
deuxime atout thrapeutique. Par contre, si les trompes ont du tre enleves (pour
infection tubaire, grossesse extra utrine) ou si l'importance des lsions (plurifocalit) ou
leur nature (tuberculose) exclue qu'un rsultat fonctionnel satisfaisant puisse tre obtenu
par la chirurgie, la fcondation in vitro devient le seul choix possible.
Endomtriose
L'endomtriose s'associe volontiers la strilit. Elle est peut-tre la cause de certaines
strilits, mais souvent son caractre minime ou modr est insuffisant pour expliquer la
strilit. En pratique, soit l'endomtriose s'accompagne de lsions mcaniques svres
inaccessibles la chirurgie endoscopique, et l'indication du recours la fcondation in vitro
rejoint celui des strilit tubaires, soit l'endomtriose est mineure et sa prsence ne modifie
pas les choix thrapeutiques qui seraient ports si la strilit tait totalement inexplique.
Entre les deux extrmes, l'endomtriose doit d'abord tre traite, mdicalement ou
chirurgicalement, voire par association des deux, avant d'avoir recours la fcondation in
vitro.
Strilits dites "idiopathiques"
La FIV est la premire thrapeutique qui donne des rsultats tangibles en matire de
strilit inexplique. Les taux de russite de la FIV dans les cas de strilits inexpliques
dmontrent que la fertilit inexplicablement rduite de ces couples peut tre ramene un
niveau comparable ce lui des couples dont la strilit est de cause connue, en particulier
tubaire. Il est possible que la stimulation ovarienne joue un rle de promotion de la fertilit
en multipliant lors d'un cycle donn le nombre des ovocytes qui peuvent donner lieu une
fcondation.
Cependant, cette utilit thrapeutique de la FIV dans les strilits inexpliques ne doit pas
faire perdre de vue qu'elle ne doit tre envisage que s'il s'agit vraiment d'une strilit
(absence de grossesse malgr un temps suffisamment long d'exposition la grossesse)
inexplique (bilan tiologique correctement ralis, jusqu' y compris coelioscopie)
Troubles de l'ovulation : en seconde intention. En effet, s'ils sont isols, des stimulations
simples avec insmination artificielle ont classiquement t tentes avant l'application de
procdure de FIV.
IV-

FCONDATION IN VITRO AVEC MICRO-INJECTION (ICSI)

La FIV couple une technique de micro-injection (ICSI = Intra Cytoplasmic Spermatozod
Injection) consiste en injection directement un spermatozode dans chaque ovocyte mature.
Les indications dICSI sont :
- Echec de FIV classique
- Oligo-asthno-tratospermie (OAT) surtout avec stigmate dune auto-immunisation
(autoanticorps contre son propre spermatozode)
- Azoospermie excrtoire ou scrtoire

V-

DMARCHE DE FCONDATION IN VITRO

1- Recueil des gamtes fminins
Ce recueil est ncessaire lorsquune fcondation in vitro ou une ICSI doivent tre pratiques.
Le but est de recueillir au moins un ovocyte fcondable. Cet ovocyte doit accomplir lensemble
de processus de maturation.

bWtykemCIvitstI amvdrdUvFmta

a- Recueil ovocytaire au cours du cycle spontan ou induit (

rWsib,nimti )
Diffrentes mthodes sont utilises pour prparer les ovaires au recueil ovocytaire :
o Le cycle naturel
o Linduction de lovulation par Citrate de Clomifne
o Les stimulations de lovulation par lassociation citrate de Clomifne et de
gonadotrophine (FSH)
o Ladministration de gonadotrophine (FSH)
Pour les cycles spontans, le taux de succs de recueil ovocytaire est de 50% et le taux de
grossesse par cycle est de 3% seulement. Le recueil dun ovocyte lors dun cycle naturel
requiert un monitorage de lovulation extrmement prcis afin de dtecter le pic provulatoire de LH et de raliser la ponction ovarienne avant la rupture folliculaire (

bWtyk

emCIvitsIeGayTan ;eBlevlamuneBlEdlEbkrbs;BgTwk). La ponction ovarienne peut tre ralise

