ACTUALIZACIN

Insuficiencia
cardiaca aguda
J.J. Gmez Doblas, F. Carrasco Chinchilla,
G. Isasti Aizpurua y A. Flores
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Victoria.
Mlaga. Espaa.

Definicin de insuficiencia cardiaca

No existe una definicin simple, objetiva y universalmente
aceptada de insuficiencia cardiaca (IC). Con un espritu eminentemente prctico las definiciones que se han propuesto
en los ltimos aos se basan en la existencia de sntomas y
signos relacionados con la retencin de lquidos, por lo que
estn muy enfocadas hacia el diagnstico. En este contexto la
Sociedad Europea de Cardiologa (SEC) ha propuesto que,
como va final de gran variedad de enfermedades cardiovasculares, la IC es un sndrome en el que los pacientes presentan
las siguientes caractersticas: sntomas de IC, tpicamente falta de aire o fatiga tanto en reposo como durante el ejercicio;
signos de retencin de lquidos como congestin pulmonar
o hinchazn de tobillos y evidencia objetiva de una alteracin cardiaca estructural o funcional en reposo1 (tabla 1). La
respuesta al tratamiento de la IC con diurticos y vasodilatadores, si bien no es suficiente ni necesaria para el diagnstico, puede resultar til como apoyo al mismo en los casos en
los que existen dudas una vez realizadas las pruebas complementarias oportunas.
Los ya clsicos criterios para el diagnstico clnico de IC de
Framinghanm (tabla 2) recuerdan bastante a la definicin
de IC de la SEC. stos se conocen por su elevada sensibilidad, aunque no tanto por su especificidad para el diagnstico. Numerosos estudios han puesto de manifiesto la falta de
especificidad de los signos y sntomas de la IC2. La definicin
de la SEC exige como tercer requisito para el diagnstico
poseer una evidencia objetiva de una anormalidad estructural
o funcional del corazn (aspecto que, aunque contemplado,
no es obligado para el diagnstico en los criterios de Framinghan), lo que puede contribuir a dar especificidad al
diagnstico. Esta evidencia objetiva muchas veces se refiere a disponer de alguna prueba complementaria (cardiomegalia en la radiografa de trax, elevacin de pptidos natriurticos en la analtica, alteraciones en el ecocardiograma),
pero tambin a algunos hallazgos exploratorios caractersticos (como soplos o tercer tono) que por ser ms especficos
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PUNTOS CLAVE
Diagnstico de insuficiencia cardiaca aguda.
El diagnstico de insuficiencia cardiaca (IC) sigue
siendo clnico En situaciones difciles, los
pptidos natriurticos son de especial inters en
el diagnstico diferencial de la disnea
El ecocardiograma sigue siendo la tcnica
de eleccin para el diagnstico etiolgico.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda
(ICA). La ventilacin mecnica no invasiva ha
demostrado mejorar los parmetros clnicos, la
necesidad de intubacin y la mortalidad a corto
plazo, aunque no a largo plazo Se recomienda
la administracin intravenosa de diurticos en
pacientes con ICA y sntomas secundarios a
congestin y sobrecarga de volumen Los
vasodilatadores estn recomendados en la fase
temprana de la ICA en pacientes sin hipotensin
sintomtica, presin sistlica < 90 mmHg o
valvulopata obstructiva importante El
tratamiento con agentes inotrpicos se reserva
para la ICA con hipotensin ms signos de
hipoperfusin y congestin, pese al tratamiento
con diurticos y vasodilatadores En los casos
de ICA de origen isqumico el baln de
contrapulsacin artica puede ser una
teraputica de soporte hasta la realizacin
de un tratamiento ms definitivo.
Insuficiencia cardiaca en situaciones
especiales. La prevalencia de la enfermedad en
ancianos es netamente superior que en edades
precedentes La IC con funcin ventricular
conservada es ms frecuente en estos
sujetos Dichos pacientes estn escasamente
representados en los ensayos clnicos de IC La
polifarmacia aumenta el riesgo de interacciones
adversas y efectos secundarios Despus del
infarto agudo de miocardio se ha demostrado que
los bloqueadores beta disminuyen la mortalidad
tarda en esta poblacin En la IC la disfuncin
renal tiene una estrecha relacin con el aumento
de la morbimortalidad Los antagonistas de la
aldosterona deben usarse con precaucin en
pacientes con disfuncin renal La mayora de
los pacientes con IC y enfermedad pulmonar
obstructiva crnica pueden tolerar sin riesgos el
tratamiento con bloqueadores beta Las
tiazolidinedionas estn asociadas a una mayor
incidencia de edema perifrico e IC sintomtica.

Insuficiencia cardiaca aguda

de cardiopata otorgan mayor valor predictivo positivo al

diagnstico.
Tras la evaluacin diagnstica del paciente, como seguidamente se comentar, y una vez que se han aplicado todos
estos criterios, se concluye que las manifestaciones clnicas
del paciente conforman el sndrome de IC; hay que plantear dos cuestiones ms: a)cul ha sido el factor desencadenante? Sobre todo en los casos de IC crnica (ICC) descompensada o en la IC transitoria. Ejemplos frecuentes
pueden ser la fibrilacin auricular con respuesta ventricular
rpida, el sndrome coronario agudo (SCA), una crisis hipertensiva, etc.; y b) cul es la etiologa de la cardiopata
de base? Valvulopatas, miocardiopatas, enfermedades del
pericardio o incluso enfermedades sistmicas, etc.

Concepto de insuficiencia cardiaca

aguda
En lo que se refiere a su evolucin temporal, la SEC ha propuesto la siguiente clasificacin de IC:
1. IC de nueva aparicin.
2. IC transitoria: recurrente o episdica. Slo es sintomtica en un periodo limitado, como en el contexto de un SCA
que se resuelve tras revascularizacin, o durante una taquiarritmia paroxstica.
3. ICC, persistente, empeorada o descompensada.
Como IC aguda (ICA) podemos entender la IC de nueva
aparicin, transitoria o descompensacin de ICC. El nexo
comn de todas estas formas de presentacin que termina
por definir el concepto de ICA es la rpida aparicin o empeoramiento de los sntomas y la necesidad de tratamiento
urgente.

Evaluacin diagnstica del paciente

con insuficiencia cardiaca aguda.
Aproximacin no invasiva
La evaluacin diagnstica del paciente con IC incluye la realizacin de una adecuada anamnesis y exploracin fsica (fig. 1),
as como una serie de pruebas complementarias. Durante
esta evaluacin y la aplicacin del tratamiento ser necesaria
la monitorizacin no invasiva de parmetros como temperatura, frecuencia respiratoria y cardiaca, presin arterial, oxigenacin mediante pulsioximetra, diuresis y cambios electrocardiogrficos. En pacientes particularmente inestables
podemos monitorizar otros parmetros como la presin capilar pulmonar (PCP) para guiar el tratamiento (monitorizacin invasiva).
En la tabla 3 se presentan los sntomas y signos ms frecuentes que sern reconocidos en la historia clnica.
Entre las exploraciones complementarias recomendadas
en la evaluacin de la ICA se encuentran: electrocardiograma (ECG), radiografa de trax, pruebas de laboratorio (hemograma, bioqumica, gasometra arterial, determinacin de
pptidos natriurticos) y ecocardiograma3.

