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Formulacin de casos
en psicologa clnica
JOS LUIS GRANA GMEZ 1
1. INTRODUCCIN
La formulacin clnica es un procedimiento experimental que se fundamenta en el contraste de hiptesis con la finalidad de desarrollar una teora clnica
sobre la adquisicin y mantenimiento de los problemas
psicolgicos que afectan al paciente y que, adems, sirve
para guiar y organizar el proceso teraputico ajustndolo
a sus necesidades.
Para llevar a cabo la formulacin clnica es necesario
tener un referente terico que nos permita sustentar los
distintos aspectos que conlleva la evaluacin de un
trastorno clnico y que, de hecho, se apoya en una
metodologa emprica de prueba y refutacin de
hiptesis fundamentada en una aproximacin cognitivoconductual. Turkat y Maisto (1985) propusieron que la
formulacin clnica de casos conlleva la aplicacin del
mtodo cientfico experimental al estudio del caso
clnico, enfatizando que es importante aplicar tanto los
procesos (conocimientos de las distintas reas de la
psicologa que mediante la aplicacin del mtodo
experimental sirven para generar y probar hiptesis)
como los resultados (mtodo mediante el cual se
modifican los problemas clnicos que se estn
investigando) de la ciencia psicolgica.
Para llevar a cabo la formulacin clnica de casos el
principal mtodo de investigacin utilizado es la
entrevista clnica, que nos sirve para obtener datos
descriptivos relevantes y significativos que nos
ayudan a formular una teora y/o modelo psicopatolgico para explicar los problemas que afectan a la vida
del paciente. Las principales cuestiones a resolver son:
Cules son los problemas que presenta el
paciente? (variables dependientes).
Cundo, cmo y por qu empezaron estos
problemas?, es decir, los antecedentes y consecuencias de stos (variables independientes).
Cmo se relacionan los distintos problemas que
presenta el paciente? (comienzo de cada
problema).
Cules son los aspectos relevantes de la
evolucin del paciente con respecto a los problemas que presenta? (anlisis evolutivo de cada
uno).
Cules fueron los factores de predisposicin aj
desarrollo del problema?
En la figura 5.1 se presentan las fases necesarias para
llevar a cabo la formulacin clnica de casos y que se
resumen en: fase descriptiva, fase inferencial, fase de
tratamiento y fase de evaluacin de resultados.
Desde un enfoque cognitivo-conductual, para analizar
todas estas fases es importante desarrollar el trabajo
teraputico en una atmsfera de empatia y calidez,
utilizando el terapeuta todas las estrate-
FASE DESCRIPTIVA DE LA
FORMULACIN CLNICA
1.
FASE DE TRATAMIENTO
1. Operativizacin de objetivos derivados
de la formulacin.
2. Especificar tcnicas de intervencin.
3. Determinar motivacin al cambio.
2. FASE DESCRIPTIVA DE LA
FORMULACIN CLNICA
Para llevar a cabo la fase descriptiva de la formulacin
clnica deben analizarse los siguientes aspectos: definicin
de los problemas, anlisis funcional de stos, anlisis de la
adquisicin
y
predisposicin
y
exploracin
psicopatolgica del paciente.
2.1.
Prdida de control con sentimientos de irritabilidad: se altera con facilidad ante situaciones
de su vida personal, laboral y social, dando lugar
a altos niveles de tensin en distintas zonas de su
cuerpo.
Insomnio: dificultad para iniciar y mantener el
sueo.
Problemas en el trabajo: le parece un trabajo
cansado y agotador que en absoluto le motiva,
siendo la relacin con los dems distante y a la
defensiva.
Pensamientos negativos con autocrtica y
culpabilidad: continuamente est evalundose y
adivinando qu estarn pensando los dems de
ella, dando vueltas a todo lo que le sucede de
forma obsesiva, infravalorando sus recursos
personales y llegando a sentirse intil.
Inseguridad y falta de confianza en s misma: le
cuesta mucho tomar decisiones o llevar a cabo las
actividades de su vida diaria.
2.2.
ambientales/contextales
del
problema (lugar, tiempo y sucesos desencadenantes): describe algunas situaciones recientes
en las que ha surgido el problema: dnde
estabas?, cundo fue?, normalmente cundo
suele surgir?, dnde suele ocurrir?, ocurre
siempre en los mismos lugares y en los mismos
momentos del da?
Antecedentes cognitivos: qu tipo de imgenes
sueles tener antes de que ocurra el problema?,
qu pensamientos tienes antes de que surja?,
puedes identificar algn pensamiento en
particular que parece provocar y/o desencadenar
el problema?
Antecedentes conductuales: puedes identificar
algn patrn de conducta que ocurre justo antes
del problema?
