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Formulacin de casos
en psicologa clnica
JOS LUIS GRANA GMEZ 1

1. INTRODUCCIN
La formulacin clnica es un procedimiento experimental que se fundamenta en el contraste de hiptesis con la finalidad de desarrollar una teora clnica
sobre la adquisicin y mantenimiento de los problemas
psicolgicos que afectan al paciente y que, adems, sirve
para guiar y organizar el proceso teraputico ajustndolo
a sus necesidades.
Para llevar a cabo la formulacin clnica es necesario
tener un referente terico que nos permita sustentar los
distintos aspectos que conlleva la evaluacin de un
trastorno clnico y que, de hecho, se apoya en una
metodologa emprica de prueba y refutacin de
hiptesis fundamentada en una aproximacin cognitivoconductual. Turkat y Maisto (1985) propusieron que la
formulacin clnica de casos conlleva la aplicacin del
mtodo cientfico experimental al estudio del caso
clnico, enfatizando que es importante aplicar tanto los
procesos (conocimientos de las distintas reas de la
psicologa que mediante la aplicacin del mtodo
experimental sirven para generar y probar hiptesis)
como los resultados (mtodo mediante el cual se
modifican los problemas clnicos que se estn
investigando) de la ciencia psicolgica.
Para llevar a cabo la formulacin clnica de casos el
principal mtodo de investigacin utilizado es la
entrevista clnica, que nos sirve para obtener datos
descriptivos relevantes y significativos que nos

Universidad Complutense de Madrid (Espaa).

ayudan a formular una teora y/o modelo psicopatolgico para explicar los problemas que afectan a la vida
del paciente. Las principales cuestiones a resolver son:
Cules son los problemas que presenta el
paciente? (variables dependientes).
Cundo, cmo y por qu empezaron estos
problemas?, es decir, los antecedentes y consecuencias de stos (variables independientes).
Cmo se relacionan los distintos problemas que
presenta el paciente? (comienzo de cada
problema).
Cules son los aspectos relevantes de la
evolucin del paciente con respecto a los problemas que presenta? (anlisis evolutivo de cada
uno).
Cules fueron los factores de predisposicin aj
desarrollo del problema?
En la figura 5.1 se presentan las fases necesarias para
llevar a cabo la formulacin clnica de casos y que se
resumen en: fase descriptiva, fase inferencial, fase de
tratamiento y fase de evaluacin de resultados.
Desde un enfoque cognitivo-conductual, para analizar
todas estas fases es importante desarrollar el trabajo
teraputico en una atmsfera de empatia y calidez,
utilizando el terapeuta todas las estrate-

Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

FASE DESCRIPTIVA DE LA
FORMULACIN CLNICA

1.

Definicin del problema 2.


Anlisis funcional del mantenimiento
(anlisis de secuencias)
3. Anlisis funcional de la adquisicin
(factores de predisposicin)

FASE INFERENCIAL DE LA FORMULACIN


CLNICA
1. Diagnstico DSM-IV-TR y CIE-10
2. Formulacin clnica y modelo
psicopatolgico . Contraste de hiptesis (validez
convergente de la formulacin)

FASE DE TRATAMIENTO
1. Operativizacin de objetivos derivados
de la formulacin.
2. Especificar tcnicas de intervencin.
3. Determinar motivacin al cambio.

Clarificacin inicial de objetivos.


Hiptesis sobre adquisicin y mantenimiento de
los problemas.
Recopilar datos para probar.

Diagnstico Eje I y Eje II.


Relacin funcional entre problemas.
Probar hiptesis hasta obtener una explicacin
comprensible.
Discutir la formulacin con el paciente.

Convergencia de objetivos del paciente y de la


formulacin para el tratamiento.
Est el paciente preparado para recibir el
tratamiento derivado empricamente de la
formulacin?
Retomar descripciones funcionales para aplicar
el tratamiento.

ASE DE EVALUACION DE RESULTADOS


1. Definir medidas especficas por trastornos y/o
problemas psicolgicos.
2. Definir medidas generales de
funcionamiento del paciente (salud, calidad de
vida, bienestar social y de satisfaccin)

Evaluar el cambio a lo largo del tratamiento de


forma especfica y general.

Figura 5.I.-Fases a seguir para la formulacin clnica de casos.

Formulacin de casos en psicologa canica / 101

s y tcnicas necesarias para conseguir que el pa- nte


se encuentre cmodo y comprendido y poder
arrollar, de este modo, todo el proceso de la for jacin clnica. Esta actitud va a ser determinan- jara
comprender los distintos problemas que pre- ita el
paciente en funcin de su propio contexto y ier
generar, as, hiptesis de trabajo sobre las po- les
relaciones causales que existen entre sus distos
problemas. El papel de la generacin de hi- esis por
parte del terapeuta en la entrevista clnica ie un doble
sentido: a ) cualquier informacin reente al caso que
se va a evaluar (por ejemplo, desel primer contacto
telefnico) puede ser utiliza- para desarrollar
hiptesis y b ) a su vez, puede vir de base para
generar otras preguntas dirigidas erificar o rechazar
las hiptesis que se van plan- ndo.
Aunque en el contexto clnico el rigor experimental
como fue planteando originalmente por Shapiro >57),
generalmente no es posible ni deseable, debe lar
nuestra actuacin un compromiso para confir- x y/o
rechazar hiptesis mediante un cuestionario
sistemtico, poniendo en relacin los distintos mentos
significativos de la adquisicin y manteniente de los
distintos problemas de la vida del pa- nte, aceptando
que a pesar de ello no deja de ser a estrategia muy
subjetiva basada en la experiencia rfesional del
clnico, as como en los principios y teo- s que
sustentan la aproximacin cognitivo-conduc1. Por lo tanto, es importante que el terapeuta revi- de
forma continua el proceso mediante el cual lleva abo
la generacin de hiptesis, intentando obtener atos de
vista complementarios, fundamentalmente, a el propio
paciente y con otros profesionales. Lich (1998)
sugiere que, de hecho, se trata de un pro- iimiento
pseudoexperimental que se apoya en la ;ica de la
entrevista ms que en la aplicacin de eximentes
controlados.
Al considerar la complejidad de los estilos de vida los
pacientes y la naturaleza idiosincrsica de los )blemas
a analizar, el terapeuta debe, tener una gran marin
clnica, tanto terica como prctica, que le emita: a )
desarrollar hiptesis adecuadas sobre la rmacin que
proporciona el paciente, b ) plantear Jguntas
relevantes y c) evaluar simultneamente el multado
de este proceso. Adems de la entrevista cl

nica, a la hora de elaborar las hiptesis de evaluacin el


clnico puede tambin utilizar otras fuentes de informacin derivadas del contexto socioambiental del
paciente, de las relaciones interpersonales que mantiene
con los dems, de las observaciones sobre su
funcionamiento en distintas reas de la vida (personal,
familiar, interpersonal, laboral y comunitaria), del tipo de
respuestas que da a distintas escalas de au- toinforme
relacionadas con los problemas que presenta y de la
aplicacin de diversas pruebas psico- mtricas y/o
proyectivas, considerando siempre que las hiptesis que se
plantean en las distintas etapas de la entrevista pueden ser
errneas y siempre deben estar apoyadas en datos
aportados por el paciente mediante distintos mtodos de
evaluacin, tal como acabamos de plantear.
- A modo de resumen, la-formulacin clnica de casos
conlleva tres etapas bien diferenciadas. Una primera fase
en la que intentamos describir de forma operativa y
pormenorizada los distintos problemas psicolgicos del
paciente; una segunda fase en la que se procede a
desarrollar un anlisis inferen- cial que d lugar al
desarrollo de una teora y/o modelo psicopatolgico de
estos problemas intentando conjugar el diagnstico de los
trastornos mentales como una forma de definirlos
operativa-inferencial- mente y una tercera etapa dirigida a
desarrollar una metodologa de intervencin basada en el
modelo psicopatolgico propuesto en el paso anterior y
evaluar los resultados del proceso teraputico basado en la
formulacin clnica planteada.

2. FASE DESCRIPTIVA DE LA
FORMULACIN CLNICA
Para llevar a cabo la fase descriptiva de la formulacin
clnica deben analizarse los siguientes aspectos: definicin
de los problemas, anlisis funcional de stos, anlisis de la
adquisicin
y
predisposicin
y
exploracin
psicopatolgica del paciente.

2.1.