36h aprs le dclenchement de lovulation par HCG (hormone chorio gonadotrophique).
Linjection de HCG est faite ds que le diamtre du follicule atteint 18mm avec une
scrtion oestrognique suprieure 150pg/ml.
Pour les cycles induits par le citrate de clomifne (100 150mg par jour du J2 au J6), un
trois follicules peuvent se dvelopper. Le taux de grossesse par cycle est de 10%. Le
monitorage de lovulation a les mmes impratifs que celui des cycles spontans (

kartam

danelIkarecjemCIvitsI KWdUcKanwgkartamdanrbs;vdrdUvFmtaEdr).
Compte tenu des faibles taux de russite et de la difficult du suivi de ce type de cycle, les
cycles spontans et induits sont, actuellement, trs peu utiliss pour prparer les ovaires au
recueil dovocytaire dans la procdure de FIV.
b- Recueil ovocytaire au cours du cycle stimul (stimulation contrle de lovulation)
Le but essentiel de la stimulation de lovulation pour la fcondation in vitro est
daugmenter le nombre dovocytes recruts, maturs et donc susceptibles dtre fconds
car le transfert de plusieurs embryons augmente les chances dobtenir une grossesse.
La stimulation de lovulation diffre donc de linduction de lovulation : le but dinduction
de lovulation est damener une patiente anovulatoire ou dysovulatoire ovuler en se
rapprochant le plus possible de ce que serait lovulation physiologique. Linduction de
lovulation est donc de provoquer la maturation et lovulation dun seul follicule.
Inversement, le but de stimulation de lovulation est daugmenter les phnomnes naturels

edIm,IbnMBgTwkCaeRcIn

de faon permettre la maturation simultane de plusieurs follicules (

).
Ainsi, en recueillant plusieurs ovocytes, les chances sont meilleures den avoir au moins un
5

qui puisse tre fcond in vitro. Si plusieurs embryons sont obtenus, les chances sont
augmentes quau moins un dentre eux soit apte la nidation. Cest la principale raison
pour laquelle la stimulation de lovulation a t un des facteurs essentiels de la progression
des rsultats thrapeutiques de la fcondation in vitro.
Un autre avantage de la stimulation de lovulation est de permettre de prendre le contrle
du cycle et donc de ne plus tre soumis aux phnomnes endocriniens spontans de la

minxUcxateday)atuPaBGrmUnepSgeTotenAkgxnsI

patiente (
). Cela permet de raliser le
prlvement ovocytaire lheure choisie par lquipe
Mais un des inconvnients de la stimulation de lovulation est de raliser une maturation
ovocytaire sans doute moins complte et globalement moins bonne qualit que si les
processus de rgulation physiologique sont conservs. En particulier, parmi les ovocytes
ractivs, tous ne sont pas au mme stade de maturation.
Les principes de la stimulation de lovulation sont de renforcer les processus de
recrutement et de maturation folliculaires, qui sont essentiellement dpendants de FSH.
Lorsque la maturation folliculaire est suffisante, ladministration de LH (ou de son
quivalent, HCG) permet de reproduire le pic de pr-ovulatoire de LH pour induire la
maturation finale de lovocyte.
Le monitorage correspond la surveillance cho-hormonale du dveloppement folliculaire
lors de la stimulation ovarienne afin de reprer le moment adquat du dclenchement et de
cerner les situations risque comme lhyperstimulation ou les rponses ovariennes
insuffisantes.
Surveillance hormonale
Un des critres essentiels du monitorage est constitu par lvaluation du taux
destrogne plasmatique en dosant le 17 bta oestradiol (E2). Ce taux est dautant plus
lev que le nombre de follicules recruts est important, et que leur volume est
augment. Le taux dstrogne est donc reli de faon quantitative la rponse
ovarienne. Il y a aussi une relation qualitative car lvolution du taux dstrogne a une
influence pronostique sur le rsultat obtenu par fcondation in vitro. Lvolution
oestrognique la plus favorable est laugmentation progressive et constante.
Le suivi rgulier du taux de LH est indispensable dans tous les protocoles qui ne