Antecedentes somticos: qu sucede en tu interior
justo antes de que surja el problema?, eres
consciente de alguna molestia o sensacin en
particular que surge o empeora justo
TABLA 5.1
Matriz descriptiva del anlisis funcional
Antecedentes
Conductas
Consecuencias
Ambiental
Cognitiva
Somtica
Afectiva
Motora
X'
TABLA 5.2
Anlisis funcional de la depresin clnica.
- - -
Respuestas
Antecedentes
**
w-
Externos/contextales
'"*
Cognitivas
Motoras
Llorar, quedarse callada con los
hombros cados.
No salir de casa.
No realizar determinadas actividades.
Verbalizaciones sobre su estado (no
estoy bien).
Autocrtica de ineficacia e ineptitud.
wAfectivas/emocionales
^ _
Consecuencias
A corto plazo
**
A largo plazo
Personales
Antecedentes
**
Demandas de la hija.
Actitud agresiva y pasiva de la hija.
Hija que no cumple con sus
obligaciones.
La hija pregunta algo a la madre y
luego no acepta la respuesta y la trata
como si fuera tonta.
La hija no obedece.
La hija no cuenta algo a la madre.
Situaciones interpersonales
**
Consecuencias
Cognitivas
Somticas/fisiolgicas
Nudo en la garganta.
- Vaco en el estmago.
Temblor de manos,
facial.
Diarrea.
Rigidez de piernas.
enrojecimiento
Motoras
**
Afectivas/emocionales
A corto plazo
A largo plazo
Personales
2.2.1.
Consideraciones prcticas
3. Anlisis histrico
La importancia de este tipo de anlisis se deriva ; la
idea de que no se pueden prevenir los proble- as
conductuales futuros a no ser que se conozca lles son
los determinantes etiolgicos. Existen su- :ientes
pruebas empricas para apoyar la hiptesis i que el
mejor predictor global de la conducta fura es la
conducta- pasada, por lo que para poder imbiar una
conducta problema de forma perma- mte debemos
conocer los agentes causales poten- ales con los que
tiene que competir. En realidad, ;te axioma, asumido
de forma general en el cam- ) de la psicologa
cognitivo-conductual, conlleva la oyeccin temporal
del comportamiento humano isde etapas evolutivas
pasadas hasta etapas prestes y futuras. De hecho, la
mayora de las escue- s psicolgicas manejan esta
variable, y as, las de urte psicodinmico proyectan las
variables res- xisables de un determinado problema
hasta etapas solutivas pasadas y las aproximaciones
cognitivo- mductuales lo hacen a perodos evolutivos
actuaos y, generalmente, a etapas futuras.
As pues, con este tipo de anlisis se obtiene in>rmacin que ayuda a aclarar la adquisicin del
roblema, la evolucin de la conducta del paciente ites
del inicio de la(s) conducta(s) problema dentando
posibles factores genticos, orgnicos y nbientales_y
la experiencia que ha tenido el suje- ) con distintos
modelos de conducta (factores de redisposicin).
2.3.1.
Adquisicin y curso
2.3.2.
Factores de predisposicin
TABLA 5.4
Anlisis histrico resumido
Se trata de una paciente de 30 aos. Es madre soltera de una nia de 15 aos.
Su niez se desarroll en una familia totalmente desestruCturada con constantes discusiones familiares y una ca rencia importante
de afecto. Los conflictos solan venir provocados por una excesiva rigidez, fundamentalmente por parte de la madr e, al respecto de las
normas familiares, sin que existiera la posibilidad de dialogarlas o llegar a acuer dos con sus hijos, lo que deriv en una continua falta
de comunicacin y un distanciamiento notable entre sus miembros.
Con respecto a las relaciones familiares, afirma haberse sentido muy infravalorada por su madre y recuerda que uti lizaba
constantemente el castigo fsico para interaccionar con ella (llegando a perder en numerosas ocasiones el control) y en muy p ocas
ocasiones el refuerzo o los elogios (mi madre me maltrataba fsica y psicolgicamente hacindome sentir que era una hija no
deseada). Su padre era la gran figura ausente; siempre se sinti muy distanciada de l puesto que, segn afirma, l no se pr eocupaba
de relacionarse emocionalmente con ella y sus hermanos. Asimismo, las relaciones con sus hermanos se caracterizaban por la frialdad
afectiva y los celos mutuos; en la actualidad las relaciones son cordiales pero distantes.
La paciente recuerda que, ante esta situacin en casa, ella sola comportarse de forma retrada, con escasas interac- 'ciones
verbales, conductas de rebelda (ante los imperativos de sus padres) y un continuo estado de mal humor (llegu incluso a pen sar que
era adoptada, y buscaba los papeles por toda mi casa).