TABLA 1

Definicin de insuficiencia cardiaca segn la Sociedad Europea

de Cardiologa
Definicin de la insuficiencia cardiaca: es un sndrome clnico en el que los pacientes
presentan las siguientes caractersticas:
Sntomas tpicos de insuficiencia cardiaca: falta de aire en reposo o durante el
ejercicio, fatiga, cansancio e inflamacin de tobillos
Signos tpicos de insuficiencia cardiaca: taquicardia, taquipnea, estertores
pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin venosa yugular, edema
perifrico, hepatomegalia
Evidencia objetiva de una anomala estructural o funcional del corazn en reposo:
cardiomegalia, tercer sonido, soplos cardiacos, anomalas ecocardiogrficas,
concentraciones elevadas de pptidos natriurticos

TABLA 2

Criterios para el diagnstico clnico de insuficiencia cardiaca segn

Framingham
Mayores
Disnea paroxstica nocturna
Ingurgitacin yugular
Estertores
 ardiomegalia radiogrfica (incremento del tamao cardiaco en la radiografa de
C
trax)
Edema agudo de pulmn
Galope con tercer ruido
Reflujo hepato-yugular
Prdida de peso > 4,5 kg en 5 das en respuesta al tratamiento
Menores
Edema bilateral de miembros inferiores
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Disminucin de la capacidad vital a 1/3 de la mxima registrada
Taquicardia (frecuencia cardiaca > 120 latidos/min)
Los criterios menores son slo aceptables si no pueden ser atribuidos a otras
condiciones mdicas (hipertensin pulmonar, enfermedad pulmonar crnica, cirrosis,
ascitis o sndrome nefrtico)
El diagnstico de insuficiencia cardiaca requiere de la presencia simultnea de al menos
dos criterios mayores o de uno mayor y dos menores.

Electrocardiograma
Exploracin fundamental que revela informacin tanto del
factor desencadenante de la descompensacin como de la
cardiopata de base. Es de destacar el valor predictivo negativo del ECG normal para la disfuncin ventricular. En la
ICA cobra valor aadido la presencia de alteraciones de
la repolarizacin, sobre todo la lesin subepicrdica (SCA
con elevacin del ST [SCACEST]).

Radiografa de trax
Preferentemente posteroanterior (fig. 2) y lateral en bipedestacin, aunque con frecuencia la gravedad del paciente
obliga a realizar estudios anteroposteriores en decbito,
cuya interpretacin es ms compleja. Un aumento del nMedicine. 2009;10(35):2318-30 2319

Enfermedades cardiovasculares (I)

Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio son importantes no tanto por su
contribucin al diagnstico de IC, sino tambin por su labor
en el diagnstico diferencial (pptidos natriurticos), en el
del factor desencadentante, estimacin de la gravedad del
paciente, monitorizacin del tratamiento, etc. En la ICA fundamentalmente nos interesa:
Hemograma completo
La existencia de anemia como factor desencadenante adquiere un papel fundamental.
Bioqumica elemental
Con glucosa, creatinina, urea, sodio, potasio, enzimas hepticas y coagulacin, marcadores de lesin miocrdica y determinacin de pptidos natriurticos de tipo B.
Gasometra arterial
Refleja fielmente la afectacin de la funcin respiratoria por
la congestin pulmonar e incluso la repercusin sistmica del
bajo gasto cardiaco (acidosis metablica). Con la combinacin de cuatro parmetros, PaO2, PaCO2, HCO3 y pH podemos estimar si existe insuficiencia respiratoria, si sta es o no
global y si se acompaa de acidosis o acidemia metablica o
respiratoria.
Fig.1. Ingurgitacin yugular en un paciente en decbito supino a 45.

Fig. 2. Cardiomegalia con signos de redistribucin vascular y patrn intersticial

sugestivo de insuficiencia cardiaca.

dice cardiotorcico puede indicar que el paciente padece

una cardiopata crnica, actualmente descompensada, aunque tambin puede obedecer a un derrame pericrdico de
ms reciente aparicin. Se debe valorar el grado de congestin pulmonar: redistribucin vascular, edema intersticial
o alveolar.
2320 Medicine. 2009;10(35):2318-30

Pptidos natriurticos de tipo B

Los pptidos natriurticos de tipo A y B (ANP y BNP) se
producen por las clulas del miocardio y lo hacen en mayor
o menor cantidad en funcin de las presiones intracavitarias
de aurculas y ventrculos. Un aumento de presin en dichas
cavidades en el contexto de una sobrecarga de volumen,
como sucede en la IC, conduce a una mayor produccin de
estos pptidos, cuya finalidad pretende tener un efecto compensador: en el rin favorecen la eliminacin de sodio por
la orina, a nivel vascular tienen efecto vasodilatador arterial
y venoso y en el corazn poseen efecto antifibrtico y antiproliferativo. Su inters en la prctica clnica es utilizar la
determinacin de su concentracin en sangre como un signo
indirecto de aumento de presin en las cavidades cardiacas, y
por tanto como probable indicador de IC (entre otras causas). En este sentido resultara tericamente ms til el BNP,
ya que refleja mejor los cambios de presin intracavitaria que
el ANP. El BNP se forma a partir del procesamiento de una
molcula conocida como proBNP. De este procesamiento
surge tambin el extremo N-terminal de dicho pptido, conocido como NT-proBNP, del que no se conocen acciones
fisiolgicas, aunque tiene mayor importancia en la prctica
clnica que el BNP. Esto es debido a que posee una vida media y estabilidad mayor, y sus niveles en sangren aumentan
ms que los de BNP. Todo ello le confiere ventajas respecto
a la obtencin, conservacin y manejo de las muestras en el
laboratorio. La determinacin de BNP o NT-proBNP en el
contexto de la IC aporta una importante informacin diagnstica. En la IC en los servicios de Urgencias su principal utilidad
consiste en contribuir al diagnstico diferencial de la disnea de origen cardiognico o respiratorio. Se trata de una prueba muy sen-

Insuficiencia cardiaca aguda

TABLA 3
sible y con gran valor predictivo
Anamnesis y exploracin fsica en la insuficiencia cardiaca
negativo, por lo que fundamentalmente ayuda a descartar con alta

Anamnesis
Exploracin fsica
probabilidad el diagnstico de IC
Hallazgos derivados de la
Disnea de esfuerzo o de reposo,
Estertores crepitantes hmedos,
congestin pulmonar
ortopnea, disnea paroxstica nocturna,
hipoventilacin por derrame pleural,
cuando sus valores son normales
(fallo izquierdo)
hemoptisis, etc.
sibilantes por asma cardial, etc.
(BNP < 100pg/ml; NT-proBNP <
Hallazgos derivados
Hinchazn de zonas declives, distensin
Edemas perifricos, distensin abdominal
de la congestin sistmica
y dolor abdominal, nicturia, etc.
hepatomegalia, tinte ictrico, caquexia,
400 pg/ml). En el caso de la ICA la
(fallo derecho) ingurgitacin yugular a 45, reflujo
evidencia disponible a este respechepatoyugular, etc.
to no es tan concluyente como en
Hallazgos derivados de un
Fatigabilidad, astenia, depresin, mareos o Palidez, cianosis perifrica, sudoracin,
bajo gasto cardiaco
incluso sncope
bajo nivel de conciencia
la ICC. A diferencia del ANP (que
(fallo antergrado)
se almacena en grnulos en las cHallazgos relacionados con el Palpitaciones, dolor precordial, sobrecarga Existencia de una taquicardia arrtmica,
factor desencadenante
de lquidos, embarazo, ingesta de AINE,
soplos, fiebre, signos de infeccin
lulas de las aurculas para liberarse
y la cardiopata de base
transgresiones dietticas, abandono de la respiratoria, hipertensin arterial,
rpidamente en respuesta a aumen medicacin, sntomas de infeccin
signos de hipertiroidismo, estigmas
respiratoria o urinaria, etc.
de endocarditis, etc.
tos de presin intraauricular) el
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
BNP no se almacena, por lo que
aunque su transcripcin y traduccin son relativamente rpidas, sus
bien no ha demostrado beneficios aadidos respecto a una
niveles en fase aguda de la IC podran no haberse elevado
evaluacin no invasiva (estudio ESCAPE)5.
todava en el momento en que se evala al paciente4.

