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ACTUALIZACIN

Infecciones por treponemas.


Sfilis
J. Sojo Doradoa,b, E. Ramrez Arellanoa, A. Rodrguez Pichardoc,d
y M.A. Muniin Ezcurraa,d
Unidad Clnica Intercentros de Enfermedades Infecciosas, Microbiologa y Medicina Preventiva. Hospitales Universitarios
Virgen Macarena y Virgen del Roco. Sevilla. Espaa. bRed Espaola de Investigacin en Patologa Infecciosa. Instituto de
Salud Carlos III. Madrid. Espaa. cUnidad de Gestin Clnica de Dermatologa. Hospital Universitario Virgen Macarena.
Sevilla. Espaa. dDepartamento de Medicina. Universidad de Sevilla. Sevilla. Espaa.
a

Palabras Clave:

Resumen

- Treponema pallidum

La sfilis es la enfermedad producida por Treponema pallidum subespecie pallidum. Se transmite


fundamentalmente por va sexual. Tras el contagio, la bacteria se multiplica localmente formando
una lcera (chancro) y a partir de ah se produce la diseminacin sistmica. Sin tratamiento, la evolucin de la sfilis se puede dividir en dos estadios: precoz (< 1 ao) y tardo (> 1 ao) que a su vez
se subdividen en diferentes fases con manifestaciones clnicas especficas. La sfilis primaria y la
sfilis secundaria se consideran formas clnicas precoces, mientras que la sfilis terciaria se considera una forma tarda. La invasin del sistema nervioso central por T. pallidum se conoce como
neurosfilis y puede ocurrir en cualquier fase. En la historia natural de la sfilis suele existir una fase
asintomtica que se denomina latencia. Para apoyar el diagnstico disponemos de tcnicas microbiolgicas directas e indirectas. En general, las pruebas directas son tiles solo en el estadio precoz. La penicilina sigue siendo el tratamiento de eleccin de la sfilis en cualquiera de sus fases.

- Sfilis
- Neurosfilis
- Chancro
- Infeccin de transmisin
sexual

Keywords:
- Treponema pallidum
- Syphilis

Abstract

- Neurosyphilis

Treponemal infections. Syphilis

- Chancre

Syphilis is a disease caused by Treponema pallidum subspecies pallidum. It is basically transmitted


sexually. After infection, the bacteria multiply locally forming an ulcer (chancre) and thence
systemic dissemination occurs. Without treatment, the evolution of syphilis can be divided into two
stages: early (<1 year ) and late (> 1 year ) which in turn are subdivided into different phases with
specific clinical manifestations. Primary syphilis and secondary syphilis are considered early
clinical forms, while tertiary syphilis belongs to late stage. The invasion of the central nervous
system by T.pallidum is termed as neurosyphilis and may occur at any stage. In the natural history
of syphilis there is often an asymptomatic phase called latency. To support the diagnosis there are
direct and indirect microbiological techniques. The former are useful only in the early stages.
Penicillin remains the treatment of choice for syphilis at any stage.

- Sexually transmitted infection

Introduccin
La sfilis es una enfermedad producida por la bacteria Treponema pallidum. Es el prototipo de infeccin de transmisin
sexual (ITS) y acompaa al ser humano desde hace siglos. A
pesar de existir un tratamiento eficaz y barato y medidas pre-

ventivas sencillas, sigue constituyendo un problema a escala


mundial.
Aunque no es la nica infeccin producida por treponemas, la sfilis es la ms importante por su frecuencia y connotaciones histricas y sociales, por ello esta actualizacin se
centra en ella. Las otras treponematosis son un grupo de
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

enfermedades no venreas, endmicas en zonas rurales de las


regiones tropicales y subtropicales1 y se comentan brevemente en el apartado microbiologa.

Epidemiologa
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en el
mundo se producen aproximadamente 12 millones de casos
nuevos al ao, de ellos 2 millones en mujeres embarazadas,
lo cual se traduce en complicaciones para la madre y el feto
en el 80% de los casos. De manera global, la sfilis congnita afecta a un nmero de recin nacidos mayor que cualquier
otra infeccin neonatal y su eliminacin contribuira a alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con
la salud maternoinfantil2.
En Espaa, segn los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, el nmero de casos de sfilis ha ido
aumentando progresivamente en los ltimos 15 aos3 (fig. 1).
En el ao 2011 se notificaron a la Red 3.522 casos, lo que
supone una tasa de incidencia de 7,6 casos por 100.000 habitantes4. La mayora de ellos en hombres de 20 a 54 aos. En
lo que respecta a la sfilis neonatal, la situacin es ms favorable, en buena medida gracias a los programas de cribado en
embarazadas, con 4 casos de sfilis neonatal declarados en
2011.

Microbiologa

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Ao
Tasa de incidencia (casos por cada 100.000 habitantes)
Nmero de casos

Fig. 1. Epidemiologa de la sfilis en Espaa 1995-2011.

Casos por 100.000 habitantes

4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0

1995
96
97
98
99
2000
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2011

Nmero de casos declarados

El agente causal de la sfilis, T. pallidum, fue descubierto en


19055 y pertenece al gnero Treponema que a su vez se clasifica dentro del orden Spirochaetales. El gnero Treponema incluye especies patgenas y no patgenas. Entre las primeras
se encuentran T. carateum y T. pallidum; esta ltima, a su
vez, se subdivide en tres subespecies: T. pallidum subespecie
pallidum, T. pallidum subespecie endemicum y T. pallidum subespecie pertenue. Las bacterias del gnero treponema producen infeccin nicamente en el hombre. Cada especie/subespecie produce un cuadro clnico diferente: T. careteum

produce la pinta, T. pallidum subespecie pallidum produce la


sfilis, T. pallidum subespecie endemicum produce el bejel o
sfilis endmica y T. pallidum subespecie pertenue produce el
pin1.
Son bacterias con forma helicoidal que se desplazan mediante un movimiento de rotacin sobre su propio eje gracias
a la presencia de flagelos. Observadas en fresco su forma y
movimiento es suficientemente caracterstico como para reconocerlas. Las especies patgenas mencionadas no se pueden cultivar en el laboratorio y para observarlas se necesita
un microscopio de campo oscuro.

Patogenia e historia natural


Transmisin
La va fundamental de transmisin de T. pallidum es a travs
de la piel o las mucosas por contacto directo con lesiones
infectantes, oportunidad que tiene lugar caractersticamente
durante las relaciones sexuales; la transmisin puede ocurrir
no solo a travs de la penetracin (vaginal o anal) sino tambin con otras prcticas como besar o tocar lesiones en diferentes localizaciones (labios, boca, pechos, ano, etc.).
El riesgo de infeccin tras un contacto sexual con una
persona enferma depende, entre otras cosas, del estadio de la
enfermedad, el riesgo es mayor tras la exposicin a las lesiones de la fase precoz (sfilis primaria y secundaria) como el
chancro y las placas mucosas que suelen contener gran nmero de bacterias, mientras que el riesgo de transmisin a
partir de un paciente con sfilis tarda es despreciable. De
forma aproximada, se considera que la transmisin se produce en un tercio de las personas expuestas a sfilis precoz6,7.
La va transplacentaria es la segunda en frecuencia; las
mujeres embarazadas infectadas por sfilis pueden transmitir
la infeccin al feto (sfilis congnita), lo cual provoca resultados adversos graves para el embarazo en un 80% de los casos, de ah que, actualmente, est incluida en los programas
de atencin al embarazo. La transmisin es ms probable a
partir de madres con sfilis primaria o secundaria que de madres con sfilis latente2.
Otras formas de transmisin, como el compartir agujas
en usuarios de drogas por va parenteral, o tras recibir un
rgano o hemoderivados son anecdticas. Esto ltimo gracias a que se realizan anlisis serolgicos en las muestras de
sangre donada y a que T. pallidum no puede sobrevivir ms de
24-48 horas en las condiciones en las que se almacena la sangre.
La infeccin por T. pallidum no confiere una inmunidad
slida, de manera que tras un tratamiento eficaz puede existir
una reinfeccin. En determinados pacientes puede ser difcil
distinguir esta de un fracaso teraputico8.

Historia natural de la infeccin


Conocemos bastante bien la historia natural de la infeccin
no tratada gracias a estudios como el de Boek en Suecia9 y el

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INFECCIONES POR TREPONEMAS. SFILIS

estudio Tunskeege en EE. UU.10. Este ltimo, que no pasara


actualmente el visto bueno de ningn comit tico, supuso
un punto de inflexin en la historia de la investigacin con
seres humanos. Fue un estudio observacional en el que se
sigui durante ms de 30 aos a varios cientos de hombres
negros sin tratamiento (a pesar de que poco despus de su
inicio se tuvo conocimiento de la utilidad de la penicilina).
El periodo de incubacin tras el contagio es de 21 das
(10-90 das). Tras la infeccin se produce la multiplicacin de
la bacteria en el lugar de inoculacin, formando una lcera,
y algunas bacterias alcanzan los ganglios linfticos regionales. A partir de ah se produce la diseminacin hematgena
que explicar la presencia de manifestaciones sistmicas posteriores. Los periodos asintomticos (latencia) son una caracterstica frecuente de la sfilis.
La evolucin de la sfilis no tratada suele dividirse en 2
estadios: precoz y tardo; a su vez estos pueden subdividirse
(fig. 2).
Sfilis precoz
Se considera sfilis precoz al primer ao tras la infeccin e
incluye las siguientes fases:
1. Incubacin: 21 das (rango 3-90)11.
2. Primaria: chancro con adenopatas satlites (diseminacin sistmica de la espiroqueta).
3. Secundaria (6-8 semanas tras la aparicin de la lesin
primaria).
4. Latencia precoz (menos de un ao).
Sfilis tarda (ms de 1 ao desde la infeccin)
Se considera sfilis tarda al periodo que transcurre ms all
de un ao desde la infeccin y puede incluir las siguientes
fases clnicas:
1. Latencia tarda (ms de 1 ao).
2. Sfilis terciaria (neurosfilis tarda, sfilis cardiovascular,
sea, etc.).
Esta clasificacin es til desde un punto de vista conceptual y teraputico, pero merece algunas consideraciones: a)

existe una gran diversidad cronolgica entre individuos; b)


con frecuencia los pacientes con sfilis tarda no recuerdan
haber tenido lesiones de fases previas (lesiones poco o nada
sintomticas); c) puede haber superposicin de fases y d) no
necesariamente un paciente infectado (y no tratado) tiene
que pasar por todas las fases. En ausencia de tratamiento el
25% de los pacientes con chancro desarrollarn sntomas de
sfilis secundaria, aunque la mayora de ellos quedarn asintomticos por un periodo ms o menos largo (latencia). Los
pacientes en fase de latencia pueden quedar asintomticos de
por vida, volver a desarrollar sntomas secundarios (latencia
precoz) o al cabo de los aos desarrollar una sfilis terciaria.

Manifestaciones clnicas
Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, las manifestaciones clnicas de la sfilis dependen de la fase de la infeccin (tabla 1)11.

Sfilis primaria: chancro sifiltico


El chancro es una lesin que aparece en el sitio de inoculacin como una ppula de uno a dos centmetros que posteriormente se ulcera. Esta lesin es nica habitualmente, pero
en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) pueden aparecer mltiples lesiones12. Esta
caracterstica, unida a su consistencia dura y a que habitualmente es indolora, ayuda en el diagnstico diferencial con
otras lceras genitales.
El chancro suele localizarse en la zona genital (fig. 3),
pero en funcin de la forma de transmisin puede tener otras
localizaciones (fig. 4), a veces pasando desapercibidas al paciente (por ejemplo, vagina o faringe). En las personas que

TABLA 1

Manifestaciones clnicas de la sfilis


Estadio

Sndrome

Manifestacin
clnicas

Sfilis primaria Chrancro

Infeccin

Da 0

Sfilis primaria
(10-14 das)

75%

Sfilis secundaria
(2-12 semanas)

Da 21 (10-90)

Precoz
(< 1 ao)

Erupcin cutnea

Suelen afectar a palmas y


plantas

Lesiones mucosas
(placas mucosas,
condiloma lata)

Son tambin lesiones infectivas

Neurosfilis precoz
Meningitis
Meningovascular

Semana 6-8

Otosfilis
Sfilis ocular

25%
(1.er ao)

Sfilis latente

Sfilis terciaria

Sfilis
secundaria

Comentarios
Lesin ulcerada en el lugar de
inoculacin. Indoloro

1-30 aos

Sfilis latente
precoz

Asintomtico

Sfilis latente
tarda

Asintomtico
Neurosfilis tarda

Sfilis tarda
(> 1 ao)

Parlisis general
Sfilis terciaria Tabes dorsal
Sfilis cardiovascular

Fig. 2. Historia natural de la sfilis.

Gomas

No son lesiones infectivas


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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

Fig. 3. Chancro sifiltico.

Fig. 5. Exantema de sfilis secundaria.

Fig. 4. Chancro blando de localizacin extragenital.

tienen relaciones anales, el chancro puede aparecer localizado en la zona anorrectal y ser confundido con una fisura anal
(dolor y hemorragia tras la defecacin)1. El chancro cura espontneamente en pocas semanas y suele acompaarse de
linfadenopata regional unilateral o bilateral.

Sfilis secundaria
La fase secundaria se produce aproximadamente en el 25%
de los pacientes que no son tratados durante la fase primaria.
Tiene lugar de 6 a 8 semanas tras la infeccin. Cuando aparecen sus sntomas, la lesin de inoculacin (chancro) suele

haber curado ya, pero en algunos casos pueden coexistir en


el tiempo; esta situacin es ms frecuente en los pacientes
con infeccin por el VIH12.
Las manifestaciones clnicas de la fase secundaria pueden
ser muy variadas, pero es la afectacin cutnea, sin duda, la
manifestacin ms frecuente. El trmino siflide se aplica a
las manifestaciones cutneas de la sfilis con excepcin del
chancro. La variedad de lesiones cutneas que pueden aparecer en esta fase secundaria hizo que clsicamente se conociera a la sfilis como la gran simuladora13,14. La erupcin ms
caracterstica consiste en mculas o ppulas eritematosas o
pardas de 0,5-2 cm de dimetro distribuidas por el tronco y
las extremidades (fig. 5). Tpicamente afecta a las palmas de
las manos y las plantas de los pies, lo que ayuda en su diagnstico diferencial (fig. 6). La erupcin puede ser muy variada, pero no suele ser vesicular. Cuando las lesiones papulosas
aparecen en zonas hmedas del cuerpo (por ejemplo, la zona
anal) se denominan condilomas planos14.
La afectacin mucosa es tambin frecuente, las placas
mucosas (mucous patches) son lesiones planas de color blanquecino localizadas principalmente en la mucosa oral y genital; pueden ser erosivas, papuloerosivas y ulcerosas.
Otras manifestaciones menos frecuentes de la sfilis secundaria incluyen sntomas sistmicos inespecficos (malestar general, anorexia, fiebre), linfadenopata difusa, placas
alopcicas, afectacin ocular (uvetis, coriorretinitis, neuritis), alteraciones gastrointestinales, hepticas, musculoesquelticas, renales o neurolgicas (neurosfilis precoz).

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INFECCIONES POR TREPONEMAS. SFILIS

Las lesiones cutneas (siflides) ms caractersticas de la


fase terciaria son las gomas, que consisten en ndulos subcutneos que tienden a ulcerarse dejando una cicatriz atrfica13.
Adems de en la piel, las gomas pueden localizarse en otras
localizaciones formando masas (huesos, rganos internos).
Las lesiones de esta fase, a diferencia de las que se producen
en la fase primaria y secundaria, contienen escasos treponemas, por lo que no son infecciosas.

Neurosfilis

Fig. 6. Exantema palmar de la sfilis secundaria. Ntese la superficie hiperqueratsica de las lesiones (clavo) y el reborde hiperqueratsico (collarete de
Biett). Cortesa del Dr. Domnguez Castellano.

Sfilis latente
Como su propio nombre indica, en esta fase no hay sntomas,
y el diagnstico suele realizarse mediante serologa en personas en riesgo epidemiolgico con antecedente constatable o
no de sfilis primaria y/o secundaria. Incluso sin tratamiento,
los sntomas de la fase primaria y secundaria se resuelven
espontneamente y el paciente entra en una fase latente.
La fase de latencia suele subdividirse en latencia precoz y
latencia tarda, el lmite entre ambas se ha establecido en 1
ao. Aunque con frecuencia es difcil ubicar a un paciente
concreto en una de estas fases de latencia, el fundamento de
este punto de corte es que hasta un 25% de las personas con
sfilis latente precoz pueden volver a tener lesiones mucocutneas caractersticas del periodo secundario (que son potencialmente infecciosas)9. Adems, es importante averiguar si el
contagio se produjo en el ltimo ao (sfilis latente precoz) o
hace ms de un ao (sfilis latente tarda) porque la transmisin es poco probable en la fase de latencia tarda, y estos
pacientes requieren mayor duracin del tratamiento15.
Tras un periodo de latencia variable (meses-decenios) se
pueden producir manifestaciones de la sfilis terciaria; en una
cohorte de la era preantibitica, aproximadamente un tercio
de los pacientes con infecciones no tratadas desarrollaron
sfilis terciaria9.

Sfilis terciaria
Las manifestaciones clnicas de la sfilis terciaria pueden aparecer dcadas despus del contagio y pueden implicar a multitud de rganos y tejidos. Clsicamente, las ms frecuentes
eran la neurosfilis (ver ms adelante), la sfilis cardiovascular
(por ejemplo, aortitis) y las lesiones cutneas; sin embargo,
hoy en da se ven poco en la prctica clnica gracias a los
programas de control y tratamiento de la enfermedad, pero
tambin por el tratamiento inadvertido al tomar antibiticos
por otras causas6.

Se conoce con el trmino neurosfilis a la infeccin del sistema nervioso central (SNC) por T. pallidum16. La invasin del
SNC se produce de forma precoz en el 80% de los pacientes
tras la infeccin17, esto no significa necesariamente que en
todos los casos vayan a producirse sntomas neurolgicos18.
La mayora de ellos aclararn la bacteria del lquido cefalorraqudeo (LCR) y aproximadamente el 20% desarrollarn
una forma asintomtica de neurosfilis19. Solo un pequeo
porcentaje de estos desarrollarn sntomas neurolgicos. Antes del uso sistmico de la penicilina se describi el desarrollo de neurosfilis sintomtica en el 6% de los casos9.
Tradicionalmente se vena clasificando la neurosfilis
como un estadio de la enfermedad; sin embargo, teniendo en
cuenta que la afectacin del SNC puede ocurrir en cualquier
fase, desde 2005 los Centers for Disease Control (CDC) recomiendan clasificar los casos en funcin de la fase en la se
encuentran, mencionando la presencia de manifestaciones
neurolgicas17,20.
Las manifestaciones clnicas de la neurosfilis se pueden
clasificar en dos grupos en funcin de la cronologa16,19,21.
Precoces
Distinguimos los siguientes tipos:
1. Neurosflis asintomtica.
2. Meningitis sifiltica.
3. Sfilis ocular (la uvetis, la retinitis o la neuritis ptica
pueden ocurrir de forma aislada o como parte de la meningitis sifiltica).
4. Otosfilis. La prdida auditiva debe ser considerada
como parte de los sntomas neurolgicos de la sfilis.
5. Sfilis meningovascular.
Tardas
Entre las formas tardas, poco frecuentes actualmente, se encuentran:
1. Parlisis general. Es una enfermedad progresiva que
conduce a la demencia y era una causa frecuente de ingreso
en hospitales psiquitricos en la era anterior a la penicilina.
2. Tabes dorsal. La ataxia por dficit sensorial y el dolor
de carcter neuroptico son los sntomas ms frecuentes en
la tabes dorsal. En la exploracin son frecuentes las alteraciones pupilares y, en particular, el llamado signo de ArgyllRobertson que consiste en una abolicin del reflejo fotomotor (directo y consensuado) manteniendo el reflejo de
acomodacin19.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

Diagnstico
Para el diagnstico de la sfilis disponemos de tcnicas directas e indirectas. El objetivo de las primeras es detectar la
bacteria (o alguna de sus estructuras) con las segundas se pretende poner de manifiesto la respuesta de anticuerpos por
parte del husped (tabla 2).

Tcnicas de diagnstico directo


Las tcnicas de diagnstico directo son aplicables exclusivamente en la fase precoz de la infeccin (sfilis primaria y secundaria), ya que las lesiones de estas fases contienen gran
nmero de bacterias, especialmente el chancro, mientras que
las lesiones de las fases tardas contienen escasos treponemas,
haciendo poco rentable estos mtodos. Las tcnicas directas
se ven limitadas por el hecho de que T. pallidum no se puede
cultivar, por lo que se basan en la visualizacin del organismo
o en poner de manifiesto alguno de sus componentes; para
ello disponemos de tres tcnicas principalmente: la microscopa de campo oscuro, la inmunofluorescencia directa (IFD)
y las tcnicas de amplificacin genmica22. Sera recomendable que el clnico se pusiera en contacto con el laboratorio de
microbiologa de su centro antes de tomar la muestra para
discutir las opciones disponibles.
Observacin al microscopio de campo oscuro
Esta tcnica es til para lesiones de sfilis primaria, secundaria y congnita temprana; sin embargo, no se debe usar para
lceras de cavidad oral y ano donde pueden existir espiroquetas no patgenas (indiferenciables mediante esta tcnica
de T. pallidum)22. Para tomar muestras del chancro se debe
limpiar la superficie de la lcera con una gasa estril y suero
salino; luego se debe presionar la base de la lesin hasta obtener un exudado que se transfiere a un portaobjetos haciendo presin con este sobre la superficie de la lcera. Luego el
TABLA 2

Tcnicas disponibles para el diagnstico de la sfilis


Modalidad

Tcnica diagnstica
Microscopio campo
oscuro

Directo

IFD

Muestra

Exudado
lcera
Biopsia
lesin

Periodo

Precoz

Comentarios
La microscopa de
campo oscuro solo til
para lesiones genitales
La IFD es especfica
para treponemas
patgenos

RCP
Pruebas no
treponmicas
RPR
VDRL
Indirecto

Pruebas no
treponmicas

Suero/
plasma
LCR

EIA
FTAabs
TPHA

tiles en la
monitorizacin de la
respuesta al
tratamiento. Pueden ser
negativas en el periodo
de incubacin

Precoz
y tardo Permanecen positivas
de por vida. Pueden ser
negativas en el periodo
de incubacin

En LCR FTAabs es ms
sensible que VDRL pero
menos especfica

EIA: enzima inmunoanlisis; FTA-Abs: fluorescent treponemal antibody absorption; IFD:


inmunofluorescencia directa; LCR: lquido cefalorraqudeo; TPHA: Treponema pallidum
aemagglutination assay; RCP: reaccin en cadena de la polimerasa; RPR: rapid reagin test;
VDRL: veneral disease research laboratory.

portaobjetos con el exudado se tapa con un cubreobjetos. La


muestra debe ser remitida al laboratorio de microbiologa
para su observacin con microscopio de campo oscuro de
forma inmediata (antes de 20 minutos)22.
Inmunofluorescencia directa
Otra posibilidad de observacin con microscopa es teir las
extensiones tras dejar secar y fijar con anticuerpos monoclonales. Tiene la ventaja sobre la microscopa de campo oscuro
de no precisar la visualizacin inmediata y ser ms especfica.
Sin embargo, es una tcnica ms compleja que requiere un
microscopio de fluorescencia y no est disponible en todos
los centros22. Al igual que la microscopa de campo oscuro, la
IFD se puede realizar sobre muestras de lesiones de sfilis
primaria, secundaria y congnita. Dado que solo detecta espiroquetas patgenas puede ser usada para lesiones localizadas en ano y boca.
Reaccin en cadena de la polimerasa
Finalmente se pueden realizar tcnicas de amplificacin de
cidos nucleicos en muestras en fresco. Se trata de pruebas
poco estandarizadas disponibles todava en pocos laboratorios22, se puede realizar sobre un gran nmero de muestras
clnicas, pero las ms rentables son las lceras genitales y las
lesiones exudativas. Antes de solicitar estos anlisis es conveniente contactar con el laboratorio y pedir asesoramiento
sobre el tipo de muestra, medio y condiciones de transporte.

Tcnicas de diagnstico indirecto


Las pruebas serolgicas disponibles se pueden clasificar
como pruebas treponmicas y no treponmicas23.
Pruebas no treponmicas
Las pruebas no treponmicas se basan en la deteccin de
anticuerpos dirigidos fundamentalmente contra antgenos
de las clulas del hospedador daadas por la infeccin. La
naturaleza lipdica de estos antgenos explica que a las pruebas no treponmicas tambin se las conozca como lipoidales.
Las ms usadas son el VDRL (veneral disease research laboratory) y el RPR (rapid reagin test).
El VDRL consiste en una reaccin de floculacin entre
un antgeno lipdico (cardiolipina) y el suero del paciente. Se
realiza sobre un soporte de cristal y la reaccin se observa
con microscopio. En el RPR se utilizan partculas de carbn
para visualizar la reaccin antgeno/anticuerpo. La sensibilidad de estas pruebas est entre el 85-100% dependiendo del
estadio de la enfermedad. La especificidad es del 95-99%24.
Estos anlisis permiten dar un resultado semicuantitativo
expresado como un ttulo (por ejemplo positivo 1:64 que
significa que se detectan anticuerpos en un suero diluido 64
veces). La titulacin vara en funcin de la fase de la enfermedad y del tratamiento, por ello son muy tiles para monitorizar la respuesta al tratamiento. Ttulos mayores suelen
reflejar mayor actividad de la enfermedad. En el caso de la
sfilis latente, el ttulo de anticuerpos no treponmicos parece estar relacionado con el tiempo de evolucin, de manera
que ttulos altos de VDRL o RPR se asocian a infecciones

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INFECCIONES POR TREPONEMAS. SFILIS

recientes. Es por ello que algunos autores han sugerido clasificar esta como sfilis latente con altos ttulos o sfilis latente con bajos ttulos25.
Si el paciente es tratado durante una sfilis temprana, los
ttulos suelen negativizarse o disminuir de forma significativa
en el primer ao. El tratamiento en la fase tarda se acompaa de un descenso ms lento en el ttulo de anticuerpos no
treponmicos26.
El resultado de estos test puede ser negativo durante el
periodo de incubacin, en pacientes con sfilis precoz y en
algunos casos de sfilis terciaria23,27. Se han descrito falsos positivos de las pruebas no treponmicas durante el embarazo,
en usuarios de drogas por va parenteral, en pacientes con
lupus y en caso de infecciones como la tuberculosis23.
Pruebas treponmicas
Las pruebas treponmicas detectan fundamentalmente anticuerpos dirigidos contra diferentes antgenos de T. pallidum,
lo que explica que sean ms especficas que las no treponmicas. Existen varias pruebas disponibles, tradicionalmente
las ms usadas han sido TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay), TP-PA (Treponema pallidum particle aglutination) y FTA-Abs (fluorescent treponemal antibody absorption).
Sin embargo, en los ltimos aos son los anlisis basados en
enzimoinmunoanlisis (EIA) los ms usados. Estos ltimos
detectan anticuerpos frente a antgenos recombinantes ausentes en los treponemas no patgenos. Se han desarrollado
tambin pruebas treponmicas basadas en la tcnica de inmunoblotting que aaden especificidad a las anteriores.
El FTA-Abs y las tcnicas de EIA e inmunoblotting permiten
detectar IgM y/o IgG. En conjunto, la sensibilidad y especificidad de las pruebas treponmicas es alta: 90-100 % y
95-100%, respectivamente24.
A diferencia de las pruebas no treponmicas, las treponmicas suelen permanecer positivas de por vida, independientemente de la fase y del tratamiento. Solo un pequeo porcentaje de pacientes tratados correctamente durante las
primeras fases de la enfermedad alcanzar un resultado negativo en estas pruebas a los 2-3 aos22.
En los ltimos aos se han desarrollado diversos test de
diagnstico rpido de sfilis por puncin digital con sensibilidad y especificidad comparables a los tradicionales test y las
ventajas de no requerir la extraccin de sangre, poder realizarse en cualquier lugar y no precisar de personal experto.
Las ms comunes se basan en inmunocromatografa y detectan anticuerpos treponmicos. Aunque su uso no est todava
bien establecido, pueden ser de utilidad en reas con recursos
limitados y dificultad para el acceso al sistema sanitario28.

