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ACTUALIZACIN
Palabras Clave:
Resumen
- Treponema pallidum
- Sfilis
- Neurosfilis
- Chancro
- Infeccin de transmisin
sexual
Keywords:
- Treponema pallidum
- Syphilis
Abstract
- Neurosyphilis
- Chancre
Introduccin
La sfilis es una enfermedad producida por la bacteria Treponema pallidum. Es el prototipo de infeccin de transmisin
sexual (ITS) y acompaa al ser humano desde hace siglos. A
pesar de existir un tratamiento eficaz y barato y medidas pre-
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Epidemiologa
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en el
mundo se producen aproximadamente 12 millones de casos
nuevos al ao, de ellos 2 millones en mujeres embarazadas,
lo cual se traduce en complicaciones para la madre y el feto
en el 80% de los casos. De manera global, la sfilis congnita afecta a un nmero de recin nacidos mayor que cualquier
otra infeccin neonatal y su eliminacin contribuira a alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con
la salud maternoinfantil2.
En Espaa, segn los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, el nmero de casos de sfilis ha ido
aumentando progresivamente en los ltimos 15 aos3 (fig. 1).
En el ao 2011 se notificaron a la Red 3.522 casos, lo que
supone una tasa de incidencia de 7,6 casos por 100.000 habitantes4. La mayora de ellos en hombres de 20 a 54 aos. En
lo que respecta a la sfilis neonatal, la situacin es ms favorable, en buena medida gracias a los programas de cribado en
embarazadas, con 4 casos de sfilis neonatal declarados en
2011.
Microbiologa
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Ao
Tasa de incidencia (casos por cada 100.000 habitantes)
Nmero de casos
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
1995
96
97
98
99
2000
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2011
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Manifestaciones clnicas
Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, las manifestaciones clnicas de la sfilis dependen de la fase de la infeccin (tabla 1)11.
TABLA 1
Sndrome
Manifestacin
clnicas
Infeccin
Da 0
Sfilis primaria
(10-14 das)
75%
Sfilis secundaria
(2-12 semanas)
Da 21 (10-90)
Precoz
(< 1 ao)
Erupcin cutnea
Lesiones mucosas
(placas mucosas,
condiloma lata)
Neurosfilis precoz
Meningitis
Meningovascular
Semana 6-8
Otosfilis
Sfilis ocular
25%
(1.er ao)
Sfilis latente
Sfilis terciaria
Sfilis
secundaria
Comentarios
Lesin ulcerada en el lugar de
inoculacin. Indoloro
1-30 aos
Sfilis latente
precoz
Asintomtico
Sfilis latente
tarda
Asintomtico
Neurosfilis tarda
Sfilis tarda
(> 1 ao)
Parlisis general
Sfilis terciaria Tabes dorsal
Sfilis cardiovascular
Gomas
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tienen relaciones anales, el chancro puede aparecer localizado en la zona anorrectal y ser confundido con una fisura anal
(dolor y hemorragia tras la defecacin)1. El chancro cura espontneamente en pocas semanas y suele acompaarse de
linfadenopata regional unilateral o bilateral.
Sfilis secundaria
La fase secundaria se produce aproximadamente en el 25%
de los pacientes que no son tratados durante la fase primaria.
Tiene lugar de 6 a 8 semanas tras la infeccin. Cuando aparecen sus sntomas, la lesin de inoculacin (chancro) suele
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Neurosfilis
Fig. 6. Exantema palmar de la sfilis secundaria. Ntese la superficie hiperqueratsica de las lesiones (clavo) y el reborde hiperqueratsico (collarete de
Biett). Cortesa del Dr. Domnguez Castellano.
Sfilis latente
Como su propio nombre indica, en esta fase no hay sntomas,
y el diagnstico suele realizarse mediante serologa en personas en riesgo epidemiolgico con antecedente constatable o
no de sfilis primaria y/o secundaria. Incluso sin tratamiento,
los sntomas de la fase primaria y secundaria se resuelven
espontneamente y el paciente entra en una fase latente.
La fase de latencia suele subdividirse en latencia precoz y
latencia tarda, el lmite entre ambas se ha establecido en 1
ao. Aunque con frecuencia es difcil ubicar a un paciente
concreto en una de estas fases de latencia, el fundamento de
este punto de corte es que hasta un 25% de las personas con
sfilis latente precoz pueden volver a tener lesiones mucocutneas caractersticas del periodo secundario (que son potencialmente infecciosas)9. Adems, es importante averiguar si el
contagio se produjo en el ltimo ao (sfilis latente precoz) o
hace ms de un ao (sfilis latente tarda) porque la transmisin es poco probable en la fase de latencia tarda, y estos
pacientes requieren mayor duracin del tratamiento15.