Ecocardiograma
Se plantear la realizacin de un ecocardiograma lo antes posible. La ecocardiografa doppler permite evaluar la funcin ventricular sistlica y diastlica, alteraciones de la contractilidad
segmentaria, funcionamiento y estructura de las vlvulas, presin arterial pulmonar, etc., y se ha convertido en una exploracin esencial en la valoracin del paciente con IC (fig. 3).

Evaluacin invasiva de la insuficiencia

cardiaca aguda
En un paciente con ICA gravemente enfermo puede interesarnos conocer determinados parmetros hemodinmicos que permitan disear un tratamiento vasodilatador, diurtico y/o basado
en el uso de frmacos inotrpicos. As podemos disponer de:

Va arterial
En pacientes hemodinmicamente inestables permite analizar de manera continua la presin arterial.

Va venosa central
Adems de para la administracin de fluidos y frmacos permite la monitorizacin de la presin venosa central (PVC) y
la saturacin venosa de oxgeno (SVO2).

Catter arterial pulmonar

Es til para el diagnstico diferencial entre edema pulmonar
cardiognico y no cardiognico (distrs respiratorio del adulto). La monitorizacin de la PCP puede utilizarse para gua
del tratamiento de la ICA hemodinmicamente inestable, si

Clasificacin de la insuficiencia cardiaca

aguda
La gran heterogeneidad en la presentacin clnica de un paciente
con IC ha propiciado un gran inters por crear clasificaciones que
permitan mejorar nuestra comprensin acerca de este sndrome,
y facilitar la aplicacin de algoritmos teraputicos adecuados.
En la prctica clnica la mayora de los pacientes que se
asisten con el diagnstico de ICA en los servicios de Urgencias, se podran encuadrar en una de las 6 siguientes categoras clnicas, en gran medida superpuestas y con implicaciones pronsticas y teraputicas:

Empeoramiento de la insuficiencia cardiaca

crnica
Estamos ante un paciente con una cardiopata de base probablemente ya estudiada y con tratamiento domiciliario pautado
(inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
[IECA], bloqueadores beta, diurticos, estatinas, etc.), en el
que de forma progresiva empeoran los sntomas. Adquiere un
papel fundamental la identificacin del factor desencadenante
de la descompensacin y su tratamiento.

Edema pulmonar
Realmente se trata de una forma de presentacin de la IC en
la que dominan los sntomas o signos de congestin pulmonar y la insuficiencia respiratoria, al menos parcial.

Insuficiencia cardiaca hipertensiva

Este grupo incluye pacientes que se presentan con presin
sangunea elevada, es decir, fundamentalmente con signos y
Medicine. 2009;10(35):2318-30 2321

Enfermedades cardiovasculares (I)

Fig. 3. A. Ecocardiograma de un paciente con insuficiencia cardiaca aguda y soplo sistlico rudo en foco artico con ausencia de segundo ruido; eje paraesternal largo,
donde se aprecia la vlvula artica intensamente calcificada y la mitral parcialmente calcificada. B. Flujo de doppler continuo en la vlvula artica del mismo paciente
anterior, con gradiente sistlico maximo de 73 mmHg sugestivo de estenosis artica severa como causa de la insuficiencia cardiaca de ste.

sntomas congestivos, de predominio izquierdo (congestin

pulmonar). Tanto la respuesta al tratamiento como el pronstico son mejores.

Shock cardiognico
En este grupo de pacientes domina el fallo antergrado, con
presiones sistlicas < 90 mmHg o cada de la presin arterial
media de 30 mmHg con adecuadas condiciones de precarga
y diuresis escasas (< 0,5 ml/kg/h).

Insuficiencia cardiaca derecha aislada

Dominan las manifestaciones clnicas derivadas de la congestin venosa perifrica, sin afectacin de la circulacin pulmonar (al menos capilar y venosa), pudiendo aparecer signos
de bajo gasto de ventrculo izquierdo por disminucin de su
precarga.

Insuficiencia cardiaca y sndrome coronario

agudo
Se trata de un nuevo grupo recientemente incorporado para
incluir a los pacientes que, en el contexto de un SCA y frecuentemente con un evento arrtmico como factor desencadenante, desarrollan IC.

Criterios de ingreso hospitalario

Tras el diagnstico de IC de reciente aparicin y su manejo
inicial, tal como se describe en el siguiente apartado, debe ser
evaluada la necesidad de ingreso hospitalario para la observacin, estabilizacin y en ocasiones el adecuado diagnstico
de la patologa causante de IC. En la tabla 4 se recogen las
2322 Medicine. 2009;10(35):2318-30

indicaciones de ingreso hospitalario en planta y en Cuidados

Intensivos.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca

aguda
El tratamiento de la ICA persigue en un primer momento
mejorar los sntomas restableciendo la oxigenacin y la perfusin de los tejidos. Para todo ello contamos con un amplio
arsenal teraputico que se resumir a continuacin. Ser necesario aplicar adems tratamiento especfico de acuerdo con
la cardiopata subyacente.

Oxigenoterapia y ayuda ventilatoria

Se debe administrar oxgeno con la mnima FiO2 que permita una saturacin arterial de oxgeno superior al 95%. Se
debe tener especial precaucin en pacientes con hipoxemia
crnica, como los que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), ya que en ellos una oxigenacin
por encima de sus niveles basales induce hipoventilacin con
la consecuente hipercapnia y acidosis respiratoria (recomendacin I, nivel de evidencia C). Especialmente en estos casos
que cursan con hipercapnia y, en general, en los pacientes
con edema pulmonar cardiognico o con ICA hipertensiva,
se deben utilizar dispositivos de ayuda a la ventilacin mediante mascarillas hermticas de aplicacin facial, que permiten crear presin positiva en la va area sin necesidad de
intubacin orotraqueal (IOT). Nos referimos a la ventilacin
mecnica no invasiva (VNI), que ha demostrado mejorar los
parmetros clnicos, la necesidad de intubacin y la mortalidad a corto plazo, aunque no a largo plazo6 (recomendacin
IIa, nivel de evidencia B). La aplicacin de la VNI no debe
retrasar la IOT en los casos de hipoxemia grave o agotamiento de la ventilacin con hipercapnia progresiva. La aplicacin
de presin positiva en la va area intratorcica aumentar la

Insuficiencia cardiaca aguda

TABLA 4

Criterios de ingreso hospitalario en insuficiencia cardiaca

Criterios de ingreso en UCI
Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica
EAP sin mejora tras tratamiento inicial
IC grave sin mejora tras tratamiento inicial
IC grave y estenosis artica o miocardiopata hipertrfica
IC aguda en paciente postinfarto
Criterios de ingreso en planta
EAP e IC grave con mejora tras tratamiento inicial de Urgencias
IC moderada con:
Sospecha de estenosis artica o miocardiopata hipertrfica
Historia de angor reciente
Tratamiento adecuado y mximo en la ya conocida
IC moderada sin mejora tras tratamiento de Urgencias
EAP: edema agudo de pulmn; IC: insuficiencia cardiaca; UCI: Unidad de Cuidados
Intensivos.

presin del lecho vascular pulmonar, y en consecuencia la

poscarga del ventrculo derecho, lo que a su vez podr reducir la precarga del ventrculo izquierdo. Este hecho condiciona dos limitaciones importantes de la VNI: puede agravar
tanto la IC derecha como un shock cardiognico. Es por ello
por lo que, en general, se aplica en la IC hipertensiva o con
edema pulmonar.