Algoritmo diagnstico
Tradicionalmente, por motivos econmicos y de complejidad en la realizacin de las pruebas treponmicas TPHA y
FTA-Abs, el algoritmo de diagnstico serolgico de la sfilis
ha consistido primero en la realizacin de una prueba no
treponmica (ms barata) como la prueba de cribado y solo
en aquellos casos reactivos una prueba confirmatoria treponmica mucho ms especfica (y cara). Sin embargo, en los

ltimos aos muchos laboratorios clnicos estn usando


pruebas treponmicas automatizadas (EIA, quimioinmunoluminiscencia) como pruebas de cribado, analizando despus
mediante pruebas no treponmicas los sueros reactivos29. El
cambio de la secuencia diagnstica ha hecho que se identifiquen sujetos con una prueba treponmica positiva pero con
test no treponmicos negativos. Existen dudas sobre cul de
estas estrategias es la mejor30 y cul debe ser el manejo de los
pacientes asintomticos con un test treponmico positivo y
una prueba no treponmica negativa. Si no hay evidencia de
tratamiento previo, los CDC recomiendan tratar a estos pacientes como sfilis latente tarda29.

Diagnstico de la neurosfilis
Para el diagnostico de la neurosfilis nos ayudamos tanto de
las pruebas en suero como del anlisis bioqumico y microbiolgico del LCR que permite la confirmacin diagnstica.
Con respecto a los test serolgicos, hay que tener en
cuenta que los test no treponmicos en suero pueden ser negativos en pacientes con neurosfilis tarda, por lo que ante la
sospecha hay que realizar pruebas treponmicas. Como se
discuti ms arriba, estos test permanecen reactivos toda la
vida indicando que el paciente ha tenido sfilis en algn momento y que por tanto tiene riesgo de neurosfilis19.
La confirmacin diagnstica de la neurosfilis se realiza
mediante el anlisis del LCR. No se recomienda realizar
puncin lumbar de forma rutinaria a pacientes a los que se
les diagnostica sfilis31,32. La puncin lumbar se reserva para
aquellos casos en los que existen sntomas neurolgicos (meningitis, dficit de pares craneales, etc.)16. Otras situaciones
en las que puede estar justificado realizar una puncin lumbar son: a) pacientes con infeccin por el VIH en ausencia de
sntomas neurolgicos33; b) fracaso teraputico (ver ms adelante en el epgrafe monitorizacin del tratamiento) y c)
pacientes con ttulos de RPR > 1:32 (aunque los CDC no lo
recomienda en su gua, en un estudio se comprob que estos
tenan una probabilidad aproximadamente 11 veces mayor
de tener neurosfilis definida como un VDRL positivo en
LCR)34.
Las alteraciones tpicas del LCR en la neurosfilis son:
aumento del nmero de clulas (ms de 5 leucocitos/ml), aumento de protenas (ms de 45mg/dl) y presencia de anticuerpos VDRL19. La presencia de dos o ms alteraciones de
laboratorio se asocia con una alta probabilidad de aislamiento de T. pallidum en el LCR17. El VDRL (test no treponmico) en LCR es una prueba muy especfica, pero poco sensible
para el diagnstico de neurosfilis, por lo que un resultado
negativo no descarta este diagnstico24. Segn los criterios
de los CDC, la reactividad del VDRL en LCR define un caso
como confirmado. Si el VDRL en LCR es negativo, pero hay
sntomas neurolgicos no explicados por otro motivo en un
paciente con sfilis y aumento de protenas o clulas en el
LCR, el caso se considera sospechoso de neurosfilis20. La
prueba FTA-Abs (treponmica) en LCR es muy sensible
pero menos especfica que el VDRL para el diagnstico de
neurosfilis (ms falsos positivos)35, ya que los anticuerpos
IgG presentes en el LCR pueden proceder de la sangre del
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

paciente ms que de una produccin intratecal de los mismos, por ello no se recomiendan en la actualidad19.
Los pacientes con otosfilis o sfilis ocular pueden tener
un LCR normal, especialmente entre los que presentan infeccin por el VIH36.
Las pruebas de imagen craneales pueden ser completamente normales en pacientes con sntomas de afectacin del
SNC y si hay alteraciones suelen ser bastante inespecficas19.

Tratamiento de la sfilis precoz (primaria,


secundaria y latente inferior a 1 ao)

Tratamiento

Tratamiento de la sfilis tarda excepto


neurosfilis (sfilis latente durante ms
de 1 ao, sfilis cardiovascular, gomas)

La penicilina es el tratamiento de eleccin en la sfilis (en


cualquiera de sus estadios) desde hace ms de 50 aos. Esta
afirmacin est basada en la experiencia clnica y no en ensayos clnicos37. La forma farmacutica (penicilina G, procana,
benzatina), la posologa, la va de administracin y la duracin del tratamiento recomendadas dependen de la fase de la
infeccin y las manifestaciones clnicas, de ah la importancia
de una correcta clasificacin de cada caso15. Deben evitarse
las combinaciones de penicilina-benzatina y penicilina-procana muy usadas en otras infecciones por el riesgo de infradosificacin38. En la tabla 3 se resumen las distintas opciones
teraputicas por estadios.

TABLA 3

Opciones teraputicas para la sfilis


Estadio

Tratamiento
de eleccin

Cuadro clnico
Sfilis primaria

Doxiciliclina 100
mg/12 h VO 10-14
das**

Sfilis secundaria

Sfilis latente precoz


(< 1 ao)

Alergia penicilina

Tetraciclina 500 mg/6


Penicilina G-benzatina h 10-14 das**
2,4 MU IM dosis nica*
Ceftriaxona 1 g/24 h
IV/IM 10-14 das

Precoz

El tratamiento de la sfilis latente tarda en adultos se realiza


con penicilina G-benzatina 2,4 MU una por semana durante
3 semanas por va intramuscular. En nios el rgimen se deber ajustar por peso (50.000 U/kg; mximo 2,4 MU). La
sfilis latente de evolucin indeterminada debe ser tratada
como la sfilis latente tarda15.

Tratamiento de la neurosfilis
La pauta de eleccin en el tratamiento de la neurosfilis (precoz y tarda) es la penicilina G (bencilpenicilina): 18-24 MU
al da por va intravenosa repartidas en 6 dosis (3-4 MU/4
horas) o en infusin continua durante 10-14 das. Como alternativa puede usarse 2,4 MU al da de penicilina G-procana (un preparado de administracin parenteral y liberacin
sostenida) por va intramuscular asociado a probenecid 500
mg cada 6 horas por va oral, ambos durante 10-14 das15,39.
Algunos expertos recomiendan, adems, completar tres
semanas de tratamiento con 2,4 MU de penicilina G-benzatina por va intramuscular como si de una sfilis latente se
tratara19.

Azitromicina 2 g VO
dosis nica**

Tratamiento en caso de alergia a la penicilina

Penicilina G 3-4 MU/4 h


IV 10-14 das*
Neurosfilis precoz*** Penicilina G-procana
2,4 MU/24 h IM 10-14
das + probenecid 500
mg/6 h VO 10-14 das*

Tardo

Penicilina G-benzatina 2,4 MU en una nica dosis intramuscular es la pauta de tratamiento de eleccin en adultos. En nios mayores de un ao la dosis es de 50.000 U/kg (mximo 2,4
MU) administrados tambin en dosis nica intramuscular15,39.

Ceftriazona 2 g/24 h
IV/IM 10-14 das****

Sfilis latente tarda


(> 1 ao)/sfilis de
duracin
indeterminada

Doxiciclina 100
Penicilina G-benzatina mg/12 h vo 28 das**
2,4 MU/semana IM 3
Tetraciclina 500 mg/
semanas*
6 h VO 28 das**

Sfilis terciaria
(cardiovascular,
gomatosa)

Doxiciclina 100
mg/12 h VO 28 das**
Penicilina G-benzatina Tetraciclina 500 mg/
2,4 MU/semana IM 3
6 h VO 28 das**
semanas*
Ceftriaxona 1 g/24 h
IM/IV 10-14 das**
Penicilina G 3-4 MU/4 h
IV 10-14 das*

Neurosfilis tarda***

Penicilina G-procana
2,4 MU/24 h IM 10-14
das + probenecid 500
mg/6 h VO 10-14 das*

Ceftriazona 2 g/24 h
IV/IM 10-14 das****

IM: intramuscular; IV: intravenoso; VO: va oral.


*Evitar el uso de las combinaciones fijas de penicilinas por el riesgo de infradosificacin.
**En caso de usar pautas alternativas vigilar estrechamente la respuesta al tratamiento.
***La neurosfilis no es un estadio propiamente hablando, ya que puede ocurrir en la fase
precoz o tarda, pero tiene peculiaridades que justifican su inclusin aparte en esta tabla,
el tratamiento de las manifestaciones precoces y tardas de la neurosfilis es similar.
****En caso de alergia a la penicilina plantear desensibilizacin, ya que se han descrito
fracasos teraputicos con ceftriaxona.

Los datos que avalan pautas alternativas a la penicilina en el


tratamiento de la sfilis en cualquiera de sus estadios son limitados40,41. Por ello es fundamental realizar un seguimiento
estrecho de cualquier persona que no reciba penicilina15. La
desensibilizacin y el uso posterior de penicilina (consultando
siempre con expertos) es obligada en mujeres embarazadas15 y
recomendable en el tratamiento de la neurosfilis (se han descrito fracasos teraputicos con ceftriaxona), la sfilis terciaria
cardiovascular y sfilis precoz o tarda cuando se sospeche que
no se podr realizar un seguimiento estrecho tras el tratamiento con frmacos distintos de la penicilina15. A continuacin se describen las pautas alternativas en funcin del estadio.
Sfilis precoz (primaria, secundaria y latencia precoz)
Las pautas para la sfilis precoz son40,15:
1. Doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da durante 14 das.
2. Tetraciclina 500 mg por va oral cuatro veces al da
durante 14 das.

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INFECCIONES POR TREPONEMAS. SFILIS

3. Ceftriaxona 1 g por va intramuscular o intravenoso


una vez al da durante 10-14 das.
4. Azitromicina 2 g por va oral en dosis nica.

ampliar a un ao para las parejas de los casos diagnosticados


de sfilis latente precoz15.

Sfilis latente tarda y de duracin indeterminada


En este supuesto las pautas son15:
1. Doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da durante 28 das.
2. Tetraciclina 500 mg por va oral cuatro veces al da
durante 28 das.

Monitorizacin serolgica de la respuesta


al tratamiento

La reaccin de Jarisch-Herxheimer consiste en un cuadro


agudo de naturaleza inmunolgica con fiebre, mialgias, cefalea, malestar general y a veces con exacerbacin de las lesiones cutneas que suele ocurrir en las primeras 24 horas tras
el inicio del tratamiento, especialmente en enfermos en estadio precoz. Los antitrmicos pueden ser de utilidad para el
tratamiento de los sntomas, pero no los previenen42.

Se basa en dos pilares: por un lado en la correlacin del ttulo de anticuerpos no treponmicos con la actividad de la enfermedad y por otro en el hecho de que la resolucin de los
sntomas puede ser espontnea sin que ello signifique que el
tratamiento ha sido eficaz.
Una aproximacin razonable sera repetir el test justo
antes de iniciar el tratamiento y luego a los 6 y 12 meses (el
mismo test y en el mismo laboratorio)15.
Tras un tratamiento favorable los test no treponmicos
suelen hacerse negativos (seroconversin). Una reduccin de
dos diluciones en el ttulo de anticuerpos no treponmicos
(por ejemplo pasar de 1:32 a 1:8) en 6-12 meses se considera
como una respuesta favorable al tratamiento; de manera inversa, un aumento en dos diluciones en el ttulo de anticuerpos debe ser interpretado como un fracaso del tratamiento
(por ejemplo de 1:4 a 1:16).
Hay que tener muy presente que la velocidad y el grado
de respuesta serolgica al tratamiento depende de varios factores, entre los que estn el estado de la enfermedad, la magnitud inicial de los ttulos de anticuerpos y la situacin inmunolgica del paciente. De manera que hombres en fase tarda
y con infeccin por el VIH tienen alto riesgo de fracaso serolgico43. En un porcentaje no despreciable de casos de sfilis tarda tratados adecuadamente, estos siguen siendo positivos pasados dos aos tras el tratamiento. A esta situacin se
la denomina serofast y no necesariamente equivale a fracaso
teraputico44.
En aquellos pacientes cuyo ttulo no disminuye dos diluciones o ms a los 6-12 meses del tratamiento debe realizarse, al menos, un seguimiento clnico y serolgico peridico.
Si dicho seguimiento no fuese posible, se recomienda volver
a tratar con 2,4 millones de unidades de penicilina G intramuscular semanalmente durante 3 semanas15.
El fracaso teraputico puede deberse en otras ocasiones
a una infeccin del SNC no reconocida, por ello puede estar
justificada una puncin lumbar y anlisis del LCR15.

Tratamiento de la pareja sexual

Otras consideraciones diagnsticas

La transmisin sexual de la sfilis es poco probable en ausencia de lesiones cutaneomucosas especficas en el caso ndice.
Sin embargo, las personas que hayan tenido un contacto sexual con un paciente con sfilis no tratada, independientemente del estado de la enfermedad, deberan ser valoradas
clnica y serolgicamente y eventualmente ser tratadas15. Si
el pacientes es diagnosticado de sfilis primaria, se recomienda tratar a las parejas sexuales que hayan tenido contacto con
el caso ndice en los tres meses previos (ms la duracin de
los sntomas). Para pacientes diagnosticados de sfilis secundaria se recomienda tratar a las parejas que hayan tenido
contacto con ellos en los seis meses previos. Este periodo se

Dado que comparten va de transmisin y factores de riesgo,


se recomienda realizar un test para el VIH a toda persona a
la que se le diagnostica sfilis. Una prueba para el VIH tambin estara justificada en los pacientes en los que a pesar del
tratamiento persisten los sntomas o se produce un aumento
del ttulo en las pruebas no treponmicas15.

Sfilis terciaria (cardiovascular y gomatosa)


Para la sfilis terciaria las pautas son39:
1. Doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da durante 28 das.
2. Tetraciclina 500 mg por va oral cuatro veces al da
durante 28 das.
3. Ceftriaxona 1 g por va intramuscular o intravenosa
una vez al da durante 10-14 das.
Neurosfilis
La pauta para el tratamiento de la neurosfilis es15,39,41:
1. Ceftriaxona 2 g al da por va parenteral (intramuscular
o intravenosa) durante 10-14 das.

Tratamiento de la embarazada
La penicilina G intravenosa es el tratamiento de eleccin en
las mujeres embarazadas. En caso de alergia, se debe considerar la desensibilizacin a la penicilina. Muchas de las pautas alternativas estn contraindicadas durante el embarazo15.

Manejo de la reaccin de Jarisch-Herxheimer

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


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3002Medicine. 2014;11(51):2993-3002

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ACTUALIZACIN

Leptospirosis
F.J. Olmo Montesa, C. Peas Espinarb, J. Sojo Doradoc y M.A. Muniin Ezcurrab,d
Servicio de Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios. Sevilla. Espaa. bUnidad Clnica Intercentros de Enfermedades
Infecciosas. Microbiologa y Medicina Preventiva. Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Roco. Sevilla.
Espaa. cRed Espaola de Investigacin en Patologa Infecciosa. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. Espaa. dDepartamento
de Medicina. Universidad de Sevilla. Sevilla. Espaa.
a

Palabras Clave:

Resumen

- Leptospirosis

- Ictericia hemorrgica

La leptospirosis es una zoonosis de distribucin mundial. El organismo infecta a una gran variedad
de mamferos, tanto domsticos como salvajes. Estos animales eliminan el organismo por la orina
de forma continua o intermitente. Los seres humanos suelen infectarse tras la exposicin a agua
contaminada por la orina de estos animales. Suele presentarse con inicio abrupto con fiebre, mialgias y dolor de cabeza. Aunque la mayora de los casos son leves o moderados, el curso clnico
puede complicarse con fallo renal, uvetis, hemorragia pulmonar, distrs respiratorio, miocarditis,
rabdomiolisis y meningitis. El diagnstico suele hacerse por test serolgicos. La prctica estndar
es tratar a todos los pacientes, incluso a aquellos con enfermedad leve.

Keywords:

Abstract

- Leptospirosis

Leptospira species

- Leptospira interrogans
- Enfermedad de Weil

- Leptospira interrogans
- Weils disease
- Hemorrhagic jaundice

Leptospirosis is a worldwide distributed zoonosis. The organism can infect several mammals, both
domestic and wild. These animals shed the organism through urine, continuously or intermittently.
Humans usually become infected after exposure to water contaminated by the urine of these
animals. The onset of the disease is usually abrupt with fever, myalgia and headache. Although
most of the cases are mild or moderate, the clinical course may complicate with renal failure,
uveitis, pulmonary hemorrhage, respiratory distress, myocarditis, rhabdomyolysis and meningitis.
Diagnosis is usually made by serologic tests. Standard practice is to treat all patients, even those
with mild disease.

Introduccin
La leptospirosis es una zoonosis con manifestaciones causadas por una espiroqueta, Leptospira interrogans. Los mltiples
sinnimos de esta enfermedad incluyen: enfermedad de
Weil, enfermedad de Swineherd, fiebre de los arrozales, fiebre de los cortadores de caa, fiebre de los pantanos, fiebre
del fango, fiebre icterohemorrgica, enfermedad de Stuttgart
y fiebre cancola.

Microbiologa
Leptospira es una espiroqueta helicoidal y aerobia, con dos
flagelos que le dan motilidad. Presentan una tincin de

Gram dbil y suelen ser bien visualizadas con microscopa de


campo oscuro, tincin de plata e inmunofluorescencia. En
campo oscuro, el organismo se visualiza rectilneo con una o
ambas terminaciones en gancho.
Aunque se han descrito ms especies, clsicamente el gnero Leptospira comprende dos especies, L. interrogans y L.
biflexa, siendo bsicamente L. interrogans la especie patgena
ms frecuente, de la cual han sido identificados ms de 200
serovares1 (tabla 1).
L. interrogans puede crecer in vitro a partir de muestras
clnicas (sangre, orina, lquido cefalorraqudeo [LCR]), pero
para su aislamiento se requieren medios especiales como el
de Fletcher, Ellinghausen o polisorbato 80. El crecimiento
usualmente observado es de 1-2 semanas pero podra tardar
hasta 3 meses.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)


TABLA 1

Especies de leptospiras y serovares patgenos


Especies

Serovares

L. interrogans

Icterohaemorrhagiae, Copenhageni, Canicola, Pomona,


Australis, Autumnalis, Pyrogenes, Bratislava, Lai

L. noguchii

Panama, Pomona

L. borgpetersenii

Ballum, Hardjo, Javanica

L. santarosai

Bataviae

L. Kirschneri

Bim, Bulgarica, Grippotyphosa, Cynopteri

L. weili

Celledoni, Sarmin

L. alexanderi

Manhao 3

L. genomospecies 1

Sichuan

L. fainei

Hurtsbridge

L. meyeri

Sofia

L. biflexa

No patgena

Estudios recientes de secuenciacin del genoma han


identificado una serie de genes de L. interrogans relacionados
con la adhesin, invasin y los cambios hematolgicos que
caracterizan la leptospirosis2.

Epidemiologa
La mayora de los casos de leptospirosis se producen en los
trpicos, aunque tambin se presentan en regiones templadas3.
Estimaciones previas indican que anualmente hay ms de
500.000 casos de leptospirosis en el mundo. La mayora de
los casos registrados tienen una manifestacin grave, por lo
cual la mortalidad reflejada es mayor del 10%. El organismo
de referencia encargado de la vigilancia y control de la leptospirosis es el Leptospirosis Burden Epidemiology Reference
Group (LERG) coordinado por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) y socios4.
El reglamento sanitario internacional (RSI) desde 2007
incluye un sistema de control de eventos (EMS), mediante el
cual se registran los eventos considerados de potencial emergencia en la salud pblica internacional. La leptospirosis est
entre los 10 primeros eventos de naturaleza infecciosa comunicados por el EMS5.
Examinando la base de datos de HealthMap (septiembre
de 2013), las regiones ms prevalentes son Centroamrica y
Sudamrica (Brasil, Nicaragua, Repblica Dominicana y
Honduras principalmente), seguidos de Filipinas e India.
En Espaa, la leptospirosis se incluy en el Sistema de
Enfermedades de Declaracin Obligatoria en 1982, pero su
declaracin dej de ser obligatoria en 1997. En este periodo,
la mayora de los casos se acumulaban en Catalua, Valencia,
Andaluca y Asturias. Las zonas arroceras (comunidad Valenciana y delta del Ebro) son tradicionalmente las reas de mayor predisposicin. En Andaluca, se realiz un estudio prospectivo, donde se estudi una cohorte de 197 trabajadores
para evaluar la seroconversin, siendo la densidad de incidencia de 6,4 por 100 personas por ao (la mayora pescadores de cigalas y trabajadores del arroz)6. Actualmente la incidencia en Espaa es muy baja; sin embargo siguen
apareciendo casos espordicos, como el reciente brote en

septiembre de 2013 en el Aljarafe sevillano, que afect a 5


trabajadores del arroz.
Debido a la globalizacin y a los movimientos migratorios, debemos conocer las caractersticas clnicas de la infeccin, ya que la leptospirosis es difcil de identificar clnicamente si no existe la sospecha epidemiolgica.
Los hospedadores naturales son una gran variedad de
mamferos (sobre todo ratas y perros), siendo el hombre infectado de manera incidental, tpicamente despus de la exposicin a aguas y suelos contaminados por la orina de los
animales hospedadores.
El organismo tiene la capacidad de infectar tanto a mamferos salvajes como domsticos, especialmente roedores, vacas, cerdos, perros, caballos, ovejas y cabras. La enfermedad
raramente ocurre en gatos. Estos animales pueden estar desde asintomticos hasta desarrollar la clnica infecciosa, lo cual
puede ser fatal. El aborto espontneo es una complicacin
comn de la leptospirosis en gatos, cerdos, ovejas y cabras.
La infeccin en pequeos roedores (animales portadores)
habitualmente ocurre cuando estos an son cras y, una vez
infectados, pueden eliminar el organismo en su orina intermitentemente o de forma continua a lo largo de su vida, contaminando el medio ambiente y particularmente el agua.
En pases endmicos, la incidencia de leptospirosis parece estar aumentando, como por ejemplo en Tailandia. La
razn de este incremento es desconocida; sin embargo, existen hiptesis que apuntan a un incremento de ratas y de
inundaciones estacionales.
La importancia de la exposicin al agua contaminada se
ilustra en los casos de epidemias tras la inundacin por un
tifn en Taiwan7 y tras la contaminacin de un canal de agua
en la India8.
Los seres humanos se infectan habitualmente tras la exposicin ambiental a orina de animales, agua o tierra contaminadas o tejido animal. La puerta de entrada incluye cortes
y erosiones de la piel, mucosas o conjuntiva. Raramente se
transmite por ingesta de comida contaminada con orina o va
area. Existe controversia sobre si Leptospira puede penetrar
la piel intacta.
Se han dado casos de brotes en el contexto de eventos
deportivos acuticos, como es el caso del brote tras el triatln
de Illinois en 1998, donde 98 de los 834 participantes se infectaron despus de la etapa de natacin9. Otro brote de nadadores se dio en Borneo en ao 2000, donde se infectaron
el 44 % de los 158 atletas participantes10. Tambin ha aumentado el riesgo en viajeros que cada vez ms participan en
este tipo de actividades, por lo que hay que sospecharlo en
aquellos viajeros que vuelvan de zonas endmicas.
Los factores de riesgo para la infeccin incluyen:
1. Exposicin ocupacional: granjeros, trabajadores de
mataderos, veterinarios, madereros, trabajadores de alcantarillas, trabajadores de campos de arroz, militares y personal
de laboratorio.
2. Actividades recreativas: nado en agua natural, canoa,
kayak, bicicleta.
3. Exposicin domstica: perros, ganado domesticado,
sistemas de captacin de lluvia, infestacin por roedores infectados.
4. Otros: lesiones de piel, contacto con roedores salvajes.

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Leptospirosis
TABLA 2

Signos y sntomas ms frecuentas al ingreso segn las series recogidas


hasta 2002
Ictericia
Anorexia
Cefalea
Sufusin conjuntival
Vmitos
Mialgias
Artralgias
Dolor abdominal
Nuseas
Deshidratacin
Tos
Hemoptisis
Hepatomegalia
Linfadenopatas

Fig. 1. Sufusin conjuntival.