Tras un periodo de latencia variable (meses-decenios) se
pueden producir manifestaciones de la sfilis terciaria; en una
cohorte de la era preantibitica, aproximadamente un tercio
de los pacientes con infecciones no tratadas desarrollaron
sfilis terciaria9.
Sfilis terciaria
Las manifestaciones clnicas de la sfilis terciaria pueden aparecer dcadas despus del contagio y pueden implicar a multitud de rganos y tejidos. Clsicamente, las ms frecuentes
eran la neurosfilis (ver ms adelante), la sfilis cardiovascular
(por ejemplo, aortitis) y las lesiones cutneas; sin embargo,
hoy en da se ven poco en la prctica clnica gracias a los
programas de control y tratamiento de la enfermedad, pero
tambin por el tratamiento inadvertido al tomar antibiticos
por otras causas6.
Se conoce con el trmino neurosfilis a la infeccin del sistema nervioso central (SNC) por T. pallidum16. La invasin del
SNC se produce de forma precoz en el 80% de los pacientes
tras la infeccin17, esto no significa necesariamente que en
todos los casos vayan a producirse sntomas neurolgicos18.
La mayora de ellos aclararn la bacteria del lquido cefalorraqudeo (LCR) y aproximadamente el 20% desarrollarn
una forma asintomtica de neurosfilis19. Solo un pequeo
porcentaje de estos desarrollarn sntomas neurolgicos. Antes del uso sistmico de la penicilina se describi el desarrollo de neurosfilis sintomtica en el 6% de los casos9.
Tradicionalmente se vena clasificando la neurosfilis
como un estadio de la enfermedad; sin embargo, teniendo en
cuenta que la afectacin del SNC puede ocurrir en cualquier
fase, desde 2005 los Centers for Disease Control (CDC) recomiendan clasificar los casos en funcin de la fase en la se
encuentran, mencionando la presencia de manifestaciones
neurolgicas17,20.
Las manifestaciones clnicas de la neurosfilis se pueden
clasificar en dos grupos en funcin de la cronologa16,19,21.
Precoces
Distinguimos los siguientes tipos:
1. Neurosflis asintomtica.
2. Meningitis sifiltica.
3. Sfilis ocular (la uvetis, la retinitis o la neuritis ptica
pueden ocurrir de forma aislada o como parte de la meningitis sifiltica).
4. Otosfilis. La prdida auditiva debe ser considerada
como parte de los sntomas neurolgicos de la sfilis.
5. Sfilis meningovascular.
Tardas
Entre las formas tardas, poco frecuentes actualmente, se encuentran:
1. Parlisis general. Es una enfermedad progresiva que
conduce a la demencia y era una causa frecuente de ingreso
en hospitales psiquitricos en la era anterior a la penicilina.
2. Tabes dorsal. La ataxia por dficit sensorial y el dolor
de carcter neuroptico son los sntomas ms frecuentes en
la tabes dorsal. En la exploracin son frecuentes las alteraciones pupilares y, en particular, el llamado signo de ArgyllRobertson que consiste en una abolicin del reflejo fotomotor (directo y consensuado) manteniendo el reflejo de
acomodacin19.
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Diagnstico
Para el diagnstico de la sfilis disponemos de tcnicas directas e indirectas. El objetivo de las primeras es detectar la
bacteria (o alguna de sus estructuras) con las segundas se pretende poner de manifiesto la respuesta de anticuerpos por
parte del husped (tabla 2).
Tcnica diagnstica
Microscopio campo
oscuro
Directo
IFD
Muestra
Exudado
lcera
Biopsia
lesin
Periodo
Precoz
Comentarios
La microscopa de
campo oscuro solo til
para lesiones genitales
La IFD es especfica
para treponemas
patgenos
RCP
Pruebas no
treponmicas
RPR
VDRL
Indirecto
Pruebas no
treponmicas
Suero/
plasma
LCR
EIA
FTAabs
TPHA
tiles en la
monitorizacin de la
respuesta al
tratamiento. Pueden ser
negativas en el periodo
de incubacin
Precoz
y tardo Permanecen positivas
de por vida. Pueden ser
negativas en el periodo
de incubacin
En LCR FTAabs es ms
sensible que VDRL pero
menos especfica
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recientes. Es por ello que algunos autores han sugerido clasificar esta como sfilis latente con altos ttulos o sfilis latente con bajos ttulos25.