Siempre fue muy estudiosa y obtuvo buenas calificaciones tanto en la enseanza primaria y secundaria como univer - sitaria. En
general, refiere haber sido introvertida, con pocos amigos y con gran dificultad para expresar emociones y afecto.
Tras el temprano nacimiento de su hija (ella contaba con 15 aos), los padres se encargaron de cuidarla mientras sa caba sus
estudios adelante, hecho que la sumi en un profundo sentimiento de desesperanza, llegando incluso a tener ideas de suicidio, lo que
provoc que acudiera a la consulta de un psiquiatra que, tras el diagnstico de depresin, le prescri bi un tratamiento farmacolgico
(Prozac, benzodiazepinas), que ha mantenido durante los ltimos aos.
En la actualidad,.la paciente, no mantiene ninguna relacin de pareja y vive con su hija de 15 aos, con la que mantiene una
interaccin basada en discusiones y constantes confrontaciones.
Segn refiere la paciente, realiza su actividad laboral desmotivada y sin ningn tipo de satisfaccin, aunque es exi gente y
perfeccionista en todo lo que hace. Las relaciones con sus compaeros son tensas y no sabe cmo manejar la an siedad que le produce el
contacto con ios dems.
Su tiempo libre lo dedica al canto y a practicar yoga y senderismo en excursiones organizadas.
Sus relaciones interpersonales son limitadas, sin que posea una red de amistades fija.
Los amigos de la adolescencia an los conserva y los considera como los nicos que ha tenido.
b)
c)
Introvertida.
Personales
Jaffl0irs5
si
r.
* '
-Sociales *
2.3.3.
3. FASE INFERENCIAL DE LA
FORMULACIN CLNICA
En esta etapa de la formulacin, el clnico debe
realizar un gran esfuerzo por inferir las principales
variables que de forma operativa pueden explicar sl/los
problema(s)Tpsicolgico(s) que afecta(n) al paciente, tal
como se expresa grficamente en la figura 5.2, entrando
de lleno en la fase de resultados, que ayuda a concluir la
conceptualizacin de ios problemas clnicos organizando
toda la informacin sn un modelo conceptual amplio,
como se ver en los apartados siguientes.
La formulacin se inicia con un diagnstico segn el
DSM IV-TR (APA, 2002) y/o la CIE-10
3.2.
Formulacin de un modelo
psicopatolgico
Eje IV:
Ninguna
Eje ni:
Nia introvertida.
IV:
Nia
introvertida. con conflictos frecuentes y carente de
EjeFamilia
desestructurada
afecto. Familia desestructurada con conflictos frecuentes y
carente
de afecto.de la madre con prdida de control (mi
Maltrato
psicolgico
psicolgico
de lahija
madre
con prdida de control
madreme Maltrato
haca sentir
que era una
no deseada).
(mide
madre
me haca
sentir que de
eracastigos.
una hija no deseada).
Ausencia
refuerzos
y abundancia
Eje V: Ausencia de refuerzos y abundancia de castigos.
EEAG: 60
Eje V:
EEAG: 60
Como se puede observar en a figura 5.3, la formulacin es una explicacin en forma de teora y/o
modelo causal que se ajusta a la realidad de cada caso.
Para ello nos basamos en el mtodo inductivo (por
ejemplo, fase descriptiva de la formulacin clnica) y,
una vez desarrollado el modelo causal, utilizamos el
mtodo deductivo para derivar los objetivos y las
estrategias ms adecuadas de tratamiento. De hecho,
comprimimos la historia de una persona intentando
proyectar las variables de adquisicin (predisposicin)
hacia el mantenimiento. Este es un hecho crucial en el
trabajo clnico, y la forma de llegar a esta
conceptualizacin consiste en hipotetizar que si el
paciente, en la actualidad, tuviese que afrontar, por
ejemplo, situaciones estresantes de la
FORMULACION CLINICA
TEORIA PSICOLOGICA
MODELO
PSICOPATOLGICO
Cristina presenta un trastorno de personalidad por evitacin y un trastorno distmico, que pueden explicarse en la ad quisicin
mediante la influencia del modelo materno exigente y distante emocionalmente que ha favorecido el desarrollo de creencias de
perfeccin y exigencia y la dificultad para expresar emociones; la interaccin de estas variables ha dado lugar a la inhibicin de las
respuestas de afrontamiento que posee la paciente en su repertorio de respuestas al considerar que no sern eficaces para ma nejar las
situaciones personales y sociales (por ejemplo, hija y compaera de trabajo). El mo delo paterno tambin ha funcionado como una
variable de predisposicin, ya que al haberle inculcado el valor de la res ponsabilidad y de las cosas bien hechas, sin la ayuda de las
recompensas instrumentales y emocionales, ha contribuido a generar en la paciente un dficit en discriminacin situacional, y a que no
percibe los logros como tales, predominando un locus de control externo y desarrollando una percepcin subjetiva de bajo control sobre
las contingencias del entorno.