Diarrea
Rash

Manifestaciones clnicas
La leptospirosis se asocia a un curso clnico variable. Podra
manifestarse como una enfermedad subclnica seguida de seroconversin, infeccin sistmica limitada o enfermedad
grave y potencialmente fatal acompaada de fallo multiorgnico.
La leptospirosis se presenta con un inicio abrupto con
fiebre, rigidez, mialgias y cefalea en el 75-100% de los pacientes, despus de un periodo de incubacin de 2 a 26 das
(media de 10 das). Entre el 25 y el 35 % de los casos se
asocian a tos no productiva y aproximadamente en el 50%
de los casos experimentan nuseas, vmitos y diarrea. Otros
sntomas menos comunes incluyen artralgias, dolor seo, dolor de garganta y dolor abdominal (tabla 2). La meningitis
asptica tambin puede ser documentada. La colecistitis alitisica podra ocurrir en nios. A pesar de que clsicamente
se ha descrito como una enfermedad bifsica, menos del
50% de los casos tienen un curso bifsico.
La exploracin fsica no tiene gran relevancia. Un importante signo, frecuentemente pasado por alto, es la sufusin
conjuntival (fig. 1). Este no es un hallazgo comn en otras
enfermedades infecciosas, y su presencia en un paciente con
una enfermedad febril inespecfica debera hacer pensar en el
diagnstico de una leptospirosis. Otros hallazgos menos frecuentes en la exploracin son dolor muscular (sobre todo en
la musculatura lumbosacra), esplenomegalia, linfadenopata,
faringitis, hepatomegalia, rash cutneo, alteraciones en la
auscultacin pulmonar (fig. 1).
En un estudio de casos y controles en Taiwn durante
una epidemia de leptospirosis en adultos se identificaron los
siguientes hallazgos clnicos y de laboratorio: ditesis hemorrgica, mialgia, aumento del tamao renal bilateral, piuria
estril, hipopotasemia, trombocitopenia11.
Leptospira tiene la capacidad de actuar directamente sobre
mecanismos de transporte de electrolitos, de este modo puede llegar a inducir trastornos inicos, sobre todo de sodio y
potasio. Estudios recientes indican que una membrana exter-

na de Leptospira inhibe la actividad del cotransportador sodio-potasio-cloro en el asa ascendente de Henle, dando
como resultado hipopotasemia y prdida de sodio12.
En un brote producido en la India en 2002, se analizaron
15 nios con leptospirosis. Los hallazgos clnicos ms frecuentes fueron: sufusin conjuntival, hemorragia, dolor abdominal, hepatoesplenomegalia y edema13.
Hay algunos casos publicados de leptospirosis en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). Las manifestaciones clnicas son similares a las de los
inmunocompetentes.

Complicaciones
Mientras la mayora de los casos de leptospirosis son leves o
moderados, el curso de la enfermedad puede complicarse
con fallo renal, uvetis, hemorragia pulmonar, sndrome de
distrs respiratorio agudo, miocarditis y rabdomiolisis; la
vasculitis con necrosis de las extremidades puede ser vista en
casos graves. El fracaso heptico es generalmente reversible
y no es causa de muerte en la leptospirosis. Algunos datos se
han relacionado con una mala evolucin, como dispepsia,
oliguria, elevacin de los leucocitos, alteraciones de la repolarizacin o infiltrado alveolar.
Un estudio realizado en la India, muestra la potencial
gravedad de la leptospirosis. De 60 pacientes que requirieron
ingreso en una Unidad de Cuidados Crticos, 46 (77%) desarrollaron un fracaso multiorgnico y la mortalidad fue del
52%14.

Hallazgos de laboratorio
La leptospirosis muestra unos hallazgos clnicos poco especficos, igualmente los hallazgos de laboratorios son poco
especficos o no diagnsticos. Los leucocitos suelen estar por
debajo de 10.000/mm3, pero pueden ir desde 3.000 hasta
26.000/mm3, con desviacin a la izquierda. En el sedimento
de orina frecuentemente se suele encontrar proteinuria, piuMedicine. 2014;11(51):3003-83005

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

ria, cilindros granulosos y ocasionalmente hematuria microscpica. La creatinfosfocinasa (CPK) suele estar elevada, incluso podra ser til para excluir el diagnstico. Otros
hallazgos son la elevacin de las transaminasas y la hiponatremia, siendo este ltimo un hallazgo comn en los casos de
leptospirosis grave.
La ictericia solo es observada en pacientes con el sndrome de Weil, la forma ms grave de leptospirosis. Pacientes
con este sndrome pueden desarrollar fracaso heptico, renal
y hemorragia.
La trombocitopenia es infrecuente, aunque una inexplicada ditesis hemorrgica pudiera ocurrir en ausencia de defectos de coagulacin o trombocitopenia grave. Tambin ha
sido descrita una pancitopenia que suele resolverse despus
del tratamiento con penicilina. El LCR podra mostrar pleocitosis linfoctica o neutroflica con discreta elevacin de
protenas y glucosa normal.
Entre las pruebas de imagen, la radiografa de trax podra mostrar pequeas densidades nodulares que podran
progresar a consolidacin o patrn en vidrio deslustrado.
Estos infiltrados representan hemorragia alveolar, sndrome
de distrs respiratorio del adulto o edema pulmonar.

Diagnstico diferencial
La leptospirosis puede ser confundida con un gran nmero
de enfermedades infecciosas. La hemorragia conjuntival, cuando esta ocurre, es uno de los signos diferenciadores ms fiables, ya que raramente ocurre en otras enfermedades infecciosas.
Las principales enfermedades a tener en cuenta en el
diagnstico diferencial son:
1. Malaria y dengue, ya que comparten algunas manifestaciones clnicas y patrones endmicos similares con la leptospirosis.
2. El tifus de las malezas es una enfermedad comn en
algunas regiones tropicales donde la leptospirosis tambin
ocurre.
3. Otras enfermedades por rickettsias como las infecciones con fiebre moteada que podran imitar a la leptospirosis.
4. La infeccin por Salmonella typhi podra imitar a la leptospirosis en zonas donde la fiebre tifoidea es comn, sobre
todo en el caso de abundantes sntomas gastrointestinales.
5. La ehrliquiosis podra presentar caractersticas clnicas
similares, incluyendo fiebre y otros hallazgos inespecficos.
6. Enfermedades agudas vricas, incluida la gripe, podran
imitar a la leptospirosis, sobre todo en los casos de sntomas
respiratorios prominentes.
7. Los hantavirus pueden causar un sndrome renal similar al de la afectacin renal causada por la leptospirosis.
8. Los adenovirus pueden causar sufusin conjuntival y
fracaso multiorgnico, como es el caso de la leptospirosis.

Diagnstico
Debido a que los hallazgos clnicos y de laboratorio no son
especficos, se debe partir de un alto ndice de sospecha. El

microorganismo puede ser cultivado, pero habitualmente se


llega al diagnstico definitivo mediante serologa.
La leptospirosis puede ser confirmada mediante cultivo
de muestras clnicas en los medios apropiados. El cultivo de
sangre y de LCR suelen dar positivo en los 10 primeros das
de la enfermedad, siendo el aislamiento en sangre posible tan
solo en el 50% de los casos de leptospirosis. El cultivo de
orina da positivo durante la segunda semana de la enfermedad, y puede permanecer positivo hasta 30 das despus de la
resolucin de los sntomas.
Debido a que no en todos los laboratorios de microbiologa se dispone de cultivo para el diagnstico de la leptospirosis,
las pruebas serolgicas son las utilizadas con ms frecuencia
para la confirmacin diagnstica. Un gran nmero de pruebas
serolgicas se han empleado o estn en desarrollo, incluyendo
el test de aglutinacin microscpica (MAT), prueba de macroaglutinacin, hemoaglutinacin indirecta y ELISA.
El patrn oro es el MAT. Desafortunadamente, esta
prueba requiere organismos vivos y experiencia, y solo se desarrolla en laboratorios de referencia. Como en otros test
serolgicos, el MAT es ms especfico cuando se produce
una elevacin de cuatro veces los ttulos de anticuerpos, que
se detectan entre la enfermedad aguda y la convalecencia. Un
ttulo mayor de 1:800 supone una fuerte evidencia de infeccin actual o reciente por Leptospira. Puede existir una reaccin cruzada con sfilis, fiebre recurrente, enfermedad de
Lyme y legionelosis. El ttulo de anticuerpos detectados por
el MAT no puede ser usado para predecir el serovar que produce la infeccin.
Debido a la poca disponibilidad del MAT, se han desarrollado otras tcnicas para aplicar en primer lugar en casos sospechados de leptospirosis. Existen 2 test rpidos comercializados para la deteccin de IgM mediante ELISA. En el caso
de que uno de estos test sea positivo, debera enviarse la
muestra al laboratorio de referencia para la realizacin del
MAT15,16.
Tcnicas moleculares como la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) estn siendo exploradas para ayudar al
diagnstico de leptospirosis. Estas tcnicas no estn ampliamente disponibles, pero suponen un avance dada su exactitud y rapidez.

Tratamiento
La gran mayora de las infecciones por Leptospira son autolimitadas. Aunque penicilinas, tetraciclinas, cloranfenicol y
eritromicina tienen actividad contra Leptospira in vitro y en
modelos animales, sigue existiendo controversia en relacin
con el beneficio que aportan los antimicrobianos en la leptospirosis leve. Sin embargo, si la enfermedad es lo suficientemente grave como para precisar asistencia mdica y si sus
sntomas son reconocidos, el tratamiento antibitico debe
ser iniciado.
Doxiciclina (100 mg cada 12 horas) ha demostrado acortar la enfermedad y prevenir la eliminacin del organismo en
la orina.
La penicilina (6 millones de unidades cada 24 horas) reduce el tiempo de fiebre, acelera la recuperacin de la fun-

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Leptospirosis

cin renal y acorta la estancia hospitalaria, adems de prevenir la eliminacin del organismo en la orina.
Varios estudios han comparado la eficacia de doxiciclina,
penicilina, ceftriaxona (1 g cada 24 horas) y cefotaxima (1 g
cada 6 horas), resultando todos los regmenes con eficacia
similiar17.
En pacientes con coinfeccin por rickettsias, el tratamiento con doxiciclina, cefotaxima o ceftriaxona es superior
al tratamiento con penicilina.
Estudios in vitro muestran que los nuevos macrlidos,
fluoroquinolonas y telitromicina tienen una excelente actividad contra Leptospira18. Azitromicina y doxiciclina tienen una
eficacia clnica comparable, siendo azitromicina mejor tolerada.
Como reacciones adversas hay que destacar la reaccin
de Jarisch-Herxheimer, que puede ocurrir con el tratamiento
con penicilina.
Dependiendo de la presentacin clnica podemos elegir
entre los siguientes regmenes teraputicos:
1. En pacientes ambulatorios puede usarse doxiciclina
(100 mg va oral cada 12 horas), ya que es efectiva tambin
para las enfermedades por rickettsias, las cuales pueden ser
confundidas con leptospirosis. En caso de nios menores de
8 aos y mujeres embarazadas podra utilizarse amoxicilina
(25-50 mg/kg en 3 dosis diarias).
2. Para pacientes hospitalizados con enfermedad grave,
lo sugerido es una terapia intravenosa con penicilina (6 millones de unidades diaria), doxiciclina (1 g cada 24 horas),
ceftriaxona (1 g cada 24 horas) o cefotaxima (1 g cada 6 horas).
En nios con enfermedad grave, el tratamiento se realiza
con penicilina (250.000-400.000 unidades/kg por da en 4-6
dosis), doxiciclina (4 mg/kg por da, divididas en dos dosis),
ceftriaxona (80-100 mg/kg una vez al da) o cefotaxima (150200 mg/kg por da, divididas en 3-4 dosis diarias). Doxiciclina debe ser administrada a partir de los 8 aos de edad.
Para nios con menos de 8 aos de edad y con alergia
a las penicilinas, el tratamiento sugerido es azitromicina
(10 mg/kg en el primer da, seguidos de 5 mg/kg diarios los
siguientes das) o claritromicina (15 mg/kg/da dividido en
2 dosis).
La duracin del tratamiento es habitualmente de 5 a
7 das.

TABLA 3

Tratamiento antimicrobiano
Antimicrobianos usados en la leptospirosis
Indicacin

Frmaco

Dosis

Profilaxis

Doxiciclina

200 mg vo semanal

Casos leves

Doxiciclina

100 mg vo/12 h

Casos graves

Penicilina G

1,5 mill iv/6 h

Doxiciclina

1 g iv/24 h

Ceftriaxona

1 g iv/24 h

iv: intravenoso; vo: va oral.

barazada con alergia a la penicilina, azitromicina es una buena opcin.

Pronstico
La tasa de mortalidad en pacientes hospitalizados oscila segn las series entre el 4-52 %. En un estudio en la India
(Kerala) se analizaron 282 casos de leptospirosis durante un
brote en 2002, identificndose diversos factores de riesgo.
Como predictores de mal pronstico se incluyeron la afectacin pulmonar y del sistema nervioso central.

Prevencin
La vacunacin en los animales domsticos contra leptospirosis no es efectiva en el 100% de los animales. Algunos animales inmunizados pueden volver a ser infectados y excretar
leptospiras en la orina.
La profilaxis con doxiciclina (200 mg semanal durante
2-3 semanas o hasta el final de la exposicin) ha demostrado
ser eficaz en la prevencin de casos de leptospirosis. El efecto de doxiciclina en la profilaxis postexposicin no es bien
conocido en la actualidad.
La mejor medida de control es evitar fuentes de infeccin
como el agua estancada, agua derivada de fugas de granjas,
control de roedores y proteccin de la comida con contaminacin animal. No existe una vacuna disponible para la inmunizacin del ser humano en el momento actual.

Conflicto de intereses

Leptospirosis y embarazo
El conocimiento de los efectos de la infeccin por leptospirosis durante el embarazo est limitado a la informacin de
los casos publicados hasta el momento. La infeccin transplacentaria ocurre, pero la tasa de transmisin fetal y el tipo
y frecuencia de complicaciones fetales son desconocidas.
Se ha asociado con abortos espontneos. Sobre las secuelas en neonatos vivos, existe poca informacin en la bibliografa mdica (tabla 3).
El tratamiento de la mujer embarazada infectada es similar al de otros pacientes, salvo por la eleccin del antibitico.
Penicilina y ceftriaxona son seguros en el embarazo, sin embargo doxiciclina no debe administrarse. En la paciente em-

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)


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ACTUALIZACIN

Infecciones producidas por


borrelias: enfermedad de Lyme
y fiebre recurrente
F.J. Olmo Montesa, J. Sojo Doradob,c, C. Peas Espinarb y M.A. Muniin Ezcurrab,d
Servicio de Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios. Sevilla. Espaa. bUnidad Clnica Intercentros de Enfermedades
Infecciosas, Microbiologa y Medicina Preventiva. Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Roco. Sevilla.
Espaa. cRed Espaola de Investigacin en Patologa Infecciosa. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. Espaa. dDepartamento
de Medicina. Universidad de Sevilla. Sevilla. Espaa.
a

Palabras Clave:

Resumen

- Enfermedad de Lyme

La enfermedad de Lyme es una infeccin producida por Borrelia burgdorferi y transmitida por garrapatas. Se distribuye por todo el hemisferio norte. Clnicamente se caracteriza por una variada
sintomatologa cutnea y sistmica que evoluciona en fases durante meses o aos. La mayora de
las veces el diagnstico de la borreliosis de Lyme se realiza mediante serologa. El tratamiento incluye diversos betalactmicos, doxiciclina y azitromicina. Su duracin depender del tiempo de
evolucin y de la afectacin del sistema nervioso central.
La fiebre recurrente est causada por espiroquetas del gnero de las borrelias. Se trata de una
infeccin transmitida por artrpodos (piojos y garrapatas). Se caracteriza por fiebre que suele ser
de inicio sbito y finaliza tambin de manera abrupta, con periodos apirticos y varias recadas febriles. El tratamiento de eleccin es la tetraciclina.

- Borrelia burgdorferi
- Ixodes ricinus
- Fiebre recurrente

Keywords:

Abstract

- Lyme disease

Borrelia species: Lyme disease and relapsing fever

- Borrelia burgdorferi
- Ixodes ricinus
- Relapsing fever

Lyme disease is an infection caused by Borrelia burgdorferi and transmitted by ticks. It is


distributed throughout the northern hemisphere. Clinically it is characterized by cutaneous and
systemic symptoms, in phases over months or years. Usually, the diagnosis of Lyme borreliosis is
by serology. Treatment includes beta-lactams, doxycycline and azithromycin. The treatment
duration depends on the time of evolution and the central nervous system involvement.
Relapsing fever is caused by Borrelia spirochetes. It is an infection transmitted by arthropods
(lice and ticks). It is characterized by sudden fever with abrupt ending, with feverless periods and
multiple relapses. The main treatment is tetracycline.

Enfermedad de Lyme
Introduccin
La borreliosis de Lyme es una zoonosis producida por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, transmitida por las garrapatas
del complejo Ixodes ricinus. Sus manifestaciones clnicas son

principalmente dermatolgicas, reumatolgicas, neurolgicas y cardiacas y evolucionan en fases durante meses o aos.
Su lesin ms especfica, desde el punto de vista diagnstico,
es el eritema crnico migratorio, descrito por primera vez en
1909 por el sueco Afzelius, al principio como una nueva
identidad diferenciada y ms tarde se constat su relacin
con la picadura de una pequea garrapata de gnero Ixodes.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

El agente etiolgico de esta infeccin se descubri en


Estados Unidos en 1982, pero los primeros casos de la enfermedad se describieron en Europa a principios del siglo XX
con otros nombres1,2.

En Espaa, la garrapata del gnero Ixodes habita ampliamente por la cornisa cantbrica y el nordeste espaol. As, en
el norte de Espaa se han encontrado Ixodes en Galicia, Asturias, Cantabria, Pas Vasco y Castilla-Len. Se ha detectado adems en la zona este (Catalua), en la zona centro (Madrid) y tambin en el sur (Andaluca). En una serie de 50
Epidemiologa
casos diagnosticados en el hospital de Logroo (La Rioja)
publicada por Oteo en el ao 2000, no se observaron difeLa enfermedad de Lyme fue descrita por primera vez en
rencias por el sexo ni por habitar en un medio rural o urbano,
1977 como artritis de Lyme durante el estudio de un grula edad media fue de 41 aos (9 a 78). En el 70% se recogi
po de nios en Connecticut diagnosticados de artritis reuel antecedente de picadura de garrapata y el perodo de incumatoide juvenil. La incidencia de la enfermedad de Lyme en
bacin fue de 6,48 das (1 a 15 das)5.
Estados Unidos ha aumentado desde el descubrimiento de su
Las especies de Borrelia que con ms frecuencia causan
agente etiolgico. La incidencia en Europa tambin ha ido
enfermedad son: B. burgdorferi en Norteamrica y menos
en aumento.
frecuentemente en Europa y B. afzelii y B. garinii en Europa
Una posible razn del incremento de la enfermedad de
y Asia.
Lyme es el cambio climtico y el aumento de la distribucin
La enfermedad de Lyme es transmitida por varias garrade las garrapatas Ixodes (fig. 1). Adems, el aumento de la
patas del gnero Ixodes, siendo la distribucin la siguiente:
poblacin de ciervos en el nordeste de Estados Unidos y alIxodes scapularis (garrapata de patas negras) en el este y centro
gunos cambios en la manipulacin de la tierra han contribuide las regiones de Norteamrica; Ixodes pacificus en el oeste
do al aumento de la incidencia de la enfermedad de Lyme.
de Norteamrica; Ixodes persulcatus en Asia y Ixodes ricinus en
Actualmente es la enfermedad transmitida por garrapatas
Europa (fig. 2).
comunicada con ms frecuencia en los Estados Unidos y EuLa distribucin en Espaa est condicionada por su vecropa3.
tor principal, I. ricinus. Tiende a habitar en bosques de hoja
En Europa y Asia, los casos de acrodermatitis crnica
caduca con zonas de arbustos y pastizales. Sobrevive donde
atrfica haban sido descritos desde 1883. Las regiones de
hay una cubierta de vegetacin y una alfombra de hojas caEuropa con una mayor prevalencia son Alemania, Austria,
das, donde la humedad es alta (humedad relativa superior al
Eslovenia y Suecia. Tambin se ha descrito la enfermedad de
80%) y el riesgo de desecacin bajo. Adems, en esas reas
Lyme en Rusia, Japn y China.
est presente una variedad determinada de hospedadores
En Estados Unidos, entre 2001 y 2010, se declararon un
para cada estadio de la garrapata. Los adultos se alimentan
total de 241.587 casos de enfermedad de Lyme, con un incon xito de grandes animales como ciervos, ovejas, vacas y
cremento del 77% (de 17.029 casos en 2001 a 30.158 casos
perros. Los estadios inmaduros pueden parasitar a casi todos
en 2010), convirtindose en la sexta enfermedad declarada
los animales de sangre caliente y tambin a los reptiles. Las
ms frecuente en Estados Unidos Aunque todos los grupos
larvas se alimentan mejor que las ninfas sobre pequeos made edad pueden ser afectados por la enfermedad, la distribumferos1.
cin de los casos es bimodal, con picos en dos grupos de
Existen 3 estadios en el desarrollo de Ixodes scapularis: laredad; de 5 a 10 aos y de 35 a 55 aos. Algo ms de la mitad
va de seis patas, ninfa de 8 patas y garrapata adulta dimrfica
de los casos (53%) ocurren en hombres4.
de 8 patas. Las larvas, ninfas y adultas hembras necesitan alimentarse de la sangre de vertebrados
hospedadores. Las larvas raramente son
infectadas, sin embargo el 25% de las
ninfas y el 50% de las adultas hembras
estn infectadas por Borrelia burgdorferi.
La prevalencia media de infeccin
por B. burgdorferi en el Pas Vasco, en
ninfas de I. ricinus, detectada por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
es del 1,5% y en los I. ricinus adultos
del 9,4%6.
Las ninfas son el principal vector
de la enfermedad para el hombre. Por
ello, el mayor riesgo de adquirir la enfermedad es durante el periodo de actividad de las ninfas: la primavera en
zonas no hmedas y el verano en zonas
con cierta humedad. Las ninfas pueden
I. pacificus
I. scapularis
I. ricinus
I. persulcaus
estar activas durante todo el ao en las
zonas ms hmedas y templadas de EsFig. 1. Distribucin del gnero Ixodes.
paa, como la cornisa cantbrica.
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Infecciones producidas por borrelias: enfermedad de Lyme y fiebre recurrente

Fig. 2. Ixodes ricinus hembra. Tomada de Mrquez-Jimnez FJ19.

El pico de incidencia de la enfermedad inicial en Estados


Unidos se da durante los meses de verano. La artritis, sin
embargo, podra manifestarse en cualquier poca del ao.
El principal reservorio de B. burgdorferi en el este de
Norteamrica es el ratn de patas blancas (Peromyscus leucopus) u otros pequeos roedores como ardillas y topillos. En
Estados Unidos los ciervos son muy importantes para la supervivencia de las garrapatas que transmiten la enfermedad
de Lyme, ya que su sangre es la principal fuente de alimento
para las garrapatas adultas.
En Europa, los reservorios ms importantes son los ratones y topillos. No obstante, en Espaa los estudios realizados
muestran un bajo grado de infeccin de los ratones de campo. Varios insectvoros, como las musaraas y los erizos, tambin estn implicados. Los ungulados (ciervos, ovejas, vacas
y cabras) alimentan a un gran nmero de garrapatas. Las
aves, como los faisanes y los mirlos, son reservorios competentes importantes. Las lagartijas estn con frecuencia infestadas por los estadios inmaduros de I. ricinus.

Microbiologa
Las distintas especies de borrelia son espiroquetas, las cuales
tienen motilidad y forma espiral u ondulada. El genoma de
B. burgdorferi mide aproximadamente 1,5 mg y se divide entre un cromosoma linear y ms de 20 plsmidos cuya estructura puede ser linear o circular. Las espiroquetas tienen dos

membranas celulares, pero sus flagelos estn localizados entre la membrana interna y externa en vez de en la superficie.
B. burgdorferi tiene una longitud de 25 micras y un ancho
de 0,3 micras. Se trata de la borrelia de mayor tamao. Su
estrechez hace que no sea posible su visualizacin con la microscopa convencional, con o sin tincin.
Entre los antgenos de Borrelia ms importantes figuran
la flagelina, la protena mayor estructural del flagelo, las protenas de choque trmico, las protenas de membrana y otras
protenas de funcin desconocida.
La especie Borrelia no produce potentes toxinas, pero
causa infeccin migrando a travs de los tejidos, diseminndose por la sangre, adhirindose a las clulas del husped y
evadiendo el sistema inmune. No hay datos que muestren
que B. burgdorferi tenga una fase intracelular prolongada in
vivo, y no hay informacin que aclare si la fase intracelular es
tratable o no con antibiticos.
Las bacterias del gnero Borrelia son parsitos obligados,
ya que no se conocen formas de vida libres. El ciclo de las
espiroquetas se desarrolla en dos ambientes: la garrapata, un
invertebrado poiquilotrmico sin sistema inmune, y los mamferos y aves, vertebrados homeotrmicos con un sistema
inmune desarrollado.
Las bacterias del gnero Borrelia son microaerfilas y
crecen ptimamente en las concentraciones de dixido de
carbono tpicas del medio interno de mamferos y aves. Estas
bacterias son destruidas por encima de 50 C en varios minutos, tampoco sobreviven en ambientes hipertnicos o hipotnicos, con la desecacin, los desinfectantes comunes tales
como la leja y los detergentes. Son transmitidas por garrapatas, o raramente por contacto directo con sangre o tejidos
frescos infectados, pero no por secreciones respiratorias, orina, heces o fmites.
En comparacin con los genomas ms largos de la mayora de las bacterias de vida libre, el genoma del gnero Borrelia codifica varias protenas con actividad biosinttica. Sin
embargo, estas dependen de hospedadores animales o de un
medio de cultivo de laboratorio para la gran mayora de los
requerimientos.
B. burgdorferi expresa diferentes grupos de protenas para
adaptarse a cada ambiente. Por ejemplo, para el paso desde el
intestino medio de la garrapata (donde B. burgdorferi se localiza antes de iniciar su alimentacin), hasta la glndula salivar
de la garrapata, el organismo rpidamente disminuye la protena OspA y aumenta la protena OspC. El aumento de la
protena OspC facilita la invasin de la bacteria en la piel, y
en la ausencia de OspC, la bacteria es incapaz de infectar a
los mamferos eficientemente. Por todo ello, la mayor o menor capacidad de diseminacin hematgena del germen depende de la protena OspC7.
Debido a que B. burgdorferi no secreta toxinas, proteasas
u otras molculas destructivas, la mayora de los sntomas de
la enfermedad de Lyme se deben a efectos combinados de la
inmunidad innata y adaptativa del hospedador y a la liberacin de componentes bacterianos que le siguen.
Se conocen varias cepas (10-15) de B. burgdorferi. La inmunidad de la infeccin es especfica de cada cepa. As, la
infeccin de una cepa generalmente no confiere proteccin
contra otra. Las diferencias en el poder patgeno de las disMedicine. 2014;11(51):3009-173011

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

tintas cepas pueden desempear un importante papel en la


variabilidad geogrfica de las manifestaciones clnicas. De las
tres genoespecies patognas de B. burgdorferi sensu lato, cada
una de ellas se ha relacionado con un organotropismo preferencial: articulacin para B. burgdorferi sensu estricto, sistema
nervioso para B. garinii y piel para B. azfelii. En un estudio
realizado en Espaa por Oteo y su grupo de trabajo se encontr el genotipo de B. garinii en pacientes con eritema
migratorio, lo que podra justificar el alto ndice de manifestaciones del sistema nervioso que encontramos en Espaa8.
Debido a su pequeo genoma, B. burgdorferi y las otras
especies tienen varias capacidades biosintticas y requieren
un medio complejo y condiciones microaerfilas para crecer
in vitro. Bajo las mejores circunstancias, el crecimiento es
lento. Las espiroquetas han sido aisladas en piel, sangre, lquido cefalorraqudeo (LCR) y lquido sinovial. Existe un
medio de cultivo comercializado, pero pocos laboratorios
disponen de cultivo para borrelias.