Si el paciente es tratado durante una sfilis temprana, los
ttulos suelen negativizarse o disminuir de forma significativa
en el primer ao. El tratamiento en la fase tarda se acompaa de un descenso ms lento en el ttulo de anticuerpos no
treponmicos26.
El resultado de estos test puede ser negativo durante el
periodo de incubacin, en pacientes con sfilis precoz y en
algunos casos de sfilis terciaria23,27. Se han descrito falsos positivos de las pruebas no treponmicas durante el embarazo,
en usuarios de drogas por va parenteral, en pacientes con
lupus y en caso de infecciones como la tuberculosis23.
Pruebas treponmicas
Las pruebas treponmicas detectan fundamentalmente anticuerpos dirigidos contra diferentes antgenos de T. pallidum,
lo que explica que sean ms especficas que las no treponmicas. Existen varias pruebas disponibles, tradicionalmente
las ms usadas han sido TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay), TP-PA (Treponema pallidum particle aglutination) y FTA-Abs (fluorescent treponemal antibody absorption).
Sin embargo, en los ltimos aos son los anlisis basados en
enzimoinmunoanlisis (EIA) los ms usados. Estos ltimos
detectan anticuerpos frente a antgenos recombinantes ausentes en los treponemas no patgenos. Se han desarrollado
tambin pruebas treponmicas basadas en la tcnica de inmunoblotting que aaden especificidad a las anteriores.
El FTA-Abs y las tcnicas de EIA e inmunoblotting permiten
detectar IgM y/o IgG. En conjunto, la sensibilidad y especificidad de las pruebas treponmicas es alta: 90-100 % y
95-100%, respectivamente24.
A diferencia de las pruebas no treponmicas, las treponmicas suelen permanecer positivas de por vida, independientemente de la fase y del tratamiento. Solo un pequeo porcentaje de pacientes tratados correctamente durante las
primeras fases de la enfermedad alcanzar un resultado negativo en estas pruebas a los 2-3 aos22.
En los ltimos aos se han desarrollado diversos test de
diagnstico rpido de sfilis por puncin digital con sensibilidad y especificidad comparables a los tradicionales test y las
ventajas de no requerir la extraccin de sangre, poder realizarse en cualquier lugar y no precisar de personal experto.
Las ms comunes se basan en inmunocromatografa y detectan anticuerpos treponmicos. Aunque su uso no est todava
bien establecido, pueden ser de utilidad en reas con recursos
limitados y dificultad para el acceso al sistema sanitario28.
Algoritmo diagnstico
Tradicionalmente, por motivos econmicos y de complejidad en la realizacin de las pruebas treponmicas TPHA y
FTA-Abs, el algoritmo de diagnstico serolgico de la sfilis
ha consistido primero en la realizacin de una prueba no
treponmica (ms barata) como la prueba de cribado y solo
en aquellos casos reactivos una prueba confirmatoria treponmica mucho ms especfica (y cara). Sin embargo, en los
Diagnstico de la neurosfilis
Para el diagnostico de la neurosfilis nos ayudamos tanto de
las pruebas en suero como del anlisis bioqumico y microbiolgico del LCR que permite la confirmacin diagnstica.
Con respecto a los test serolgicos, hay que tener en
cuenta que los test no treponmicos en suero pueden ser negativos en pacientes con neurosfilis tarda, por lo que ante la
sospecha hay que realizar pruebas treponmicas. Como se
discuti ms arriba, estos test permanecen reactivos toda la
vida indicando que el paciente ha tenido sfilis en algn momento y que por tanto tiene riesgo de neurosfilis19.
La confirmacin diagnstica de la neurosfilis se realiza
mediante el anlisis del LCR. No se recomienda realizar
puncin lumbar de forma rutinaria a pacientes a los que se
les diagnostica sfilis31,32. La puncin lumbar se reserva para
aquellos casos en los que existen sntomas neurolgicos (meningitis, dficit de pares craneales, etc.)16. Otras situaciones
en las que puede estar justificado realizar una puncin lumbar son: a) pacientes con infeccin por el VIH en ausencia de
sntomas neurolgicos33; b) fracaso teraputico (ver ms adelante en el epgrafe monitorizacin del tratamiento) y c)
pacientes con ttulos de RPR > 1:32 (aunque los CDC no lo
recomienda en su gua, en un estudio se comprob que estos
tenan una probabilidad aproximadamente 11 veces mayor
de tener neurosfilis definida como un VDRL positivo en
LCR)34.