Definicin del problema

Esta fase se inicia con la exposicin, por parte del


paciente, de los principales problemas que le lie-

i 02 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

'an a buscar la ayuda de un profesional en este mo llento


de su vida y de los cambios que sera capaz ie llevar a
cabo para superarlos. Con el fin de ope- ativizar esta
informacin, el clnico debe dar una perspectiva
temporal al anlisis de los problemas planteados y, al
mismo tiempo, priorizar cul de ;llos es el ms
importante o la forma en la que va- ios se organizan
dentro de una misma categora psicolgica. Por lo tanto,
es importante determinar tres ispectos: a ) qu problema
es el ms importante en [a vida del sujeto en el momento
actual (mantenimiento)?, b ) cul de ellos sera ms
relevante en su listoria (adquisicin)? y c) cmo se
operativizan psicolgicamente?
Por ejemplo, cuando llega a consulta Cristina, una
mujer de 33 aos, soltera, con una hija de 15 aos y d -e
-profesin farmacutica,, plantea la siguiente lista deproblemas:

Manera negativa de ver la vida: entendido como


creer que nada merece la pena, desesperanza en
el futuro, pensar que siempre le va a pasar lo
mismo y que nada va a cambiar.
Mala convivencia con su hija: definido como
discusiones constantes entre ambas, con alguna
agresin por parte de la paciente hacia su hija,
reconociendo que no est bien lo que hace,
aunque no sabe cmo resolver la situacin, y
teme que a su hija le pase lo mismo que a ella.
Dificultad en la relacin con los dems: caracterizado por problemas para iniciar y/o
mantener una conversacin con personas del
mismo o distinto sexo sin que se sienta ansiosa y
se cuestione su capacidad para lograr su objetivo
con xito.
Dificultad en las relaciones'de pareja: necesidad
de encontrar a alguien que le quiera y con quien
compartir todo. Cuando ha mantenido alguna
relacin, se cuestiona constantemente si es
querida.
Falta de concentracin: tanto en el trabajo como a
la hora de emprender cualquier actividad. En vez
de prestar atencin a lo que hablan los dems o a
lo que est haciendo, est sumida en sus
pensamientos negativos.

Prdida de control con sentimientos de irritabilidad: se altera con facilidad ante situaciones
de su vida personal, laboral y social, dando lugar
a altos niveles de tensin en distintas zonas de su
cuerpo.
Insomnio: dificultad para iniciar y mantener el
sueo.
Problemas en el trabajo: le parece un trabajo
cansado y agotador que en absoluto le motiva,
siendo la relacin con los dems distante y a la
defensiva.
Pensamientos negativos con autocrtica y
culpabilidad: continuamente est evalundose y
adivinando qu estarn pensando los dems de
ella, dando vueltas a todo lo que le sucede de
forma obsesiva, infravalorando sus recursos
personales y llegando a sentirse intil.
Inseguridad y falta de confianza en s misma: le
cuesta mucho tomar decisiones o llevar a cabo las
actividades de su vida diaria.

Una vez definidos los distintos problemas que


presenta la paciente, sera muy difcil manejarlos todos de
forma simultnea, por lo que el clnico debe relacionarlos
de forma funcional, analizando qu contingencias los
mantienen y considerando la interdependencia jerrquica
entre todos ellos y, al mismo tiempo, intentando
determinar cmo se agruparan en dos, tres o ms
categoras psicolgicas que se puedan manejar mejor
desde el punto de vista clnico. As, parece obvio que las
dos reas ms importantes en las que se ve afectada la
vida de la paciente, en funcin de los problemas
planteados, seran, por una parte, la depresin clnica (por
ejem-. po, forma negativa de ver la vida, falta de concentracin, insomnio, autocrtica con pensamientos obsesivos
de inadecuacin, falta de confianza en s misma) y, por
otra, una seria dificultad en las relaciones interpersonales
(por ejemplo, mala convivencia con su hija, dificultad en
las relaciones con los dems y en las relaciones de pareja,
miedo a perder el control y problemas en la relacin con
los compaeros de trabajo).
Otra forma complementaria de determinar la importancia de los problemas iniciales consiste en ana

Formulacin de casos en psicologa clnica l 103

lizar, desde una perspectiva temporal y jerrquica,


cul de ellos es ms incapacitante para la vida de la
persona en el mantenimiento (actualidad) y cul de
ellos en la adquisicin (historia). A este respecto,
Koerner y Linehan (1997) plantearon que las estra tegias de tratamiento, dentro de la terapia dialctica
para los trastornos de la personalidad, abordaba los
problemas del paciente de forma descendente en su
nivel de importancia. As, la primera etapa de la terapia se centraba en los comportamientos del pa ciente
que eran amenazantes para su vida, como los intentos
suicidas/homicidas, y, posteriormente, el centro de la
terapia consista en abordar los proble mas que
impedan potenciar la calidad de vida del paciente y
las conductas necesarias para promover cambios
positivos en su vida.
As, en el caso de un paciente que tiene problemas
relacionados con el consumo de alcohol, problemas
laborales y problemas en su relacin de pareja, podemos
intentar jerarquizarlos considerando cul de los tres sera
el ms incapacitante en el mantenimiento (en el momento
actual el consumo de alcohol es el ms importante desde
un punto de vista jerrquico) o en la adquisicin, en la
que posiblemente su orden jerrquico cambiase, siendo
los problemas laborales (o de relacin interpersonal en su
adolescencia) los ms relevantes, seguido de las relaciones de pareja y, por ltimo, el consumo de alcohol,
que en esos momentos se produca de forma espordica
(fines de semana) y surga en el contexto de los
problemas del paciente en las esferas laboral y personal.
Como se acaba de exponer, la definicin de los
problemas del paciente es un fenmeno complejo y,
generalmente, hay que plantear una serie de hiptesis
iniciales para poder agruparlos y organizados de forma
operativa para que sean ms manejables desde un punto
de vista clnico, conjugando la definicin que el paciente
hace de ellos en sus propias palabras y la lectura clnica
que debe hacer el terapeuta para definir una o ms
categoras .psicolgicas que faciliten el trabajo de
investigacin clnica que se est iniciando. En muchas
ocasiones, especialmente en la formulacin de los
trastornos de la personalidad, este objetivo lo
conseguimos despus de varias sesiones.

2.2.

Anlisis funcional descriptivo

El anlisis funcional es el mtodo de descripcin


ms utilizado en el campo de la psicologa clnica, ya
que posibilita describir pormenorizadamente los
problemas del paciente de forma relacional. El esquema tpico utilizado como gua para llevar a cabo el
anlisis funcional se caracteriza por la descrip cin de
los antecedentes, las respuestas y las conse cuencias a
corto y a largo plazo (vase tabla 5.1).
a) Antecedentes
Antecedentes

ambientales/contextales
del
problema (lugar, tiempo y sucesos desencadenantes): describe algunas situaciones recientes
en las que ha surgido el problema: dnde
estabas?, cundo fue?, normalmente cundo
suele surgir?, dnde suele ocurrir?, ocurre
siempre en los mismos lugares y en los mismos
momentos del da?
Antecedentes cognitivos: qu tipo de imgenes
sueles tener antes de que ocurra el problema?,
qu pensamientos tienes antes de que surja?,
puedes identificar algn pensamiento en
particular que parece provocar y/o desencadenar
el problema?
Antecedentes conductuales: puedes identificar
algn patrn de conducta que ocurre justo antes
del problema?
Antecedentes somticos: qu sucede en tu interior
justo antes de que surja el problema?, eres
consciente de alguna molestia o sensacin en
particular que surge o empeora justo
TABLA 5.1
Matriz descriptiva del anlisis funcional
Antecedentes

Conductas

Consecuencias

Ambiental

Cognitiva

Somtica

Afectiva

Motora

X'

04 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

antes de iniciarse?, existe alguna sensacin


orgnica que parece ocurrir antes del problema, o
cuando ste empieza, que aumente o disminuya la
probabilidad de su aparicin?
b) Respuestas

Cogniciones, creencias y dilogo interno


(pensamientos tiles, intiles, racionales, irracionales, dilogo interno, percepciones y falsas
percepciones): podras describir qu tipo de
pensamientos o imgenes pasan por tu mente
cuando ocurre esto?; qu te dices a ti mismo
cuando ocurre algo as?; pongmonos en la
situacin: imagnate que ests algo molesto
contigo mismo, repasa la escena y cuntame las
imgenes que pasan por tu mente, dime cmo
cambian las escenas o los pensamientos o el
dilogo, qu te dices a ti mismo cuando
sobreviene la escena?; completa las siguientes
frases: yo debera..., las personas deberan...,
sera horrible que....
Sensaciones fsicas (sensaciones fsicas, respuestas psicofisiolgicas): qu suele pasar
dentro de ti en estos momentos?, qu sueles
notar en tu cuerpo cuando esto sucede?, de qu
sueles ser consciente en esa situacin?
Afecto, sentimientos, emociones y estados de nimo:
qu sientes cuando esto ocurre?, qu otros
sentimientos sueles tener cuando te enfrentas a
esta situacin?, qu sentimientos esconde o
cubre este problema?
Conductas manifiestas o respuestas motoras
(conductas manifiestas, acciones, excesos y dficit): si fotografiramos la escena, qu acciones
y dilogos recogera la cmara?, qu haces
cuando ocurre esto?, describe lo que hiciste las
ltimas veces que estabas en esa situacin.
El anlisis de los sistemas de respuesta permite
describir, de forma sistematizada, el contenido de las
respuestas del paciente y la interaccin entre ellas. As, es
importante plantearse si los sistemas de respuesta se
producen de forma sincrnica (alta correlacin) o
asincrnica (baja correlacin). Existe un gran nmero de
ejemplos sobre la discordancia y/o desin- r.rnna entre los
modos de respuesta a lo largo del

tiempo. En la literatura existen mltiples trabajos que


ponen de manifiesto la asincrona o discordancia en
diversos problemas psicolgicos y/o trastornos mentales,
como, por ejemplo en las respuestas psicofisiolgicas en
personas con un trastorno de estrs pos- traumtico
(Blanchard et al., 1994), en las respuestas afectivas y
motoras tanto en individuos con trastornos de ansiedad y
fobia social (Glass y Amkoff, 1989) como en nios con
miedos y trastornos de ansiedad (Finch y Mclntosh,
1990), y en respuestas conduc- tuales,.fisiolgicas y
cognitivas en los trastornos por dependencia de
sustancias (Sobell et al., 1994).
Para resolver este problema, Haynes y OBrien
(2000) han sugerido que la evaluacin clnica conductual debe tener en cuenta una serie de condiciones: a)
la evaluacin debe centrarse en mltiples dimensiones de
los problemas de conducta del paciente; b) la evaluacin
multidimensional debe realizarse de forma individual; c)
la evaluacin debe centrarse en las relaciones
funcionales y en las variables causales de las
dimensiones ms importantes del problema del paciente,
y d) es necesario utilizar diferentes mtodos de
evaluacin para identificar factores causales para las
diferentes dimensiones de los problemas del paciente
(entrevista, autoobservacin, escalas, tests psicomtricos
y experimentos en situaciones anlogas).