Clnica
Fases clnicas
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad de Lyme pueden dividirse en tres fases: infeccin temprana localizada,
infeccin temprana diseminada e infeccin tarda. Sin embargo, los hallazgos clnicos de cada fase pueden solaparse y
algunos pacientes presentan signos de infeccin tarda sin
manifestaciones previas de infeccin temprana (tabla 1).
La infeccin temprana localizada se caracteriza por la
aparicin de una lesin cutnea tpica, el eritema migratorio.
Este aparece habitualmente en el mes siguiente de la picadura de la garrapata.
La infeccin temprana diseminada se caracteriza por la
aparicin de mltiples lesiones de eritema migratorio (que
ocurren das o semanas despus de la infeccin) y sntomas
TABLA 1

Manifestaciones clnicas
Manifestaciones clnicas de la enfermedad de Lyme
Infeccin temprana localizada (das-mes desde picadura)
Eritema migratorio
Sntomas asociados: astenia, malestar, letargia, cefalea, rigidez de nuca, mialgias,
artralgias, linfadenopata regional
Infeccin temprana diseminada (semanas-meses desde picadura)
Carditis (bloqueo AV, cardiomiopata, miopericarditis)
Afectacin neurolgica (meningitis linfocitaria, neuropata craneal con afectacin
frecuente de nervio facial uni o bilateral, neuropata perifrica)
Afectacin musculoesqueltica (artralgias migratorias)
Afectacin cutnea (eritema migratorio mltiple)
Linfadenopatas
Afectacin ocular (conjuntivitis, iritis, coroiditis, vitritis, retinitis)
Enfermedad heptica (disfuncin heptica, hepatitis)
Enfermedad renal (microhematuria, proteinuria)
Infeccin tarda o crnica (meses-aos desde picadura)
Sntomas musculoesquelticos (artritis oligo o monoarticular con afectacin
frecuente de rodilla)
Enfermedad neurolgica (neuropata perifrica, encefalomielitis)
Afectacin cutnea (acrodermatitis crnica atrfica, lesiones similares a
esclerodermia)

neurolgicos y/o cardiacos (que ocurren de semanas a meses


despus de la infeccin).
La infeccin tarda se asocia tpicamente con artritis persistente o intermitente, que afecta a una o varias articulaciones grandes, en especial la rodilla (a veces precedida por artralgias migratorias). En esta fase tambin pueden aparecer
sntomas neurolgicos, principalmente encefalopata y polineuropatas. Esta fase se desarrolla meses o aos despus de
la infeccin inicial. La artritis podra ser la manifestacin
inicial de la enfermedad.
Estados Unidos frente a Europa
Las hallazgos bsicos de la enfermedad de Lyme son similares en todo el mundo, pero existen variaciones regionales,
principalmente las observadas entre Estados Unidos y Europa y Asia. Las diferencias ms importantes a mencionar son:
En pacientes americanos existe mayor prevalencia de sntomas sistmicos, lesiones de eritema migratorio, seropositividad y una duracin ms breve del eritema migratorio previo a la presentacin clnica.
1. Las lesiones de eritema migratorio en pacientes americanos se expanden con mayor rapidez. Este rpido crecimiento se ha asociado a ttulos altos de ARNm de citoquinas
asociadas con la activacin de los macrfagos. En Europa,
debido al pequeo tamao de I. ricinus, la mayora de los
pacientes no refiere el antecedente de haber presentado la
picadura de la garrapata y aproximadamente en el 75% de
los pacientes existe el antecedente de eritema migratorio.
2. Algunas manifestaciones cutneas de la enfermedad de
Lyme tales como el linfocitoma cutis (lesiones nodulares y
violceas que se localizan en el pezn de la mama o areola de
la oreja) y la acrodermatitis crnica atrfica (lesin violcea
esclertica y atrfica en partes distales de las extremidades)
ocurren exclusivamente en Europa.
3. En Europa las manifestaciones neurolgicas son ms
frecuentes y generalmente consisten en una radiculopata.
En Europa pueden darse casos de encefalitis y suelen ser
producidos por B. garinii.
4. En Europa las manifestaciones cardiacas tambin son
menos frecuentes y generalmente menos intensas que en
Norteamrica.
Las manifestaciones articulares son ms frecuentes en
Estados Unidos.
Infeccin temprana localizada
La primera manifestacin de la borreliosis de Lyme suele ser
el eritema migratorio, y ocurre habitualmente tras un periodo de incubacin de 3 a 32 das. Esta erupcin, que es la
manifestacin ms caracterstica de la enfermedad, se inicia
en el lugar de la picadura de la garrapata como una ppula o
mcula. Posteriormente se extiende lentamente de modo
centrfugo y adopta una morfologa anular que puede alcanzar los 50 cm de dimetro, con un borde de color rojo vivo y
un centro que va aclarndose. No obstante, en algunos pacientes la erupcin no se aclara por el centro; incluso esta
zona puede aparecer muy eritematosa y endurecida y puede
necrosarse.
El eritema migratorio puede aparecer en cualquier lugar
del cuerpo, pero ocurre preferentemente en los muslos, la

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Infecciones producidas por borrelias: enfermedad de Lyme y fiebre recurrente

regin pelviana y las axilas. No suele ser doloroso, aunque


puede llegar a producir picor o una sensacin urente y estar
caliente al tacto. Es infrecuente que tengan necrosis o vesculas centrales. El examen histolgico revela un dao vasculoendotelial.
Durante los primeros das o semanas de la infeccin los
pacientes pueden manifestar sntomas inespecficos, parecidos a los de un cuadro vrico. Entre los ms frecuentes se
encuentran: astenia, anorexia, cefalea, rigidez nucal, mialgias,
artralgias, linfadenopata regional y fiebre9.
Las manifestaciones de laboratorio no son especficas, y
podemos encontrar una elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG), aumento de la creatinfosfoquinasa (CPK), leucocitosis o leucopenia, anemia y trombocitopenia. Tambin pueden elevarse las transaminasas hepticas.
Aunque los hemocultivos para B. burgdorferi no estn comercializados, varios estudios han realizado hemocultivos en
pacientes con enfermedad de Lyme, sugiriendo que la positividad de estos se asocia con la presencia del eritema multiforme concomitante10,11.
Infeccin temprana diseminada
Despus de semanas o meses desde la picadura de la garrapata van a aparecer sntomas generales (fiebre, escalofros, cefalea intensa, dolor difuso, astenia e intenso malestar general)
acompaados por sntomas principalmente neurolgicos y
cardiacos, y que pueden ser la primera manifestacin de la
enfermedad de Lyme.
Entre las manifestaciones neurolgicas destacan: meningitis linfocitaria, afectacin de pares craneales unilateral o
bilateral (especialmente el nervio facial), radiculopata, neuropata perifrica, mononeuritis mltiple, ataxia cerebelosa,
encefalomielitis. Los hallazgos neurolgicos clsicos son meningitis, neuropata craneal y neuropata motora o sensitiva;
aunque estos sntomas pueden aparecer solos. En muchos
casos se presentan simultneamente varios de estos cuadros
y es tpico que la sintomatologa de estos sea fluctuante. La
parlisis facial bilateral es bastante caracterstica, pero no especfica. Tambin puede afectarse el nervio abducens (VI par).
En los casos de meningitis, en el LCR se observa pleocitosis
de alrededor de 100 clulas/ml, predominantemente linfocitaria, proteinorraquia algo aumentada y glucorraquia ligeramente disminuida o normal. Todas estas manifestaciones
neurolgicas evolucionan muy lentamente, pero acaban desapareciendo al cabo de unos meses12.
Varias semanas despus de las primeras manifestaciones
de la enfermedad, pueden ocurrir diversos trastornos cardiacos, entre los que destaca el bloqueo de la conduccin auriculoventricular (AV). Este bloqueo puede ser de primero,
segundo o tercer grado, y caractersticamente es fluctuante.
Manifestaciones ms raras son la miocarditis y la pericarditis.
La miocardiopata crnica con fallo cardiaco ha sido asociada
con la enfermedad de Lyme en Europa, pero no en Estados
Unidos. Esta sintomatologa suele remitir en unas semanas,
pero puede presentar recurrencias.
Una variedad de manifestaciones oculares se han asociado a la enfermedad de Lyme, incluyendo conjuntivitis, queratitis, iridociclitis, vasculitis retiniana, coroiditis, neuropata
ptica y uvetis. De estas, la ms frecuente es la conjuntivitis.

En Europa, el linfocitoma cutis o linfocitoma borrelial es


una rara manifestacin de la enfermedad de Lyme que ocurre en la infeccin temprana. Consiste en unas lesiones nodulares y violceas que se localizan predominantemente en el
lbulo de la oreja y en el pezn mamario, y a menudo aparece cerca del eritema migratorio previo o concurrente. Algunas publicaciones han relacionado el linfocitoma cutis producido por B. afzelii con el linfoma cutneo primario de
clulas B.
Infeccin tarda
Ocurre tras meses o aos desde el inicio de la infeccin, y
podra no ser precedida por la infeccin temprana (localizada
o diseminada). Consiste en una oligoartritis, fundamentalmente, aunque puede aparecer sintomatologa neurolgica y
cutnea tarda.
Generalmente se trata de una oligoartritis intermitente
que persiste durante aos, afectando preferentemente a las
grandes articulaciones y, sobre todo, a las rodillas. Cada episodio suele durar unas cuantas semanas, pero su intensidad y
su frecuencia tienden a disminuir lentamente a medida que
pasa el tiempo. Durante estos episodios, las articulaciones
aparecen aumentadas de tamao y con elevacin local de la
temperatura, pero no suele haber otros signos inflamatorios
locales y el dolor no suele ser muy intenso. Los brotes ms
intensos suelen acompaarse de febrcula y malestar general.
Ocasionalmente se forman quistes de Baker que pueden
romperse. Las radiografas suelen mostrar signos de derrame
articular y edema de partes blandas. Los pacientes con afeccin articular ms importante suelen poseer los alelos *0401
y +0101 del antgeno de histocompatibilidad HLA-DRBI
que tambin se asocian con la artritis reumatoide. Sin embargo, el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares suelen ser negativos.
Entre las manifestaciones neurolgicas tardas destaca
una modalidad de encefalopata que se caracteriza por trastornos del sueo, de la memoria y del estado de nimo. Otras
afecciones frecuentes son la radiculopata y la polineuropata
axonal, que se manifiesta con parestesias distales. En los pacientes con estas afecciones, el LCR suele mostrar una ligera
pleocitosis linfocitaria y un ligero aumento de la proteinorraquia. Otras manifestaciones menos frecuentes son la leucoencefalitis y la encefalomielitis, que se caracterizan por
cuadros neurolgicos graves como hemiparesias, paraparesia
espstica o vejiga neurgena. Estos cuadros neurolgicos
ms graves son raros, y suelen estar producidos por B. garinii
y se presentan especialmente en Europa13.
Como manifestacin cutnea tarda destaca la acrodermatitis crnica atrfica que aparece meses despus de la infeccin. Consiste en una erupcin violcea que, durante los meses
siguientes, se convierte en esclertica y atrfica, y predomina
en la parte distal de las extremidades. Suele darse en mujeres
mayores de 40 aos. B. afzelii habitualmente produce esta dermatopata y se presenta especialmente en Europa y Asia. No
ha sido descrita de forma concluyente en Estados Unidos.
Sndrome post-enfermedad de Lyme o infeccin crnica
Sntomas no especficos (cefalea, fatiga y artralgias) podran
persistir durante meses despus del tratamiento. No hay eviMedicine. 2014;11(51):3009-173013

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

dencia de que estos sntomas subjetivos persistentes representen una continuidad de la infeccin activa o implique repetir o prolongar el tratamiento antibitico.
Enfermedad de Lyme y gestacin
No existe evidencia de que exista una enfermedad de Lyme
congnita. El diagnstico y tratamiento para la enfermedad
de Lyme durante el embarazo es el mismo que en la mujer
no gravdica, excepto por el uso de doxiciclina que debe ser
evitada.
Coinfeccin con otros patgenos transmitidos por
garrapatas
La coinfeccin de B. burgdorferi con Babesia microti y/o Anaplasma phagocytophilum (el agente productor de la anaplasmosis granuloctica humana) ocurre en una minora de pacientes, en los que estos organismos hubiesen compartido el
mismo vector (Ixodes spp.).

Diagnstico
Para los clnicos de reas no endmicas, un diagnstico correcto implica la obtencin de una historia detallada de los
viajes previos, residencias anteriores y hallazgos clnicos previos. Es habitual infradiagnosticar el eritema migratorio, que
a menudo es confundido con picaduras de araa o una celulitis piognica. Estos ltimos cuadros suelen ser tratados con
cefalosporinas de primera generacin que son inefectivas
para la enfermedad de Lyme.
El diagnstico de la infeccin temprana puede realizarse
basndonos en la aparicin del caracterstico eritema migratorio en un paciente que vive o que ha viajado recientemente
a un rea endmica.
B. burgdorferi puede cultivarse en medios especficos,
como el de Barbour-Stoenner-Kelly, que permiten un diagnstico de certeza. Sin embargo, el procedimiento es complejo, no est ampliamente disponible y, adems, solo suele
ser positivo en las primeras semanas de la infeccin. Debido
a todo ello su utilizacin es muy limitada.
Las tcnicas basadas en la PCR son muy tiles en las diversas fases de la enfermedad, pudindose detectar el microorganismo en lquido sinovial, sangre, orina, LCR y biopsias de piel.
La mayora de las veces el diagnstico se realiza mediante
serologa. En el caso de un paciente con eritema migratorio
en las primeras semanas de la enfermedad, la serologa podra
ser negativa. En cambio, en pacientes con hallazgos de infeccin temprana diseminada (meningitis, parlisis facial, radiculopata y bloqueo cardiaco), la serologa suele ser positiva, tal
y como lo es en el paciente con enfermedad de Lyme tarda.
La serologa no permite diferenciar claramente entre enfermedad activa e inactiva, ya que puede permanecer positiva
durante aos tras la curacin. Igualmente, las infecciones
asintomticas tambin pueden hacer que la serologa sea positiva durante aos. Por el contrario, en los pacientes parcialmente tratados, la serologa puede permanecer negativa indefinidamente. Otro problema de la serologa es que las
tcnicas existentes para su determinacin no estn lo sufi-

cientemente estandarizadas, especialmente para los casos que


ocurren en las distintas zonas de Europa. Tambin debe tenerse en cuenta que esta serologa sea falsamente positiva en
enfermedades como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico, la esclerosis sistmica, les, fiebre recurrente,
fiebre botonosa mediterrnea y mononucleosis infecciosa,
entre otras.
La serologa debe ser realizada en aquellos pacientes que
cumplan los siguientes criterios:
1. Historia reciente de haber residido o viajado a un rea
endmica.
2. Un factor de riesgo de exposicin a garrapatas.
3. Sntomas compatibles con infeccin temprana diseminada.
La serologa no debe solicitarse en los siguientes casos:
1. En pacientes con exantema compatible con eritema
migratorio, ya que estos pacientes si han vivido o trabajado
en reas endmicas deben ser tratados sin confirmacin serolgica.
3. Para deteccin de pacientes que habiten en zonas endmicas.
4. Para pacientes con sintomatologa no especfica (astenia, mialgias, artralgias).
5. Para seguimiento en pacientes curados o con escasa
mejora14,15.
En caso de indicacin de la serologa, lo recomendado es
realizarla en 2 niveles; en primer lugar, puede realizarse una
prueba de ELISA y, a continuacin, si los resultados son positivos o equvocos, puede hacerse una prueba de Western blot para
confirmar el resultado. Para obtener la mxima rentabilidad de
la serologa, conviene determinar anticuerpos tanto IgG como
IgM y comparar dos muestras separadas por un intervalo de 3-4
semanas. En pacientes con sintomatologa neurolgica pueden
detectarse altos ttulos de anticuerpos en el LCR.
Diagnstico diferencial
En todos los pacientes con sospecha de borreliosis de Lyme
debe considerarse la posibilidad de infecciones concomitantes con epidemiologa similar, especialmente babesiosis y
anaplasmosis.
El diagnstico diferencial de la borreliosis de Lyme es
amplio e incluye diversas enfermedades, especialmente reumticas e infecciosas. La ausencia de ndulos subcutneos y la
negatividad del factor reumatoide y de los anticuerpos antinucleares son tiles para diferenciar la borreliosis de Lyme de
las enfermedades reumticas. Los distintos estudios microbiolgicos son tiles para diferenciarla de otras infecciones.
En algunos casos resulta especialmente problemtico el diagnstico diferencial con la fibromialgia y el sndrome de fatiga
crnica, ya que los sntomas propios de estos procesos estn
presentes en un considerable porcentaje de los paciente que
han experimentado previamente una borreliosis de Lyme.

Tratamiento
Dividimos el tratamiento segn la fase clnica y las recomendaciones de la gua de prctica clnica de la IDSA (Infectious
Diseases Society of America)3 (tabla 2).

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Infecciones producidas por borrelias: enfermedad de Lyme y fiebre recurrente

Sin embargo, si son ingresados deberan iniciar terapia intravenosa y al alta pasar a la va oral.

TABLA 2

Tratamiento de la enfermedad de Lyme


Afeccin
Infeccin temprana localizada, parlisis
facial, bloqueo AV no avanzado

Antibitico y dosis
Doxiciclina 100 mg/12 h
Amoxicilina 500 mg/8 h
Cefuroxima 500 mg/12 h
Eritromicina 250 mg/6 h

Otras afecciones neurolgicas y bloqueo Ceftriaxona 2 g/24 h iv durante 2-4


AV avanzado
semanas
Penicilina G 4 mill/6 h iv durante 2-4
semanas
Artritis y otras afecciones

Cualquiera de los anteriores en infeccin


temprana, pero durante 1-2 meses
Ceftriaxona 2 g/24 h iv durante 2-4
semanas

AV: auriculoventricular; iv: intravenoso.

Eritema migratorio (infeccin temprana localizada)


En el eritema migratorio se seguirn las siguientes pautas:
1. Para adultos y nios mayores de 8 aos con infeccin
temprana, se recomienda un tratamiento con uno de los siguientes antibiticos: doxiciclina, amoxicilina o cefuroxima
(grado de evidencia 1A).
2. Se recomienda evitar doxiciclina en nios menores de
8 aos. Como alternativas pueden tratarse con amoxicilina o
cefuroxima (grado de evidencia 1C).
3. Para mujeres embarazadas y lactantes, se recomienda
el mismo tratamiento que para mujeres no gestantes, excepto
doxiciclina, que debe ser evitada (grado de evidencia 1C).
4. Doxiciclina es efectiva en la mayora de los pacientes
con infeccin temprana localizada (grado de evidencia 2B).
5. La duracin del tratamiento del eritema migratorio
debe ser de 10 a 21 das.
6. Hasta el 15% de los pacientes, particularmente aquellos con eritema migratorio mltiple, pueden tener reaccin
de Jarisch-Herxheimer.
Infeccin temprana diseminada
Para pacientes con infeccin temprana diseminada, con parlisis facial aislada, en ausencia de anormalidades de LCR,
se recomienda el mismo tratamiento que para la infeccin
temprana localizada. La duracin debe ser de 14 a 28 das
(grado de evidencia 1B).
Para los pacientes con meningitis se recomienda antibioterapia intravenosa (ceftriaxona 2 g intravenosos una vez al
da, o 50-75 mg/kg en nios), con una duracin habitual de
28 das de tratamiento (grado de evidencia 1C).
Los pacientes con bloqueo AV de primer, (PR mayor de
300 ms), segundo o tercer grado deberan ser ingresados para
monitorizacin cardiaca y considerar la colocacin de un
marcapasos temporal. Se recomienda para todos aquellos pacientes que requieran ingreso un tratamiento antibitico intravenoso con ceftriaxona, cefotaxima o penicilina G (grado
de evidencia 1C). La terapia intravenosa debe mantenerse
hasta que el bloqueo se resuelva, y rotar a terapia oral hasta
completar un ciclo de 21 a 28 das de tratamiento.
Los pacientes asintomticos con un bloqueo de primer
grado y PR menor de 300 ms que no son ingresados pueden
ser tratados con antibioterapia oral (grado de evidencia 2C).

Infeccin tarda
El tratamiento de la artritis de Lyme se realiza con los antibiticos indicados en las fases previas pero durante 1-2 meses. En caso de necesitar tratamiento intravenoso, cuando
existe artritis recurrente o artritis asociada a enfermedad
neurolgica, lo recomendado es ceftriaxona 2 g/da durante
2-4 semanas. Como tratamiento complementario, en algunos casos de artritis pueden estar indicados los antiinflamatorios no esteroideos o sinovectoma.
Para pacientes con enfermedad neurolgica, se recomienda terapia intravenosa con ceftriaxona, cefotaxima o
penicilina G (grado de evidencia 1C). La duracin debe ser
de 28 das.
En los pacientes con acrodermatitis crnica atrfica, se
recomienda un tratamiento oral con doxiclina, amoxicilina o
cefuroxima (grado de evidencia 2C). Debe evitarse doxiciclina en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas. La
duracin del tratamiento debe ser de 21 das.
Seropositividad en pacientes asintomticos
En aquellos pacientes con serologa positiva que no hayan
recibido tratamiento antibitico previo, puede plantearse un
nico ciclo de tratamiento oral. Aunque muchos expertos no
recomiendan esta prctica, ya que los beneficios potenciales
del tratamiento en estos pacientes no han sido bien definidos.

Profilaxis
Entre las medidas aconsejables para prevenir la borreliosis de
Lyme figuran evitar el acceso a las zonas donde hay garrapatas, utilizar repelentes si es necesario acercarse a esas zonas y
eliminar las garrapatas con insecticidas. El riesgo de borreliosis de Lyme tras una picadura aislada es limitado, y en
general no est recomendado utilizar quimioprofilaxis alguna en estos casos. Sin embargo, si se detecta adherida a la piel
una ninfa de I. ricinus engrosada, es probable que esta haya
estado all durante bastantes horas (al menos 24 horas son
necesarias para producir infeccin); en ese caso, s que se indica la profilaxis con una dosis nica de doxiciclina 200 mg,
siempre y cuando haya ocurrido en una regin endmica.
En la actualidad no hay ninguna vacuna comercializada
para la borreliosis de Lyme.

Fiebre recurrente
Agente etiolgico
La fiebre recurrente est causada por espiroquetas del gnero de las borrelias. Se trata de una infeccin transmitida por
artrpodos, de dos formas principales: por los piojos del
cuerpo (FRTP) y por las garrapatas (FRTG).
La FRTG puede estar causada por multitud de especies
de borrelias, entre las ms importantes B. turicatae, B. parkeri,
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

B. hermsii, B. duttonii, B. crocidurae y B. hispnica. Sin embargo,


la FRTP es causada nicamente por B. recurrentis. En Espaa, en un estudio de P. Anda se describe la existencia de otras
borrelias como agente causal de enfermedad16.
El vector principal de la FRTG es la garrapata blanda
del gnero Ornithodorus. Y el de la FRTP el piojo humano del
cuerpo (Pediculus humanus).
En Espaa pocas han sido las descripciones de fiebre recurrente, aunque s se conocen desde principios del siglo
pasado asociadas con B. hispanica17.

Epidemiologa
La fiebre recurrente transmitida por garrapatas ocurre en
todos los continentes, excepto en la Antrtida, Australia y las
zonas del sureste del Pacfico.
La FRTP se presenta en forma de focos endmicos, coincidiendo con hambrunas, guerras y desplazamientos de refugiados. Las personas sin hogar que frecuentan refugios tambin tienen mayor predisposicin a infectarse. Actualmente
B. recurrentis es endmica en Etiopa y Sudn.
En Espaa la incidencia de FRTG es inferior a 0,2 casos
por 100.000 habitantes y ao, aunque probablemente est
infravalorada por la baja sospecha de la enfermedad y la dificultad en el diagnstico. La FRTG se detecta en algunas zonas como Andaluca, Castilla y Len y Extremadura.
El reservorio de la FRTG lo constituyen roedores (ratas,
ardillas) y pequeos animales, adems de las propias garrapatas por transmisin transovrica.

Clnica
Las manifestaciones clnicas de la FRTG y de la FRTP son
similares. Tras un periodo medio de incubacin de 7-8 das
aparece el primer episodio febril, que suele durar entre 3 y 5
das, con una duracin media de apirexia cercana a una semana.
La FRTP se caracteriza por episodios febriles con pocas
recidivas (una o dos recadas a diferencia de la FRTP, que
recidiva con mayor frecuencia). La fiebre suele ser de inicio
sbito y finaliza tambin de manera abrupta. Se acompaan
de escalofros, cefaleas, mialgias, fotofobia, tos y vmitos. Se
encuentra con frecuencia hepatoesplenomegalia, sufusin
conjuntival y un exantema macular, papular o petequial. En
una tercera parte de los casos se detecta una afectacin neurolgica. En algunos pacientes se observa leucopenia y trombocitopenia, aunque tambin pueden aparecer leucocitosis y
alteracin de la bioqumica heptica y renal.
Los sntomas neurolgicos incluyen meningitis, encefalitis, coma, convulsiones, afectacin de los nervios craneales o
hemiplejas. En estos casos podemos encontrar un LCR con
aumento de la presin, clulas y protenas, con glucorraquia
dentro de la normalidad.
Los episodios febriles duran entre 2 y 9 das, y los intervalos entre episodios son de unos 9 das de media, pero puede extenderse hasta 18 das. El nmero de recidivas febriles
puede llegar a 5, pero habitualmente son 1 o 2. Los pacientes
con FRTP padecen una enfermedad ms grave que la ocasionada por la FRTG.

Diagnstico
Ciclo vital y patogenia
Cuando el piojo ingiere sangre humana infectada por
B. recurrentis adquiere la bacteria y esta llega al intestino medio, donde se reproduce. No invade glndulas salivales o el
tejido ovrico. Por tanto, B. recurrentis no se transmite a travs de las heces o de la picadura del piojo, sino que lo hace
cuando se aplasta el parsito. Las bacterias libres son entonces capaces de atravesar la piel o las mucosas, aunque se encuentren intactas.
En el caso de la FRTG, cuando la garrapata adquiere la
bacteria, se produce rpidamente una proliferacin e invasin de los diversos tejidos del vector que incluyen el aparato
genital (es capaz de transmitir la infeccin a la progenie) y las
glndulas salivares. La infeccin en seres humanos se produce a travs de la picadura o la inoculacin del lquido coxal
de la garrapata infectada; la mordedura no suele ser dolorosa
o no es percibida, ya que estas garrapatas suelen alimentarse
por la noche. Una vez que las espiroquetas estn en la sangre
alcanza tasas de bacteriemia elevadas18.
La variacin antignica de las espiroquetas implica la
reaparicin de espiroquetas en sangre, lo que tambin se correlaciona con la recurrencia de la enfermedad. Mediante la
modificacin de los antgenos de superficie, la poblacin de
borrelias es capaz de evadir la respuesta inmunitaria del
husped. La infeccin finaliza gracias al desarrollo de anticuerpos contra los diferentes antgenos de la bacteria.