Las alteraciones tpicas del LCR en la neurosfilis son:
aumento del nmero de clulas (ms de 5 leucocitos/ml), aumento de protenas (ms de 45mg/dl) y presencia de anticuerpos VDRL19. La presencia de dos o ms alteraciones de
laboratorio se asocia con una alta probabilidad de aislamiento de T. pallidum en el LCR17. El VDRL (test no treponmico) en LCR es una prueba muy especfica, pero poco sensible
para el diagnstico de neurosfilis, por lo que un resultado
negativo no descarta este diagnstico24. Segn los criterios
de los CDC, la reactividad del VDRL en LCR define un caso
como confirmado. Si el VDRL en LCR es negativo, pero hay
sntomas neurolgicos no explicados por otro motivo en un
paciente con sfilis y aumento de protenas o clulas en el
LCR, el caso se considera sospechoso de neurosfilis20. La
prueba FTA-Abs (treponmica) en LCR es muy sensible
pero menos especfica que el VDRL para el diagnstico de
neurosfilis (ms falsos positivos)35, ya que los anticuerpos
IgG presentes en el LCR pueden proceder de la sangre del
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paciente ms que de una produccin intratecal de los mismos, por ello no se recomiendan en la actualidad19.
Los pacientes con otosfilis o sfilis ocular pueden tener
un LCR normal, especialmente entre los que presentan infeccin por el VIH36.
Las pruebas de imagen craneales pueden ser completamente normales en pacientes con sntomas de afectacin del
SNC y si hay alteraciones suelen ser bastante inespecficas19.
Tratamiento
TABLA 3
Tratamiento
de eleccin
Cuadro clnico
Sfilis primaria
Doxiciliclina 100
mg/12 h VO 10-14
das**
Sfilis secundaria
Alergia penicilina
Precoz
Tratamiento de la neurosfilis
La pauta de eleccin en el tratamiento de la neurosfilis (precoz y tarda) es la penicilina G (bencilpenicilina): 18-24 MU
al da por va intravenosa repartidas en 6 dosis (3-4 MU/4
horas) o en infusin continua durante 10-14 das. Como alternativa puede usarse 2,4 MU al da de penicilina G-procana (un preparado de administracin parenteral y liberacin
sostenida) por va intramuscular asociado a probenecid 500
mg cada 6 horas por va oral, ambos durante 10-14 das15,39.
Algunos expertos recomiendan, adems, completar tres
semanas de tratamiento con 2,4 MU de penicilina G-benzatina por va intramuscular como si de una sfilis latente se
tratara19.
Azitromicina 2 g VO
dosis nica**
Tardo
Penicilina G-benzatina 2,4 MU en una nica dosis intramuscular es la pauta de tratamiento de eleccin en adultos. En nios mayores de un ao la dosis es de 50.000 U/kg (mximo 2,4
MU) administrados tambin en dosis nica intramuscular15,39.
Ceftriazona 2 g/24 h
IV/IM 10-14 das****
Doxiciclina 100
Penicilina G-benzatina mg/12 h vo 28 das**
2,4 MU/semana IM 3
Tetraciclina 500 mg/
semanas*
6 h VO 28 das**
Sfilis terciaria
(cardiovascular,
gomatosa)
Doxiciclina 100
mg/12 h VO 28 das**
Penicilina G-benzatina Tetraciclina 500 mg/
2,4 MU/semana IM 3
6 h VO 28 das**
semanas*
Ceftriaxona 1 g/24 h
IM/IV 10-14 das**
Penicilina G 3-4 MU/4 h
IV 10-14 das*
Neurosfilis tarda***
Penicilina G-procana
2,4 MU/24 h IM 10-14
das + probenecid 500
mg/6 h VO 10-14 das*
Ceftriazona 2 g/24 h
IV/IM 10-14 das****
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Se basa en dos pilares: por un lado en la correlacin del ttulo de anticuerpos no treponmicos con la actividad de la enfermedad y por otro en el hecho de que la resolucin de los
sntomas puede ser espontnea sin que ello signifique que el
tratamiento ha sido eficaz.