cMeBaHral ; protocole NaEdlminmaneRbIfaMbBab ;

comportent pas de blocage hypophysaire (

muxgarrbs ; hypophyse). La survenue prmature dun pic de LH amne le plus souvent

annuler le cycle (kalNakMrwtrbs; LH eLIgx<sm
; uneBlevlaeBk GactMrvU eGaybBab;kareRbIfa M
sMrab;vdrdUvenH).
Surveillance chographique
Lchographie permet davoir une notion morphologique du dveloppement folliculaire
au niveau ovarien. Elle renseigne donc sur le nombre de follicules qui on pu tre
recruts par la thrapeutique de stimulation, ainsi que sur leur dveloppement
(diamtre). Sans quil y ait de relation prcise entre la mesure du dveloppement
folliculaire et le degr de maturation auquel on est parvenu, la confrontation des
donnes de lexamen chographique avec le taux doestrognes permet dapprocher
6

cette notion. Cest essentiellement sur ces critres que sont prises les dcisions de
conduite de la stimulation et de dclenchement de lovulation.
Lchographie permet galement de mesurer lpaisseur de lendomtre et de dcrire
sons chognicit dans le but dvaluer laptitude la nidation.
c- Critres du dclenchement de lovulation
Ces critres peuvent tre variables selon la mthode de stimulation de lovulation. Avec
lutilisation de la FSH recombinante seule, le volume folliculaire correspondant un
ovocyte mature est plus faible quavec les autres types de stimulation. Chaque type de
protocole a donc ses propres critres de maturit. Ces critres sont aussi variables dune
quipe une autre en fonction de la mthode de dosage des oestrognes, du matriel
chographique employ et de loprateur. Le dclenchement est le plus souvent ralis par
injection de 5 000 10 000 UI dHCG et la ponction folliculaire est programme 36h plus
tard.
Pour avoir un ordre dide, habituellement la dcision du dclenchement peut tre prise ds
que trois follicules atteignent 17-18mm de diamtre, avec un taux dstrogne de lordre
de 1000 pg/ml. Lorsque la rponse ovarienne est mal adapte (trop ou trop peu), le cycle de
traitement est annul.
d- Ponction folliculaire
Aux dbuts de la FIV, les prlvements folliculaires se faisaient par coelioscopie.
Progressivement les mthodes de prlvement en ambulatoire sous contrle chographique
se sont dveloppes et sont devenues la mthode standard et unique de prlvement. Le
plus souvent la ponction est effectue par voie vaginale, la sonde vaginale dchographie
tant munie dun guide qui permet le passage dune aiguille de prlvement de calibre
suffisant.
Tout au long de la procdure du prlvement folliculaire, il est important que les ovocytes
recueillis ne risque pas dtre en contact avec un produit toxique.
Le liquide folliculaire ainsi recueilli est immdiatement transmis au biologiste qui compte
les complexes cumulo-ovocytaires.

2- Phase biologique
a- Traitement des spermatozodes
Le jour de la ponction folliculaire, le conjoint ralise un prlvement de sperme. Dans
certains cas particuliers, lquipe mdicale sest assure dune rserve suffisante de
gamtes mles par auto-conservation pralablement la stimulation folliculaire (

kgkrNImyY

cMnYnmankarrkSaTukEs<mmuneBleFVI stimulation folliculaire).