La deteccin directa de espiroquetas en sangre perifrica es


del 70 % en los picos febriles de la enfermedad. Los microorganismos se pueden detectar en preparaciones frescas
de sangre bajo microscopio de campo oscuro, o bien con tinciones de Wright o Giemsa, naranja de acridina o inmunofluorescencia. Por otra parte, la serologa con tcnicas de
aglutinacin y de fijacin de complemento, entre otras, no
son tiles, debido a los cambios antignicos que las espiroquetas experimentan en las recurrencias de la enfermedad.
Puede utilizarse la PCR para la deteccin en sangre perif
rica.

Diagnstico diferencial
Un buen nmero de enfermedades podran imitar la fiebre
recurrente. Otras podran surgir en el contexto de la fiebre transmitida por piojos. En el caso de las garrapatas del
gnero Ornithodoros, descocemos si pudieran transmitir otras
enfermedades. Bajo condiciones en las que se fomenten epidemias de enfermedades transmitidas por los piojos, tambin
se puede adquirir tifus epidmico, fiebre tifoidea, sarampin
y tuberculosis.
Dependiendo de la historia de los desplazamientos, residencia, viajes, ocupacin y exposiciones recreativas, el diagnstico diferencial de la fiebre recurrente incluye una o ms

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Infecciones producidas por borrelias: enfermedad de Lyme y fiebre recurrente

de las siguientes infecciones: malaria, ehrliquiosis y anaplasmosis, babesiosis, gripe, fiebre tifoidea, tularemia, brucelosis,
rickettsiosis, dengue, leptospirosis, fiebre por mordedura de
rata, meningococemia y hepatitis vrica.

1. Guerrero A. Borrelioisis de Lyme en Espaa. Enferm Infecc Mi


crobiol Clin. 2001;19:244-6.
2. Roca B. Borreliosis de Lyme. Med Clin (Barc). 2006;127(7):265-8.

3. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Steere AC, Klemp-

Tratamiento

Para el tratamiento de la FRTP en adultos, es efectiva una


dosis nica de tetraciclina oral (500 mg), doxiciclina oral
(200 mg) o penicilina G intramuscular (400.000-800.000
unidades). En caso de no estar disponible la va oral, podemos utilizar tetraciclina intravenosa (250-500 mg para adultos). Para mujeres embarazadas, lactantes, nios menores de
9 aos o alrgicos a la penicilina, la alternativa es una dosis
de 500 mg de eritromicina oral para adultos o 12,5 mg/kg
para nios. Se prefiere el tratamiento con tetraciclina, por
ser ms eficaz que eritromicina.
El tratamiento de eleccin para la FRTG en adultos es
tetraciclina oral (500 mg o 12,5 mg/kg cada 6 horas) o doxiciclina oral (100 mg cada 12 horas) durante un periodo de 10
das. Cuando la tetraciclina est contraindicada, la alternativa
es eritromicina oral (500 mg o 12,5 mg/kg cada 6 horas) durante 10 das. Si se sospecha una afectacin del sistema nervioso central, el tratamiento debera ser intravenoso con
penicilina G o ceftriaxona durante 10-14 das.
En algunas ocasiones, al inicio del tratamiento antibitico se puede desarrollar una reaccin de Jarisch-Herxheimer.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa

ner MS, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme
disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect
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ACTUALIZACIN

Infecciones causadas por


Chlamydia trachomatis y
micoplasmas genitales
C. Peas Espinara, M. Parrilla Vallejob, J. Sojo Doradoa,c, A.I. Surez Barrenecheaa y M.A.
Muniin Ezcurraa,c
Unidad Clnica Intercentros de Enfermedades Infecciosas, Microbiologa y Medicina Preventiva. Hospitales Universitarios
Virgen Macarena y Virgen del Roco. Sevilla. Espaa. bUnidad de Gestin Clnica de Oftalmologa. Hospital Virgen Macarena.
Sevilla. Espaa. cRed Espaola de Investigacin en Patologa Infecciosas. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. Espaa.
dDepartamento de Medicina. Universidad de Sevilla. Sevilla. Espaa.
a

Palabras Clave:

Resumen

Chlamydia trachomatis

Chlamydia y Mycoplasma son patgenos de distribucin geogrfica universal. Existe gran variedad
de especies en cada una de las dos familias, muchas de las cuales se transmiten por va sexual,
produciendo enfermedades en el tracto genital tanto superior como inferior, afectando a hombres
y mujeres. En los ltimos aos se ha producido un incremento en el nmero de diagnsticos de
enfermedades producidas por estos patgenos, debido al aumento de la incidencia y a la
introduccin de nuevas tcnicas microbiolgicas. Es imprescindible un diagnstico precoz y un
tratamiento adecuado tanto de los pacientes infectados como de sus parejas sexuales. La
prevencin y los mtodos de cribado son dos pilares fundamentales para detener el aumento de
casos infectados.

- Micoplasmas genitales
- Infecciones de transmisin
sexual

Keywords:

Abstract

- Chlamydia trachomatis

Infections caused by Chlamydia trachomatis and genital mycoplasmas

- Genital mycoplasmas
- Sexually transmitted
infections

Chlamydias and Mycoplasmas are pathogens that have an universal geographical distribution.
There are plenty of variety of species in each of the two families, many of which are sexually
transmitted via sexual diseases occurring in both upper and lower genital tract, affecting men and
women.
In the last years there has been an increase in the number of diagnoses of diseases caused by
these pathogens, due to the increase of the incidence and because of the introduction of the new
microbiological techniques.
It is mandatory an early diagnosis and an appropriate treatment for either the infected patients
and their sexual partners. Prevention and screening methods are the two main ways to stop the
increase of the infected cases.

Chlamydia
Las clamidias son patgenos intracelulares obligados de distribucin geogrfica universal que contienen ARN, ADN y
ribosomas.

El ciclo biolgico de las clamidias es muy caracterstico,


consta de dos fases: la extracelular o infecciosa en la que el
cuerpo elemental infecta a las clulas del epitelio columnar o
macrfagos a travs de su unin con los receptores de la clula, que posteriormente en su interior se transforma en el

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INFECCIONES CAUSADAS POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS Y MICOPLASMAS GENITALES

cuerpo reticulado, teniendo lugar la fase intracelular, replicativa o no infecciosa en la que se replica por divisin binaria
formando pequeos cuerpos elementales que sern liberados
al exterior, reinicindose el ciclo. En la tabla 1 se muestra la
clasificacin taxonmica de las clamidias.
Existen cuatro especies de Chlamydia, cada una de ellas
con diversos serotipos. C. pectorum es la nica de las cuatro
que no produce enfermedad en seres humanos. C. pneumoniae
se transmite por inhalacin de persona a persona, produciendo generalmente infecciones respiratorias que pueden afectar tanto al tracto respiratorio superior como al inferior. Se
han descrito otras manifestaciones extrapulmonares como
meningoencefalitis, sndrome de Guillain-Barr, artritis
reactiva o miocarditis. Adems, recientemente se ha asociado
con enfermedad coronaria arteriosclertica. C. psittaci es el
patgeno causante de la psitacosis, enfermedad transmitida a
los seres humanos por las aves mediante la inhalacin de heces secas, contacto boca-pico o picaduras. Por ltimo, C. trachomatis se transmite por va sexual, pudiendo provocar distintos cuadros clnicos dependiendo del serotipo.

Chlamydia trachomatis
Introduccin
Se trata de la infeccin de transmisin sexual de origen bacteriano ms comn en el mundo1, causando aproximadamente 89 millones de nuevos casos al ao2. En los ltimos aos
se ha producido un aumento del nmero de casos diagnosticados debido que existe una mayor incidencia y a la mejora
en las tcnicas diagnsticas3.
Segn el Centro de Control y Prevencin de enfermedades (CDC), en el ao 2008 la incidencia de infecciones de
transmisin sexual en Estados Unidos fue de 20 millones al
ao, afectando principalmente a personas entre 15 y 24 aos4.
Se estima una prevalencia en la poblacin de Europa y Estados Unidos de 15 a 24 aos del 2-6%5,6. En Espaa en el ao
2010 se detectaron 948 casos nuevos7.
Microbiologa
C. trachomatis es una de las cuatro especies de Chlamydia. Se
han identificado 18 serotipos. En la tabla 2 se muestran las
caractersticas epidemiolgicas.
Prevencin y deteccin
Existen tres pilares fundamentales en cuanto al control de la
infeccin por C. trachomatis:
1. Evitar que se produzca la infeccin (prevencin primaria) mediante la educacin para evitar contraer y transmitir
enfermedades de transmisin sexual.
2. Identificacin precoz de pacientes infectados (prevencin secundaria) especialmente realizando controles en personas de riesgo.
3. Prevencin de las complicaciones asociadas a la infeccin (prevencin terciaria).
El CDC4 recomienda una revisin anual a todas las mujeres menores de 25 aos sexualmente activas y a mujeres de
mayor edad con factores de riesgo para la infeccin por Chlamydia (nueva pareja sexual o mltiples parejas sexuales, pa-

TABLA 1

Clasificacin taxonmica
Orden

Chlamydiales

Familia

Chlamydiaceae

Gnero

Chlamydia

Especies

C. trachomatis
C. pneumoniae
C. pitacosis
C. pectorum

TABLA 2

Caractersticas epidemiolgicas de C. trachomatis


Humanos

Reservorio
Perodo de incubacin

7 a 21 das

Enfermedades

Serotipos A, B, Ba y C

Tracoma

Serotipos D-K

Infecciones del tracto genital y


conjuntivitis de inclusin

Serotipos L1-L3

Linfogranuloma venreo

cientes con antecedentes de infeccin previa por Chlamydia u


otras infecciones de transmisin sexual)8-11. En las pacientes
embarazadas debe realizarse en la primera visita del embarazo, y tambin durante el ltimo trimestre en aquellas pacientes que hayan continuado con prcticas de riesgo. No hay
recomendaciones concluyentes en los varones.
Los test de amplificacin de cidos nucleicos de muestras
urinarias o vaginales recogidas por el propio paciente son el
mtodo de cribado de eleccin debido a su alta sensibilidad y
especificidad.
Manifestaciones clnicas
Tracoma. Es una infeccin ocular causada por C. trachomatis. Se trata de la principal causa de ceguera de origen infeccioso en el mundo, siendo una enfermedad endmica en
aproximadamente 50 pases del mundo12. Se transmite por el
contacto directo con los ojos, la nariz y las secreciones orofarngeas de los pacientes infectados. La enfermedad tiene
dos fases: la activa (TF y TI) que afecta principalmente a
nios y se caracteriza por una conjuntivitis folicular autolimitada que en muchas ocasiones pasa desapercibida, y la cicatricial (TS, TT, CO) que afecta a adultos. La gravedad de
la fase cicatricial depende de la duracin y gravedad del tracoma activo. Para clasificar la gravedad de la infeccin se
utiliza el sistema de evaluacin simplificado de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)13,14 (tabla 3).
El diagnstico es fundamentalmente clnico, debindose
sospechar en conjuntivitis foliculares (fig. 1) que no responden a los tratamientos habituales. En zonas de baja prevalencia a veces son necesarios otros mtodos diagnsticos. El
mtodo de cultivo en lneas celulares es el mtodo diagnstico ms especfico, pero es costoso y laborioso. En la tincin
de Giemsa del raspado de la conjuntiva tarsal muestra inclusiones basfilas intracitoplasmticas. La serologa no es til
en patologas oculares. Las nuevas tcnicas de amplificacin
de cidos nucleicos mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) son ms sensibles que el cultivo e igual de esMedicine. 2014;11(51):3018-233019

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)


TABLA 3

Clasificacin de la gravedad del tracoma segn la Organizacin Mundial


de la Salud
Inflamacin tracomatosa-folicular (TF)
Presencia de 5 o ms folculos de al menos 0,5 mm de dimetro en la conjuntiva
tarsal superior
Inflamacin tracomatosa intensa (TI)
Hipertrofia papilar y engrosamiento inflamatorio de la conjuntiva tarsal superior
oscureciendo ms de la mitad de los vasos tarsales profundos superiores
Cicatrizacin tracomatosa (TS)
Cicatrices macroscpicas en la conjuntiva tarsal
Tracoma con triquiasis (TT)
Al menos una pestaa en contacto con la crnea
Opacidad corneal (CO)
Opacidad de la crnea que al menos borre parcialmente la pupila (ceguera
irreversible)

Fig. 1. Conjuntivitis folicular por C. trachomatis.

pecficos15,16 pero tienen un coste elevado, por lo que no suelen utilizarse como prueba de cribado.
La estrategia SAFE (ciruga, antibiticos, higiene facial y
mejoras ambientales) pretende desde 1997 erradicar el tracoma para el ao 2020. La OMS recomienda tratamiento masivo en aquellas regiones en las que exista una prevalencia de
tracoma activo en nios entre 1 y 9 aos mayor del 10%17,
hasta conseguir que la prevalencia llegue a ser menor del
5%. En regiones en las que la prevalencia en nios entre 1 y
9 aos sea menor del 10% se realizar un tratamiento nicamente a los familiares. Se recomienda administrar azitromicina 20 mg/kg va oral en dosis nica o tetraciclina tpica dos
veces al da durante seis semanas17. El tratamiento quirrgico
de la triquiasis mejora la agudeza visual pero no evita la progresin a la ceguera18,19.
Conjuntivitis de inclusin. Causada por los serotipos de la
D a la K se transmite por va sexual. La clnica es similar a
la de otras conjuntivitis agudas, presentndose generalmente
de forma subaguda. Se caracteriza por la aparicin de hipertrofia folicular en la conjuntiva tarsal inferior, con afectacin
generalmente unilateral.
Infecciones genitales. Los serotipos de la D a la K de
C. trachomatis pueden provocar en hombres y mujeres infecciones en el tracto genital tanto inferior como superior.
Cuando afectan al tracto genital superior se habla de infecciones complicadas. En el 80% de los casos cursan de forma
asintomtica20. Los cuadros clnicos ms frecuentes en las
mujeres son:

1. Cervicitis. Generalmente son asintomticas o presentan sntomas inespecficos similares a las producidas por
otros microorganismos con leucorrea, sangrado vaginal intermenstrual o postcoital.
2. Uretritis. Caracterizadas por la presencia de disuria,
prurito y secrecin purulenta o mucopurulenta que en ocasiones puede confundirse con una infeccin del tracto urinario, por lo que se deber sospechar ante el hallazgo de piuria
en el sedimento de orina con cultivo negativo.
3. Enfermedad plvica inflamatoria. Se presenta un curso
subagudo y est caracterizada por dolor abdominal, leucorrea,
disuria y fiebre. Se asocia a un aumento en las tasas de infertilidad. El riesgo de desarrollar una enfermedad plvica inflamatoria es mayor en pacientes con infecciones de repeticin21.
4. Durante el embarazo la infeccin por Chlamydia puede
provocar rotura prematura de membranas y bajo peso en el recin nacido.
Los cuadros clnicos ms comunes
en los hombres son uretritis (es la infeccin ms frecuente), proctitis (casi
exclusivo de pacientes homosexuales) y
epididimitis.
Clsicamente el diagnstico etiolgico se llevaba a cabo mediante cultivo en lneas celulares de muestras de
exudado uretral tomadas mediante torunda de dcron o alginato clcico.
Gracias a la incorporacin de las nuevas pruebas de hibridacin de cidos
nucleicos o pruebas de amplificacin
de cido nucleico mediante PCR, ha aumentado el nmero
de diagnsticos debido a su mayor sensibilidad. Adems son
muestras menos agresivas, como la de orina del comienzo de
la miccin. Actualmente estas son las tcnicas de referencia
por su alta especificidad y sensibilidad, aunque el cultivo contina siendo la tcnica de referencia.
El tratamiento tiene como objetivo reducir las complicaciones y prevenir la transmisin. En los cuadros no complicados (cervicitis en mujeres y uretritis) el tratamiento de eleccin consiste en administrar azitromicina 1 g por va oral en
dosis nica, o doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da
durante 7 das. Las tasas de curacin son similares con ambos
regmenes teraputicos22, aunque algunos estudios hablan de
una mayor eficacia en el tratamiento con doxiciclina23. Como
tratamiento alternativo se pueden utilizar ofloxacino 300 mg
por va oral dos veces al da o levofloxacino 500 mg diarios
por va oral, ambos durante 7 das. Eritromicina y penicilina
se reservan para pacientes embarazadas alrgicas a azitromicina.
El tratamiento de las infecciones complicadas (proctitis
aguda y epididimitis) consiste en administrar doxicilina 100
mg dos veces al da durante 14 das, pudindose prolongar el
tratamiento hasta 21 das en funcin de los sntomas.
Los test de curacin se utilizan para evaluar la eficacia del
tratamiento, aunque no deben realizarse hasta 3 semanas despus de la finalizacin del tratamiento, debido a que las tcnicas de PCR pueden detectar ADN de bacterias no viables
varias semanas despus de haberse resuelto la infeccin. nicamente se debe valorar realizarlas en mujeres embarazadas,

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INFECCIONES CAUSADAS POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS Y MICOPLASMAS GENITALES

pacientes con sntomas persistentes y en los pacientes que


han realizado tratamientos subptimos (eritromicina/amoxicilina).
La infeccin por Chlamydia no proporciona inmunidad a
largo plazo, siendo posible la reinfeccin o la persistencia de
la infeccin, por lo que para diagnosticar reinfecciones o infecciones persistentes debern realizarse de forma rutinaria
test de curacin a todos los pacientes con infeccin por Chlamydia documentada una vez que hayan transcurrido entre 3 y
6 meses desde la finalizacin del tratamiento24.
Linfogranuloma venreo. Es una infeccin de transmisin
sexual producida por los serotipos L1-L2-L3 de C. trachomatis
que se caracteriza por la afectacin del tejido linftico. Aunque es propia de los pases tropicales y subtropicales, en 2003
se comenz a declarar en Europa. Actualmente es una enfermedad emergente en Europa y Amrica del Norte. El primer
caso declarado en Espaa se detect en Barcelona en el ao
200425. A partir de entonces el nmero de casos diagnosticados ha ido aumentando, incluso con aparicin de brotes26,27.
Segn el Sistema de Informacin Microbiolgica, desde
mayo de 2011 hasta marzo de 2012 se detectaron 74 casos
nuevos en Espaa, la mayora de ellos en Barcelona7.
Se han descrito algunos factores que se asocian con mayor riesgo de infeccin, como es la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), haber padecido una infeccin de transmisin sexual previa, sexo anal sin proteccin,
viaje al extranjero reciente, etc.
Tras un perodo de incubacin de aproximadamente 3 a
12 das aparece en el sitio de inoculacin una pequea lcera
genital no dolorosa que se resuelve en pocos das28, es la infeccin primaria. La infeccin secundaria que afecta al sistema linftico tendr lugar entre 2 y 6 semanas despus, con la
formacin de linfadenopatas unilaterales dolorosas, son los
llamados bubones. En la fase tarda se produce estenosis y
fibrosis del tracto anogenital que puede asociarse con elefantiasis genital, fstula, pelvis congelada e infertilidad29,30.
El diagnstico se realiza mediante cultivo, inmunofluorescencia directa o tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos. Las pruebas serolgicas son poco especficas, por lo
que deben ir apoyadas de una clnica compatible28.
El tratamiento de eleccin consiste en la administracin
de doxiciclina 100 mg dos veces al da durante 21 das. Como
alternativa se puede utilizar eritromicina 500 mg cuatro veces al da31,32.

Mycoplasma
Los micoplasmas son los organismos de vida libre ms pequeos que existen. Se trata de bacterias cocoides, filamentosas o estrelladas, caracterizadas por no tener pared celular, lo
que hace que no sean visibles con la tincin de Gram.
Existen un gran nmero de especies, pero nicamente 14
han sido aisladas en seres humanos, de las cuales 12 pertenecen al gnero Mycoplasma y 2 a Ureaplasma. Seis de las 14
especies tienen como principal lugar de colonizacin el tracto genitourinario. En la tabla 4 se muestra la clasificacin
taxonmica.

TABLA 4

Clasificacin taxonmica
Clase

Mollicutes

Familia

Mycoplasmataceae

Orden

Mycoplasmatales

Gneros

Mycoplasma

Anaeroplasma

Ureaplasma

Asteroloplasma

Acholeplasma
Especies patgenas

M. pneumoniae

M. hominis

M. genitalium

M. fermentans

U. parvun

U. ureatyticum

Hipotticamente se podran dividir entre los micoplasmas que colonizan la mucosa orofarngea, micoplasmas respiratorios, y los que colonizan la mucosa genitourinaria, micoplasmas genitales. Entre los primeros, M. pneumoniae es el
que con mayor frecuencia produce enfermedad, sobre todo
infecciones respiratorias, aunque tambin puede producir
sntomas extrapulmonares.
Son muchas las especies que se podran englobar como
micoplasmas genitales, pero solo 5 producen enfermedad.

Micoplasmas genitales
M. hominis, M. genitalium, M. fermentans y Ureaplasma spp.
forman parte de la flora genital normal de muchos hombres
y mujeres sexualmente activos33, por lo que pueden aislarse
en el epitelio urogenital de adultos sanos que estn colonizados. Parece que las mujeres son ms susceptibles a la colonizacin de estos microorganismos34, estimndose que el 50%
de las mujeres sanas sexualmente activas pueden estar colonizadas por M. hominis y hasta el 80% por Ureaplasma spp.35.
Manifestaciones clnicas
Se transmiten por va sexual, pudiendo causar enfermedades
en el tracto genital superior e inferior tanto en hombres
como en mujeres.
En hombres pueden producir balanitis y balanoprostitis,
aunque es la uretritis la infeccin que provocan con mayor
frecuencia. Las uretritis causadas por micoplasmas se presentan con sntomas indistinguibles a las causadas por otras etiologas como son disuria, prurito uretral y secrecin purulenta
o mucopurulenta a travs de la uretra. Se estima que en Estados Unidos hasta el 15-25% de las uretritis no gonoccicas
en hombres estn producidas por M. genitalium36. Deben
considerarse en el diagnstico diferencial de las uretritis persistentes o recurrentes tras realizar un tratamiento con doxiciclina37-39.
En mujeres producen cervicitis que pueden cursar de forma asintomtica o con sntomas inespecficos. En otras ocasiones se presentan como una infeccin complicada con enfermedad plvica inflamatoria.
M. hominis y Ureaplasma pueden originar adems fiebre posparto, infeccin urinaria e infeccin de herida quirrgica tras el parto. Tambin se han descrito infecciones en el
sistema nervioso central y abscesos cerebrales en el recin
nacido.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

Diagnstico
El diagnstico de sospecha de una uretritis en un paciente
con sntomas sugestivos se llevar a cabo con el hallazgo, al
menos, de 5 leucocitos polimorfonucleares por campo en el
exudado uretral o ms de 10 leucocitos por campo en una
muestra de orina.
Frecuentemente el diagnstico de sospecha no llega a
confirmarse microbiolgicamente, debido a que la falta de pared celular hace que no sean visibles con la tincin de Gram y,
adems, el cultivo de estos organismos es complejo, requiriendo medios especializados que contienen suero animal.
Las muestras obtenidas para cultivo deben ser cultivadas in
situ o envidadas en medios de trasporte especficos para no
perder viabilidad.
Se recomienda utilizar pruebas de amplificacin de cidos nucleicos mediante PCR en muestras urogenitales, a ser
posible una muestra de orina recogida al inicio de la miccin,
sin limpiar previamente la zona genital, despus de haber estado al menos 2 horas sin orinar, o bien una muestra de exudado uretral en hombres y un exudado vaginal en las mujeres.
Estas ltimas son las tcnicas que tienen mayor rendimiento diagnstico para la deteccin de M. genitalium40-43.
Tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento habr que distinguir entre
pacientes colonizados y pacientes con enfermedad clnica, ya
que solo est indicado tratar a estos ltimos.
Es importante saber que la ausencia de pared celular de
estos microorganismos les hace resistentes a penicilinas y betalactmicos.
Debido a la dificultad en el diagnstico, a menudo el tratamiento de estos pacientes se realiza de forma emprica, administrando azitromicina 1 g por va oral en dosis nica o
doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da durante 7
das. Algunos estudios hablan de una mayor eficacia del tratamiento con azitromicina38,41,44,45; sin embargo, debido al aumento de infecciones por Mycoplasma resistentes a este antimicrobiano, debe considerarse como una alternativa eficaz el
tratamiento con moxifloxacino (400 mg por va oral una vez
al da durante 7 das)38,46,47.
En cuanto al tratamiento dirigido (tabla 5), la mayora de
los micoplasmas y ureaplasmas son sensibles in vitro a los macrlidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas, excepto M. hominis, en el que se han encontrado resistencias a macrlidos, por
lo que doxiciclina es el tratamiento de eleccin37. Debe tenerse en cuenta que el 20 % de las cepas son resistentes a
tetraciclinas48-50, en estos casos el tratamiento con clindamicina y fluoroquinolona seran una buena alternativa51,52. El
antimicrobiano de eleccin para M. genitalium es azitromicina. En cuanto a los ureaplamas, el tratamiento de eleccin
ser doxiciclina.
TABLA 5

Tratamiento antibitico dirigido


Eleccin

Alternativo/fracaso del tratamiento

M. genitalium

Azitromicna

Moxifloxacino

M. hominis

Doxiciclina

Clindamicina fluoroquinolonas

Ureaplasma

Doxiciclina

Azitromicina fluoroquinolonas

Enfermedad persistente o recurrente


En pacientes con enfermedad persistente o recurrente tratados empricamente con un frmaco distinto a azitromicina
habr que sospechar infeccin por M. genitalium, debindose
iniciar un tratamiento con dicho antimicrobiano. En aquellos pacientes que realizaron un tratamiento emprico o dirigido con azitromicina, a pesar de lo cual fracasaron, habr
que sospechar que exista resistencia a azitromicina, pudindose utilizar moxifloxacino como tratamiento alternativo38 si
bien habr que tener en cuenta otras posibles etiologas
como motivo del fracaso, como son infecciones por N. gonorrhoeae, C. trachomatis o T. vaginalis, entre otros.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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Bibliografa recomendada
Stephen G. Enfermedades causadas por Mycoplasma. En: Mandell GL, Bennett
Je, Solin R, editores. Enfermedades Infecciosas. Principios y prctica. 7th
ed. Philadelphia: Churchill Livinstone; 2009. p. 2482-95.
Walter E. Enfermedades causadas por Clamydias. En: Mandell GL, Bennett Je,
Solin R, editores. Enfermedades Infecciosas. Principios y prctica. 7th ed.
Philadelphia: Churchill Livinstone; 2009. p 2446-73.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
http://www.uptodate.com

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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico


de las lceras genitales
J. Sojo Doradoa,b, J. Olmo Montesc, C. Peas Espinara y M.A. Muniin Ezcurraa,d
Unidad Clnica Intercentros de Enfermedades Infecciosas, Microbiologa y Medicina Preventiva. Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Roco. Sevilla.
Espaa. bRed Espaola de Investigacin en Patologa Infecciosa. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. Espaa. cServicio de Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios.
Sevilla. Espaa. dDepartamento de Medicina. Universidad de Sevilla. Sevilla. Espaa.
a

Palabras Clave:

Resumen

- lceras genitales

Las lceras genitales suelen estar producidas por un pequeo nmero de agentes infecciosos, pero
tambin pueden ser debidas a causas no infecciosas. Constituyen uno de los motivos de consulta
ms frecuentes en los centros de infecciones de transmisin sexual. En Espaa, las causas ms frecuentes de lceras genitales son el herpes (HSV 1 y 2) y la sfilis (Treponem pallidum). El chancroide
(Haemophilus ducreyi), el linfogranuloma venreo (Chlamydia trachomatis) y el granuloma inguinal
(Klebsiella granulomatis) son otros cuadros infecciosos mucho menos frecuentes que cursan con
lceras genitales. La anamnesis y la exploracin fsica son fundamentales para orientar el diagnstico, pero pueden conducir a error con frecuencia, por lo que se deben practicar pruebas microbiolgicas confirmatorias, al menos para sfilis y herpes. La realizacin de estas pruebas no debe retrasar el inicio de tratamiento para la causa ms probable. Se acepta iniciar tratamiento emprico para
ms de una etiologa (por ejemplo, herpes y sfilis) en espera de la confirmacin diagnstica.