c) Consecuencias a corto plazo

Consecuencias ambientales/contextales: puedes


identificar algn lugar o momento en particular
que
parece
mantener/eliminar/mejorar
el
problema?
Consecuencias cognitivas: en qu sueles pensar
cuando ha finalizado el problema?,. puedes
identificar algn pensamiento o imagen que
mejora/empeora el problema?
Consecuencias somticas: de qu sensaciones
orgnicas eres consciente justo despus de haber
finalizado el problema?, cmo influye esto
sobre el problema?, se produce alguna
sensacin orgnica despus del problema que
parece fortalecerlo/debilitarlo?, existe alguna
condicin fsica, enfermedad
o molestia que parece ocurrir despus del
problema?, cmo influye sobre l?

Formulacin de casos en psicologa clnica / 105

Consecuencias afectivas: cmo te sientes despus


de que ocurra el problema? Consecuencias
relacinales del problema: qu efectos produce
este problema en tus relaciones?, cmo afecta a
la relacin con tus amigos y familiares?, quin
ms est implicado en este problema?, cmo?,
de

quin crees que has aprendido a reaccionar de ese


modo?
En el caso de Cristina se realizaron dos anlisis
funcionales para cada uno de los problemas clnicos
identificados, depresin clnica, que se presenta en la
tabla 5.2, y dificultad en las relaciones interpersonales,
en la tabla 5.3.

TABLA 5.2
Anlisis funcional de la depresin clnica.
- - -

Respuestas

Antecedentes

**
w-

Externos/contextales

Afrontar situaciones difciles de la


vida cotidiana como acompaar al jefe
en una reunin.
Volver a casa despus de trabajar y
hacer frente a sus responsabilidades
familiares.
Que fracase en alguna actividad
personal, profesional o de relacin con
los dems.
Internos

Miedos y sensaciones de ansiedad.


Pensar que tiene que molestar a los
dems para poder hacer determinadas
cosas.
Pensar en el deterioro de su relacin
de pareja.
Pensar que sus problemas no tienen
solucin.

'"*

Cognitivas

Esquemas cognitivos disfuncionales


de desvalimiento (soy incapaz de
organizar mi vida).
Distorsiones cognitivas: etiquetado'
(soy una enferma, soy una intil), adivinacin del futuro (no me
divertir), falacia de control (no
puedo hacer nada para solucionar las
cosas), catastrofismo (no puedo
soportarlo, ayer fue un da horrible),
pensamiento dicotmico (como no
me llevo bien con mi familia, no ser
feliz, si no soy capaz de hacer bien
mi trabajo y planificarme, no podr
ser feliz), atencin selectiva (como
no cumplo bien con mis obligaciones
como madre, me siento una fracasada).
Crticas a s misma por su debilidad y
sus problemas.
Pensamientos de inadecuacin.
'-*Somticas/fisiolgicas

Problemas en el ciclo sueo/vigilia.


Cansancio crnico.
Nudo en la garganta.

Motoras
Llorar, quedarse callada con los
hombros cados.
No salir de casa.
No realizar determinadas actividades.
Verbalizaciones sobre su estado (no
estoy bien).
Autocrtica de ineficacia e ineptitud.
wAfectivas/emocionales

Apata, desgana y tristeza con sentimientos de vaco y de culpabilidad.


Irritabilidad con frecuentes cabreos.
Infelicidad, soledad, incmoda,
distante.

^ _

Consecuencias

A corto plazo

Abandonarse personal y profesionalmente.


Pasar mucho tiempo sola en casa.

**

A largo plazo

Personales

Reduccin de las actividades placenteras.


Baja autoestima.
Familiares

Mayor deterioro de las relaciones


familiares por su estado actual.
Descuido de las tareas domsticas.
Sociales

Aislamiento y reduccin del crculo


social.
Menos actividades gratificantes en
compaa de su hija y de los dems.

06 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


TABLA 5.3
Anlisis funcional de la dificultad en las relaciones interpersonales
Respuestas *!

Antecedentes
**

Situaciones con la hija

Demandas de la hija.
Actitud agresiva y pasiva de la hija.
Hija que no cumple con sus
obligaciones.
La hija pregunta algo a la madre y
luego no acepta la respuesta y la trata
como si fuera tonta.
La hija no obedece.
La hija no cuenta algo a la madre.
Situaciones interpersonales

Tener que ir al trabajo.


Tener que tomar una decisin por
pequea que sea.
Tener que ir a visitar a algn familiar.
Encuentros fortuitos con su ex novio o
tener noticias de l.
Tener que llamar a algn conocido por
telfono.
Interaccionar en una reunin social
(iniciar o mantener una conversacin).
Tener que hablar con su compaera de
trabajo.
Si alguien le reprocha algo aunque no
tenga razn.
Tener que dar una orden a un
subordinado.

**

Consecuencias

Cognitivas

Esquemas cognitivos disfuncionales


(necesito alguien a m lado, no puedo
valerme por m misma),
Distorsiones cognitivas: adivinacin
del futuro (no ser capaz de tener una
relacin estable en mi vida),
pensamiento dicotmico (como no
me llevo bien con mi hija, tampoco lo
conseguir con mis compaeros de
trabajo), lectura de mentes (har el
ridculo, los dems pensarn que soy
tonta), etiquetado (soy una intil).
Sobregeneralizacin (como estoy
nerviosa en esta reunin, algo malo me
va a ocurrir en mi trabajo y en mi vida
y no lo podr soportar),
Crticas a s misma por su debilidad y
sus problemas (llevo tantos aos con
este
problema
que
no
podr
solucionarlo ya que soy una inepta),
Pensamientos de inadecuacin (si los
dems me conocieran, sabran que soy
una inepta social y personalmente),
Percepcin de s misma como
desvalida (si mis compaeros de
trabajo me critican, es que tienen razn
porque no s mandarlos),
Evitacin cognitiva (debo evitar las
situaciones en que pueda ser el centro
de atencin para no hacer el ridculo),
<*

Somticas/fisiolgicas

Nudo en la garganta.
- Vaco en el estmago.
Temblor de manos,
facial.
Diarrea.
Rigidez de piernas.

enrojecimiento

Motoras

**

Gritar, llorar, insultar, cantar.


Quedarse bloqueada sin respuesta.
Disimular lo que piensa y siente.
Discusiones con su hija.
Arrojar cosas al suelo.

Afectivas/emocionales

Inquieta, ganas de escapar, agobiada.


Miedo a molestar, a que no le hagan
caso.
Incapacidad para demostrar cario.
Miedo a hacer o decir algo que a la
gente no le guste.
Angustia.
Inseguridad, dudas, tristeza, fnistadn.
Impotente, defraudada, sentimientos de
rechazo.
Miedo a ser observada, criticada.
Sentimientos de inferioridad, celos,
inutilidad.
Miedo a que a su hija le suceda lo
mismo.

A corto plazo

Disminucin de la ansiedad evitando


las relaciones sociales.
No se enfrenta a situaciones
incmodas (no se queda sola con el jefe
ni va sola de compras).
No manifiesta sus opiniones con los
dems.
**

A largo plazo

Personales

Mantenimiento y consolidacin de los


esquemas cognitivos disfuncionales.
Baja autoestima.
Reduccin de las actividades de ocio
o de otro tipo.
Familiares

No le dejan que se quede sola.


Recibe atencin y cuidados.
Sociales

Recibe atencin del entorno.


Reduccin del crculo social.
Llegar tarde al trabajo.

Formulacin de casos en psicologa clnica / 1 07

2.2.1.

