Acta de foliacin

Historia Clnica N:

Yo, Jos Bernardo Rojas Lpez, identificada con cedula de ciudadana N

1128.281.139 de Medelln, hice foliacin de esta historia clnica hasta el
numero____ con la Rubrica MAG001, el da__ mes de______ del ao ____

Firma ______________________________________
CC.

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Jos Bernardo Rojas Lpez

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Identificacin

SERVICIO DE SALUD
Historia clnica nmero

Nombres:

Apellido:

Lugar y fecha de nacimiento:

Edad:

Sexo:

estado civil:

Documento de identidad CC

T.I

CE

otra _____ N:

RESIDENCIA

Barrio y direccin de residencia (tiempo):

Telfono fijo celular:
Con quien vive (tiempo):
Nivel socioeconmico:
Cuidad de procedencia:
Cuidad de residencia:
OCUPACION

Ocupacin actual (tiempo):

Profesin:
Empresa donde Labora:
ESCOLARIDAD

Escolaridad:
Institucin:
Programa acadmico:

Nivel:
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Identificacin

SEGURIDAD SOCIAL

Rgimen: contributivo
Aseguradora:

subsidiado

Vinculacin: afiliado

beneficiario

IPS:
ACOMPAANTE

Nombre:
Parentesco vinculo:
Telfono fijo celular:
PERSONA RESPONSABLE

Nombre:
Parentesco vinculo
Telfono fijo - celular
Quien remite al servicio (nombre y ocupacin)
INFORMACIN RELEVANTE
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__________________________________________________________________________________
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Identificacin

INFOMACIN DE LA PAREJA

Nombre:

Edad:

N de hijos:

Estado civil:

Ocupacin:

Donde y con quin vive:

Salud / enfermedad consumo de SPA:
Tiempo de relacin:

otros datos:
INFOMACIN FAMILIAR

HIJOS
NOMBRE

EDAD

ESTADO
CIVIL

OCUPACION
ACTUAL

HIJOS

1
2
3
4

Nombre del PADRE:

Edad:

Estado Civil:

Donde y con quien vive:

Salud/ enfermedad consumo de SPA:
Ocupacin:
Nombre de la MADRE:

Edad:

Estado Civil:

Donde y con quien vive:

Salud/ enfermedad consumo de SPA:
Ocupacin:

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Informacin socio-familiar
Numero de hermanos del paciente:

lugar que ocupa:

HERMANOS
NOMBRE

EDAD

ESTADO
CIVIL

OCUPACION
ACTUAL

HIJOS

OCUPACION
ACTUAL

HIJOS

1
2
3
4

Otros familiares o personas con quien vive

NOMBRE PARENTESCO

EDAD

ESTADO
CIVIL

1
2
3
4

ANTECEDENTES

Antecedentes mdicos familiares:

Antecedentes psicolgicos familiares:

Antecedentes mdicos de la paciente:

Antecedentes psicolgicos de la paciente:

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REGISTRO DE INTERVENCIN
DATOS CLNICOS

Motivo de Consulta:

Antecedentes del motivo de consulta:

Niveles de logros del paciente:

Metas teraputicas:

RESULTADOS DE LA EVALUACIN

Impresin Diagnostica:

Diagnostico (CIE-10):

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Seguimiento del paciente

Fecha

Hora

SESION
N 001

Hora

SESION
N 001

Devolucin

Firma:
Fecha
Devolucin

Firma: ____________________________________________
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