- Sfilis
- Herpes genital
- Chancroide
- Linfogranuloma venreo
- Granuloma inguinal

Keywords:
- Genital ulcers
- Syphilis
- Genital herpes
- Chancroid
- Lymphogranuloma venereum
- Granuloma inguinal

Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol of genital ulcers
A small number of infectious agents cause most genital ulcers, but they can also be produced by
non-infectious diseases. They constitute one of the most frequent reasons for consultation in
sexually transmitted infections centers. In Spain, the most common causes of genital ulcers are
herpes (HSV 1 and 2) and syphilis (Treponema pallidum). Chancroid (Haemophilus ducreyi),
lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis) and inguinal granuloma (Klebsiella
granulomatis) are other infectious diseases, much less frequent, that produce genital ulcers. The
history and physical examination are essential to guide the diagnosis, but often can be misleading.
Therefore confirmatory microbiological tests must be performed at least for syphilis and herpes.
Performing these tests should not delay the start of treatment for the most likely causes. Waiting
for diagnostic confirmation, empirical treatment for more than one etiology (e.g. herpes and
syphilis) can be initiated.

Introduccin: etiologa
y epidemiologa
Es un sndrome causado, la mayora de las veces, por un pequeo nmero de patgenos de transmisin sexual, aunque
pueden existir causas no infecciosas.

Los principales agentes infecciosos causantes de lceras


genitales son, por orden de frecuencia en nuestro medio, los
siguientes (tabla 1):
1. Herpes virus simple tipo 1 y 2 (herpes genital).
2. Treponema pallidum (sfilis).
3. Haemophilus ducreyi (chancroide o chancro blando).

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Protocolo diagnstico y teraputico de las lceras genitales


TABLA 1

Caractersticas clnicas tpicas de los principales sndromes de causa infecciosa que producen lceras genitales
Agente etiolgico
Herpes virus simple 1 y 2

Cuadro clnico
Herpes genital

Nmero de lesiones
Mltiples

Caractersticas de la lcera
Vesculas inicialmente

Frecuencia

Periodo de incubacin

Dolor

Muy frecuente

2-7 das

Frecuente

7-90 das

Raro

4-10 das

++

Muy raro

5-21 das

Muy Raro

7-90 das

Pequeo tamao (< 1 cm)


Base lisa y eritematosa
Superficial
Treponema pallidum

Chancro (sfilis)

nica

Ppula inicialmente
Dimetro 1 cm
Base lisa de consistencia dura
Bordes bien definidos
Superficial

Haemophilus ducreyi

Chancroide (chancro
blando)

Mltiple

Ppula inicialmente
Dimetro 1-2 cm
Base irregular de consistencia
blanda amarilla-griscea
Bordes mal definidos
Profunda

Chlamydia trachomatis
L1-L3

Linfogranuloma venreo

nica

Ppula inicialmente
Pequeo dimetro
Base irregular
Superficial

Klebsiella granulomatis

Granuloma inguinale
(donovanosis)

nica

Ppula inicialmente
Base irregular
Profunda

En la tabla se reflejan las caractersticas clnicas tpicas de cada sndrome; sin embargo, pueden ser muy variables y consideradas aisladamente pueden conducir a un diagnstico
errneo.

4. Chlamydia trachomatis serotipos L1-L3 (linfogranuloma


venreo [LGV]).
5. Klebsiella granulomatis (granuloma inguinal o donovanosis).
Conocer la epidemiologa en cada rea es fundamental
en el abordaje diagnstico y teraputico de este sndrome.
En Europa y Estados Unidos el herpes genital y la sfilis
son las causas ms frecuentes de lceras genitales1,2. En el
ao 2011 se notificaron en Espaa 3.522 casos de sfilis,
buena parte de ellos a partir del diagnstico de lcera genital3. A gran distancia de las otras dos, la tercera causa en
frecuencia es el chancro blando (H. ducreyi)1,2. El LGV (C.
trachomatis) y el granuloma inguinal (K. granulomatis) son
entidades muy poco frecuentes en pases econmicamente
desarrollados4. En el tercer mundo son tambin el herpes y
la sfilis las principales causas de lceras genitales, sin embargo, el chancroide y en menor medida el LGV y el
granuloma inguinal son ms frecuentes que en los pases
desarrollados5.
Adems de estas causas, otros agentes infecciosos (por
ejemplo, el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], virus de Epstein-Barr, citomegalovirus [CMV], levaduras, etc.)
as como causas no infecciosas (frmacos, enfermedad de Behet y otras vasculitis, tumores, traumatismos) deben ser tenidos en cuenta cuando se realiza la evaluacin de un paciente con lceras genitales. Las coinfecciones son tambin
posibles, as por ejemplo un paciente con historia de herpes
genital recidivante puede adquirir sfilis y desarrollar un
chancro primario o bien producirse chancros mixtos por la
coinfeccin de T. pallidum y H. ducreyi6.

Diagnstico
La historia clnica y la exploracin fsica, junto con las pruebas complementarias indicadas en cada situacin son los pilares del diagnstico ante un paciente que consulta con lceras genitales (fig. 1).

Historia clnica
Antecedentes
Deben recogerse los siguientes antecedentes:
1. Infecciones de transmisin sexual (ITS) y de lceras genitales. El herpes y la enfermedad de Behet suelen recidivar.
2. Estatus serolgico previo (VIH, sfilis).
3. Relaciones sexuales con parejas que tienen lceras (tener en cuenta las lceras orales o anales como fuente de
transmisin). Hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones la infeccin se transmite a partir de personas que no
son conscientes de que estn infectadas (chancro sifiltico
asintomtico, eliminacin de virus del herpes simple en ausencia de lesiones).
4. Gnero y antecedentes de la pareja sexual, incluido el
lugar de origen.
5. Viajes a zonas tropicales o relaciones sexuales con inmigrantes (el chancroide, el LGV y el granuloma inguinal
pueden ser consideradas enfermedades importadas)7.
6. Tipo de relaciones sexuales.
7. Nmero de parejas sexuales, especialmente en el ltimo mes (tener en cuenta los periodos de incubacin de las
enfermedades).
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

lcera genital
Actividad sexual 3 meses previos?
S

No

Mltiples vesculas?
No

lceras recidivantes?
S

lceras orales?

Dura e indolora?
No

No

Sfilis
Chancroide

No

Herpes

Sfilis

Diagnstico alternativo a ITS

Behet

Toma de muestras siempre que sea posible para


diagnstico etiolgico
Serologa sfilis, VIH. Valorar VHB, VHC. Educacin sanitaria
Tratamiento
sfilis

Tratamiento
sfilis/
chancroide

Tratamiento
herpes
Valorar
tratamiento
sfilis

Revisin 7 das
Mejora/diagnstico etiolgico?
No

Plantear otro diagnstico

Finalizar tratamiento

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico y teraputico de las lceras genitales.

ITS: infeccin de transmisin sexual; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

8. Medicacin. Puede ayudar a descartar reacciones medicamentosas.


9. Antecedentes de uvetis (enfermedad de Behet).
Sntomas asociados
Son los siguientes:
1. Dolor local. Las lceras producidas por el herpes y H.
ducreyi (chancroide) suelen ser dolorosas; mientras que las
producidas por T. pallidum (chancro), C. trachomatis (LGV) y
K. granulomatis (granuloma inguinal) no suelen ser dolorosas.
El clnico debe ser muy prudente en la aplicacin de esta
regla, ya que existen numerosas excepciones; as, por ejem-

plo, un chancro puede sobreinfectarse volvindose ms doloroso o un paciente afecto de herpes puede quejarse ms de
prurito que de dolor.
2. Disuria. La localizacin de las lceras puede hacer que
este sea uno de los principales sntomas.
3. Sntomas sistmicos. La primoinfeccin herptica
puede coincidir con sntomas de meningitis asptica adems
de lceras genitales (virus del herpes simple tipo 2 [VHS2])8. En la sfilis puede existir solapamiento entre el chancro
(sfilis primaria) y sntomas sistmicos de la fase secundaria.
La presencia de afectacin ocular y/o lceras orales dolorosas obligan a descartar enfermedad de Behet. Del mismo

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Protocolo diagnstico y teraputico de las lceras genitales

modo, la presencia de lceras orales y genitales simultneamente hace pensar en una reaccin a frmacos.

Exploracin fsica
Nmero de lesiones
Habitualmente la sfilis primaria se presenta como un nico
chancro, mientras que el herpes genital y el chancroide se
presentan como mltiples lesiones. Sin embargo, en algunas
ocasiones puede haber ms de un chancro sifiltico, esto puede ocurrir en pacientes infectados por el VIH con ms frecuencia.
Tipo de lesiones
Las lesiones del herpes suelen comenzar como vesculas que
rpidamente se rompen dejando lceras, con frecuencia los
pacientes ya las descubren como lceras y no como vesculas.
El chancro sifiltico y las lceras del chancroide suelen comenzar como ppulas que se ulceran; sin embargo, la textura
suele ser diferente: las lceras del chancroide suelen tener
borde irregular y consistencia blanda (de ah el sinnimo de
chancro blando), mientras que la lcera sifiltica suele tener
una consistencia ms dura (chancro duro).
Ganglios linfticos
Es frecuente su aparicin en casi todas las formas de lceras
genitales. Los asociados a sfilis suelen ser indoloros, mientras que los que se producen en el contexto del herpes, el
chancroide o el LGV suelen ser dolorosos.

Pruebas complementarias
La anamnesis y la exploracin fsica son importantes en el
diagnstico diferencial de las lceras genitales, sin embargo,
con frecuencia los sntomas son muy variables y pueden conducir a errores diagnsticos9.
Las pruebas complementarias disponibles para el diagnstico de las principales entidades se resumen en la tabla 2.
Los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades
(CDC) recomiendan que a todos los pacientes con una lce-

ra genital, anal o perianal se les practiquen pruebas complementarias para la confirmacin de sfilis y herpes genital.
Para el diagnstico de sfilis se recomienda realizar serologa
y visualizacin del material de la lcera al microscopio de
campo oscuro (u otra tcnica de diagnstico directo) y para
el diagnstico de herpes, cultivo de virus (o reaccin en cadena de la polimerasa [PCR] si est disponible) y serologa2.
Los test diagnsticos de chancroide, LGV y granuloma inguinal pueden reservarse para situaciones de alta prevalencia
o como test de segunda lnea2.
Es recomendable realizar pruebas del VIH a todos los
pacientes porque las lceras genitales facilitan su transmisin10,2,4; adems, teniendo en cuenta el periodo ventana, podra estar justificado repetir la prueba a los tres meses en
casos negativos. Esto mismo es aplicable en el caso de la sfilis. Desde hace unos aos se estn usando tcnicas de biologa molecular que estudian de manera simultnea los principales agentes etiolgicos de las lceras genitales (multiplex
polymerase chain reaction)11.
A pesar de una evaluacin exhaustiva, en el 25% de los
casos no se llega a un diagnstico definitivo2.
La confirmacin diagnstica del chancroide puede ser
difcil incluso en pases desarrollados, por lo que los CDC
aceptan un diagnstico de probabilidad basado en la clnica
compatible y la exclusin de sfilis y herpes genital2,12.

Tratamiento
Aunque se realicen pruebas complementarias para confirmar
el diagnstico, no se debe retrasar el inicio del tratamiento
hasta tener el resultado, ya que el tratamiento precoz disminuye la probabilidad de transmisin y mejora los resultados
del tratamiento del herpes. Por tanto, adems de realizar las
pruebas diagnsticas consideradas oportunas, se debe iniciar
el tratamiento de forma emprica para el diagnstico considerado ms probable en base a la clnica y la epidemiologa
(fig. 1) De acuerdo con las guas clnicas puede estar justificado tratar varias entidades al mismo tiempo a la espera de la
confirmacin diagnstica2.
En la tabla 3 se resumen las opciones teraputicas para
los sndromes ms frecuentes2,4,7,13,14.

TABLA 2

Pruebas diagnsticas disponibles en la evaluacin de las lceras genitales de causa infecciosa


Herpes

Sfilis

Chancroide

LGV

Granuloma inguinal

Observacin directa

Preparaciones de Tzanck*
IFD*

Mircroscopa de campo
oscuro*
IFD*

Tincin de Gram del exudado


con tpico agrupamiento en
cadena de H. ducreyii*

IFD. No es til**

Identificacin de los cuerpos


de Donovan en el interior de
los fagocitos*

Cultivo

Medios especficos para


virus**

T. pallidum no se puede
cultivar**

Cultivo en medios especficos


no comerciales*

No es til: difcil y poco


sensible**

Muy difcil de cultivar**

RCP

Se pueden usar incluso


pasados 5 das*

No disponibles de forma
rutinaria*

No disponibles de forma
rutinaria**

Tcnica de eleccin**

Poco desarrollada**

Serologa

Utilidad limitada, sobre todo


en recidivas**

Pruebas treponmicas y
pruebas no treponmicas.
Peden ser negativas
inicialmente (periodo
ventana)**

No disponible**

Aumento del ttulo en dos


determinaciones seriadas o
ttulo alto**

No disponible**

*Test considerados tiles.


**Pruebas que no se consideran factibles.
IFD: inmunofluorescencia directa; LGV: linfogranuloma venreo; RCP: reaccin en cadena de la polimerasa.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)


TABLA 3

Tratamiento de las lceras genitales de causa infecciosa


Sndrome
Sfilis primaria

Tratamiento de eleccin

Tratamiento alternativo

Penicilina G-benzatina 2,4 MU IM dosis nica

Doxiciliclina 100 mg/12 h VO 10-14 das


Tetraciclina 500 mg/6 h VO 10-14 das
Ceftriaxona 1 g/24 h IV/IM 10-14 das
Azitromicina 2 g VO dosis nica

Herpes genital

Tratamiento del episodio inicial*

Aciclovir 200 mg/4 h VO 7-10 das

Aciclovir 400 mg/8 h VO

Aciclovir 800 mg/12 h VO 5 das

Famciclovir 250 mg/8 h VO 7-10 das

Famciclovir 125 g/12 h VO 5 das

Valaciclovir 500 mg/12 h VO 7-10 das

Valaciclovir 100 mg/24 h VO 5 das

Tratamiento de las recidivas**

Valacyclovir 1 g/24 h

Aciclovir 800 mg/8 h VO 2 das


Famciclovir 1.000 g/12 h VO 1 da
Valaciclovir 500 mg/12 h VO 3 das
Tratamiento supresor**
Aciclovir 400 mg/12 h
Famiciclovir 250 mg/12 h
Valacyclovir 500 mg/24 h
Chancroide

Azitromicina 1 g VO dosis nica

Ciprofloxacino 500 mg/12 h VO 3 das

Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica

Eritromicina 500 mg/6-8 h VO 7 das

Linfogranuloma venreo

Doxiciclina 100 mg/24 h VO 21 das

Eritromicina 500 mg/24 h VO 21 das

Granuloma inguinal***

Doxiciclina 100 mg/12 h VO

Azitromicina 1 g/24 VO
Ciprofloxacino 750 mg/12 h VO
Eritromicina 500 mg/6 h VO
Sulfametoxazol/trimetoprim (800/160)/12 h VO
Tetraciclina 500 mg/6 h VO

*La duracin del tratamiento oscila entre 5 das segn la gua europea13 y 7-10 das segn la guas americanas2.
**Los episodios recidivantes de herpes genital suelen ser ms leves que el episodio inicial y por tanto no siempre requieren tratamiento, la decisin de tratar o no y la modalidad de tratamiento (terapia
supresora o tratamiento del episodio) deben elegirse en funcin de la frecuencia de los episodios y la severidad y la preferencia de los sntomas. Existen mltiples pautas, se exponen solo algunas de
ellas2,4,13.
***El tratamiento del granuloma inguinal se debe mantener hasta la cicatrizacin de las lesiones un mnimo de 3 semanas2,4,7.
IM: intramuscular; IV: intravenoso; VO: va oral.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

1. Hope-Rapp E, Anyfantakis V, Fouere S, Bonhomme P, Louison JB,

de Marsac TT, et al. Etiology of genital ulcer disease. A prospective


study of 278 cases seen in an STD clinic in Paris. Sex Transm Dis.
2010;37(3):153-8.
2.
Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12):1-110.
3. Centro Nacional de Epidemiologa. Resultados de la vigilancia
epidemiolgica de las enfermedades transmisibles. Informe anual
2011. 2013; [Consultado 10 de septiembre de 2009]. Disponible en:
http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientificotecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/RENAVE_INFORME_ANUAL_2011.pdf.
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5. Johnson LF, Coetzee DJ, Dorrington RE. Sentinel surveillance of sexua


lly transmitted infections in South Africa: a review. Sex Transm Infect.

2005;81(4):287-93.
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ulcerating pathogens in a single genital lesion. Int J STD AIDS
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7. Roest RW, van der Meijden WI, European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Office of the World Health Organization. European guideline
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8. OSullivan CE, Aksamit AJ, Harrington JR, Harmsen WS, Mitchell PS,
Patel R. Clinical spectrum and laboratory characteristics associated with
detection of herpes simplex virus DNA in cerebrospinal fluid. Mayo Clin
Proc. 2003;78(11):1347-52.
9. DiCarlo RP, Martin DH. The clinical diagnosis of genital ulcer
disease in men. Clin Infect Dis. 1997;25(2):292-8.
10. Paz Bailey G, Sternberg M, Lewis DA, Puren A. Acute HIV infections
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11. Mackay IM, Harnett G, Jeoffreys N, Bastian I, Sriprakash KS, Siebert D,
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3028Medicine. 2014;11(51):3024-8

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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico


de las vaginitis infecciosas: vulvovaginitis
candidisica, tricomoniasis y vaginosis
bacteriana
C. Peas Espinara, M.D. Navarro Snchez-Ortiza, F.J. Olmo Montesb, M.A. Muniin Ezcurraa,c
y A.I. Surez Barrenecheaa
Unidad Clnica Intercentros de Enfermedades Infecciosas, Microbiologa y Medicina Preventiva. Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Roco. Sevilla.
Espaa. bServicio de Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios. Sevilla. Espaa. cDepartamento de Medicina. Universidad de Sevilla. Sevilla. Espaa.
a

Palabras Clave:

Resumen

- Vulvovaginitis candidisica

Las vaginitis infecciosas se producen por la alteracin de la flora habitual de la mucosa vaginal.
Los sntomas ms frecuentes son prurito vaginal, sndrome irritativo miccional y aumento del flujo
vaginal o leucorrea, siendo este ltimo el sntoma principal. Existen causas fisiolgicas que pueden
aumentar el volumen del flujo vaginal, as la vaginitis atrfica en mujeres postmenopusicas es una
causa frecuente de leucorrea. El diagnstico definitivo se conseguir mediante el examen en fresco, la tincin de Gram y el cultivo del exudado vaginal. Debe realizarse tratamiento dirigido a la entidad causal, en ningn caso se realizar tratamiento emprico en funcin de los sntomas.

- Tricomoniasis
- Vaginosis bacteriana

Keywords:

Abstract

- Vaginal candidiasis

Diagnostic and therapeutic protocol of infectious vaginitis: vaginal candidiasis, trichomoniasis, and bacterial vaginosis

- Trichomoniasis
- Bacterial vaginosis

Infectious vaginitis are caused by the alteration of the normal flora of the vaginal mucosa. The most
common symptoms are vaginal itching, irritative voiding syndrome and the increase of the vaginal
discharge, being this last symptom the main one. There are physiological reasons that can increase
the volume of vaginal discharge, and atrophic vaginitis in postmenopausal women is a common
cause of vaginal discharge. The definitive diagnosis will be achieved by the direct smear, the Gram
stain and the culture of the vaginal discharge. It must be performed a treatment directed toward the
causative agent, in any case empirical treatment may be based on symptoms

Introduccin
La vaginitis es una alteracin de la mucosa genital que puede
ser producida por mltiples causas, si bien las vaginitis de
origen infeccioso son las que se producen con mayor frecuencia. Sin embargo, en mujeres postmenopusicas la principal causa es la vaginitis atrfica.

Entre las vaginitis de origen infeccioso las ms frecuentes


son: a) vulvovaginitis candidisica; b) tricomoniasis y c) vaginosis bacteriana, estas ltimas, aunque clsicamente se incluyen dentro de esta entidad, no son vaginitis propiamente
dichas sino una disbacteriosis.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

Manifestaciones clnicas

asocia a vaginosis bacteriana o tricomoniasis.


El cambio del color, el olor y el volumen del flujo vaginal
son los sntomas ms importantes; sin embargo, en ocasiones
resulta difcil distinguirlo del flujo vaginal normal. Existen
causas fisiolgicas de leucorrea, como son el embarazo, la
actividad sexual, el estrs, la fase media de la menstruacin y
algunos medicamentos como los anticonceptivos de estrgenos y progesterona que pueden aumentar el volumen del
flujo vaginal.
Es importante observar el aspecto de la vulva y la vagina
en la exploracin clnica.
En la tabla 1 se exponen las principales caractersticas de
cada una de las etiologas, tiles para el diagnstico dife
rencial.

Las vaginitis infecciosas se presentan con sntomas inespecficos y superponibles a las causadas por otras etiologas. Caractersticamente producen prurito vaginal y sndrome irritativo miccional, generalmente asociados a leucorrea. En
ocasiones pueden provocar dispareunia. Ningn sntoma es
especfico de una etiologa concreta, por lo que por s solos
no son suficientes para establecer el diagnstico etiolgico,
pudindonos conducir a tratamientos errneos. Sin embargo, existen algunas caractersticas clnicas que pueden ayudar
a orientar el diagnstico, como la presencia de prurito y dolor que es ms tpica de la candidiasis vulvovaginal, o el aumento en el volumen del flujo vaginal que generalmente se

TABLA 1

Caractersticas diferenciales de las vaginitis.


Condiciones normales
Caractersticas del flujo vaginal

Blanco o transparente, sin olor

pH vaginal

Mujeres premenopusicas

4-4,5

Mujeres postmenopusicas o premenrquicas

> 4,7

Vaginosis bacteriana
Sntomas

Leucorrea
Escaso prurito y sndrome irritativo

Caractersticas del flujo vaginal

Maloliente (tpico olor a pescado): test de aminas positivo


Color amarillo o grisceo
Consistencia fluida

Exploracin fsica

Generalmente la vulva no est afectada

pH vaginal

> 4,5

Caractersticas generales

Suele presentarse durante el perodo premenstrual

Sntomas

Prurito y dolor

Vulvovaginitis candidisica

Leucorrea escasa
Caractersticas del flujo vaginal

Inodoro: test de aminas negativo


Color blanco
Consistencia espesa

Exploracin fsica

Suele afectar a la vulva

pH vaginal

4-4,5

Caractersticas generales

Suele presentarse durante o inmediatamente despus del perodo menstrual

Sntomas

Ardor, prurito, disuria. A veces asociado a dispareunia

Tricomoniasis

Leucorrea
Caractersticas del flujo vaginal

Maloliente: test de aminas negativo


Purulento, color amarillo verdoso
Consistencia espesa

Exploracin fsica

A veces afecta a la vulva. Puede producir cervicitis en frambuesa

pH vaginal

5-6

Sntomas

Sequedad vaginal

Caractersticas del flujo vaginal

Maloliente: test de aminas negativo

Vaginitis atrfica

Color blanco-amarillo
Consistencia acuosa
Exploracin fsica

Cambios atrficos
Adelgazamiento del epitelio vaginal
Prdida de elasticidad
Prdida de las rugosidades

pH

Superior o igual a 5

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LAS VAGINITIS INFECCIOSAS: VULVOVAGINITIS CANDIDISICA,


TRICOMONIASIS Y VAGINOSIS BACTERIANA

Diagnstico
Determinacin del pH del flujo vaginal
En condiciones normales, el pH del flujo vaginal en mujeres
premenopusicas en las que los niveles de estrgenos son relativamente elevados es 4-4,5 y en mujeres postmenopusicas
o premenrquicas en las que los niveles de estrgenos son
ms bajos, el pH del flujo vaginal es mayor de 4,7. La alteracin del pH cido de la flora vaginal conlleva el desarrollo de
las vaginitis. Existen factores que influyen en la alteracin del
pH como son: la fase del ciclo menstrual, la actividad sexual,
la ingesta de anticonceptivos, el embarazo, la presencia de
cuerpos extraos, las enfermedades de transmisin sexual y el
uso de algunos productos de higiene o de antibiticos.

Microscopa ptica en fresco de exudados


vaginales
Mediante una exploracin con espculo, se obtienen con una
torunda de alginato clcico o de dacrn dos muestras, una se
utilizar para el estudio microscpico y otra para cultivo. No
debe usarse un antisptico previo a la toma de muestras.
En condiciones normales se observar un predominio de
Lactobacillus sp. y clulas epiteliales. Sin embargo, ante la presencia de una vaginitis se podrn observar leucocitos, pseudohifas o levaduras en la vulvovaginitis candidisica y tricomonas mviles en la tricomoniasis. Por otro lado, la presencia
de clulas parabasales es tpica de la vaginitis atrfica.

Cultivo de muestras de exudado vaginal


Est indicado para el diagnstico de vulvovaginitis candidisica o tricomoniasis pero no para el diagnstico de vaginosis
bacteriana.