Diurticos
Se recomienda la administracin intravenosa de diurticos
en pacientes con ICA y sntomas secundarios a congestin
y sobrecarga de volumen (grado de recomendacin I, nivel
de evidencia B). Los diurticos consiguen un alivio temprano de los sntomas, debido a que inhiben la reabsorcin
renal de sodio y agua, por lo que disminuye la congestin
pulmonar y producen venodilatacin perifrica de forma
parecida al cloruro mrfico, lo que reduce el retorno venoso derecho y la congestin pulmonar. Este mecanismo de
accin es ms precoz que el aumento de la natriuresis.
Existen tres grupos de diurticos en funcin de su
mecanismo de accin: diurticos de asa (furosemida, torasemida, bumetanida, etc.), tiazidas (hidroclorotiazida,
clortalidona, etc.) y ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, etc.). La combinacin de estos frmacos
a dosis bajas suele ser ms efectiva y tener menos efectos
adversos que la utilizacin de un solo frmaco a dosis
altas.
Sus principales efectos adversos son:
1. Alteraciones hidroelectrolticas: hipopotasemia (excepto los diurticos ahorradores de potasio, que producen
hiperpotasemia), hiponatremia, hipomagnesemia y alcalosis
metablica hipoclormica.
2. Empeoramiento de la funcin renal, sobre todo debido
a la disminucin de volumen extracelular (intravascular e
intersticial).
3. En el caso particular de los diurticos de asa es conocida la hiperuricemia, ototoxicidad e hiperglucemia.

En la ICA se suelen utilizar diurticos de asa intravenosos. Existe una dosis mxima que administrada en bolo intravenoso es excretada a los tbulos renales, produciendo la
mxima respuesta natriurtica posible. Estas dosis son mayores si es menor la filtracin glomerular. Para el caso de la
furosemida dicha dosis est en torno a los 4080 mg (de 2
a 4 ampollas) con funcin renal normal. Si la superamos slo
conseguiremos aumentar efectos indeseables, como la
ototoxicidad.
Antagonistas
Junto a los diurticos existen otros frmacos capaces de reducir el volumen extracelular: son los antagonistas de los receptores de la vasopresina (hormona antidiurtica [ADH]). Los
ms conocidos son conivaptn y tolvaptn. Estos frmacos
podran incrementar la secrecin de agua por el rin sin producir hiponatremia. No han demostrado ventajas sobre los
diurticos convencionales en trminos de morbimortalidad7.

Vasodilatadores intravenosos
El efecto de los vasodilatadores puede resumirse en dos acciones bsicas:
1. Vasodilatacin arteriolar: disminuyen la poscarga del
ventrculo izquierdo, lo que contribuye al aumento del volumen latido y consecuentemente al gasto cardiaco.
2. Vasodilatacin venosa: esto reduce el retorno venoso al
corazn y las presiones de llenado intracavitarias (lo que disminuye a su vez los sntomas congestivos).
Los vasodilatadores estn recomendados en la fase temprana de la ICA en pacientes sin hipotensin sintomtica,
presin sistlica < 90 mmHg o valvulopata obstructiva importante (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B).
Los vasodilatadores intravenosos ms utilizados en la
prctica clnica habitual son nitroprusiato y nitratos. En Estados Unidos se utiliza tambin nesiritida.
Nitroprusiato
Es el vasodilatador con mayor efecto a nivel arterial, que se
utiliza siempre en perfusin continua mediante bomba de
infusin durante no ms de 48 horas y protegiendo el sistema
de goteo de la luz. Entre sus reacciones adversas est la posible intoxicacin por cianuro o tiocianato, productos fruto de
la metabolizacin del nitroprusiato. Este frmaco produce
un efecto de robo coronario en pacientes con lesiones coronarias significativas, dirigiendo el flujo hacia coronarias sin
lesiones; de hecho se ha demostrado que aumenta la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio sin IC. Su principal indicacin est en la IC hipertensiva.
Nitratos
Nitroglicerina, dinitrato de isosorbida, 5-mononitrato de
isosorbide: vasodilatadores con mayor efecto a nivel venoso, aunque a dosis altas tambin a nivel arterial. En la ICA
se utilizan en perfusin intravenosa preparada en frasco de
vidrio. Al contrario que nitroprusiato, los nitratos producen
vasodilatacin coronaria que incrementa el flujo en reas
hipoperfundidas (por vasodilatacin de colaterales). Su
Medicine. 2009;10(35):2318-30 2323

Enfermedades cardiovasculares (I)

principal efecto adverso es la cefalea y, aunque rara, la intoxicacin por nitratos (cianosis perifrica, metahemoglobinemia, vrtigo, fiebre, crisis convulsiva, etc.). Otro problema en relacin con el uso de nitratos es el desarrollo de
tolerancia, que supone la prdida de sus efectos hemodinmicos y antianginosos a las 24 o 48 horas de su administracin continuada. Hasta un 20% de los pacientes con IC son
resistentes a la nitroglicerina.
La hipotensin es un efecto secundario frecuente para
nitratos y nitroprusiato. A diferencia de nesiritida la vida media de estos frmacos es escasa, lo que permite corregir la
hipotensin en poco tiempo al ajustar la dosis.
Nesiritida
Se trata de un anlago sinttico del BNP y que tiene por
tanto efecto vasodilatador, natriurtico y neurohumoral.
No est disponible en la mayora de los pases europeos,
pero ha demostrado ser eficaz en la ICA mejorando el perfil hemodinmico del paciente. El resultado clnico global
no parece sin embargo ser superior al que se obtiene con
frmacos convencionales8,9.

Agentes inotrpicos
En general el tratamiento con agentes inotrpicos se reserva
para la ICA con hipotensin ms signos de hipoperfusin y
congestin, pese al tratamiento con diurticos y vasodilatadores. Entre dichos agentes contamos con simpaticomimticos, inhibidores de la fosfodiesterasa, sensibilizadores del
calcio y glucsidos cardiacos.
Agentes simpaticomimticos
Dopamina y dobutamina son capaces de actuar en los receptores beta adrenrgicos del miocardio y aumentar su inotropismo y cronotropismo. Aunque mejoran el perfil hemodinmico del paciente, a largo plazo se asocia a un incremento de
mortalidad por arritmias o isquemia miocrdica.
Dobutamina. Es un anlago sinttico de dopamina que acta preferentemente sobre receptores beta 1 y beta 2, lo que
aumenta la contractilidad y reduce las presiones de llenado
intracavitario. A dosis medianas puede producir hipotensin
por vasodilatacin perifrica, aunque a dosis muy altas puede
aumentar las resistencias vasculares sistmicas al actuar sobre
los receptores alfa. Aunque en menor medida que dopamina,
puede producir taquicardia sinusal y arritmias. Si se han administrado previamente bloqueadores beta ser preciso incrementar la dosis. Su uso en ICA tiene un grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B.
Dopamina. Es una catecolamina endgena cuyo efecto es
muy dependiente de la dosis. A dosis baja (< 3 g/kg/min)
acta sobre receptores dopaminrgicos produciendo vasodilatacin perifrica, sobre todo a nivel renal. Esto mejora la perfusin renal, pero ha demostrado un efecto limitado en el incremento de la diuresis. A dosis intermedias (4-10 g/kg/min)
acta fundamentalmente a nivel de los receptores beta,
aumentando el inotropismo y el cronotropismo. A dosis altas
2324 Medicine. 2009;10(35):2318-30