Una aproximacin razonable sera repetir el test justo
antes de iniciar el tratamiento y luego a los 6 y 12 meses (el
mismo test y en el mismo laboratorio)15.
Tras un tratamiento favorable los test no treponmicos
suelen hacerse negativos (seroconversin). Una reduccin de
dos diluciones en el ttulo de anticuerpos no treponmicos
(por ejemplo pasar de 1:32 a 1:8) en 6-12 meses se considera
como una respuesta favorable al tratamiento; de manera inversa, un aumento en dos diluciones en el ttulo de anticuerpos debe ser interpretado como un fracaso del tratamiento
(por ejemplo de 1:4 a 1:16).
Hay que tener muy presente que la velocidad y el grado
de respuesta serolgica al tratamiento depende de varios factores, entre los que estn el estado de la enfermedad, la magnitud inicial de los ttulos de anticuerpos y la situacin inmunolgica del paciente. De manera que hombres en fase tarda
y con infeccin por el VIH tienen alto riesgo de fracaso serolgico43. En un porcentaje no despreciable de casos de sfilis tarda tratados adecuadamente, estos siguen siendo positivos pasados dos aos tras el tratamiento. A esta situacin se
la denomina serofast y no necesariamente equivale a fracaso
teraputico44.
En aquellos pacientes cuyo ttulo no disminuye dos diluciones o ms a los 6-12 meses del tratamiento debe realizarse, al menos, un seguimiento clnico y serolgico peridico.
Si dicho seguimiento no fuese posible, se recomienda volver
a tratar con 2,4 millones de unidades de penicilina G intramuscular semanalmente durante 3 semanas15.
El fracaso teraputico puede deberse en otras ocasiones
a una infeccin del SNC no reconocida, por ello puede estar
justificada una puncin lumbar y anlisis del LCR15.
La transmisin sexual de la sfilis es poco probable en ausencia de lesiones cutaneomucosas especficas en el caso ndice.
Sin embargo, las personas que hayan tenido un contacto sexual con un paciente con sfilis no tratada, independientemente del estado de la enfermedad, deberan ser valoradas
clnica y serolgicamente y eventualmente ser tratadas15. Si
el pacientes es diagnosticado de sfilis primaria, se recomienda tratar a las parejas sexuales que hayan tenido contacto con
el caso ndice en los tres meses previos (ms la duracin de
los sntomas). Para pacientes diagnosticados de sfilis secundaria se recomienda tratar a las parejas que hayan tenido
contacto con ellos en los seis meses previos. Este periodo se
Tratamiento de la embarazada
La penicilina G intravenosa es el tratamiento de eleccin en
las mujeres embarazadas. En caso de alergia, se debe considerar la desensibilizacin a la penicilina. Muchas de las pautas alternativas estn contraindicadas durante el embarazo15.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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Predictors of serological cure and Serofast State after treatment in HIVnegative persons with early syphilis. Clin Infect Dis. 2011;53(11):1092-9.
3002Medicine. 2014;11(51):2993-3002
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ACTUALIZACIN
Leptospirosis
F.J. Olmo Montesa, C. Peas Espinarb, J. Sojo Doradoc y M.A. Muniin Ezcurrab,d
Servicio de Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios. Sevilla. Espaa. bUnidad Clnica Intercentros de Enfermedades
Infecciosas. Microbiologa y Medicina Preventiva. Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Roco. Sevilla.
Espaa. cRed Espaola de Investigacin en Patologa Infecciosa. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. Espaa. dDepartamento
de Medicina. Universidad de Sevilla. Sevilla. Espaa.
a
Palabras Clave:
Resumen
- Leptospirosis
- Ictericia hemorrgica
La leptospirosis es una zoonosis de distribucin mundial. El organismo infecta a una gran variedad
de mamferos, tanto domsticos como salvajes. Estos animales eliminan el organismo por la orina
de forma continua o intermitente. Los seres humanos suelen infectarse tras la exposicin a agua
contaminada por la orina de estos animales. Suele presentarse con inicio abrupto con fiebre, mialgias y dolor de cabeza. Aunque la mayora de los casos son leves o moderados, el curso clnico
puede complicarse con fallo renal, uvetis, hemorragia pulmonar, distrs respiratorio, miocarditis,
rabdomiolisis y meningitis. El diagnstico suele hacerse por test serolgicos. La prctica estndar
es tratar a todos los pacientes, incluso a aquellos con enfermedad leve.