Vaginosis bacteriana
Es la alteracin de la flora bacteriana debida a la sustitucin
de la produccin de perxido de hidrgeno producido por
Lactobacillus sp., por Gardnerella vaginalis y diversas bacterias
anaerobias (Prevotella spp., Mobiluncus spp. Bacteroides spp. y
Peptostreptococcus spp., entre otros).
Principalmente afecta a mujeres sexualmente activas,
pero tambin puede afectar a las que no lo son, por este motivo existe controversia en cuanto a que pueda tratarse de una
infeccin de transmisin sexual. Sin embargo, se han identificado algunos factores asociados a un mayor riesgo de contraer la infeccin como son tener mltiples parejas sexuales
o una nueva pareja sexual, uso de dispositivos intrauterinos o
falta de uso de anticonceptivos de barrera, adems a menudo
se asocian a otras infecciones de transmisin sexual.
Clnicamente se caracterizan por presentar menor inflamacin e irritacin perivaginal, por este motivo se habla de
vaginosis en lugar de vaginitis, ya que se debe a una disbac-

teriosis que no produce reaccin leucocitaria polimorfonuclear.


La presencia de tres de los cuatro criterios diagnsticos
de Amsel1 es til para establecer el diagnstico:
1. Flujo vaginal homogneo fino y blanco.
2. Olor a aminas (pescado) antes o despus de aadir solucin de hidrxido de potasio al 10% a las secreciones vaginales (prueba de olor o test de aminas positiva).
3. pH vaginal por encima de 4,5.
4. Presencia de clulas clave (clue cells) en la tincin de
Gram y el examen en fresco del exudado vaginal. Este es el
criterio ms especfico.
El nico mtodo aceptado para la confirmacin diagnstica es el examen en fresco y realizacin de la tincin de
Gram mediante microscopa. Los criterios microscpicos de
Nugent (tabla 2) en la tincin de Gram del exudado vaginal
son tiles para realizar el diagnstico definitivo, mediante la
determinacin de la cantidad de morfotipos caractersticos
de la microbiota vaginal. Adems se puede observar una disminucin de leucocitos polimorfonucleares y la presencia de
clulas clave que son clulas del epitelio vaginal cargadas de
flora mixta (Gardnerella y bacterias anaerobias) en los bordes
celulares.
Se recomienda tratar a todas las mujeres sintomticas,
incluidas a las pacientes embarazadas, con el fin de aliviar los
sntomas de la infeccin. Adems, en mujeres embarazadas se
pretende prevenir posibles complicaciones, rotura prematura
de membranas, bajo peso en el recin nacido, etc. El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de metronidazol que puede darse en distintas pautas: a) 500 mg por va
oral dos veces al da durante 7 das; b) 250 mg por va oral
tres veces al da durante 7 das y c) 750 mg una vez al da
durante 7 das o bien tratamiento tpico con gel de metronidazol al 0,75% por va intravaginal una vez al da durante 5
das o crema de clindamicina al 2% por va intravaginal al
acostarse durante 7 das. Como tratamiento alternativo puede utilizarse clindamicina 300 mg por va oral dos veces al da
durante 7 das o bien vulos de clindamicina 100 mg por va
intravaginal una vez al da antes de acostarse durante 3 das2.
Debe recordarse no ingerir alcohol durante el tratamiento
con metronidazol y que el uso de clindamicina vaginal puede
daar el preservativo.
Es frecuente la aparicin de recurrencias a pesar del tratamiento, en estos casos est indicado realizar un tratamiento
con otro rgimen o bien retratar con el mismo rgimen tpico utilizado previamente3. En las pacientes que presenten

TABLA 2

Criterios microscpicos de Nugent


Puntuacin
Lactobacillus

> 30

30-5

1-4

< v1

Cocobacilos Gram variables*

<1

1-4

30-5

> 30

Bacilos Gram negativos


curvados**

1-4

5-30

Puntuacin: 0-3: no vaginosis bacteriana; 4-6: flora vaginal alterada;


7-10: vaginosis bacteriana.
*Morfotipo Gardnerella/Bacteriodes.
**Morfotipo Morbiluncus.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

mltiples recurrencias a pesar del tratamiento se recomienda


gel de metronidazol dos veces por semana durante 4-6 meses, aunque en ocasiones una vez finalizado el tratamiento los
sntomas pueden volver a aparecer4. La administracin de
nitroimidazoles orales seguidos por cpsulas de cido brico
y gel de metronidazol intravaginal como tratamiento supresor puede ser una opcin para las mujeres con vaginosis bacteriana recurrente5.
Debe recomendarse abstinencia sexual mientras se realice el tratamiento.
No se recomienda el tratamiento rutinario de las parejas
sexuales, debido a que probablemente no influya en la posibilidad de recurrencia.

Vulvovaginitis candidisica
Vaginitis causadas por levaduras del gnero Candida, principalmente C. albicans y en menor proporcin C. glabrata, C.
krusei y C. tropicalis. En algunas ocasiones pueden estar producidas por Saccharomyces cerevisiae.
Existen algunos factores que se han asociado a un mayor
riesgo de infeccin por Candida como pacientes diabticas,
embarazadas, estados de inmunodepresin, uso de prendas
sintticas, uso de salvaslips, tratamiento con corticoides, anovulatorios orales o el uso de antibiticos.
Los sntomas son similares a los producidos por vaginitis
de otras etiologas, aunque se caracterizan porque producen
prurito intenso. Es caracterstico el flujo vaginal que recuerda a la cuajada es decir, es blanquecino y espeso, y generalmente escaso. El diagnstico se establece al observar mediante microscopa ptica o tincin de Gram la existencia de
levaduras o seudohifas en el exudado vaginal. El definitivo se
conseguir mediante el aislamiento de la levadura en cultivo
en agar Sabouraud o medios cromognicos.
El tratamiento consiste en a) terapia tpica con crema de
clotrimazol al 2% por va intravaginal 5 g al da durante 7 a
14 das, tambin puede administrarse en tabletas vaginales y
b) tratamiento sistmico con fluconazol 150 mg por va oral
en dosis nica. En cuadros de candidiasis vaginal recurrente
(ms de 4 episodios confirmados mediante cultivo en un ao)
se puede utilizar clotrimazol en tableta vaginal 500 mg una
vez a la semana o fluconazol 150 mg por va oral en una
dosis semanal, ambos durante 6 meses. Solo debe tratarse a
la pareja sexual si presentase balanitis.

Tricomoniasis
Vaginitis causada por T. vaginalis, protozoo anaerobio que se
transmite en adultos exclusivamente por va sexual.
Casi la mitad de los pacientes cursan de forma asintomtica, sin embargo cuando producen sntomas se presentan
con prurito, disuria y leucorrea importante que, por lo gene-

ral, es maloliente y de color amarillo-verdosa. A veces provoca hemorragias puntiformes en crvix (cervicitis en frambuesa).
El examen en fresco, cultivo y mtodos de amplificacin
de cidos nucleicos son tiles para el diagnstico. Mediante
microscopa ptica puede observarse la movilidad caracterstica de las tricomonas junto con abundantes leucocitos. El
cultivo se realiza en caldos de Roiron y de Diamond. Las
sondas genticas comerciales permiten detectar T. vaginalis
con una alta sensibilidad y una especificidad del 100%.
Se recomienda el tratamiento con metronidazol 2 g por
va oral en dosis nica. Los pacientes que presenten recidiva
o persistencia de la infeccin se tratarn con metronidazol
500 mg por va oral dos veces al da durante 7 das. Se aconseja el tratamiento de la pareja sexual, utilizando la misma
pauta de tratamiento, aunque estn asintomticos.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
1. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK.

Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med. 1983;74:14-22.
2. Sobel J, Peipert JF, McGregor JA, Livengood C, Martin M, Robbins J, et
al. Efficacy of clindamycin vaginal ovule (3-day treatment) vs. clindamycin vaginal cream (7-day treatment) in bacterial vaginosis. Infect Dis Obstet Gynecol. 2001;9:9-15.
3. Bunge KE, Beigi RH, Meyn LA, Hillier SL. The efficacy of retreatment with the same medication for early treatment failure of
bacterial vaginosis. Sex Transm Dis. 2009;36:711-3.
4. Sobel JD, Ferris D, Schwebke J, Nyirjesy P, Wiesenfeld HC, Peipert J, et
al. Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal
gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol. 2006;
194:1283-9.
5. Reichman O, Akins R, Sobel JD. Boric acid addition to suppressive antimicrobial therapy for recurrent bacterial vaginosis. Sex Transm Dis. 2009;
36:732-4.

Bibliografa recomendada
Aznar Martn J, Blanco Galn MA, Lepe Jimnez JA, Otero Guerra L, Vzquez
Valds F. Diagnstico microbiolgico de las infecciones de transmisin
sexual y otras infecciones genitales, 2007. Procedimientos en Microbiologa Clnica de la SEIMC, n. 24. p. 18-20. 2. ed. Disponible en: www.
seimc.org/protocolos/microbiologia.
Morbidity and Mortality Weekly Report. CDC. Recommendations and Reports December 17, 2010;59(12):65-2. Disponible en: http://www.cdc.
gov/mmwr www.cdc.gov/mmwr
William M.. Vulvovaginitis y cervicitis. En: Mandell GL, Bennett Je, Solin R,
editores. Enfermedades Infecciosas. Principios y prctica. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livinstone; 2009. p. 1498-513.

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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico


de las uretritis infecciosas
C. Peas Espinara, J. Sojo Doradoa,b, J. Olmo Montesc, A.I. Surez Barrenecheaa y M.A. Muniin Ezcurraa,d
Unidad Clnica Intercentros de Enfermedades Infecciosas, Microbiologa y Medicina Preventiva. Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Roco. Sevilla.
Espaa. bRed Espaola de Investigacin en Patologa Infecciosas. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. Espaa. cServicio de Medicina Interna. Hospital de San Juan
de Dios. Sevilla. Espaa. dDepartamento de Medicina. Universidad de Sevilla. Sevilla. Espaa.
a

Palabras Clave:

Resumen

- Uretritis infecciosas

La uretritis infecciosa es una enfermedad de transmisin sexual. Generalmente se clasifican en


uretritis gonoccicas y no gonoccicas en funcin del patgeno causante. Los sntomas ms frecuentes son prurito genital y disuria, junto con la presencia en la exploracin de secrecin purulenta o mucopurulenta a travs del meato uretral. El diagnstico de sospecha se basa en la presencia de estos sntomas junto al hallazgo de piuria en el sedimento urinario con cultivo de orina negativo. El diagnstico microbiolgico de confirmacin se realizar mediante cultivo, pruebas de
deteccin de antgeno o cidos nucleicos. El objetivo del tratamiento es erradicar la infeccin y
evitar las complicaciones y el contagio a otras personas. Deber realizarse la deteccin de otras
infecciones de transmisin sexual a todos los pacientes diagnosticados.

- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
- Mycoplasma genitalum
- Trichomonas vaginalis

Keywords:

Abstract

- Infectious urethritis

Diagnostic and therapeutic protocol of infectious urethritis

- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
- Mycoplasma genitalum
Trichomonas vaginalis

Infectious urethritis is a sexually transmitted disease. Generally classified as gonococcal urethritis


and nongonococcal depending on the pathogen. The most common symptoms are genital pruritus,
dysuria, and the presence of mucopurulent or purulent discharge through the urethral meatus. The
suspected diagnosis is based on the presence of these symptoms in conjunction with the findings
of pyuria in urinary sediment with negative urine culture.
Microbiological confirmation will be diagnosed by culture, antigen detection tests or nucleic acids.
The goal of the treatment is to eradicate the infection and prevent complications and infecting
other patients. The detection of other sexually transmitted infections must be performed on all
patients diagnosed.

Introduccin
La uretritis infecciosa es una enfermedad venrea que afecta
a varones y mujeres sexualmente activos, es una infeccin de
transmisin sexual en la que el ser humano es el principal
reservorio. Existen algunos factores que se han asociado a un
mayor riesgo de infeccin, como son los pacientes jvenes
sexualmente activos1, haber presentado una infeccin de
transmisin sexual previa y tener mltiples parejas sexuales,
entre otros. Durante muchos aos Neisseria gonorroheae ha

sido el patgeno ms frecuente, probablemente debido al infradiagnstico de otros patgenos como Chlamydia, y es por
este motivo por el que clsicamente las uretritis se han clasificado en uretritis gonoccicas (UG) y no gonoccicas
(UNG). Actualmente el diagnstico de infeccin por Chlamydia ha aumentado, segn el Sistema de Informacin Microbiolgica, en 2010 se diagnosticaron en Espaa 920 nuevos casos de infeccin por gonococo y 948 de Chlamydia2.
Los patgenos que con mayor frecuencia las provocan se
exponen en la tabla 1.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)


TABLA 1

Etiologa de las uretritis infecciosas


UG

Neisseria gonorrhoeae

UNG

Frecuentes: Chlamydia trachomatis


Menos frecuentes: Mycoplasma genitalum, Trichomonas
vaginalis
Raros: virus herpes simple, Ureaplasma urealyticum,
adenovirus, Treponema pallidum, otros microorgansmos

UG: uretritis gonoccica; UNG: uretritis no gonoccica.

Diagnstico
Para llevar a cabo el diagnstico de una uretritis infecciosa,
en primer lugar deber realizarse el diagnstico clnico y
posteriormente intentar confirmar el diagnstico microbiolgico.

Diagnstico de uretritis
Independientemente de la etiologa, las uretritis se presentan
como un sndrome urinario, siendo los tres sntomas ms frecuentes el prurito genital, la disuria y la secrecin purulenta
o mucopurulenta a travs del meato uretral (fig. 1). Ante la
presencia de estos signos y sntomas debemos sospechar el
diagnstico de uretritis. En algunas ocasiones estas infecciones cursan de un modo pauci o asintomtico.
Tambin debe considerarse en el diagnstico diferencial
de las infecciones del tracto urinario debido a que los sntomas pueden ser similares, y que no siempre cursan con secrecin uretral.
Segn el Centro de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC)3 los criterios para establecer el diagnstico de
uretritis son:
1. Presencia de sntomas sugestivos de uretritis: supuracin a travs de la uretra, prurito genital o disuria.
2. Hallazgo clnico de secrecin purulenta, mucopurulenta o blanquecina en la exploracin clnica.

3. Presencia en la tincin de Gram del exudado uretral de


al menos 5 leucocitos polimorfonucleares (PMN) por campo
de 1.000 aumentos.
4. Presencia de al menos 10 leucocitos por campo en una
muestra de orina.
Es recomendable obtener varias torundas de la secrecin
uretral de dacrn para N. gonorrhoeae y de alginato clcico
para Chlamydia, Mycoplasma o herpes4. Puede obtenerse una
muestra de la primera orina de la maana o bien de cualquier
hora del da, recogida despus de haber estado al menos 2
horas sin orinar para la determinacin de Chlamydia y Mycoplasma mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)5.

Diagnstico etiolgico
Se conseguir mediante la realizacin de distintos estudios
microbiolgicos. Es aconsejable tomar siempre dos muestras, una para realizar la tincin de Gram y otra para el cultivo.
La tincin de Gram en las uretritis sintomticas en los
varones es una tcnica rpida, tan sensible como el cultivo,
en ella se puede observar la presencia de leucocitos PMN y
diplococos gramnegativos intracelulares.
El cultivo de las muestras debe realizarse en medios selectivos (agar Thayer-Martin, Martn-Lewis o medio New
York city).
Las pruebas de hibridacin con sondas de cidos nucleicos o las nuevas tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos
de C. trachomatis y N. gonorrhoeae mediante PCR.
Los varones asintomticos sexualmente activos pueden
estar colonizados por U. urealyticum, para el diagnstico ser
necesario realizar cultivos cuantitativos. Por ltimo, se sospechar T. vaginalis en hombres heterosexuales en los que no
se haya identificado el agente etiolgico de la infeccin. En
la fig. 2 se expone el algoritmo diagnstico de las uretritis.
Los puntos clave para el manejo y recogida de muestras
son4:
1. Tipo de muestra: exudado uretral o muestra de orina.
2. Recogida de muestra: se recomiendan varias torundas
de dacrn o alginato clcico y medio de transporte con carbn.
3. Es preferible inoculacin in situ de la muestra en medios de cultivo. Cuando no sea posible se recogern en medios de transporte especficos.

Tratamiento

Fig. 1. Uretritis infecciosa. Secrecin mucopurulenta.

El objetivo del tratamiento es erradicar la infeccin y evitar


las complicaciones y el contagio a otras personas, por ello se
recomienda iniciar el tratamiento antibitico lo ms precoz
posible. Adems, en todos los pacientes diagnosticados
de una uretritis infecciosa se deber realizar la deteccin de
otras infecciones de transmisin sexual.
El rgimen teraputico se decidir en funcin del diagnstico, si ha sido de presuncin o bien confirmado, teniendo
siempre en cuenta que muchas veces las uretritis pueden estar
causadas por la asociacin de dos o ms microorganismos.

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Protocolo diagnstico y teraputico de las uretritis infecciosas

Varn sexualmente activo con sntomas de prurito y/o disuria


Secrecin uretral purulenta, mucopurulenta o blanquecina
Varn con contacto sexual con paciente infectado
Tincin de Gram

Secrecin uretral: > 5 leucocitos PMN


por campo

Orina de la primera miccin de la maana:


> 10 leucocitos PMN por campo

No

Diplococos intracelulares gramnegativos


S

PCR

No

UG

UNG

UG

No

Tratamiento emprico en varones


sintomticos con alto riesgo de
infeccin en los que se sospeche que
no realirazn un seguimiento adecuado

Tratamiento

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diagnstico de las uretritis infecciosas.

PCR: reaccin en cadena de la polimerasa. PMN: polimorfonucleares; UG: uretritis gonoccica; UNG: uretritis no gonoccica.

Tratamiento emprico

Tratamiento dirigido

Consiste en la administracin de un antibitico activo frente


a las UNG, asociado a otro antibitico til para el tratamiento de las UG. El tratamiento emprico de eleccin de las
UNG (tabla 2) consiste en la administracin de azitromicina
1 g por va oral en dosis nica o doxiciclina 100 mg dos veces
al da durante 7 das. Por lo general, se prefiere el tratamiento con azitromicina para asegurarse el correcto cumplimiento. Un ensayo clnico reciente6 ha demostrado que no existen
diferencias en cuanto a la curacin clnica con los dos regmenes de tratamiento.

La mayora de los estudios sugieren que el tratamiento con


azitromicina es superior a doxiciclina para el tratamiento de
la uretritis causada por Mycoplasma7-9, aunque debido a que se
est produciendo un incremento de infecciones por Mycoplasma resistentes a azitromicina, el tratamiento con moxifloxacino (400 mg por va oral una vez al da durante 7 das)
puede ser una buena alternativa para estos casos9-11, con una
tasa de curacin cercana al 100%.
Algunos estudios hablan de una mayor eficacia de doxiciclina para el tratamiento de las uretritis por Chlamydia12, si
bien estos resultados no son concluyentes.

TABLA 2

Tratamiento emprico de las uretritis no gonoccicas


Tratamiento de eleccin

TABLA 3

Tratamiento antibitico dirigido de las uretritis infecciosas

Azitromicina

1 g por va oral en dosis nica

Doxiciclina

100 mg por va oral, 2 veces al da durante 7 das

N. gonorrhoeae

Ceftriaxona/cefixima

Azitromicina/ciprofloxacino*

Tratamiento alternativo

C. trachomatis

Azitromicina/doxiciclina

Eritromicina/eritromicina
etilsuccinato/levofloxacino/
ofloxacino

M. genitarum

Azitromicina

Moxifloxacino

U. urealitycum

Azitromicina

Doxiciclina*/levofloxacino*

Eritromicina

500 mg por va oral, 4 veces al da durante 7 das

Eritromicina etilsuccinato

800 mg por va oral, 4 veces al da durante 7 das

Levofloxacino

500 mg por va oral, dosis nica diaria durante 7 das

Ofloxacino

300 mg por va oral, 2 veces al da durante 7 das

Tratamiento de eleccin

Tratamiento de segunda lnea

*Alta tasa de resistencias.


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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

Uretritis recurrentes o persistentes


Incumplimiento del tratamiento o ha tenido nueva relacin sexual de riesgo?
S

No

Volver a tratar con


el rgimen inicial

Se trat
con doxicilina?
S

No

Descartar
T. vaginalis

Pensar en microorganismos
resistentes a doxicilina:
U. urealyticum y M. genitalium

M. genitalium

U. urealyticum

Tratamiento previo
con azitromicina?

Azitromicina

Tratamiento
con moxifloxacino

Tratamiento con:
- Metronidazol 2 g oral en dosis nica
ms
- Eritomicina (500 mg oral) 4 veces al da
durate 7 das o
- Etilsuccionato eritromicina (800 mg oral)
4 veces al da durante 7 das o
- Azitromicina (1 g oral) dosis nica

No

Tratamiento
con azitromicina

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Algoritmo teraputico de las uretritis recurrentes y persistentes.

El tratamiento de las UG consiste en la administracin


de ceftriaxona por va intramuscular 250-500 mg en dosis
nica o cefixima 400 mg por va oral en dosis nica. Como
tratamiento alternativo se puede utilizar azitromicina 2 g por
va oral en dosis nica o bien ciprofloxacino o levofloxacino
500 mg por va oral en dosis nica, aunque debe tenerse en
cuenta que se han encontrado tasas de resistencia elevadas a
fluorquinolonas en algunas reas de Espaa13. En la tabla 3
se muestra el tratamiento antibitico dirigido. En los casos
en los que se opte por un tratamiento con un betalactmico
deber asociarse doxiciclina o azitromicina para erradicar la
posible coexistencia de C. trachomatis. Es importante recomendar la abstinencia sexual durante 7 das despus del tratamiento con azitromicina y durante los 7 das de tratamiento con doxiciclina, siempre y cuando los sntomas hayan
desaparecido.

Seguimiento
Siguiendo las recomendaciones del CDC3, solo se realizar
un test de curacin una vez pasadas 3-4 semanas desde el
tratamiento cuando persistan los sntomas, si se sospecha incumplimiento teraputico o reinfeccin. Se realizar el test

de curacin a todos los varones con uretritis infecciosa a los


3-6 meses de finalizar el tratamiento para evaluar la posibilidad de reinfeccin, debido a las altas tasas de reinfeccin14,15.

Uretritis recurrentes y persistentes


La mayora de las uretritis recurrentes se deben a la falta de
tratamiento de la pareja sexual o al inicio de relaciones sexuales con una nueva pareja infectada. Un estudio realizado en
20121 evalu la persistencia de UNG despus del tratamiento, observaron que fue mayor en los pacientes con uretritis
por C. trachomatis tratados con azitromicina que en los tratados con doxiclina; por el contrario en las uretritis por Mycoplasma la persistencia a pesar del tratamiento fue mayor en
los pacientes tratados con doxiciclina.
La figura 3 muestra la estrategia a seguir en los pacientes
que presenten una uretritis persistente o recurrente.

Tratamiento de las parejas sexuales


Deben estudiarse todos los contactos sexuales que haya tenido el paciente en los dos meses previos al diagnstico. El

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Protocolo diagnstico y teraputico de las uretritis infecciosas

rgimen de tratamiento recomendado ser el mismo que el


indicado en el paciente, salvo que exista alguna contraindicacin.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico


del sndrome febril agudo con leucocitosis
F.J. Olmo Montesa, J. Sojo Doradob,c, C. Peas Espinarb y M.A. Muniin Ezcurrab,d
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios. Sevilla. bUnidad Clnica Intercentros de Enfermedades Infecciosas, Microbiologa y Medicina Preventiva.
Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Roco. Sevilla. Espaa. cRed Espaola de Investigacin en patologa infecciosa. Instituto de Salud Carlos III.
Madrid. Espaa. dDepartamento de Medicina. Universidad de Sevilla. Sevilla. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Manejo sndrome febril

El sndrome febril agudo es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias, tanto hospitalarios como en Atencin Primaria. Llamamos fiebre a cualquier temperatura
por encima de 37,8 C. Se considera fiebre de corta duracin aquella de menos de una semana y
fiebre de duracin intermedia la que se prolonga durante un periodo inferior a cuatro semanas.
Por lo general, en los Servicios de Urgencias se atender el sndrome febril de comienzo reciente, donde es crucial saber detectar patologas potencialmente graves e iniciar inmediatamente su
tratamiento. La aparicin de leucocitosis en el hemograma delimita an ms el cuadro, orientndolo fundamentalmente haca una etiologa infecciosa, sin descartar otras causas menos frecuentes
donde tambin pueden coexistir con fiebre (procesos inflamatorios, colagenosis, quemaduras, neoplasias slidas y hematolgicas, frmacos como glucocorticoides, algunas infecciones vricas, hepatitis alcohlica, etc.). Realizamos el siguiente protocolo asumiendo la no existencia de causas de
inmunosupresin que requerira un mayor estudio y un inicio rpido de tratamiento emprico, dada
la potencial gravedad.

- Leucocitosis
- Fiebre de corta duracin

Keywords:
- Febrile syndrome approach
- Leukocytosis
- Short duration fever

Abstract
Diagnosis and treatment approach of acute febrile syndrome with leukocytosis
The acute febrile syndrome is one of the most common complaints in the emergency department,
both hospital and primary care. Fever is any temperature above 37.8 . Short duration fever is a
febrile syndrome which lasts less than a week.
The goal in emergency department is to detect potentially serious diseases and begin
immediately the treatment. Leukocytosis guides to an infectious etiology. We shall not forget other
less common causes which may course with fever (inflammatory processes, collagenous disease,
burns, solid and hematological malignancies, drugs such as glucocorticoids, some viral infections,
alcoholic hepatitis....). The following approach assumes the absence of immunosuppressive
causes.