Estos problemas se mantienen por un paradigma de reforzamiento negativo en el que la evitacin de las relaciones in terpersonales,
los cambios en el estado de nimo y la disminucin en el nmero de actividades gratificantes dieron lugar a una baja autoestima y una
indefensin para manejar las situaciones sociales, emocionales e instrumentales de su vida (va se la figura 5.4.).
3.3.
2.3.1.
d)
Caractersticas de las
relaciones causales
b)
c)
e)
puede cambiar y el mismo problema psicolgico puede estar influido por diferentes variables causales en diferentes momentos y perodos evolutivos en la vida de la persona.
No son exclusivas y son de naturaleza muitivariada, multidmensional, condicional e
inestable; as, un modelo psicopatolgico
causal para explicar un problema y/o trastorno
psicolgico no excluye la posibilidad de que se
pueda plantear otro distinto e igualmente
vlido. De esta forma, en una sesin clnica los
distintos participantes pueden llegar a
desarrollar modelos causales distintos y/o
complementarios
para
un
determinado
trastorno; cada uno de los modelos propuestos
puede explicar una proporcin significativa de
la varianza de un problema clnico. Por
ejemplo, un modelo cognitivo causal para
conceptualizar un trastorno de estrs postraumtico puede explicar una proporcin
significativa de la varianza, y otro modelo
planteado desde un enfoque ms conductual o
desde una aproximacin neuropsicolgca
podra explicar otra parte importante de la varianza y ser igualmente til para la formulacin
clnica del caso. Los modelos explicativos
causales pueden ser complementarios, pero no
todos son igualmente vlidos ni tiles para
explicar un determinado trastorno clnico, pues
no tienen suficiente apoyo emprico ni estn
elaborados de forma adecuada y son difciles de
medir.
Las relaciones causales tambin pueden ser no
lineales. De hecho, Haynes (1992) enumer la
existencia de diversas funciones no lineales en
el desarrollo de modelos causales: a) existen
perodos crticos que tienen lugar en una
relacin causal, cuando la magnitud del efecto
de una variable causal vara en funcin de la
edad o del perodo evolutivo en el que se
encuentra el paciente; b) discontinuidad causal,
que suele ocurrir cuando la cova- riacin entre
variables tiene lugar bajo unas condiciones pero
no en otras, y c) mesetas funcionales que se
caracterizan por la falta de relacin entre
variables cuando los valores de
2.3.2.
Causalidad multivariada
TABLA 5.8
Conceptos de causalidad y relaciones causales en psicologa clnica (tomado de Haynes y O Brien, 2000)
Causalidad mltiple
Las relaciones causales suelen ser diferentes para distintas personas con el mismo problema.
Dimensiones mltiples
Las variables causales tienen mltiples dimensiones (por ejemplo, frecuencia, magnitud) que
pueden cambiar los efectos causales.
Los problemas psicolgicos pueden explicarse en funcin del efecto aditivo e interactivo de
las variables causales.
Los efectos de una variable causal pueden ser diferentes a travs de las distintas .formas de
respuesta de un problema y/o trastorno psicolgico.
Las relaciones existentes entre las variables causales y los problemas y/o trastornos
psicolgicos pueden ser no lineales.
Causalidad recproca
Las interacciones entre distintos modos de respuesta y entre modos de respuesta y el conte xto
ambiental pueden influir en los problemas psicolgicos.
Son clnicamente ms tiles las variables causales que son ms especficas y que se utilizan a
un nivel ms molecular.
Las variables causales para explicar un problema psicolgico pueden formar cadenas.
, FASE DE TRATAMIENTO
La planificacin del tratamiento, como acabamos e
exponer, depende fundamentalmente de la formu- acin
del caso. En el primer paso del tratamiento, tal omo
comentamos previamente, se trata de plantear y iscutir
con el paciente la formulacin que ha desa- rollado el
clnico hasta que ambos llegan a un acuerdo para poder
establecer, a partir de este paso, el plan e actuacin
teraputico y, al mismo tiempo, ponerse e acuerdo en los
objetivos teraputicos a corto y a irgo plazo. Antes de
planificar el tratamiento, es importante analizar la
motivacin hacia el cambio que
Conducta
problema 1
Conducta
problema 2
TABLA 5.9
Objetivos de tratamiento y tcnicas de intervencin
Objetivos ; -.v.
Tcnicas
Reestructuracin cognitiva.
Autorrefuerzo encubierto.
Desarrollo de actividades gratificantes.
Control de emociones negativas.
CONCLUSIONES