Keywords:
Abstract
- Leptospirosis
Leptospira species
- Leptospira interrogans
- Enfermedad de Weil
- Leptospira interrogans
- Weils disease
- Hemorrhagic jaundice
Leptospirosis is a worldwide distributed zoonosis. The organism can infect several mammals, both
domestic and wild. These animals shed the organism through urine, continuously or intermittently.
Humans usually become infected after exposure to water contaminated by the urine of these
animals. The onset of the disease is usually abrupt with fever, myalgia and headache. Although
most of the cases are mild or moderate, the clinical course may complicate with renal failure,
uveitis, pulmonary hemorrhage, respiratory distress, myocarditis, rhabdomyolysis and meningitis.
Diagnosis is usually made by serologic tests. Standard practice is to treat all patients, even those
with mild disease.
Introduccin
La leptospirosis es una zoonosis con manifestaciones causadas por una espiroqueta, Leptospira interrogans. Los mltiples
sinnimos de esta enfermedad incluyen: enfermedad de
Weil, enfermedad de Swineherd, fiebre de los arrozales, fiebre de los cortadores de caa, fiebre de los pantanos, fiebre
del fango, fiebre icterohemorrgica, enfermedad de Stuttgart
y fiebre cancola.
Microbiologa
Leptospira es una espiroqueta helicoidal y aerobia, con dos
flagelos que le dan motilidad. Presentan una tincin de
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Serovares
L. interrogans
L. noguchii
Panama, Pomona
L. borgpetersenii
L. santarosai
Bataviae
L. Kirschneri
L. weili
Celledoni, Sarmin
L. alexanderi
Manhao 3
L. genomospecies 1
Sichuan
L. fainei
Hurtsbridge
L. meyeri
Sofia
L. biflexa
No patgena
Epidemiologa
La mayora de los casos de leptospirosis se producen en los
trpicos, aunque tambin se presentan en regiones templadas3.
Estimaciones previas indican que anualmente hay ms de
500.000 casos de leptospirosis en el mundo. La mayora de
los casos registrados tienen una manifestacin grave, por lo
cual la mortalidad reflejada es mayor del 10%. El organismo
de referencia encargado de la vigilancia y control de la leptospirosis es el Leptospirosis Burden Epidemiology Reference
Group (LERG) coordinado por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) y socios4.
El reglamento sanitario internacional (RSI) desde 2007
incluye un sistema de control de eventos (EMS), mediante el
cual se registran los eventos considerados de potencial emergencia en la salud pblica internacional. La leptospirosis est
entre los 10 primeros eventos de naturaleza infecciosa comunicados por el EMS5.
Examinando la base de datos de HealthMap (septiembre
de 2013), las regiones ms prevalentes son Centroamrica y
Sudamrica (Brasil, Nicaragua, Repblica Dominicana y
Honduras principalmente), seguidos de Filipinas e India.
En Espaa, la leptospirosis se incluy en el Sistema de
Enfermedades de Declaracin Obligatoria en 1982, pero su
declaracin dej de ser obligatoria en 1997. En este periodo,
la mayora de los casos se acumulaban en Catalua, Valencia,
Andaluca y Asturias. Las zonas arroceras (comunidad Valenciana y delta del Ebro) son tradicionalmente las reas de mayor predisposicin. En Andaluca, se realiz un estudio prospectivo, donde se estudi una cohorte de 197 trabajadores
para evaluar la seroconversin, siendo la densidad de incidencia de 6,4 por 100 personas por ao (la mayora pescadores de cigalas y trabajadores del arroz)6. Actualmente la incidencia en Espaa es muy baja; sin embargo siguen
apareciendo casos espordicos, como el reciente brote en
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Leptospirosis
TABLA 2
Diarrea
Rash
Manifestaciones clnicas
La leptospirosis se asocia a un curso clnico variable. Podra
manifestarse como una enfermedad subclnica seguida de seroconversin, infeccin sistmica limitada o enfermedad
grave y potencialmente fatal acompaada de fallo multiorgnico.