Consideraciones prcticas

A nivel conceptual, para realizar de forma correcta


el anlisis funcional el clnico debe considerar en el
planteamiento de las distintas preguntas la proyeccin
temporal que tiene el comportamiento humano; de
hecho, cualquier entrevista clnica conlleva de forma
implcita una escala temporal en su formulacin. As,
suele plantear preguntas con escalas de tiempo distintas
que le posibilitan mus- trear el comportamiento humano
en distintos contextos y situaciones. Si se utiliza una
escala temporal corta (por ejemplo, de uno a varios
minutos) para analizar la relacin entre antecedentes,
conductas y consecuencias, podramos plantear las
siguientes preguntas para realizar el anlisis funcional:
en el preciso instante en que te estabas lavando las manos, despus de haber saludado a un desconocido en el
da de ayer, a las 17,00 horas, por miedo a que se
produjese una posible contaminacin, qu pensabas en
ese momento, qu sentas, cmo reaccion tu cuerpo y
como lo hacas?. De hecho, es como si cortramos con
unas tijeras el trozo de una pelcula sobre la vida de esa
persona en relacin con el antecedente que ha
desencadenado una conducta problema. Para analizar las
consecuencias, preguntaramos; una vez que dejaste de
limpiar, qu pensabas en ese preciso instante, qu
sentas, cmo reaccion tu cuerpo, qu hiciste?. En
realidad, este incidente conductual sobre la vida de una
persona con un problema de contaminacin, a efectos de
anlisis, tiene una secuencia temporal concreta caracterizada por un antecedente, unas respuestas y unas
consecuencias. De hecho, esta forma de proceder, a la
hora de realizar la entrevista clnica, sirve para
muestrear el comportamiento humano bajo investigacin
y, en ltima instancia, obtener pruebas que sustenten
nuestras hiptesis referentes al caso que estamos
evaluando. Para llevar a cabo este muestreo desde un
enfoque clnico, se puede solicitar al paciente que nos
cuente la ltima ocasin, la primera, la ms grave, la
ms leve y/o situaciones diversas en las que ha ocurrido
el problema que se est investigando, organizando
secuencias de anlisis concretas en las que se
determinarn, mediante escalas temporales distintas, los
antecedentes, las respuestas y

las consecuencias, partiendo de lo ms descriptivo a lo


ms inferencial.
Como se puede observar, al utilizar escalas de tiempo
pequeas la informacin que obtenemos es muy
descriptiva y, a medida que las vamos ampliando, la
informacin es ms inferencial. Si las preguntas las
planteamos con escalas de tiempo ms amplias, podremos
confirmar la pauta de conducta caracterstica de cada uno
de los problemas opera- tivizados que presenta el paciente
cuando viene a consulta. Por ejemplo: cada vez que te lavaste las manos durante el da de ayer, qu pensabas,
qu sentas, qu sensaciones fsicas tenas, qu hacas?.
Desde un punto de vista clnico es recomendable, al
iniciar la aplicacin del anlisis funcional, utilizar escalas
de tiempo ms cortas e irlas ampliando (por ejemplo, a la
ltima semana y/o al ltimo mes) para determinar una
pauta caracterstica de respuestas que el paciente va
aportando, sobre todo, ante los distintos antecedentes en
los que suele manifestarse la conducta problema. Este
procedimiento lo adoptamos para cada una de las
categoras psicolgicas y/o problemas operativizados, tal
como se coment en el apartado d definicin del
problema.
Al analizar las respuestas del paciente es importante
identificar el modo de respuesta dominante, ya que puede
tener implicaciones causales en los dems sistemas y, de
cara al tratamiento, puede aportar seales para disear las
estrategias de intervencin. Para clarificar el sistema de
respuestas, se pueden analizar distintos parmetros de
cada una de ellas, siendo los ms importantes la
frecuencia, la intensidad y la duracin, y utilizar
diferentes mtodos de evaluacin, como la entrevista, la
aplicacin de escalas, los tests psicomtricos, los
experimentos en situaciones anlogas y las observaciones
y au- toobservaciones.
El anlisis de las consecuencias de un problema
tambin debe hacerse utilizando un muestreo temporal
diferente. As, a corto plazo, tiene sentido analizar las
consecuencias cognitivas, afectivas, somticas y motoras
(la ltima vez que te lavaste las manos, justo al acabar,
qu pensabas, qu sentas, cmo reaccion tu cuerpo,
qu hiciste justo en ese momento?), pero a medida que
las escalas de tiempo aumentan, hacemos alusin a las
conse-

)8 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

encas del problema ms a medio y largo plazo,


msiderando la relacin entre los distintos pro- emas del
paciente y la globalidad de su compor- miento,
detallando sus repercusiones en las reas rsonal,
familiar, laboral, interpersonal y comu- taria.

3. Anlisis histrico
La importancia de este tipo de anlisis se deriva ; la
idea de que no se pueden prevenir los proble- as
conductuales futuros a no ser que se conozca lles son
los determinantes etiolgicos. Existen su- :ientes
pruebas empricas para apoyar la hiptesis i que el
mejor predictor global de la conducta fura es la
conducta- pasada, por lo que para poder imbiar una
conducta problema de forma perma- mte debemos
conocer los agentes causales poten- ales con los que
tiene que competir. En realidad, ;te axioma, asumido
de forma general en el cam- ) de la psicologa
cognitivo-conductual, conlleva la oyeccin temporal
del comportamiento humano isde etapas evolutivas
pasadas hasta etapas prestes y futuras. De hecho, la
mayora de las escue- s psicolgicas manejan esta
variable, y as, las de urte psicodinmico proyectan las
variables res- xisables de un determinado problema
hasta etapas solutivas pasadas y las aproximaciones
cognitivo- mductuales lo hacen a perodos evolutivos
actuaos y, generalmente, a etapas futuras.
As pues, con este tipo de anlisis se obtiene in>rmacin que ayuda a aclarar la adquisicin del
roblema, la evolucin de la conducta del paciente ites
del inicio de la(s) conducta(s) problema dentando
posibles factores genticos, orgnicos y nbientales_y
la experiencia que ha tenido el suje- ) con distintos
modelos de conducta (factores de redisposicin).

2.3.1.

Adquisicin y curso

Aqu investigamos las variables que han preci- itado a


desencadenado cada uno de los problemas, rejuntando
al paciente por la primera vez en que

ocurri el problema y cul ha sido su evolucin a lo


largo del tiempo. Muchas personas son capaces de
plantear sus propias hiptesis sobre el origen de sus
dificultades con precisin, aunque, en muchos casos, la
primera respuesta suele ser no tengo ni idea, en cuyo
caso es importante que el terapeuta sepa presionar
empticamente para obtener las hiptesis del paciente.
Para obtener los factores precipitantes, el terapeuta
debe ser muy operativo en la descripcin. De forma
aplicada, se realiza un anlisis sobre el curso y/o
progresin de cada conducta desde su inicio hasta la
situacin actual, intentando responder a las siguientes
preguntas: cundo ocurri el problema por primera
vez?, bajo qu circunstancias apareci (antecedentes)?,
cules fueron las consecuencias de la conducta para el
individuo?, cmo fue evolucionando la conducta
problema hasta la actualidad?. Aqu, de nuevo tiene
gran importancia aplicar el anlisis funcional descriptivo
para determinar con precisin los antecedentes, las
respuestas del sujeto en aquel momento y las
consecuencias (por ejemplo, puedes describir la
situacin de forma detallada?, qu pensaste en aquel
momento y cmo te sentiste, cmo reaccion tu cuerpo y,
concretamente, qu hiciste?).
En la tabla 5.4 se presenta, de forma esquemtica, el
anlisis histrico de Cristina, haciendo especial hincapi
en aquellas reas que desempean un papel ms
importante para la conceptualizacin del caso.

2.3.2.

Factores de predisposicin

Se analiza la situacin general de cada individuo,


antes del inicia del problema, con el fin de obtener
informacin sobre variables genticas, orgnicas,
ambientales (contexto social, familiar, comunitario) y los
modelos a los que ha sido expuesto. Es interesante
analizar las relaciones familiares en la infancia y en la
adolescencia (Turkat, 1986) formulando preguntas del
tipo: cules son las caractersticas (positivas, negativas)
que el paciente ha observado en cada uno de sus padres?,
en qu medida l se parece a uno de ellos o a ambos o
posee esos atri-

Formulacin de casos en psicologa clnica / 109

TABLA 5.4
Anlisis histrico resumido
Se trata de una paciente de 30 aos. Es madre soltera de una nia de 15 aos.
Su niez se desarroll en una familia totalmente desestruCturada con constantes discusiones familiares y una ca rencia importante
de afecto. Los conflictos solan venir provocados por una excesiva rigidez, fundamentalmente por parte de la madr e, al respecto de las
normas familiares, sin que existiera la posibilidad de dialogarlas o llegar a acuer dos con sus hijos, lo que deriv en una continua falta
de comunicacin y un distanciamiento notable entre sus miembros.
Con respecto a las relaciones familiares, afirma haberse sentido muy infravalorada por su madre y recuerda que uti lizaba
constantemente el castigo fsico para interaccionar con ella (llegando a perder en numerosas ocasiones el control) y en muy p ocas
ocasiones el refuerzo o los elogios (mi madre me maltrataba fsica y psicolgicamente hacindome sentir que era una hija no
deseada). Su padre era la gran figura ausente; siempre se sinti muy distanciada de l puesto que, segn afirma, l no se pr eocupaba
de relacionarse emocionalmente con ella y sus hermanos. Asimismo, las relaciones con sus hermanos se caracterizaban por la frialdad
afectiva y los celos mutuos; en la actualidad las relaciones son cordiales pero distantes.
La paciente recuerda que, ante esta situacin en casa, ella sola comportarse de forma retrada, con escasas interac- 'ciones
verbales, conductas de rebelda (ante los imperativos de sus padres) y un continuo estado de mal humor (llegu incluso a pen sar que
era adoptada, y buscaba los papeles por toda mi casa).
Siempre fue muy estudiosa y obtuvo buenas calificaciones tanto en la enseanza primaria y secundaria como univer - sitaria. En
general, refiere haber sido introvertida, con pocos amigos y con gran dificultad para expresar emociones y afecto.
Tras el temprano nacimiento de su hija (ella contaba con 15 aos), los padres se encargaron de cuidarla mientras sa caba sus
estudios adelante, hecho que la sumi en un profundo sentimiento de desesperanza, llegando incluso a tener ideas de suicidio, lo que
provoc que acudiera a la consulta de un psiquiatra que, tras el diagnstico de depresin, le prescri bi un tratamiento farmacolgico
(Prozac, benzodiazepinas), que ha mantenido durante los ltimos aos.
En la actualidad,.la paciente, no mantiene ninguna relacin de pareja y vive con su hija de 15 aos, con la que mantiene una
interaccin basada en discusiones y constantes confrontaciones.
Segn refiere la paciente, realiza su actividad laboral desmotivada y sin ningn tipo de satisfaccin, aunque es exi gente y
perfeccionista en todo lo que hace. Las relaciones con sus compaeros son tensas y no sabe cmo manejar la an siedad que le produce el
contacto con ios dems.
Su tiempo libre lo dedica al canto y a practicar yoga y senderismo en excursiones organizadas.
Sus relaciones interpersonales son limitadas, sin que posea una red de amistades fija.
Los amigos de la adolescencia an los conserva y los considera como los nicos que ha tenido.