Historia clnica
El sndrome febril es una de las patologas en las que es ms
necesaria una anamnesis cuidadosa y extremadamente sistemtica para cubrir un abanico ms amplio del diagnstico
diferencial. La mayora de los cuadros febriles de inicio re-

ciente son de origen infeccioso, an ms si sabemos que se


acompaan de leucocitosis, y pueden ser diagnosticados con
una adecuada historia clnica y una exploracin fsica minuciosa.
Ante un sndrome febril agudo de probable etiologa infecciosa hay que dirigir la anamnesis siguiendo una metodo-

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Protocolo diagnstico y teraputico del sndrome febril agudo con leucocitosis

loga, preguntando por aparatos y sistemas, siendo de esta


manera ms difcil que el paciente omita datos clnicos importantes. Debemos preguntar, pues, por los sntomas acompaantes:
1. Sntomas cardiorrespiratorios y otorrinolarngeos:
otalgia, rinorrea, disnea, dolor torcico, tos irritativa o con
expectoracin, caractersticas de la expectoracin, hemoptisis
y palpitaciones.
2. Sntomas digestivos: odinofagia, disfagia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, caractersticas de las heces,
aumento del permetro abdominal.
3. Sntomas urolgicos: dolor lumbar, disuria, polaquiuria, poliuria, tenesmo vesical y hematuria.
4. Sntomas neurolgicos: cefalea, vrtigo, desorientacin, alucinaciones, convulsiones, prdida de conciencia,
prdida de fuerza.
Debemos preguntar adems por otros aspectos: frmacos
(independientemente del tiempo que lleve tomndolos), hbitos alimenticios (carnes y pescados crudos, alimentos caseros sin control sanitario), consumo de alcohol y otros txicos,
contacto con animales, hbitos sexuales, historia de viajes (si
ha realizado profilaxis o no), historia de contactos (enfer
medades respiratorios, varicela, meningococo, diarrea,
tuberculosis, hepatitis), historia ocupacional buscando las

asociaciones tpicas (veterinarios-Brucella, trabajadores de


alcantarilla-Leptospira, inhalacin en el trabajo-alveolitis alrgica extrnseca), historia de ingresos previos y sus tratamientos. En el caso de que el paciente haya tenido un ingreso
previo durante el ltimo mes (o un ao tras la colocacin de
una prtesis) es importante descartar una infeccin nosocomial.
Tambin hay que hacer una historia cronolgica de la
fiebre, preguntando por su tiempo de evolucin y su patrn.

Exploracin fsica
Debe orientarse fundamentalmente a determinar los siguientes aspectos:
1. Medicin sistemtica de temperatura, presin arterial
y pulso, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno y valorar el nivel de conciencia. Con esta primera valoracin,
puede activarse el cdigo sepsis en el caso de existir, donde
iniciar una valoracin multidisciplinar con el objetivo de agilizar el diagnstico y el tratamiento, ya que est demostrado
que en los casos de sepsis el aumento de la mortalidad se
relaciona directamente con el retraso del inicio de antibioterapia (tabla 1).
2. Coloracin de piel y mucosas, estado de hidratacin,
presencia de rash (enfermedad mano-boca-pie, sepsis meningoccica, varicela, rubola, dengue, enfermedad de Lyme,
rickettsias, etc.). Tambin debemos buscar petequias, hemorragias en astillas, ectimas, ppulas, ndulos, telangiectasias y
atrofia cutnea. Buscaremos picaduras o incluso los vectores
(como garrapatas).
3. Cabeza: lesiones escamosas faciales (eccema seborreico), cavidad oral (faringe, amgdalas, presencia de aftas, lceras, vesculas, candidiasis), lesiones en cuero cabelludo (foliculitis por cndida), alteracin de pares craneales (descartar

TABLA 1

Criterios de sepsis
Infeccin documentada o sospechada, y algunos de los siguientes
Variables generales
Fiebre
Hipotermia
Taquicardia
Taquipnea
Alteracin del estado mental
Edema significativo o balance positivo de fluidos
Hiperglucemia en ausencia de diabetes
Variables inflamatorias
Leucocitosis
Leucopenia
Leucocitos normales con > 10% de formas inmaduras
Protena C reactiva (PCR) elevada
Procalcitonina plasmtica elevada
Variables hemodinmicas
Hipotensin arterial
Variables de disfuncin de rganos
Hipoxemia arterial
Oliguria aguda
Incremento de creatinina
Alteraciones de la coagulacin
leo
Trombocitopenia
Hiperbilirrubinemia
Variables de perfusin tisular
Hiperlactatemia
Disminucin del relleno capilar

meningoencefalitis y abscesos), fondo de ojo, adenopatas


(hacindonos sospechar etiologa vrica, citomegalovirus
[CMV], virus de Epstein-Barr [VEB], virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], etc.).
4. Cuello: detectar adenopatas, rigidez de nuca y otros
signos menngeos.
5. Trax: tumoraciones condrocostales u osteocondritis,
presencia de soplos (endocarditis), presencia de crepitantes
finos (neumona intersticial), adenopatas axilares.
6. Abdomen: descartar hepatomegalia y esplenomegalia,
adenopatas inguinales, puntos dolorosos, puopercusin renal positiva.
7. Genitales, buscando secreciones patolgicas.
8. Miembros: abscesos de partes blandas, signos de tromboflebitis, eritema palmar, lesiones petequiales (meningococemia), signos de flogosis en las articulaciones: artritis, espondilitis u osteomielitis.
9. Heridas quirrgicas.
La bsqueda de rigidez de nuca u otros signos menngeos
es inexcusable ante todo paciente con sndrome febril. Por lo
tanto, hay que reflejar en la historia tanto su presencia como
su ausencia.

Pruebas complementarias
En la fiebre de inicio reciente la etiologa ms frecuente son
las infecciones (absceso apendicular, heptico, subfrnico,
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Enfermedades infecciosas (III)

pancretico, perinefrtico o dentarios, colecistitis, colangitis,


diverticulitis, adenitis mesentricas, pielonefritis, prostatitis,
enfermedad plvica inflamatoria, flebitis, arteritis, sinusitis,
osteomielitis, infeccin de tejidos artificiales y prtesis, endocarditis, fiebre Q, fiebre tifoidea, leishmania, brucelosis).
Las tres ltimas infecciones mencionadas son muy infrecuentes en la actualidad en Espaa.
Ante la consulta de un paciente con cuadro febril sin
foco, con presencia de leucocitosis, debemos realizar el siguiente estudio inicial, con el objetivo de localizar el foco e
iniciar el tratamiento, ya que la infeccin bacteriana es el
diagnstico ms probable.

Hemograma
La neutrofilia sugiere una infeccin bacteriana, pero tambin
otras causas (amebiasis, leptospira, y como causas no infecciosas la enfermedad de Still o el tromboembolismo pulmonar [TEP]). La plaquetopenia puede ser sugestiva de malaria
o sepsis. La presencia en el frotis de clulas mononucleares
atpicas orienta a VEB y CMV. La eosinofilia sugiere una
enfermedad parasitaria o reacciones de hipersensibilidad.

Coagulacin
Tiene utilidad para valorar la disfuncin heptica. Podemos
solicitar dmeros D para la deteccin de TEP, si existe la sospecha clnica.

Orina completa con sedimento


Esta prueba es fundamental, ya que es uno de los focos ms
frecuentes.

Radiografa posteroanterior y lateral de trax


Se debe valorar la existencia de infiltrado infraclavicular (tuberculosis [TBC)], adenopatas hiliares (TBC), patrn intersticial (neumona intersticial), condensacin nica (TEP,
neumona), condensaciones mltiples (TEP o bronconeumona bilateral), cavitacin (TBC). Aunque en el caso de la
TBC no suele existir leucocitosis.

Otras pruebas
Bioqumica
Debemos solicitar PCR, urea, creatinina, glucosa, iones,
CPK, GOT, GPT, LDH, BT, FA, GGT. La disfuncin renal
y/o heptica adems de ser datos de mal pronstico, seran
criterios de sepsis grave (tabla 1) o de sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (tabla 2). No debemos olvidar solicitar
una gasometra venosa con cido lctico. Adems de los biomarcadores clsicos (PCR y cido lctico), algunos Servicios
de Urgencias cuentan con la procalcitonina, considerada el
biomarcador con mayor poder diagnstico. A pesar de ello,
su uso no debe ser generalizado en los Servicios de Urgencias sino limitarlo a los siguientes casos:
1. Pacientes con sepsis grave y shock sptico o sospecha
de bacteriemia.
2. Pacientes con criterios de sepsis con neumona adquirida en la comunidad, meningitis aguda o infeccin del tracto urinario.
3. Pacientes inmunodeprimidos, ancianos con ndice de
Charlson superior o igual a 2.
4. Seriacin para determinar resolucin, estabilizacin o
progresin de la respuesta.

TABLA 2

Criterios del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS)


Dos o ms de los siguientes
Temperatura > 38 C o < 36 C
Frecuencia cardiaca > 90 latidos/minuto
Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto o PaCO2 < 32 mm Hg
Recuento de glbulos blancos > 12.000 clulas/mm3, < 4000 clulas/mm3, o > 10%
de formas inmaduras

En caso de sospechar foco abdominal deberemos solicitar


una radiografa simple de abdomen y ecografa o tomografa
computadorizada (TC) abdominal.
En el caso de sospecha de meningitis, haremos una puncin lumbar, valorando previamente la realizacin de una
TC craneal.
Otras pruebas que realizaremos segn sospecha son: serologa para el VIH, rosa de Bengala y gota gruesa.
Solicitaremos hemocultivos en casos de fiebre alta con
criterios de gravedad. Lo ideal es tomar muestras microbiolgicas (urocultivo, cultivo de esputo o aspirado bronquial,
tincin de Gram y bioqumica de lquido cefalorraqudeo
[LCR], tincin de Gram de esputo) antes de iniciar la antibioterapia emprica en los casos indicados.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el manejo diagnstico del sndrome febril agudo con leucocitosis.

Tratamiento
Habr que discernir entre pacientes graves o no. Como criterios clnicos de gravedad podemos enumerar los siguientes:
alteracin del nivel de conciencia, fiebre mayor de 39 C,
hipotensin, hipoperfusin perifrica, taquicardia, taquipnea, crisis convulsivas, hipertermia que no responde a la medicacin, ausencia de respuesta al tratamiento emprico, sospecha de infeccin grave (meningitis, colecistitis, empiema,
etc.) y deterioro rpido del estado general del paciente.
Si el paciente no tiene criterios de gravedad podremos
prescribir antipirticos como tratamiento sintomtico y ver
la evolucin.
En paciente con criterios de gravedad y de sepsis (tabla
1), la rapidez de accin diagnstica y el inicio precoz del tra-

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Protocolo diagnstico y teraputico del sndrome febril agudo con leucocitosis

Sndrome febril agudo con leucocitosis


Historia clnica
Exploracin
Estudios complementarios iniciales (hemograma, bioqumica con PCR, gasometra con lactato,
coagulacin, Rx de trax, sedimento de orina)
Datos clnicos de sepsis?
Hipotensin
Taquicardia
Taquipnea
Hipoxemia
Mala perfusin
Encefalopata

No

Ingreso inmediato
Tratamiento antibtico emprico inmediato
(previa toma de muestras microbiolgicas)
Medidas de soporte

Criterios de gravedad?
Crisis convulsivas
Hipertermia a pesar del tratamiento
Ausencia de respuesta a tratamiento emprico
Sospecha de infeccin grave (meningitis,
colecistitis, empiema)
Deterioro rpido del estado general del paciente

Valorar otros estudios complementarios


Procalcitonina
Hemocultivos
Cultivo esputo, urocultivo
Bioqumica y Gram LCR
Gram de esputo
Rx, ecografa, TAC de abdomen
Serologa VIH
Frotis de SP
Gota gruesa (si antecedentes epidemiolgicos)

No

Tratamiento emprico
Valorar ingreso

Tratamiento sintomtico +
tratamiento antibitico
emprico si foco localizado
Valorar seguimiento
ambulatorio

Inicio de tratamiento emprico segn foco y guas locales

Desescalaje y tratamiento dirigido segn antibiograma

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Protocolo diagnstico del sndrome febril agudo con leucocitosis.

LCR: lquido cefalorraqudeo; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computadorizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

tamiento antibitico emprico es crucial para la supervivencia del paciente. En estos casos, es imprescindible tomar hemocultivos e iniciar rpidamente un tratamiento antibitico
emprico. Adems, debemos garantizar un acceso venoso
para fluidoterapia, correccin de la acidosis y antitrmicos
intravenosos. Debemos tambin garantizar un aporte de oxgeno extra.
La eleccin del tratamiento antibitico emprico depende del foco sospechado, del espectro de resistencia local y de
las guas de tratamiento emprico de cada hospital segn su
patrn de resistencias.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Medicine. 2014;11(51):3038-423041

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Enfermedades infecciosas (III)


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Jimnez L, Montero FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias,

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09 PROTOCOLOS MED 51 (3038-3042).indd 3042

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CASOS CLNICOS

Varn joven con erupcin cutnea


y dficit neurosensorial progresivo
J. Sojo Doradoa,b, A. Cayn Blancoc, C. Peas Espinara y M.A. Muniin Ezcurraa,d
Unidad Clnica Intercentros de Enfermedades Infecciosas, Microbiologa y Medicina Preventiva. Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Roco. Sevilla.
Espaa. bRed Espaola de Investigacin en Patologa Infecciosa. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. Espaa. cUGC Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen
Macarena. Sevilla. Espaa. dDepartamento de Medicina, Universidad de Sevilla. Sevilla. Espaa.
a

Caso clnico

arn de 35 aos de edad con antecedentes personales de tabaquismo,


consumo de etanol los fines de semana y de otras drogas de forma ocasional (xtasis y cocana esnifada).
Aproximadamente 6 meses antes del episodio actual y coincidiendo con un
cuadro pseudogripal (sensacin febril, malestar general) desarroll de manera
progresiva una prdida bilateral de audicin acompaada de tinnitus. El
paciente haba consultado con un otorrinolaringlogo. Tras varios estudios
complementarios (incluida audiometra y resonancia magntica [RM]) haba
recibido el diagnstico provisional de hipoacusia neurosensorial de etiologa
desconocida.
Poco despus, 2 meses antes de consultar, desarroll una erupcin cutnea no
pruriginosa con lesiones en la espalda, las palmas de las manos y las plantas de
los pies.
La queja que trajo al paciente al hospital y que motiv su ingreso fue una
prdida progresiva de la agudeza visual, junto a dolor con la movilizacin
ocular del ojo izquierdo de 3 semanas de evolucin. Persista en ese momento
la hipoacusia y la erupcin cutnea. Atendido inicialmente en oftalmologa, se
constat una agudeza visual de 0,6 en el ojo izquierdo (OI) con presin intraocular dentro de los lmites normales y sin alteraciones en el polo anterior. En
el fondo del ojo se visualizaba un edema papilar y signo de Tyndall vtreo
positivo (+++); sin alteraciones significativas en el ojo derecho. En la campimetra realizada se constat una constriccin del campo visual perifrico. Con
todo ello, el paciente fue diagnosticado de neuritis ptica y uvetis posterior.
Lo ms relevante de la exploracin fsica general al ingreso era la presencia de
lesiones maculopapulosas de color rojizo que afectaban al tronco, las extremidades, las palmas de las manos y las plantas de los pies (figs. 1 y 2). Aparte de
las alteraciones cutneas, auditivas y visuales ya descritas, el resto de la exploracin general y neurolgica era normal, incluyendo la exploracin menngea
y la motilidad pupilar.
Las pruebas complementarias iniciales (hemograma, bioqumica general, radiografa de trax y escner cerebral) realizadas al ingreso eran normales.
Ante lo complicado del caso y la falta de respuesta al tratamiento tpico pautado inicialmente se consult con el servicio de medicina interna. Un interrogatorio dirigido y la realizacin de varias pruebas complementarias adicionales
dieron la clave para un diagnstico definitivo y un tratamiento eficaz.

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

Fig. 2. Exantema macular localizado en la espalda.

Fig. 1. Exantema papular que afecta a las plantas de los pies. Estas lesiones se
conocen como clavos sifilticos. Ntese el caracterstico collarete descamativo
que rodea a alguna de las lesiones (collarete de Biet).

A partir de la exploracin clnica


cul sera el o los diagnsticos
sindrmicos iniciales?
Estamos ante un varn joven que presenta sintomatologa en
tres sistemas distintos del organismo que por orden de aparicin son:
1. Odo en forma de una hipoacusia neurosensorial.
2. La piel en forma de un exantema maculopapular con
afectacin palmo-plantar.
3. Ojo en forma de neuritis ptica con inflamacin del
vtreo (uvetis posterior).
Por separado, cada uno de estos sndromes puede plantear un amplio diagnstico diferencial que analizamos a continuacin.

Hipoacusia neurosensorial
Las causas de la hipoacusia neurosensorial son mltiples, incluyendo causas hereditarias, infecciones congnitas, malformaciones, presbiacusia, meningitis, tirotoxicosis, cocletis
viral, drogas ototxicas, ciruga otolgica, sndrome de Me-

niere, barotrauma, traumatismos externos, esclerosis mltiple, isquemia cerebral, sndrome de Cogan, sndrome VogtKoyanagi-Harada, etc.1. En base a la edad del paciente, la
forma de instauracin de los sntomas, la ausencia de traumatismo y de sntomas vestibulares asociados y la normalidad
en la RM craneal pueden ser descartadas de manera razonable la mayor parte de ellas. Pero valorando de forma aislada
la hipoacusia, puede ser muy difcil llegar a un diagnstico
etiolgico cierto.

Exantema
El exantema macular que presenta en la espalda plantea un
diagnstico diferencial amplio, incluyendo causas no infecciosas e infecciosas, pero la afectacin papulosa palmoplantar
restringe el nmero de diagnsticos posibles. Entre las causas no infecciosas deben considerarse los frmacos y el lupus
eritematoso sistmico, y entre las causas infecciosas deben
considerarse el sarampin, la rubola, la infeccin por parvovirus B19, el exantema sbito (virus del herpes simple 6
[VHS 6]), las infecciones por enterovirus, la mononucleosis
infecciosa, la primoinfeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la sfilis secundaria y la fiebre botonosa mediterrnea. Muchas de estas enfermedades estn incluidas en el calendario vacunal o suelen adquirirse durante
la infancia; adems suelen tener una evolucin ms aguda. La
fiebre botonosa mediterrnea es frecuente en nuestro entor-

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Varn joven con erupcin cutnea y dficit neurosensorial progresivo

no, especialmente en el rural, pero prcticamente todos los


casos cursan con fiebre2.
El registro de inmunizaciones previas, las enfermedades
exantemticas de la infancia, el lugar de residencia (rural o
urbano) y las actividades de ocio ayudan a descartar muchas
de las causas de exantemas. Se debe interrogar tambin sobre
las prcticas sexuales y la utilizacin de medios de barrera.
En nuestro caso, el paciente refera haberse vacunado conforme al calendario establecido, pero no poda precisar sobre
enfermedades concretas. Haba vivido en una gran ciudad
toda su vida y no haba tenido contacto con el medio rural ni
con animales desde haca varios aos. Mantena relaciones
sexuales con hombres sin usar proteccin; cuatro aos antes
fue tratado por una uretritis gonoccica. Preguntado por la
presencia de lesiones genitales reconoci que antes del inicio
de toda la sintomatologa descrita haba presentado una lcera poco dolorosa en glande que cur de forma espontnea,
acompaada de un aumento del volumen de algunos ganglios inguinales. Con los datos expuestos hasta el momento,
solo queda la sfilis secundaria como posible causa a descartar.

Neuropata ptica y uvetis posterior


Varas entidades clnicas pueden explicar la presencia de neuritis ptica (papilitis) desde la esclerosis mltiple a infecciones aisladas (viriasis, toxoplasmosis, bartonelosis, sfilis, enfermedad de Lyme), como manifestacin de una meningitis
o por causas inflamatorias (arteritis, lupus, sndrome paraneoplsico, sarcoidosis), neoplsicas, genticas, compresivas
y txico-metablicas3. Las causas de uvetis son tambin
mltiples y pueden agruparse en: idiopticas, infecciosas, inmunomediadas (enfermedad de Behet, sndrome de Cogan), secundarias a sndromes confinados al ojo y una miscelnea4. Entre las causas infecciosas de uvetis se incluyen
bacterias (sfilis, micobacteriosis brucelosis, enfermedad de
Whipple, leptospirosis, enfermedad de Lyme, rickettsiosis,
etc.), virus (citomegalovirus [CMV], VIH, virus de EpsteinBarr [VEB], etc.) y hongos. Sin embargo, son pocas las entidades que en el contexto clnico-epidemiolgico del paciente
producen simultneamente neuritis ptica junto con uvetis
posterior (sfilis, sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, etc.).
Es fundamental resaltar la importancia de una aproximacin integral de este caso, ya que el diagnstico diferencial se
reduce al tener en cuenta las manifestaciones clnicas de forma global y los riesgos epidemiolgicos del paciente. De esta
forma, la sfilis fue considerada como la primera posibilidad
diagnstica.
La sfilis secundaria puede producir una gran variedad de
lesiones cutneas, pero la erupcin ms caracterstica consiste en mculas o ppulas eritematosas o pardas de 0,5-2 cm de
dimetro distribuidas por el tronco y las extremidades. Este
exantema tpicamente afecta a las palmas de las manos y las
plantas de los pies, lo cual es de gran ayuda en su diagnstico
diferencial5. Las manifestaciones oculares de la sfilis pueden
ser muy variadas, e incluyen uvetis anterior, uvetis posterior, vasculitis retiniana, neuritis ptica, queratitis intersti-

cial, escleritis o dacrioadenitis. De todas, la uvetis posterior


es la causa ms frecuente de disminucin de la agudeza visual6, aunque de forma global la sfilis es una causa poco frecuente de uvetis (menos del 1%)4. La neuritis ptica sifiltica puede ser monocular o binocular, y suele asociarse con
inflamacin del vtreo, lo que ayuda a diferenciarla de otras
causas7. Hace varias dcadas y debido a su alta prevalencia, la
sfilis sola estar incluida en el diagnstico diferencial de muchos problemas oculares8, pero actualmente es poco frecuente, y para su diagnstico temprano se requiere un alto grado
de sospecha.
El diagnstico de otosfilis es habitualmente un diagnstico presuntivo que se realiza en pacientes con prdidas de
audicin neurosensorial, serologa positiva y ausencia de otra
causa que explique la hipoacusia9.
La presencia de afectacin auditiva u oftlmica en un paciente con sfilis es muy sugestiva de afectacin del sistema
nervioso central (SNC) y debe ser considerada como sinnimo de neurosfilis8,10. Habitualmente se presentan en la fase
temprana de la enfermedad (primer ao tras la infeccin).
Tanto la sfilis ocular como la otosfilis pueden darse en el
contexto de una meningitis o bien aparecer de forma aislada10.

Qu pruebas complementarias
adicionales estaran indicadas?
Para el diagnstico de sfilis disponemos de pruebas directas
(visualizacin del organismo o deteccin de sus componentes) y de pruebas indirectas (serologa). Las pruebas directas
son tiles ante lesiones con un alto nmero de treponemas,
especialmente los chancros, mientras que la serologa es la
tcnica de eleccin para cuadros tardos o ante lesiones que
contienen un escaso nmero de microorganismos.
En nuestro caso se solicit una serologa de sfilis con
resultado positivo del test no treponmico (RPR) a ttulo
1/16 y de la prueba treponmica con deteccin de IgG frentre a T. pallidum (FTA-Abs).
Ms arriba comentamos que la afectacin ocular y auditiva deben considerarse manifestaciones de neurosfilis. Para
su diagnstico nos ayudamos tanto de las pruebas en suero
como del anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) que permite la confirmacin diagnstica. Se debe realizar una puncin lumbar en todos los pacientes con sfilis que presentan
sntomas de afectacin del SNC (incluyendo sntomas oftalmolgicos o auditivos)11. Las alteraciones encontradas habitualmente en el LCR son aumento del recuento celular, aumento de la concentracin de protenas y reactividad del test
VDRL12. La presencia de dos o ms alteraciones de laboratorio se asocia con una alta probabilidad de aislamiento de T.
pallidum en LCR13.
En el caso que se expone aqu se obtuvo una muestra de
LCR de aspecto claro, con aumento en la concentracin de
protenas y del recuento celular de predominio linfocitario.
El test VDRL fue negativo, as como el cultivo en medios
convencionales y el cultivo en medio Lowenstein-Jensen. La
tomografa computadorizada (TC) craneal fue tambin normal.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

Segn los criterios de los Centers for Disease Control


(CDC), en un paciente con sfilis, la positividad del VDRL
en LCR es considerada como diagnstico definitivo de neurosfilis14. En nuestro caso, el paciente presentaba un VDRL
en LCR negativo, pero eso no excluye el diagnstico de neurosfilis. De manera aislada, el VDRL no es fiable, ya que,
aunque es muy especfico (su positividad es muy indicativa de
afectacin del SNC), es poco sensible (aproximadamente
50% de falsos negativos)12. Segn los mismos criterios del
CDC, si el VDRL en LCR es negativo, pero hay sntomas
neurolgicos no explicados por otro motivo y aumento de
protenas o clulas en el LCR, el caso se considera sospechoso de neurosfilis14. Las pruebas de imagen craneales pueden
ser completamente normales en pacientes con sntomas de
afectacin del SNC y si hay alteraciones suelen ser bastante
inespecficas12.
Finalmente, en todo paciente con sfilis se debe realizar
una serologa del VIH, dado que comparten mecanismo de
transmisin11. En este caso, la serologa de VIH y de los virus
de la hepatitis B y C fue negativa.

Diagnstico final
Sfilis secundaria. Neurosflis precoz con afectacin auditiva
y oftlmica.

Cul es el planteamiento
teraputico?
La penicilina es el tratamiento de eleccin en todos los estadios de la sfilis desde hace ms de 50 aos15. Sin embargo, la
frmula farmacutica, la posologa, la va de administracin
y la duracin del tratamiento vara significativamente segn
la fase de la enfermedad, de ah la importancia de una correcta clasificacin de cada caso11.
Estamos ante un caso de sfilis secundaria, pero con afectacin del SNC, ello implica, entre otras cosas, una mayor
duracin del tratamiento con respecto a la sfilis secundaria
sin afectacin del SNC.
La pauta de eleccin en el tratamiento de la neurosfilis
(precoz y tarda) es la penicilina G (bencilpenicilina): 18-24
MU al da por va intravenosa repartidas en 6 dosis (3-4
MU/4 horas) o en infusin continua durante 10-14 das.
Como alternativa pueden administrarse 2,4 MU al da de
penicilina G-procana (un preparado de administracin intramuscular y liberacin sostenida) por va intramuscular
asociado a probenecid 500 mg cada 6 horas por va oral, ambos durante 10-14 das11,16.
Algunos expertos recomiendan, adems, completar tres
semanas de tratamiento con 2,4 MU de penicilina G-benzatina por va intramuscular, como si de una sfilis latente se
tratara12.
El objetivo del tratamiento es frenar la progresin e intentar revertir los sntomas. La respuesta al tratamiento en la
neurosfilis depende de la fase de la infeccin. En las formas
precoces suele existir una buena respuesta, en las formas parenquimatosas (tardas) la respuesta es pequea o nula12,17.

En nuestro caso, el paciente comenz a mejorar una semana


despus del inicio del tratamiento.
Adems del tratamiento con penicilina y en base a los
escasos estudios observacionales se ha asociado prednisona
oral para el tratamiento de la otosfilis9,18.
Tras el tratamiento de la sfilis se debe realizar un seguimiento serolgico cada 6 meses. Adicionalmente, en los casos de neurosflis, si inicialmente haba pleocitosis en el
LCR, los CDC recomiendan realizar una puncin lumbar de
control cada 6 meses hasta que el recuento celular se normalice. Si el recuento celular no ha decrecido despus de 6 meses, o bien si el recuento celular o la cifra de protenas no son
normales despus de 2 aos, se debera plantear volver a tratar al paciente11.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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