(11-20 g/kg/min) acta sobre los receptores alfa de los vasos

perifricos produciendo vasoconstriccin, con el consecuente
aumento de la presin arterial. Frecuentemente es preciso
aadir dopamina a un paciente que est siendo tratado con
dobutamina para conseguir remontar la hipotensin arterial.
Su uso en ICA tiene un grado de recomendacin IIb,
nivel de evidencia C.
Noradrenalina. Acta a nivel de los receptores alfa del msculo liso vascular, produciendo vasoconstriccin perifrica y
aumento de la presin arterial. No se utiliza en ICA salvo
que no se consiga restablecer la presin sistlica y existan
signos claros de hipoperfusin, pese a la utilizacin de un
agente inotrpico (frecuentemente dobutamina) y aporte de
fluidos (grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C).
Inhibidores de la fosfodiesterasa: milrinona y enoximona
Estos frmacos tienen efecto inotrpico y vasodilatador, impidiendo la degradacin de adenosinmonofosfato cclico (AMPc)
intracelular de las fibras musculares cardiacas y lisas vasculares, lo que produce un aumento de la concentracin de calcio
en el citosol de dichas clulas. Puesto que su accin es distal a
la de los receptores betaadrenergicos (cuya estimulacin incrementa el AMPc intracelular) no se afectan por el tratamiento concomitante con bloqueadores beta.
Su principal diferencia con los agentes simpaticomimticos est en su accin vasodilatadora, tambin del lecho vascular pulmonar, lo que mejora la hemodinmica del hemicardio derecho, e indirectamente del izquierdo. Tienen efecto
antiagregante.
Su uso en IC posee un grado de recomendacin IIb, nivel
de evidencia B.
Sensibilizadores del calcio: levosimendn
Levosimendn tiene efecto inotrpico y vasodilatador. Acta
aumentando la sensibilidad al calcio de la troponina C, sin
que aumenten los niveles de calcio intracelular. Por ello, al
igual que los inhibidores de la fosfodiesterasa, no se afecta
por el tratamiento concomitante con bloqueadores beta10,11.
Su efecto vasodilatador est mediado por los canales de potasio sensibles al ATP del msculo liso vascular perifrico.
El incremento de sensibilidad al calcio de la troponina
C no se mantiene durante la distole, con lo que no afecta
a la fase de relajacin cardiaca. Levosimendn permite incrementar el gasto cardiaco sin aumentar el consumo miocrdico de oxgeno, por lo que parece tener menor riesgo
de isquemia miocrdica y arrtmico que otros inotrpicos
positivos.
Su efecto vasodilatador hace que deba ser empleado con
precaucin en caso de hipotensin (no se debe emplear dosis
de carga en pacientes con presin arterial sistlica < 100
mmHg); otros efectos adversos pueden ser taquicardia sinusal, cefalea, vmitos, etc.
Levosimendn puede ser efectivo en pacientes con ICC
descompensada varios das despus de su administracin.
Glucsidos cardiacos
Digoxina puede ser til en ICA por su dbil efecto inotrpico positivo, y sobre todo para reducir la frecuencia ventricu-

Insuficiencia cardiaca aguda

lar en caso de arritmias supraventriculares, especialmente

fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida.
La figura 4 presenta un algoritmo de actuacin en la ICA
segn las categoras clnicas presentadas anteriormente.

Tratamiento no farmacolgico
Cuando el tratamiento farmacolgico no es suficiente para
conseguir una estabilizacin del paciente es necesario recurrir a formas de tratamiento complementario. Casi todas
ellas irn dirigidas en muchas situaciones hacia la etiologa
de la IC, como puede ser la realizacin de una angioplastia
coronaria percutnea primaria o de forma precoz en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) e ICA. En casos de
endocarditis con disfuncin valvular aguda o en situaciones
de complicaciones mecnicas postinfarto (insuficiencia mitral isqumica aguda, comunicacin interventricular) que
condiciona ICA habr que realizar una ciruga de forma urgente. En los casos de IC, especialmente de origen isqumico, la implantacin de baln de contrapulsacion artica puede ser una teraputica de soporte hasta la realizacin de un
tratamiento ms causal. En algunos casos muy refractarios a
las medidas habituales ya descritas los dispositivos de asistencia ventricular pueden ser indicados, en la mayora de las
ocasiones, como puente al trasplante cardiaco.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca

en situaciones especiales
En la poblacin con IC es frecuente la asociacin de otras
comorbilidades, especialmente porque la prevalencia de la
enfermedad aumenta de forma significativa con la edad. Es
importante por tanto conocer los aspectos de estas entidades
que puedan influir en el diagnstico, tratamiento y pronstico de los pacientes con IC12.

El paciente anciano
En el anciano la presencia de IC tiene ciertas caractersticas
diferenciales que es necesario conocer para un adecuado manejo de este sndrome.
En primer lugar la prevalencia de la enfermedad en el
paciente anciano es netamente superior que en edades precedentes. La mitad de la poblacin con IC tiene ms de 75 aos
de edad, con un predominio en mujeres. Por otro lado, la IC
con funcin ventricular conservada es ms frecuente en ancianos y mujeres13. Con el envejecimiento, la hipertrofia del
ventrculo izquierdo se produce como consecuencia de un
aumento de la poscarga, una ralentizacin de la relajacin del
msculo y rigidez del mismo, todo lo cual provoca disfuncin diastlica como manifestacin importante de la IC. Con
la rigidez del ventrculo izquierdo, la contraccin auricular se
hace ms importante para suministrar un volumen diastlico
normal del ventrculo izquierdo y para mantener el volumen
sistlico normal. Por lo tanto, la presencia de fibrilacin
auricular (tambin con mayor prevalencia en ancianos) supo-

ne una descompensacin clnica importante14. Por otro lado,

la mayora de los ensayos clnicos han incluido a pacientes
con una media de unos 61 aos, de los cuales el 70% eran
varones, lo que hace difcil inferir que las estrategias diagnsticas y teraputicas en dichos estudios puedan ser aplicables
a la poblacin anciana15.
En la poblacin de edad avanzada la IC est infradiagnosticada debido a que los sntomas ms importantes de la
intolerancia al ejercicio se atribuyen normalmente a la edad,
a las comorbilidades y a un mal estado de salud. Los sntomas
de aumento de la ortopnea o desarrollo de tos nocturna, disnea o disnea paroxstica nocturna deberan alertar al mdico
ante la posibilidad de un diagnstico de IC. La exploracin
fsica, la radiografa de trax, los hallazgos analticos y la ecocardiografa resultan de gran utilidad para confirmar esta
patologa. Entre las comorbilidades que pueden afectar al
manejo de estos pacientes estn la insuficiencia renal, la diabetes mellitus (DM), el accidente cerebrovascular, los trastornos cognitivos y la EPOC. En los ltimos aos ha adquirido un papel relevante el uso del BNP o el NT-proBNP
para el diagnstico de IC en pacientes que refieren disnea sin
datos clnicos especficos de IC, como se ha comentado previamente. Es importante recordar que especialmente los valores de los pptidos natriurticos (sobre todo el NT-proBNP)
deben ser ajustados por edad4.
El incumplimiento del tratamiento mdico, la excesiva
ingesta de sal y la sobrecarga de volumen contribuyen a entre
un 30-50% de episodios recurrentes de IC en ancianos16.
Una forma eficaz de tratar a los pacientes ancianos con IC es
a travs de una propuesta multidisciplinar y de un seguimiento de los mismos en sus hogares a travs del telfono,
mediante visitas domiciliarias por parte de personal cualificado y otros contactos con el paciente entre las visitas programadas. Estos programas son de especial inters en los sujetos
ancianos con IC y deterioro cognitivo.
Antiinflamatorios no esteroideos
Siempre se tendr en cuenta la posibilidad de una alteracin
de las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas de
la medicacin. Dada la alta prevalencia de artropatas en esta
poblacin es frecuente el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y, por lo tanto, la aparicin de interacciones
asociadas con bloqueadores beta, diurticos de asa y tiazdicos, IECA y digoxina. Una funcin renal afectada es una
consecuencia natural de la edad o de otras comorbilidades.
Por lo tanto, se deber ajustar adecuadamente la dosis de
IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina
(ARA), espironolactona y digoxina.
Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina
Los IECA, que no se prescriben con frecuencia a los ancianos, son tan eficaces para mejorar la calidad de vida del paciente y para reducir la mortalidad como en los sujetos ms
jvenes17,18.
Digoxina
Digoxina es til en pacientes con IC con fibrilacin auricular
y/o en los sintomticos con diurticos y con IECA. Sin embargo, en ancianos disminuye la masa corporal grasa y, con
Medicine. 2009;10(35):2318-30 2325