butos?, cmo fue su relacin con ambos padres?, -.qu


normas existan en su familia de origen y quin las
impona?, qu otras personas han sido significativas
para l?
De forma ms extensa, se puede investigar su historial
mdico, psiquitrico y/o teraputico previo, el desarrollo
acadmico y/o profesional y evolutivo social (infancia,
niez, adolescencia, .madurez), las experiencias sexuales,
su formacin religiosa, las relaciones sociales y otras
variables relacionadas que consideremos de inters (por
ejemplo, estilo de vida, autocontrol, imagen de uno
mismo ideal y real, recursos personales y aficiones ms
importantes).

A la hora de analizar los factores de predisposicin,


el terapeuta debe desarrollar hiptesis a prio- ri sobre la
relacin existente entre los problemas del paciente y
preguntarse: qu variables espero encontrar como
predisponentes para este tipo de problema si las
relaciones hipotetizadas son correctas? No obstante, de
nuevo, podemos intentar descubrir relaciones funcionales
significativas si aplicamos el anlisis funcional para
poder averiguar los pensamientos, sentimientos y
comportamientos del paciente ante determinados aspectos
relevantes de su historia (por ejemplo, cuando tus padres
se separaron, cmo lo viviste, qu sentiste, cmo te
com-

10 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


arfaste en aquel momento y cmo cambi tu vida raz de
aquella vivencia?). De forma general, po- jmos agrupar
los factores de predisposicin en:
a)

Factores personales. Dentro de stos, el ms


importante es la naturaleza de los esquemas
cognitivos o sistemas de creencias del sujeto
aprendidos a una edad temprana, profundamente
enraizados y que parecen fomentar el desarrollo
de esquemas estables sobre uno mismo; cuanto
ms importante es un esquema para la identidad
bsica y supervivencia de un individuo, ms
difcil es de modificar. De ah la importancia que
tienen a la hora de explicar determinados
problemas psicolgicos, ya que desempean un
papel central en la percepcin e interpretacin de
los eventos cotidianos y en moldear tanto la
conducta como las respuestas emocionales. Como
afirma Bruch (1998), estos esquemas son muy
relevantes para los procesos de autorregulacin,
especialmente con respecto a las conductas
interpersonales, a las de logro y a las de
afrontamiento. El sistema de creencias personal
o los esquemas sobre uno mismo pueden
constituir principios directrices de los estilos de
vida y ser causa de los problemas psicolgicos
posteriores. Mediante el anlisis de la historia del
sujeto se pueden inferir variables relacionadas
con miedos y conflictos bsicos como, por ejemplo, la ansiedad de logro (en respuesta a expectativas elevadas para uno mismo por parte de
los padres) o aquellas relacionadas con la
consecucin de la independencia frente a unos
padres sobreprotectores. La comprensin de estas
cuestiones ayuda a explicar el comienzo y el
desarrollo de los sntomas. Esto es especialmente
cierto en casos complejos, como los trastornos de
la personalidad, en los que la inexistencia de
acontecimientos
de
naturaleza
traumtica
convierte en inadecuadas las explicaciones
basadas en un principio de condicionamiento (por
ejemplo, esquemas de pensamiento favorables al
maltrato en personas que son vctimas en la

b)

c)

actualidad de maltrato fsico y psicolgico por


parte de su pareja que tambin, en su infancia y
adolescencia, fueron expuestos a relaciones
familiares de abuso).
Factores familiares. La inferencia de las variables ms relevantes de la historia y de la
interaccin familiar ayuda a comprender el
desarrollo de los esquemas personales que
caracterizan al paciente.
Factores sociales. Es importante considerar
cmo influyen los distintos contextos sociales
en los que ha vivido el paciente a lo largo de su
vida en el desarrollo del(os) problema^)
psicolgico(s) que le afecta(n) en la actualidad.

En el caso de Cristina, se exponen en la tabla 5.5 los


factores de predisposicin obtenidos al analizar la
adquisicin y desarrollo de cada uno de los problemas
clnicos y de la historia social y familiar de la paciente.
TABLA 5.5 Resumen de los factores de predisposicin

Introvertida.

Personales

Jaffl0irs5

si
r.
* '
-Sociales *

Dificultad para expresar


emociones.
Autoexigente consigo misma.
Abandono emocional (llegu a pensar
que era adoptada y buscaba los papeles
por toda mi casa); no se senta querida
por sus padres y hermanos.
Maltrato fsico y psicolgico de su madre
con prdida de control (mi madre me
maltrataba fsica y psicolgicamente
hacindome sentir que era una hija no
deseada).
Su relacin se caracterizaba por recibir
castigos y escasos refuerzos.
Falta de comunicacin entre todos los
miembros de la familia o discusiones
frecuentes.
Celos y odio hacia el hermano (el
preferido).
Ncleo escaso de
relaciones interpersonales.

Formulacin de casos en psicologa clnica i 111

2.3.3.

Otros datos relevantes

Dentro del anlisis descriptivo, es importante


considerar otras reas que puedan aportar informacin
relevante para desarrollar una buena formulacin. As,
tanto el conocimiento del estilo de vida del paciente
como la conducta interpersonal y, en concreto, la forma
de relacionarse con los dems (por ejemplo, relaciones
de amistad, relaciones ntimas, relaciones en el rea
laboral) llegan a ser determinantes. El anlisis de la
faceta interpersonal permite descubrir la existencia de
conductas inadecuadas, desadaptadas e inhibidas que
pueden ;star muy relacionadas con las quejas actuales.
Tambin se puede estudiar la imagen de s mismo
ideal, real y social del paciente para comprender
las discrepancias existentes, entendiendo que esta
percepcin de uno mismo va a guardar una estrecha
relacin con el sistema de creencias personales. As,
intentaremos realizar un anlisis funcional descriptivo
partiendo de la concepcin que el paciente tiene de s
mismo en relacin con las distintas situaciones
importantes que tiene que afrontar en su vida cotidiana.
Finalmente, es importante tener informacin sobre
los recursos personales de los pacientes y sus
capacidades de afrontamiento y autocontrol (por
ejemplo, en qu situaciones este problema ha mejorado
o ha tenido ms capacidad de manejarlo?).

3. FASE INFERENCIAL DE LA
FORMULACIN CLNICA
En esta etapa de la formulacin, el clnico debe
realizar un gran esfuerzo por inferir las principales
variables que de forma operativa pueden explicar sl/los
problema(s)Tpsicolgico(s) que afecta(n) al paciente, tal
como se expresa grficamente en la figura 5.2, entrando
de lleno en la fase de resultados, que ayuda a concluir la
conceptualizacin de ios problemas clnicos organizando
toda la informacin sn un modelo conceptual amplio,
como se ver en los apartados siguientes.
La formulacin se inicia con un diagnstico segn el
DSM IV-TR (APA, 2002) y/o la CIE-10

Figura 5.2.Fase inferencial de la formulacin.

(OMS, 1992), y luego se entra de lleno en el desarrollo de


una teora psicolgica y/o modelo psicopa- tolgico sobre
los distintos problemas que afectan al paciente,
intentando encontrar las relaciones funcionales entre las
distintas variables tanto de predisposicin y adquisicin
como de mantenimiento. As pues, en esta fase inferencial
de la formulacin clnica se conjuga la adopcin de una
metodologa cate- gorial (DSM IV-TR y CIE 10) con una
funcional (formulacin clnica del caso), caracterizndose
la primera por la definicin de las variables dependientes
segn los manuales internacionales de clasificacin de las
enfermedades mentales, y la segunda, por la
especificacin de las variables independientes explicativas tanto de la adquisicin como del mantenimiento.