7

 En FIV classique : il sagit de prparer une suspension de spermatozodes dont les

caractristiques sont aussi proches que possibles de celle qui se trouve dans le tractus
gnital fminin en cas de normospermie. Il existe diffrentes mthodes de prparation
des spermatozodes, mais la plus utilise est la sparation du sperme sur un gradient de

EckEs<meGayenAkg

xusKa

densit (
densit
). Le culot obtenu est ensuite re-suspendu dans
un milieu de culture, le pourcentage de formes mobiles ainsi que la numration sont
valus. En FIV, le nombre de spermatozodes ncessaire est denvirons 100 000/ml

caM)anman 100 000 spermatozodes cMeBaH ovocyte mYy).

contenant un ovocyte (

En ICSI : la mme squence est utilise lorsque que cela est possible, mais ici, un seul
spermatozode est introduit dans le cytoplasme ovulaire laide dune micro-pipelle

tMrvU karEt

EtmYyedIm,Icak;cUleTAkg

(
spermatozode
ovocyte). Les spermatozodes frais ou
congels de toute origine (jaculat, biopsie testiculaire) peuvent tre utiliss,
condition quils soient vivants. Aprs prparation selon les techniques dj dcrites, les
spermatozodes sont placs dans une solution de poly-vinyl-pyrrolidone qui les
immobilise par sa viscosit (

CatiTkw enHeFIVeGay spermatozodes enAnwgmYykEngedaysarPaB

xab;rbs;va). Le spermatozode retenu est charg dans la mico-pipelle aprs cassure de

son flagelle afin de lui enlever toute mobilit (spermatozode mYyEdlerIsykKWdak;enAkg
esr:aMgtUcmYy bnab;BkI at; knyecal edIm,IbM)at;PaBerIrbs; spermatozode). Il est ensuite
introduit dans le cytoplasme dun ovocyte dcoronis (ovocyte EdldksMbkecj).
b- Traitement des ovocytes
Une des consquences de la stimulation est lhtrognit de la cohorte ovocytaire. Tous
les degrs de maturation peuvent tre constats. Dans la pratique actuelle, tous les ovocytes

RKb ; ovocytes KWeRbIR)as;sMrab ; FIV ) et seuls les ovocytes

jugs matures aprs dcoronisation sont micro-inject en ICSI (EtcMeBaH ICSI eKeRbIR)as;Et
ovocytes EdlmanlkNcas;TMu bnab;BI)andksMbkecj).
sont mis en fcondation en FIV (

FIV

ICSI

karsegtelI

c- Observation des embryons (

embryon)
Lobservation des zygotes peut avoir lieu 20 24h aprs la FIV. Lintrt de lexamen
dtaill dans zygotes est de vrifier la ralit de la fcondation et den dtecter
dventuellement anomalies. Elle peut donner des renseignements utiles mais il y a souvent
des faux positifs et des faux ngatifs.

Lexamen des embryons se fait en principe 40 48h aprs la FIV. Cet examen, outre
lintrt thorique quil peut prsenter, est trs utile au choix des embryons transfrer

CYykgkareRCIserIs embryons EdlRtUvbBaleTAkg s,n).

En effet, le taux de la grossesse par transfert augmente avec le nombre dembryons

transfrs mais avec pour corollaire une majoration du risque de grossesse multiple

PaBEdlGacmanpeBaHkan;Etx<se; nAeBlEdlkarbBal embryons kan;EteRcIn EtkGac eFVeI Gay

eLIgcMnYnkUnePaH rWelIsBIePaHEdr). Le choix de nombre des embryons transfrer doit tre
(

dcid au cas par cas (selon lge de la patiente, rang de tentative). Deux embryons sont
gnralement transfrs.

Embryon au stade de 4
blastocytes
d- Transfert embryonnaire
Cest la dernire tape du processus de la fcondation in vitro. Elle pourrait paratre la plus
facile car sur le plan gyncologique le geste du transfert embryonnaire est le plus souvent
sans difficult. Mais il doit tre prpar et ralis avec attention pour viter quun transfert
embryonnaire inadquat soit la cause de lchec final de toutes les tapes antrieures. Il a

karbBal embryons eTAkg

lieu actuellement dans la majorit des cas 48h de la ponction (

s,nKWeFVIeTA 48 em:ag eRkayeBl ponction folliculaire). Il peut tre plus tardif cinq ou six
jours, au stade blastocyste, mais ceci ncessite lutilisation dautres milieux de cultures.
La phase lutale est habituellement soutenue pas ladministration de progestrone naturelle
parfois associe de lHCG en injectable selon les habitudes des quipes (
progestrone
embryonnaire).