La leptospirosis se presenta con un inicio abrupto con
fiebre, rigidez, mialgias y cefalea en el 75-100% de los pacientes, despus de un periodo de incubacin de 2 a 26 das
(media de 10 das). Entre el 25 y el 35 % de los casos se
asocian a tos no productiva y aproximadamente en el 50%
de los casos experimentan nuseas, vmitos y diarrea. Otros
sntomas menos comunes incluyen artralgias, dolor seo, dolor de garganta y dolor abdominal (tabla 2). La meningitis
asptica tambin puede ser documentada. La colecistitis alitisica podra ocurrir en nios. A pesar de que clsicamente
se ha descrito como una enfermedad bifsica, menos del
50% de los casos tienen un curso bifsico.
La exploracin fsica no tiene gran relevancia. Un importante signo, frecuentemente pasado por alto, es la sufusin
conjuntival (fig. 1). Este no es un hallazgo comn en otras
enfermedades infecciosas, y su presencia en un paciente con
una enfermedad febril inespecfica debera hacer pensar en el
diagnstico de una leptospirosis. Otros hallazgos menos frecuentes en la exploracin son dolor muscular (sobre todo en
la musculatura lumbosacra), esplenomegalia, linfadenopata,
faringitis, hepatomegalia, rash cutneo, alteraciones en la
auscultacin pulmonar (fig. 1).
En un estudio de casos y controles en Taiwn durante
una epidemia de leptospirosis en adultos se identificaron los
siguientes hallazgos clnicos y de laboratorio: ditesis hemorrgica, mialgia, aumento del tamao renal bilateral, piuria
estril, hipopotasemia, trombocitopenia11.
Leptospira tiene la capacidad de actuar directamente sobre
mecanismos de transporte de electrolitos, de este modo puede llegar a inducir trastornos inicos, sobre todo de sodio y
potasio. Estudios recientes indican que una membrana exter-
na de Leptospira inhibe la actividad del cotransportador sodio-potasio-cloro en el asa ascendente de Henle, dando
como resultado hipopotasemia y prdida de sodio12.
En un brote producido en la India en 2002, se analizaron
15 nios con leptospirosis. Los hallazgos clnicos ms frecuentes fueron: sufusin conjuntival, hemorragia, dolor abdominal, hepatoesplenomegalia y edema13.
Hay algunos casos publicados de leptospirosis en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). Las manifestaciones clnicas son similares a las de los
inmunocompetentes.
Complicaciones
Mientras la mayora de los casos de leptospirosis son leves o
moderados, el curso de la enfermedad puede complicarse
con fallo renal, uvetis, hemorragia pulmonar, sndrome de
distrs respiratorio agudo, miocarditis y rabdomiolisis; la
vasculitis con necrosis de las extremidades puede ser vista en
casos graves. El fracaso heptico es generalmente reversible
y no es causa de muerte en la leptospirosis. Algunos datos se
han relacionado con una mala evolucin, como dispepsia,
oliguria, elevacin de los leucocitos, alteraciones de la repolarizacin o infiltrado alveolar.
Un estudio realizado en la India, muestra la potencial
gravedad de la leptospirosis. De 60 pacientes que requirieron
ingreso en una Unidad de Cuidados Crticos, 46 (77%) desarrollaron un fracaso multiorgnico y la mortalidad fue del
52%14.
Hallazgos de laboratorio
La leptospirosis muestra unos hallazgos clnicos poco especficos, igualmente los hallazgos de laboratorios son poco
especficos o no diagnsticos. Los leucocitos suelen estar por
debajo de 10.000/mm3, pero pueden ir desde 3.000 hasta
26.000/mm3, con desviacin a la izquierda. En el sedimento
de orina frecuentemente se suele encontrar proteinuria, piuMedicine. 2014;11(51):3003-83005
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ria, cilindros granulosos y ocasionalmente hematuria microscpica. La creatinfosfocinasa (CPK) suele estar elevada, incluso podra ser til para excluir el diagnstico. Otros
hallazgos son la elevacin de las transaminasas y la hiponatremia, siendo este ltimo un hallazgo comn en los casos de
leptospirosis grave.
La ictericia solo es observada en pacientes con el sndrome de Weil, la forma ms grave de leptospirosis. Pacientes
con este sndrome pueden desarrollar fracaso heptico, renal
y hemorragia.
La trombocitopenia es infrecuente, aunque una inexplicada ditesis hemorrgica pudiera ocurrir en ausencia de defectos de coagulacin o trombocitopenia grave. Tambin ha
sido descrita una pancitopenia que suele resolverse despus
del tratamiento con penicilina. El LCR podra mostrar pleocitosis linfoctica o neutroflica con discreta elevacin de
protenas y glucosa normal.