Enfermedades cardiovasculares (I)

Paciente asistido con sospecha de ICA

Monitorizacin no invasiva,
oxigenoterapia VNI;
anamnesis, exploracin,
Rx trax, ECG,
analtica ecocardiograma

Insuficiencia cardiaca descompensada

Vasodilatadores y diurticos (ms dosis si hay insuficiencia renal) inotropos si hipotensin y signos de hipoperfusin
Edema pulmonar
Morfina, vasodilatadores y diurticos inotropos si hay hipotensin y signos de hipoperfusin. Considerar IOT
si no se consigue corregir la hipoxemia o la hipercapnia progresiva
IC hipertensiva
Vasodilatadores y diurticos a dosis bajas en pacientes con sobrecarga de volumen
Shock cardiognico
Inicialmente aporte de fluido, ms agentes inotrpicos si PAS < 90 mmHg. Si no hay respuesta aadir noradrenalina
como vasopresor. Considerar baln de contrapulsacin intraartica ms IOT, dispositivos de asistencia ventricular
si la causa es reversible o como puente a otras terapias
IC derecha
Pensar en TEP o IAM del ventrculo derecho. Evitar la ventilacin mecnica. Fluidoterapia ms agentes inotrpicos
si existen signos de hipoperfusin orgnica
ICA y SCA
Realizar estudio ecocardiogrfico para descartar complicaciones mecnicas del IAM. Aplicar tratamiento
especfico del SCA. Valorar ciruga si hay complicaciones mecnicas y baln de contrapulsacin si existe shock
cardiognico

Fig. 4. Algoritmo diagnstico y teraputico de la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) segn su presentacin clnica. ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo de
miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; IOT: intubacin orotraqueal; PAS: presin arterial sistlica; RX: radiografa; SCA: sndrome coronario agudo; TEP: tromboembolismo pulmonar; VNI: ventilacin mecnica no invasiva.

frecuencia, se deteriora la funcin renal. Por lo tanto, la dosis

de digoxina es menor que en los pacientes ms jvenes y el
peligro de toxicidad es mayor. El Digitalis Investigation Group
(DIG) no consigui demostrar un descenso de la mortalidad
total, pero s de la hospitalizacin y de la mortalidad debida
a IC en pacientes que reciban digoxina19.
Bloqueadores beta
En los estudios con carvedilol en pacientes con IC y fraccin
de eyeccin menor al 35%, la mortalidad se reduce en un
65% menos en el grupo de carvedilol en un seguimiento durante 6,5 meses20. Los pacientes mayores de 60 aos presentaron resultados similares a los ms jvenes. Despus del
IAM se ha demostrado que los bloqueadores beta disminuyen la mortalidad tarda en la poblacin anciana21,22.
Por ltimo, en dicha poblacin, an ms si cabe, las contraindicaciones relativas a los procedimientos diagnsticos y
2326 Medicine. 2009;10(35):2318-30

a las intervenciones deben valorarse y sopesarse adecuadamente frente a las indicaciones.

Disfuncin renal
En pacientes con IC es frecuente la disfuncin renal, cuya
prevalencia aumenta con la gravedad de la IC, la edad, los
antecedentes de hipertensin o DM. En la IC la disfuncin
renal tiene una fuerte relacin con el aumento de la morbimortalidad23. Se intentar siempre establecer el origen de la
disfuncin renal para detectar posibles causas reversibles
como hipotensin, deshidratacin, deterioro de la funcin
renal debido a IECA, ARA u otra medicacin concomitante
(como AINE) y estenosis arterial renal.
El tratamiento de los pacientes con IC y disfuncin renal
concomitante no est basado en la evidencia, ya que esta pobla-

Insuficiencia cardiaca aguda

cin no est adecuadamente representada en los ensayos clnicos sobre IC. Los siguientes aspectos son de especial inters13:
Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina
y antagonistas de los receptores de angiotensina
El tratamiento con IECA o ARA se asocia normalmente a un
leve deterioro de la funcin renal, constatado por un ligero aumento de la urea en sangre y la concentracin de creatinina y
por una disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG)
estimada. Por lo general, estas alteraciones son temporales y
reversibles. Los pacientes con insuficiencia renal previa o con
estenosis de arterias renales tienen mayor riesgo. Si el deterioro
renal contina debern excluirse otras causas secundarias, como
diuresis excesiva, hipotensin persistente, otros tratamientos
nefrotxicos o enfermedad renovascular concurrente.
No se ha establecido un nivel absoluto de creatinina para
descartar el uso de IECA/ARA. Sin embargo, si la creatinina
srica es > 250 mol/l (aprox 2,5 mg/dl) se recomienda la supervisin de un especialista. Pacientes con creatinina srica > 500
mol/l (aprox 5 mg/dl) podran necesitar hemofiltracin o dilisis para controlar la retencin de lquidos y tratar la uremia.
Antagonistas de la aldosterona
Los antagonistas de la aldosterona deben usarse con precaucin en pacientes con disfuncin renal, ya que pueden causar
hiperpotasemia significativa.
Diurticos
Los pacientes con IC y disfuncin renal generalmente presentan una retencin excesiva de sal y agua que requiere un tratamiento diurtico ms intensivo. Los diurticos tiazdicos son
inefectivos en los pacientes con un aclaramiento de la creatinina < 30 ml/min y se prefiere el uso de diurticos de asa.
Digoxina
La disfuncin renal se asocia al aclaramiento disminuido de
muchos frmacos (como digoxina) con el concomitante riesgo de intoxicacin digitlica.
Bloqueadores beta
Como bloqueador beta de eleccin en disfuncin renal severa destaca nebivolol, por su metabolismo casi exclusivamente
heptico.
Para evitar la toxicidad se reducir la dosis de mantenimiento de dichos frmacos y se determinar la concentracin
plasmtica cuando sea posible.
Insuficiencia renal avanzada
Dignos de mencin son los pacientes sometidos a dilisis. En
stos puede ser necesario aumentar la duracin de la dilisis
para incrementar la cantidad de lquido retirado, o para que
la extraccin del mismo se haga lentamente con el fin de
evitar hipotensin. Hay que plantearse cambiar a dilisis peritoneal si aparece hipotensin importante durante la hemodilisis de estos pacientes con ICC. Hay que evitar las fstulas
arteriovenosas (AV) de gran tamao, pues suponen una sobrecarga de volumen y una posible causa de IC de alto gasto.
Eritropoyetina es til y segura para mejorar la anemia cuando sta se relaciona con la disfuncin renal. La administra-

cin de 1-alfa-hidrocolecalciferol puede mejorar el funcionamiento del ventrculo izquierdo al reducir la hormona
paratiroidea circulante y mejorar el metabolismo celular del
calcio, fsforo y magnesio. El trasplante renal suele mejorar
el funcionamiento ventricular izquierdo, la situacin hemodinmica y los sntomas de ICC24.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