CYnkalCamYy

HCG

edIm,ICYyBRgwg

phase

lutale

eRkayeBl

mankareRbIfaM
Transfert

Le premier dosage de BHCG plasmatique a lieu 14 jours aprs la ponction folliculaire

eFVeI tsrkemIlpeBaH

(
). Pour tre interprtable le dosage de BHCG plasmatique doit tre fait
au moins 7 jours aprs la dernire injection dHCG exogne pour viter le faux positif

edIm,IeCosvagPaBRclM kareFVIetsenHKWRtUveFVeI RkayeBlcak ;fa M HCG )an 7 f).

(
VI-

Complications
Globalement, on peut estimer quune complication qui ncessite lhospitalisation de la patiente
se produit de 1 2%.
1- Complications lies la stimulation de lovulation
Le liste des effets secondaires des traitement est long : asthnie, cphale, mtrorragie,
mastodynie, bouffe de chaleur, troubles digestifs, perte de mmoire natteignant pas le
niveau de relles complications.
9

 Allergie aux produits utiliss

Rare, il sagit alors souvent des ractions locales aux points dinjection, en particulier
pour les produits qui sadministrent par voies sous-cutanes.
Accidents thrombotiques
La littrature en rapporte plusieurs cas. Le plus souvent laccident thrombotiques
survient loccasion dun syndrome dhyperstimulation. Mais ce nest pas toujours le
cas. La phase de stimulation des ovaires saccompagne de modifications significatives
de lhmostase qui sont trs probablement en rapport avec lhyperoestrognie induite
par la rponse multifolliculaire. Chez des patientes prdisposes, ces modifications
pourraient tre le facteur dclenchant dune thrombose.
Les thromboses des stimulations ovariennes sont trs particulires car elles concernent
volontiers le territoire cave suprieur, pour des raisons qui ne sont pas encore bien
comprises.
Modification du cycle menstruel
Le cycle qui suit immdiatement un cycle stimul peut tre lgrement modifi dans sa
dure (allong ou raccourci) et lovulation altre. Cette variation est inconstante et
transitoire. Elle nest plus perceptible au-del de deux cycles spontans qui succdent
un cycle stimul.
Syndrome dhyperstimulation (HSO)
Cest la complication majeure des traitements de stimulation de lovulation. Un
syndrome dhyperstimulation grave survient dans environ 2% des cycles stimuls en
vue de fcondation in vitro.
LHSO prsente des degrs de gravit divers, mettant parfois en jeu le pronostic vital
maternel, et plusieurs classifications existent. La classification de lOMS (organisation
mondiale de la sant) est la plus utilise. Elle prsente 3 stades auxquels a t adjoint
rcemment un quatrime stade appel HSO critique. LHSO critique associe ascite
majeure, syndrome de dtresse respiratoire, insuffisance rnale aigu, accidents
thrombo-emboliques et leucocytose importante.
Torsion annexielle
La torsion peut survenir sur des ovaires augments de volume en raison de traitement.
La sanction thrapeutique est chirurgicale et il faut toujours tenter dtre conservateur
au maximum (dtorsion + kystotomie ou kystectomie) mais lovariectomie voire
lannexectomie est parfois ncessaire.
Risque oncogne (survenue de cancer)
Lanalyse de la littrature donne des rsultats discordants sur un sur-risque ventuel de
cancer du sein, de lutrus et de lovaire. En effet, il est difficile de faire la part des
facteurs lis au terrain (infertilit, nulliparit) de ceux lis au traitement administr.
2- Complications lies au prlvement ovocytaire
A ses dbuts, la fcondation in vitro tait ralise partir dovocytes obtenus par coelioscopie.
Il fallait donc citer parmi les complications possibles avec des gestes invasifs sous anesthsie
gnrale.