3.1. Diagnstico segn los sistemas de


clasificacin internacional
Una vez que hemos finalizado la fase descriptiva de la
formulacin clnica, en la que el objetivo fundamental
consista en describir funcionalmente los distintos
problemas psicolgicos que presentaba el paciente,
estamos en condiciones de realizar una inferencia
taxonmica siguiendo las clasificaciones internacionales
de los trastornos mentales con la finalidad de utilizar un
lenguaje comn en cuanto a la operativizacin de los
problemas psicolgicos que presenta el paciente.
Siguiendo los sistemas de clasificacin de los trastornos
mentales, el diagnstico

2 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicologicos


sibilita definir de forma consensuada la(s) varia os)
dependiente(s), considerando que para llegar ista
determinacin se adopta una aproximacin tegorial en
la que los distintos sntomas se juntan grupos (clusters)
de acuerdo con una supuesta variacin topogrfica que
se considera como prue- de la existencia de una
variable latente o subya- nte a los problemas del
paciente (Haynes y 'Brien, 2000). Para llegar a esta
conclusin, pomos apoyarnos no slo en una
aproximacin enu- erativa, sino tambin en una
metodologa funcio- .1, analizando la co vari acin
entre la topografa de 5 respuestas y las variables que
las controlan (por emplo, analizando los antecedentes,
las conse- encias y las contingencias existentes). De
ah que nbas aproximaciones puedan conjugarse, la
pri- era de ellas para definir la(s) variable(s) depenente(s) y la segunda para determinar las variables
dependientes que explican esos trastornos tanto en
adquisicin como en el mantenimiento.
Aunque, en muchos-casos, no es posible llegar a ia
clasificacin taxonmica, ya que el/los proble- a(s) del
paciente no cumple(n) los criterios esta- ecidos, desde
un punto de vista clnico s podeos manejarlo en
trminos ms descriptivos, en que stintos problemas
analizados en la fase descripti- i de la formulacin
pueden dar lugar a una o a vais categoras diagnsticas
en el Eje I y en el Eje II.
i la fase descriptiva de la formulacin clnica no ndra
sentido hablar, por ejemplo, de los trastornos la
personalidad sin antes describir los problemas s
inmediatos que afectan a la vida de un pacien- , pero,
una vez finalizada la descripcin, s podeos empezar a
inferir, en primer lugar, desde un into de vista
taxonmico (lenguaje comn entre s profesionales de
la salud mental para definir los astomos mentales) y,
en segundo lugar, desde un foque funcional
(formulando las relaciones fun- onales existentes entre
el trastorno mental y las va- ables que lo explican, tal
como se expone en el si- riente apartado).
Para realizar un diagnstico adecuado podemos Ilizar
distintos mtodos: a) entrevistas diagnsti- is (por
ejemplo, CIDI, IPDE); b) entrevistas clni- is abiertas,
en las que se pretende determinar en r medida las
respuestas del paciente se ajustan a

los criterios diagnsticos, y c) entrevistas clnicas en


las que mediante la realizacin del anlisis funcional se
puede no slo comprobar si se cumple un criterio
diagnstico, sino tambin la relacin existente entre los
distintos criterios y las variables antecedentes y
consecuentes que explican un determinado trastorno.
En la tabla 5.6 se presenta el diagnstico, segn el
DSM-IV TR, de los problemas clnicos de la paciente.

3.2.

Formulacin de un modelo
psicopatolgico

La formulacin clnica es el resultado final del


anlisis descriptivo llevado a cabo en.la fase anterior, y
consiste en inferir las principales variables que pueden
explicar la predisposicin, adquisicin y mantenimiento
del(os) problema(s) que afectan al paciente. Se trata de
identificar cmo se relacionan entre s las variables
dependientes (o trastornos psicolgicos) a travs de las
variables independientes que comparten, obteniendo la
relacin funcional que la psicopatologa cumple en la
vida del paciente (por ejemplo, en el rea personal,
familiar, social y de ocio).
TABLA 5.6 Diagnstico DSM V-TR para el caso de
Cristina
Eje I: Distimia
Eje
Tratorno de la personalidad por evitacin
EjeII:
I:
Distimia
Eje III:
Ninguna
Tratorno
de la personalidad por evitacin
Eje II:

Eje IV:
Ninguna
Eje ni:
Nia introvertida.
IV:
Nia
introvertida. con conflictos frecuentes y carente de
EjeFamilia
desestructurada
afecto. Familia desestructurada con conflictos frecuentes y
carente
de afecto.de la madre con prdida de control (mi
Maltrato
psicolgico
psicolgico
de lahija
madre
con prdida de control
madreme Maltrato
haca sentir
que era una
no deseada).
(mide
madre
me haca
sentir que de
eracastigos.
una hija no deseada).
Ausencia
refuerzos
y abundancia
Eje V: Ausencia de refuerzos y abundancia de castigos.
EEAG: 60

Eje V:
EEAG: 60

run nuiduiui i uu C'ctsut) UII jsiuuiuyid uimiuct i i 1 0

Como se puede observar en a figura 5.3, la formulacin es una explicacin en forma de teora y/o
modelo causal que se ajusta a la realidad de cada caso.
Para ello nos basamos en el mtodo inductivo (por
ejemplo, fase descriptiva de la formulacin clnica) y,
una vez desarrollado el modelo causal, utilizamos el
mtodo deductivo para derivar los objetivos y las
estrategias ms adecuadas de tratamiento. De hecho,
comprimimos la historia de una persona intentando
proyectar las variables de adquisicin (predisposicin)
hacia el mantenimiento. Este es un hecho crucial en el
trabajo clnico, y la forma de llegar a esta
conceptualizacin consiste en hipotetizar que si el
paciente, en la actualidad, tuviese que afrontar, por
ejemplo, situaciones estresantes de la

FORMULACION CLINICA

TEORIA PSICOLOGICA

MODELO
PSICOPATOLGICO

Figura 5.3.-Esquema de la formulacin clnica.

misma naturaleza que las que ha vivido en el pasado y


si las respuestas que ste dara en el momento actual
fuesen de la misma naturaleza que las que llev a cabo
en el momento histrico, entonces estaramos hablando
de una variable histrica con proyeccin al
mantenimiento y, a este respecto, sera una variable que
tendramos que abordar en el tratamiento.
Meyer y Turkat (1979) definieron la formulacin
como una teora clnica que debe cumplir tres condiciones: a) identificar la relacin funcional entre todos
los problemas que presenta el paciente; b) explicar' por
qu se han desarrollado estas dificultades conductuales, y c) proporcionar predicciones sobre sus respuestas
futuras ante nuevas situaciones estimulares.
En la tabla 5.7 se presenta la formulacin clnica del
caso de Cristina en forma de teora psicolgica para
explicar los problemas psicolgicos que presenta la
paciente y en la figura 5.4 se puede observar el modelo
psicopatolgico general.
En el modelo causal presentado, se pueden observar
las distintas relaciones causales para explicar la distimia
y el trastorno de personalidad por evitacin. La relacin
funcional entre los distintos trastornos que presenta la
paciente queda establecida por las variables
independientes que los explican. En la representacin
grfica del modelo se ha adoptado una perspectiva
temporal, siguiendo la lnea de vida de la paciente,
identificando los trastornos mediante rectngulos; los
exgonos corresponden a las

TABLA 5.7 Formulacin clnica del caso de Cristina

Cristina presenta un trastorno de personalidad por evitacin y un trastorno distmico, que pueden explicarse en la ad quisicin
mediante la influencia del modelo materno exigente y distante emocionalmente que ha favorecido el desarrollo de creencias de
perfeccin y exigencia y la dificultad para expresar emociones; la interaccin de estas variables ha dado lugar a la inhibicin de las
respuestas de afrontamiento que posee la paciente en su repertorio de respuestas al considerar que no sern eficaces para ma nejar las
situaciones personales y sociales (por ejemplo, hija y compaera de trabajo). El mo delo paterno tambin ha funcionado como una
variable de predisposicin, ya que al haberle inculcado el valor de la res ponsabilidad y de las cosas bien hechas, sin la ayuda de las
recompensas instrumentales y emocionales, ha contribuido a generar en la paciente un dficit en discriminacin situacional, y a que no
percibe los logros como tales, predominando un locus de control externo y desarrollando una percepcin subjetiva de bajo control sobre
las contingencias del entorno.
Estos problemas se mantienen por un paradigma de reforzamiento negativo en el que la evitacin de las relaciones in terpersonales,
los cambios en el estado de nimo y la disminucin en el nmero de actividades gratificantes dieron lugar a una baja autoestima y una
indefensin para manejar las situaciones sociales, emocionales e instrumentales de su vida (va se la figura 5.4.).

4 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

riables de predisposicin familiar (son inmodifi- 3les)


y los crculos hacen referencia a las variables
lependientes de adquisicin y de mantenimiento, ra dar
coherencia y facilitar la comprensin del )delo, las
variables independientes pueden estar presentadas
antes o despus de las variables de- ndientes,
intentando hacer una proyeccin espante mporal
adecuada al desarrollo histrico de los 3blemas del
paciente, desde la adquisicin hasta mantenimiento.
Por ejemplo, el miedo al recha- con altos niveles de
ansiedad es una variable de mtenimiento, pero
tambin est implicada en la quisicin de los distinto s
problemas de la pacien- y podemos cuantificarla
mediante la administra- jn de escalas especficas, como
el cuestionario de emor a la evaluacin negativa
(FNE) y la Escala de ansiedad y.evitacin social
(SAD) ''atson y Friend, 1969). Podenios tambin
disear experimento clnico, poniendo -a la paciente en
una de las situaciones interpersonales identifica- s en
el anlisis funcional y midiendo las respues- ; de
ansiedad subjetiva (en escalas tipo Likert de a 10
puntos), motora (deseo de evitar, medien escala tipo
Likert) y psicofisiolgica (regis

tros psicofisiolgicos). Podemos cuantificar cada una de


las variables independientes utilizando escalas adecuadas
que nos posibiliten identificar el nivel de progreso del
paciente a lo largo del tratamiento.