La EPOC es una comorbilidad frecuente en la IC y su prevalencia alcanza un 20-30%. Las anomalas pulmonares restrictivas y obstructivas son comunes. Los pacientes con
EPOC tienen un riesgo muy elevado de IC, y la EPOC es un
poderoso factor de riesgo independiente para la morbilidad
y la mortalidad cardiovascular. La EPOC empeora el pronstico de los pacientes con IC25.
En la prctica clnica la evaluacin diagnstica de la IC en
presencia de EPOC supone un desafo. Hay una importante
superposicin de los signos y sntomas, con una sensibilidad
relativamente baja de las pruebas diagnsticas como radiografa de trax, electrocardiograma (ECG), ecocardiografa y espirometra. En estos pacientes la evaluacin de la concentracin de pptidos natriurticos (BNP o NT-proBNP) puede
ser til, aunque los resultados se suelen situar en valores intermedios. El valor predictivo negativo puede ser de ms utilidad
para descartar la presencia de IC en el caso de que el BNP
tenga un valor por debajo del punto de corte evaluado.
La cuantificacin precisa de la contribucin de los componentes cardiacos y ventilatorios a la discapacidad del paciente es
una tarea difcil, pero podra ser la clave para un manejo ptimo.
Se recomienda el uso de agentes con efectos documentados
en la morbimortalidad, como los IECA, bloqueadores beta y
espironolactona en pacientes con enfermedad pulmonar concomitante. La mayora de los sujetos con IC y EPOC pueden tolerar sin riesgos el tratamiento con bloqueadores beta, pese a
que su uso se contemple como una contraindicacin relativa. Se
recomienda la instauracin del tratamiento a dosis bajas y aumentarlas gradualmente. El deterioro leve de la funcin pulmonar y de los sntomas no requiere la interrupcin inmediata del
tratamiento. En caso de empeoramiento de los sntomas podra
ser necesario reducir la dosis o interrumpirlo. El uso de bloqueadores beta cardioselectivos (bisoprolol, metoprolol y nebivolol) puede ser la opcin preferida (tabla 5).
El antecedente de asma es una contraindicacin para el
uso de cualquier bloqueador beta. Se administrarn nebulizaciones con agonistas beta como se requiere en pacientes
con EPOC.
La concomitancia de EPOC e IC puede reducir drsticamente la tolerancia al ejercicio. Puede ser aconsejable la realizacin de programas de rehabilitacin supervisados para
mejorar la funcin del msculo esqueltico y la fatiga.
Por ltimo, hay que recordar que en pacientes con enfermedades respiratorias avanzadas pueden existir diferentes grados de cor pulmonale o fallo de ventrculo derecho por hipertensin pulmonar secundaria, que se traduce clnicamente en
la presencia de IC derecha (edemas, hepatomegalia, ingurgitacin yugular) sin evidencia de congestin pulmonar. La presencia de disnea en estos pacientes por su patologa respiratoMedicine. 2009;10(35):2318-30 2327

Enfermedades cardiovasculares (I)

TABLA 5

sulfonilureas con bloqueadores

beta (riesgo de hipoglucemia oligosintomtica), digoxina, diurtiEstudios en IC
cos de asa y tiazdicos (aumento de
No
la glucemia) e IECA (aumenta
S (CIBIS, CIBIS-II)
efecto hipoglucemiante).
No
Metformina se considerar el
S (US, ANZ, CAPRICORN,
frmaco
de primera eleccin en paCOPERNICUS)
cientes
con
sobrepeso y DM tipo 2
No
sin
disfuncin
renal significativa
No
(TFG
>
39
ml/min).
No
Tiazolidinedionas (pio y rosigliS (MDC, MERIT-HF, RESOLVD)
tazona) estn asociadas a una mayor
No
incidencia de edema perifrico e IC
S (SENIORS)
sintomtica. El riesgo de desarrollo
No
de edema est relacionado con la
No
dosis, y es ms elevado en pacientes
No
No
diabticos que reciben tratamiento
No
concomitante con insulina. Por lo
tanto, tiazolidinedionas estn contraindicadas en pacientes con IC en clase funcional III-IV de la NYHA, pero podemos considerar su uso en sujetos
en clase funcional I-II si se controla adecuadamente la retencin de lquidos.

Propiedades farmacodinmicas caractersticas y resumen de los principales estudios sobre

insuficiencia cardiaca de los diferentes bloqueadores beta
Frmaco

Selectividad 1

Actividad agonista parcial

Atenolol

++

Bisoprolol*

+++

Carteolol

++

Carvedilol
0
0

Celiprolol

++

Esmolol

++

Labetalol

Metoprolol*

++

Nadolol

Nebivolol*

++

Oxprenolol

++

Pindolol

+++

Propranolol

Sotalol

Timolol

+/-

* Bloqueadores beta cardioselectivos. IC: insuficiencia cardiaca.

ria y los edemas secundarios al cor pulmonale pueden hacer

diferenciar el origen cardiaco o pulmonar de la disnea.

Diabetes
La DM es un importante factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular e IC; supone una comorbilidad frecuente en
la IC que afecta al 20-30% de los pacientes. Por otro lado,
tiene un impacto negativo en el curso natural de la IC, especialmente en pacientes con cardiopata isqumica. La DM y
la enfermedad isqumica interactan acelerando el deterioro
de la disfuncin miocrdica y la progresin de la IC, y tienen
una influencia desfavorable en el pronstico. Aunque se ha
establecido la relacin entre elevadas concentraciones de
glucosa y un riesgo de IC ms alto en pacientes con DM, no
se ha demostrado de forma convincente un efecto beneficioso directo del tratamiento hipoglucemiante en la reduccin
del riesgo de IC26.
Las recomendaciones de las guas de prctica clnica de la
SEC/Asociacin Europea para el estudio de la diabetes26 para el
manejo de la DM se pueden aplicar a la mayora de los pacientes
con IC. En la IC las siguientes recomendaciones son de especial
inters13:
Estilo de vida
Todos los pacientes recibirn recomendaciones sobre el estilo de vida.
Control glucmico
Las elevadas concentraciones de glucosa en sangre sern objeto de un estricto control glucmico.
Antidiabticos orales
El tratamiento antidiabtico oral se ajustar de forma individualizada, teniendo en cuenta las interacciones frecuentes de
2328 Medicine. 2009;10(35):2318-30

Insulina
Se considerar la instauracin temprana de tratamiento con
insulina si no se alcanzan los valores de glucosa deseados.
Frmacos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Los agentes farmacolgicos con efectos documentados sobre
la morbimortalidad como IECA, bloqueadores beta, ARA y
diurticos confieren como mnimo los mismos beneficios
que en pacientes no diabticos con IC.
Revascularizacin coronaria
Se valorar la posibilidad de revascularizacin: tiene especial
importancia en pacientes con cardiopata isqumica, IC y
DM. En concreto en enfermedad multivaso y DM parece
ms recomendable la opcin de revascularizacin quirrgica
que la de revascularizacin percutnea27.

Anemia
Debido a la falta de una definicin consistente y establecida de la anemia en la IC, su prevalencia en pacientes con
IC vara enormemente, entre el 4 y el 70%. La prevalencia
de la anemia aumenta con la gravedad de la IC, la edad
avanzada, el sexo femenino, la enfermedad renal y otras
comorbilidades. En pacientes con IC la anemia se asocia a
una considerable disminucin de la capacidad aerbica,
una sensacin subjetiva de fatiga, peor estado funcional y
una calidad de vida reducida. Se ha demostrado consistentemente que la anemia es un factor independiente de riesgo de ingresos hospitalarios y mortalidad, aunque hay
autores que la consideran ms bien un epifenmeno de
enfermedad en estadios muy avanzados. Las causas subya-

Insuficiencia cardiaca aguda

centes ms importantes son la hemodilucin, la disfuncin

renal, la desnutricin, la inflamacin crnica, la afeccin
medular sea, la deficiencia de hierro y el tratamiento farmacolgico28.
La anemia puede agravar la fisiopatologa de la IC, ya
que tiene un efecto negativo en la funcin miocrdica, activa sistemas neurohormonales, afecta a la funcin renal y
contribuye a la insuficiencia circulatoria. La correccin de
la anemia no se ha establecido como parte del tratamiento
sistemtico de la IC. No se recomienda la realizacin de
transfusin de sangre como medida aislada en el tratamiento de la anemia asociada a enfermedades crnicas en
la IC. Una de las posibles opciones de tratamiento es el
uso de estimuladores de la eritropoyetina, combinado con
la administracin de hierro para aumentar la produccin
de glbulos rojos, aunque su eficacia no ha sido establecida definitivamente.