10

Aujourdhui, sauf exception, tous les prlvements sont raliss sous contrle chographique
par voie vaginale.
La ponction elle-mme comporte le risque de perforation dorganes ou deffraction vasculaire.
Il est mme probable que la ponction involontaire dorganes pelviens a lieu de faon beaucoup
plus frquente que ce que lon pense. Mais heureusement, il ny a habituellement pas de
retentissement clinique.
Par contre, la littrature mdicale ainsi que lexprience clinique de tout centre dAMP, font
tat de :
Complications infectieuses : de survenue secondaire. Le syndrome clique, dabord
pelvien, puis rapidement abdominal, sinstalle en deux trois jours, avec fivre
croissante et troubles digestifs. Si le traitement mdical est dbut suffisamment tt, la
gurison peut tre obtenue sans avoir intervenir chirurgicalement.
Ces complications infectieuses peuvent avoir pour cause une introduction bactrienne
inopportune loccasion de la ponction transvaginale, ou une effraction digestive
minime qui suffit cependant contaminer le pritoine. Les infections peuvent tre
dissmines dun foyer inflammatoire annexiel existant pralablement (

emeraKGacecjBI

tMbn;rlakrbs;ds,n rWkenSamBg EdlmantaMgBImun).

La contamination directe de lovaire par laiguille de ponction avec linoculation de
germes dans un milieu de culture favorable comme un corps jaune bien vascularis,

GacbgeGayeTACa

peut tre lorigine de labcs ovarien (

abcs ovariens). Comme tout
abcs, le traitement mdical au stade prsuppuratif permet dobtenir la gurison. Mais
au stade suppuratif, seule vacuation chirurgicale est efficace.
Complications hmorragiques
Elles donnent le mme tableau clinique initial que les complications infectieuses,
essentiellement des douleurs abdominales, mais il y a en plus des signes danmie
aigu. Le plus souvent ce sont des ovaires qui saignent. Glace sur le ventre avec
surveillance attentive, tout rentre en lordre dans quelques heures (

manPaB FUrRsalmkvij

kg ryeBlb:nu a nem:ageRkay). Mais il arrive que lhmostase chirurgicale est ncessaire

(GaccaM)ac;eFVIkarXat;QamedaykarvHkat;).
Il y a aussi parfois une hmorragie vaginale. Lextriorisation de sang et de caillots
rend le diagnostic ais. Un point en X sur le cul de sac qui saigne permet dobtenir
facilement lhmostase.
3- Complications lies au transfert embryonnaire
Le plus souvent, il est effectu par voie endo-utrin. En gnral anodin (
mais il peut occasionner:

minmanplvi)akGVIeT),

Malaise vagale (bradycardie, sueurs), crise de spasmophilie ou de ttanie. Ces

manifestations sont le fait du stresse et de langoisse et sont minimise par la
prparation du transfert.
11

xuspv

Fausse route (
) : il sagit plus dun chec de la FIV que dune complication dans
la mesure o un transfert effectu hors de la cavit utrine (no-cavit, col, cavit
abdominale) aboutira le plus souvent une non implantation embryonnaire.
Syndrome infectieux : introduction de germes dans la cavit utrine lors du passage de
lendocol. Le plus souvent, les germes sont dj prsents, et le transfert nest que le
facteur dclenchant de linfection. En gnral un traitement mdicamenteux est suffit.
Mais il faut identifier le rservoir pour viter la rcidive lors de tentatives ultrieures. Si
le rservoir bactrien est annexiel, cas le plus frquent, il faut probablement faire une
salpingectomie prventive.
Sur-risque de grossesse extra utrine
En cas de FIV, le taux de grossesse extra utrine est doubl par rapport la population
gnrale (4% contre 2%). La survenue de la grossesse extra utrine peut tre explique
par le passage dans les trompes dj anormales des embryons lors de transfert ou par
des contractions utrines qui expulsent secondairement des embryons dans les trompes.

12