3.3.

Validez convergente de la formulacin

Una vez desarrollados la formulacin clnica y el


modelo psicopatolgico en forma de diagrama, en el que
se especifican las distintas relaciones causales que
establece el clnico para explicar el/los trastomo(s)
psicolgico(s) que presenta el paciente, se establecen una
serie de predicciones para validar empricamente el
modelo propuesto.
En esta etapa se plantea o deduce una o varias predicciones especficas basadas en la formulacin y se
prueban empricamente con el objeto de obtener una
validacin de la formulacin del caso clnico. Por lo
tanto, puede utilizarse cualquier instrumento de evaluacin para probar las predicciones y obtener validez
convergente, realizando observaciones controladas de las
respuestas motoras y fisiolgicas o diseando experimentos simples en situaciones naturales o anlogas,

Figura 5.4.Modelo psicopatolgico general del caso de Cristina.

Formulacin de casos en psicologa clnica / 111>

manipulando las variables independientes cognitivas,


motoras, fisiolgicas y ambientales y controlando su
efecto en las variables dependientes cognitivas, motoras
y/o fisiolgicas (Haynes y OBrien, 1990; Meyer y
Turkat, 1979). Estas evaluaciones no son autnticos experimentos, ya que son difciles de realizar en la prctica
clnica (por ejemplo, falta de tiempo, recursos, instrumentos), pero pueden dar lugar a explicaciones
alternativas de los datos que resulten de ellas. El objetivo de esta estrategia no consiste en probar la formu lacin, sino en acumular pruebas empricas que puedan
incrementar la confianza en su validez, obteniendo datos
de diversas fuentes que aporten una mayor validez
convergente a la formulacin del caso clnico.
Si los datos obtenidos no son consistentes o si
existen posibles interpretaciones alternativas de los
mismos, entonces es necesario proseguir con la evaluacin clnica-conductual. Si obtenemos ms datos y
stos no son congruentes, es posible que el psiclogo
clnico no haya formulado correctamente la
psicopatologa que presenta el paciente y no tengamos
una base vlida para seleccionar el tratamiento. Por otra
parte, si los resultados arrojan pruebas convergentes
para la formulacin, es probable que el mecanismo
hipotetizado del trastorno mediante el modelo
psicopatolgico sea adecuado y pueda iniciarse un
programa de tratamiento.
En este punto es interesante administrar distintas
pruebas psicomtricas, tanto de carcter especfico
(escalas e inventarios relacionados con el trastorno que
se quiere explicar) como de carcter general (por
ejemplo, tests de personalidad y de psicopatologa), que
permitan hacer una comparacin normativa contrastando
los datos del sujeto con los obtenidos por la poblacin
clnica de referencia. Para obtener informacin ms
amplia sobre el contraste de hiptesis, consltese el
trabajo de Muoz (2003).

2.3. Relaciones causales


en psicologa clnica
Tal como se acaba de exponer, para desarrollar la
formulacin el clnico proyecta una serie de relaciones
causales en las que se especifican las variables
independientes de adquisicin y de mantenimiento.

De hecho, todo profesional suele desarrollar, a nivel


espacial, modelos implcitos sobre la psicopatologa de
los casos que maneja, y el planteamiento que acabo de
exponer consiste en hacer explcito el modelo y poder
compartirlo de forma amplia con otros profesionales y, lo
ms importante, con el propio paciente, escuchando sus
propias explicaciones e intentando comprender cmo se
relaciona la psicopatologa analizada con la vida de esta
persona en sus distintas vertientes. Generalmente
problemas
distintos
suelen compartir
variables
explicativas comunes que nos posibilitan determinar la
funcin que la psicopatologa cumple en la vida del
paciente. Tanto los clnicos como sus pacientes suelen
pensar de forma causal, es decir, por qu ocurre una
determinada conducta problema y qu variables la
pueden explicar. Por lo tanto, tal como se propone en
este captulo, una aproximacin funcional descriptiva es
compatible con otra ms inferencial. La primera aporta la
descripcin funcional que sirve para identificar variables
independientes que ayudan, en la fase inferencial de la
formulacin clnica, a identificar relaciones causales
entre los distintos trastornos psicolgicos que presentan
los pacientes; esto lo conseguimos con el desarrollo de
modelos causales explicativos en los que las variables
independientes identificadas suelen ser el elemento
central que subyace a los distintos problemas clnicos
investigados. De hecho, una relacin causal es un juicio
que se infiere tomando en consideracin mltiples
indicadores y, al analizar estas variables, podemos llegar
a diferentes juicios clnicos. As, las condiciones que se
consideran necesarias para inferir que dos variables
tienen una relacin causal son (Hyanes y OBrien, 2000):
a) covariacin (X e Y deben covariar); b) contigidad (X
e Y deben estar asociadas en tiempo y lugar); c) ocurrencia (precedencia) temporal (X debe ocurrir en el
tiempo antes que Y, si X es una causa de Y); d) necesidad y conjuncin constante (X debe ocurrir siempre
que ocurra Y, si X es una causa de Y); ) conexin lgica
(debe existir una explicacin lgica para la conexin
causal), y f) descartar explicaciones alternativas para la
covariacin entre X e Y (la covariacin entre X e Y es
poco probable que se deba a un efecto comn de Z). Sin
embargo, no todas las condiciones propuestas para
desarrollar inferencias causales

116 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos


on necesarias. Por ejemplo, tanto la contigidad :omo
la necesidad no son muy tiles, ya que exis- en
pruebas empricas de que algunas causas impor- antes
para explicar problemas clnicos pueden ocu- rir mucho
antes en el tiempo (proyeccin temporal le hasta el
variable causal desde la adquisicin has- a el
mantenimiento, tal como se expuso en aparta- los
anteriores), y la misma conducta problema, a ve- es, es
el resultado de diferentes combinaciones de variables
causales. Haynes y OBrien (2000) propolen cuatro
condiciones crticas para inferir que dos variables tienen
una relacin causal: a) las dos variares deben covariar,
es decir, tiene que existir una reacin funcional entre
ambas para distintas personas ) para la misma persona a
lo largo del tiempo; b) la variable causal hipotetizada
debe preceder en el tiem- ?o, de forma fiable, a la
conducta problema; c) debe existir un mecanismo lgico
para explicar la relacin ;ausal hipotetizada, y d) deben
excluirse posibles ex- )licaciones alternativas que den
cuenta de la cova- ianza observada entre las dos
variables, ya que es nuy difcil descartar el efecto de una
tercera.

2.3.1.

d)

Caractersticas de las
relaciones causales

Para desarrollar modelos explicativos causales )ara los


distintos trastornos psicolgicos tenemos que considerar
que las inferencias causales tienen una se- ie de
caractersticas (Haynes y OBrien, 2000):
a)

b)

c)

Son subjetivas y responden a una serie de


planteamientos hipotticos del clnico para
explicar la psicopatologa de un caso.
Tienen un dominio limitado, pues las variables
hipotetizadas en un modelo causal sirven para ese
caso y no para otros pacientes con trastornos
similares.
Son dinmicas, ya que las variables independientes hipotetizadas en un modelo causal para
un determinado trastorno psicolgico pueden
cambiar con el tiempo, es decir, una relacin
causal puede ser operativa y clnicamente
significativa en un determinado momento de la
vida del paciente y no en otro, y la magnitud del
efecto de una variable causal

e)

puede cambiar y el mismo problema psicolgico puede estar influido por diferentes variables causales en diferentes momentos y perodos evolutivos en la vida de la persona.
No son exclusivas y son de naturaleza muitivariada, multidmensional, condicional e
inestable; as, un modelo psicopatolgico
causal para explicar un problema y/o trastorno
psicolgico no excluye la posibilidad de que se
pueda plantear otro distinto e igualmente
vlido. De esta forma, en una sesin clnica los
distintos participantes pueden llegar a
desarrollar modelos causales distintos y/o
complementarios
para
un
determinado
trastorno; cada uno de los modelos propuestos
puede explicar una proporcin significativa de
la varianza de un problema clnico. Por
ejemplo, un modelo cognitivo causal para
conceptualizar un trastorno de estrs postraumtico puede explicar una proporcin
significativa de la varianza, y otro modelo
planteado desde un enfoque ms conductual o
desde una aproximacin neuropsicolgca
podra explicar otra parte importante de la varianza y ser igualmente til para la formulacin
clnica del caso. Los modelos explicativos
causales pueden ser complementarios, pero no
todos son igualmente vlidos ni tiles para
explicar un determinado trastorno clnico, pues
no tienen suficiente apoyo emprico ni estn
elaborados de forma adecuada y son difciles de
medir.
Las relaciones causales tambin pueden ser no
lineales. De hecho, Haynes (1992) enumer la
existencia de diversas funciones no lineales en
el desarrollo de modelos causales: a) existen
perodos crticos que tienen lugar en una
relacin causal, cuando la magnitud del efecto
de una variable causal vara en funcin de la
edad o del perodo evolutivo en el que se
encuentra el paciente; b) discontinuidad causal,
que suele ocurrir cuando la cova- riacin entre
variables tiene lugar bajo unas condiciones pero
no en otras, y c) mesetas funcionales que se
caracterizan por la falta de relacin entre
variables cuando los valores de

Formulacin de casos en psicologa clnica / 117

una de ellas se encuentran en un determinado


rango; por ejemplo, los estresores cotidianos
pueden no tener efecto en el comportamiento si
se mantienen dentro de un rango normal de
frecuencia o magnitud.
Para una mayor compresin de las relaciones
causales en psicologa clnica se presentan en la tabla 5.8
los principales conceptos de causalidad utilizados en el
desarrollo de modelos psicopatolgcos para explicar
distintos problemas y/o trastornos psicolgicos que
manejan los psiclogos clnicos.