Caquexia
La prdida de grasa y masa corporal es una complicacin
grave de la IC que concierne a un 10-15% de los pacientes
con ICC durante el curso natural de la enfermedad. Es un
proceso generalizado que afecta a todos los tejidos corporales, como el tejido muscular (msculo esqueltico), el adiposo (reserva energtica) y el seo (osteoporosis). La caquexia se define como una prdida de peso no edematosa
involuntaria del 6% del peso corporal total en los ltimos
6-12 meses. La fisiopatologa de la caquexia en la IC no se
conoce en profundidad, aunque puede haber factores como
desnutricin, malabsorcin, desequilibrio calrico-protenico, resistencia hormonal, actividad proinflamatoria inmunitaria, trastornos neurohormonales y reduccin de las vas
anablicas29.
La caquexia coincide normalmente con sntomas graves
de disnea y debilidad que resultan en una mala calidad de
vida. La caquexia se asocia tambin a un mal pronstico. En
los pacientes con IC y caquexia la mortalidad es ms elevada
que en la mayora de las enfermedades malignas. Hasta la
fecha no se ha establecido si la prevencin y el tratamiento
de la caquexia agravante de la IC debe ser un objetivo de
tratamiento. Entre las opciones de tratamiento se encuentran una dieta hipercalrica, estimuladores del apetito, ejercicio fsico y agentes anablicos (insulina y esteroides anablicos).

Gota
Los pacientes con IC son propensos a la hiperuricemia como
resultado del tratamiento con diurticos de asa y la disfuncin renal. En la IC la hiperuricemia se asocia a un mal pronstico. En los ataques agudos de gota se considerar la administracin de un ciclo corto de colchicina para aliviar el
dolor y la inflamacin. Siempre que sea posible se evitar
el uso de AINE en pacientes sintomticos. Se recomienda el
tratamiento profilctico con un inhibidor de la xantina oxidasa (alopurinol) para prevenir recurrencias.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, et

al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:

executive summary (update 2005). The task force for the diagnosis and
treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J. 2005;26:1115-40.
2. Remes J, Mietinnen H, Reunanen A, Pyorala K. Validity of clinical diagnosis of heart failure en primary health care. Eur Heart J. 1991;12:315-21.
3. Cleland JGF, Habib F. Assessment and diagnosis of heart failure. J Intern
Med. 1996;239:317-25.
4. Jimnez-Navarro M, Delgado J, Rivera M, Roig E, Segovia J, Almenar L,
et al. Utilidad de los pptidos natriurticos en la insuficiencia cardiaca.
Med Clin. 2008;130:591-6.
5. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, Binanay C, OConnor CM, Sopko G, et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients. Meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA. 2005;294:166470.
6. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of
noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a meta-analysis. Lancet.
2006;367:1155-63.
7. Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett JC Jr, Grinfeld L, Maggioni AP,
Swedberg K, et al. Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for
worsening heart failure: the EVEREST Outcome Trial. JAMA.
2007;297:1319-31.
8. Colucci WS, Elkayam U, Horton DP, Abraham WT, Bourge RC, Jhonson AD, et al. Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of descompensated congestive heart failure. Nesiritide Study
Group. N Engl J Med. 2000;343:246-53.
9. *Publication Committee for the VMAC Investigators (Vasodilatation in the Management of Acute CHF). Intravenous nesiririte vs nigroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287:1531-40.
10. Kivikko M, Lehtonen L, Colucci WS. Sustained hemodynanic effects of
intravenous levosimendan. Circulation. 2003;107:81-6.
11. Lehtonen L, Sundberg S. The contractility enhacing effect of the calcium
sensitiser levosimendan is not attenuated by carvedilol in healthy subjects.
Eur J Clin Pharmacol. 2002;58:449-52.
12.
Anguita Snchez M, Crespo Leiro MG, de Teresa Galvn E,
Jimnez Navarro M, Alonso-Pulpn L, Muiz Garca J. Prevalence
of heart failure in the Spanish general population aged over 45
years. The PRICE Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61:1041-9.
13.
Dickstein K, Cohen-Solala A, Filippatos G, McMurray J, Ponikowski P, Poole-Wilson P, et al. Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure. Rev Esp Cardiol.
2008;61:1329.e1-1329.e70.
14. Rich MW. Epidemiology, pathophysiology, and etiology of congestive
heart failure in older adults. J Am Geriatr Soc. 1997;45:968-74.
15. Muoz Garca AJ, Snchez Gonzlez C, Jimnez Navarro MF, de Teresa
Galvn E. Aplicabilidad de los resultados de los ensayos clnicos de insuficiencia cardaca a los pacientes mayores. Med Clin (Barc).
2005;124:558.
16. Krumholz HM, Parent EM, Tu N, Vaccarino V, Wang Y, Radford MJ, et
al. Readmission after hospitalization for congestive heart failure among
medicare beneficiaries. Arch Intern Med. 1997;157:99-104.
17. Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart
failure. Collaborative Group on ACE inhibitor Trials. JAMA.
1995;273:1450-6.
18. Masoudi FA, Rathore SS, Wang Y, Havranek EP, Curtis JP, Foody JM, et
al. National patterns of use and effectiveness of angiotensin-converting
enzyme inhibitors in older patients with heart failure and left ventricular
systolic dysfunction. Circulation. 2004;110:724-31.
19. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med. 1997;336:525-33.
20. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM,
et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with
chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failures Study Group. N
Engl J Med. 1996;334:1349-55.
21. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA. Effect of beta-blockade on mortality
among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. 1998;339:
489-97.
22. Fu M. Beta-blocker therapy in heart failure in the elderly. Int J Cardiol.
2008;125(2):149-53.

Medicine. 2009;10(35):2318-30 2329

Enfermedades cardiovasculares (I)

23. Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, Shlipak MG, Phillips

CO, DiCapua P, et al. Renal impairment and outcomes in heart

failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol.

2006;47:1987-96.
24. Bodoulas H, Leier CV. Trastornos renales y enfermedad cardiovascular.
Braunwalds Cardiologa. Marban; 2004;72:2810.
25. Le Jemtel TH, Padeletti M, Jelic S. Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007;49:171-80.
26. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, de Boer MJ, Cosentino F, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular
Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J.
2007;28:88-136.
27. Brooks MM, Kelley D, Orchard TJ, Rana J, Thomas SB, Tyrrell KS, et al.
Baseline characteristics of patients with diabetes and coronary artery di-

sease enrolled in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation

2 Diabetes (BARI 2D) Trial. Am Heart J. 2008;156(3):528-36.
28. Tang YD, Katz SD. Anemia in chronic heart failure: prevalence, etiology,
clinical correlates, and treatment options. Circulation. 2006;113:245461.
29. Von Haehling S, Doehner W, Anker SD. Nutrition, metabolism, and the
complex pathophysiology of cachexia in chronic heart failure. Cardiovasc
Res. 2007;73:298-30.

2330 Medicine. 2009;10(35):2318-30

Pginas web
www.escardio.org/communities/HFA/Pages/welcome.aspx
www.heartfailure.org/
www.heartfailurematters.org
www.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-cardiaca/es_index.html
www.secciones.secardiologia.es/ictxc/main.asp?w=1152