2.3.2.

Causalidad multivariada

La causalidad multivariada no excluye la posibilidad


de que un problema y/o trastorno psicolgi

co pueda estar influido, de forma significativa, por una


nica variable causal. Sin embargo, los resultados de gran
cantidad de estudios sugieren que los problemas y/o
trastornos psicolgicos son el resultado de mltiples
variables causales que operan de forma concurrente.
Haynes y OBrien (2000) especificaron distintas formas
de desarrollar modelos causales multivariados que pueden
funcionar de forma secuencial, aditiva o interactiva
(vanse figuras 5.5, 5.6, 5.7, 5.8 y 5.9). Para ilustrar de
forma aplicada el desarrollo de modelos causales de caso
nico se pueden consultar algunos trabajos publicados con
esta metodologa, como, por ejemplo, un trastorno
obsesivo-compulsivo (Grana y Navarro, 2000), un
trastorno de estrs postraumtico (Graa y Navarro,
2000), un trastorno de la personalidad (Graa, Garca y
Muoz-Rivas, 2004) y un modelo causal-de conductas
paranoides (Haynes, 1986).

TABLA 5.8
Conceptos de causalidad y relaciones causales en psicologa clnica (tomado de Haynes y O Brien, 2000)
Causalidad mltiple

La conducta problema est influida por mltiples variables.

Diferencias individuales en la causalidad

Las relaciones causales suelen ser diferentes para distintas personas con el mismo problema.

Dimensiones mltiples

Las variables causales tienen mltiples dimensiones (por ejemplo, frecuencia, magnitud) que
pueden cambiar los efectos causales.

Naturaleza condicional de la causalidad

Las relaciones causales pueden cambiar a la hora de explicar un determinado problema


psicolgico en distintas situaciones.

Causalidad interactiva y aditiva

Los problemas psicolgicos pueden explicarse en funcin del efecto aditivo e interactivo de
las variables causales.

Especificidad en el modo de respuesta

Los efectos de una variable causal pueden ser diferentes a travs de las distintas .formas de
respuesta de un problema y/o trastorno psicolgico.

Naturaleza dinmica de las relaciones


causales

Las relaciones causales cambian con el tiempo.

Relaciones causales no lineales

Las relaciones existentes entre las variables causales y los problemas y/o trastornos
psicolgicos pueden ser no lineales.

Causalidad recproca

Las interacciones entre distintos modos de respuesta y entre modos de respuesta y el conte xto
ambiental pueden influir en los problemas psicolgicos.

Nivel de especificidad de las variables


causales

Son clnicamente ms tiles las variables causales que son ms especficas y que se utilizan a
un nivel ms molecular.

Cadenas de variables causales

Las variables causales para explicar un problema psicolgico pueden formar cadenas.

18 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

, FASE DE TRATAMIENTO
La planificacin del tratamiento, como acabamos e
exponer, depende fundamentalmente de la formu- acin
del caso. En el primer paso del tratamiento, tal omo
comentamos previamente, se trata de plantear y iscutir
con el paciente la formulacin que ha desa- rollado el
clnico hasta que ambos llegan a un acuerdo para poder
establecer, a partir de este paso, el plan e actuacin
teraputico y, al mismo tiempo, ponerse e acuerdo en los
objetivos teraputicos a corto y a irgo plazo. Antes de
planificar el tratamiento, es importante analizar la
motivacin hacia el cambio que

Figura 5.7.Cadena causal compuesta de vas causales mltiples


para explicar la conducta problema 1 (observar que las variables
causales B y C median el efecto de la variable causal A para
explicar el problema 2) (adaptado de Haynes y OBrien, 2000).

gura 5.5.Relaciones causales unidireccionales y bidireccio- .


nales (adaptado de Haynes y OBrien, 2000).

'igura 5.6.Variable causal B moderadora que afecta a la ;lacin


de la variable causal A sobre la conducta problema (adaptado de
Haynes y OBrien, 2000).

tiene el paciente, pudiendo seguir el modelo propuesto


por Prochaska y DiClemente (1992) y expuesto de forma
pormenorizada
para
el
tratamiento
de
las
drogodependencias por Grana (1994). Esta variable
escrucial, ya que es un hecho constatado que el resultado
del proceso de intervencin psicolgica depende de la
toma de conciencia que el paciente ha elaborado para
generar el cambio y superar los problemas psicolgicos
que le estn afectando.
Tal como se expuso en la figura 5.3, la formulacin
es el punto de mxima inferencia clnica para
conceptualizar el caso (utilizacin del mtodo inductivo)
y, a partir de aqu, el clnico pone en juego el mtodo
deductivo para derivar el tratamiento, planteando
objetivos de intervencin muy operativos y retomando
los anlisis funcionales desarrollados en las fases previas
de evaluacin

Formulacin de casos en psicologa clnica / 119

Conducta
problema 1

Conducta
problema 2

Figura 5.8.Relacin bidireccional entre la variable A._y B. Dos


conductas problema distintas comparten una variable causal B
(adaptado de Haynes y OBrien, 2000).

clnica para planificar y desarrollar el tratamiento. Es


importante tambin considerar que en todo momento el
proceso de intervencin tiene que hacer alusin a la
formulacin clnica, y el alcance de las tcnicas
de.intervencin est mediatizado por el conjunto de
variables independientes de adquisicin y de
mantenimiento, tal como se ha especificado en la figura
5.4, para el caso clnico que venimos exponiendo a lo
largo del captulo.
A continuacin, en la tabla 5.9, se especifican los
objetivos para el tratamiento que se plantean en- funcin
de las variables independientes enumeradas en el modelo
de formulacin.

5. FASE DE EVALUACIN DE RESULTADOS


En el proceso de formulacin clnica se pueden
plantear dos tipos de evaluacin, la primera relacionada
con la fase descriptiva de formulacin, en la que el
psiclogo, para probar hiptesis, puede utilizar distintos
tipos de medidas (por ejemplo, tests psicom- tricos,
escalas de evaluacin, experimentos en situaciones
clnicas, observaciones y autobservaciones), y una
segunda, relacionada con la evaluacin de la eficacia del
tratamiento clnico, una vez especificados los objetivos
teraputicos, y que se aplica a lo largo del desarrollo del
tratamiento y en el seguimiento. Tiene por objetivo
cuantificar el alcance del programa teraputico llevado a
cabo y suele realizarse teniendo en cuenta dos criterios:
a) eficacia en cuanto a la remisin de la sintomatologa
que presenta el paciente y b) eficacia en cuanto a los
cambios que se han producido en la vida del paciente en
las distintas reas de su vida (por ejemplo, personal,
familiar, social, comunitaria) (vase Muoz, 2003).

Figura 5.9.Dos vas causales, cada una con tres variables. D y


E representan variables mediadoras o mecanismos causales
compartidos, en un caso por A, B y C, y en el otro, por F,
G y H (adaptado de Haynes y OBrien, 2000).

/ Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

TABLA 5.9
Objetivos de tratamiento y tcnicas de intervencin
Objetivos ; -.v.

Tcnicas

Mejorar el estado de nimo y aumentar las actividades Terapia cognitiva.


* Programacin de actividades.
gratificantes.
Una mejora en la autoestima la va a llevar a superar la prdida
subjetiva de control asociada a sentimientos de rabia, ira e
irritabilidad.

Reestructuracin cognitiva.
Autorrefuerzo encubierto.
Desarrollo de actividades gratificantes.
Control de emociones negativas.

Superar el miedo al rechazo y la evitacin de relaciones Psicoeducacin.


interpersonales con aumento de la ansiedad.
Terapia cognitiva.
Exposicin.
Entrenamiento en asertividad.
Tcnicas de desactivacin fisiolgica.
Aumentar su capacidad para expresar emociones en el rea * Tcnicas de expresin y ventilacin emocional.
Entrenamiento en habilidades de comunicacin.
familiar e interpersonal.
Afrontar y tomar decisiones sobre las dificultades existentes en Entrenamiento en solucin de problemas y toma de decisiones.
Entrenamiento en tcnicas de autocontrol y control de la ira.
el rea familiar e interpersonal.
* Terapia cognitiva sustentada en las distorsiones que manifiesta en
las distintas vertientes de su vida.
Superar las creencias de perfeccin y exigencia, ya que Tcnicas de ventilacin emocional.
* Tcnicas de desactivacin fisiolgica.
contribuyen al mantenimiento de los problemas clnicos.

CONCLUSIONES