Entre las pruebas de imagen, la radiografa de trax podra mostrar pequeas densidades nodulares que podran
progresar a consolidacin o patrn en vidrio deslustrado.
Estos infiltrados representan hemorragia alveolar, sndrome
de distrs respiratorio del adulto o edema pulmonar.
Diagnstico diferencial
La leptospirosis puede ser confundida con un gran nmero
de enfermedades infecciosas. La hemorragia conjuntival, cuando esta ocurre, es uno de los signos diferenciadores ms fiables, ya que raramente ocurre en otras enfermedades infecciosas.
Las principales enfermedades a tener en cuenta en el
diagnstico diferencial son:
1. Malaria y dengue, ya que comparten algunas manifestaciones clnicas y patrones endmicos similares con la leptospirosis.
2. El tifus de las malezas es una enfermedad comn en
algunas regiones tropicales donde la leptospirosis tambin
ocurre.
3. Otras enfermedades por rickettsias como las infecciones con fiebre moteada que podran imitar a la leptospirosis.
4. La infeccin por Salmonella typhi podra imitar a la leptospirosis en zonas donde la fiebre tifoidea es comn, sobre
todo en el caso de abundantes sntomas gastrointestinales.
5. La ehrliquiosis podra presentar caractersticas clnicas
similares, incluyendo fiebre y otros hallazgos inespecficos.
6. Enfermedades agudas vricas, incluida la gripe, podran
imitar a la leptospirosis, sobre todo en los casos de sntomas
respiratorios prominentes.
7. Los hantavirus pueden causar un sndrome renal similar al de la afectacin renal causada por la leptospirosis.
8. Los adenovirus pueden causar sufusin conjuntival y
fracaso multiorgnico, como es el caso de la leptospirosis.
Diagnstico
Debido a que los hallazgos clnicos y de laboratorio no son
especficos, se debe partir de un alto ndice de sospecha. El
Tratamiento
La gran mayora de las infecciones por Leptospira son autolimitadas. Aunque penicilinas, tetraciclinas, cloranfenicol y
eritromicina tienen actividad contra Leptospira in vitro y en
modelos animales, sigue existiendo controversia en relacin
con el beneficio que aportan los antimicrobianos en la leptospirosis leve. Sin embargo, si la enfermedad es lo suficientemente grave como para precisar asistencia mdica y si sus
sntomas son reconocidos, el tratamiento antibitico debe
ser iniciado.
Doxiciclina (100 mg cada 12 horas) ha demostrado acortar la enfermedad y prevenir la eliminacin del organismo en
la orina.
La penicilina (6 millones de unidades cada 24 horas) reduce el tiempo de fiebre, acelera la recuperacin de la fun-
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Leptospirosis
cin renal y acorta la estancia hospitalaria, adems de prevenir la eliminacin del organismo en la orina.
Varios estudios han comparado la eficacia de doxiciclina,
penicilina, ceftriaxona (1 g cada 24 horas) y cefotaxima (1 g
cada 6 horas), resultando todos los regmenes con eficacia
similiar17.
En pacientes con coinfeccin por rickettsias, el tratamiento con doxiciclina, cefotaxima o ceftriaxona es superior
al tratamiento con penicilina.
Estudios in vitro muestran que los nuevos macrlidos,
fluoroquinolonas y telitromicina tienen una excelente actividad contra Leptospira18. Azitromicina y doxiciclina tienen una
eficacia clnica comparable, siendo azitromicina mejor tolerada.
Como reacciones adversas hay que destacar la reaccin
de Jarisch-Herxheimer, que puede ocurrir con el tratamiento
con penicilina.
Dependiendo de la presentacin clnica podemos elegir
entre los siguientes regmenes teraputicos:
1. En pacientes ambulatorios puede usarse doxiciclina
(100 mg va oral cada 12 horas), ya que es efectiva tambin
para las enfermedades por rickettsias, las cuales pueden ser
confundidas con leptospirosis. En caso de nios menores de
8 aos y mujeres embarazadas podra utilizarse amoxicilina
(25-50 mg/kg en 3 dosis diarias).
2. Para pacientes hospitalizados con enfermedad grave,
lo sugerido es una terapia intravenosa con penicilina (6 millones de unidades diaria), doxiciclina (1 g cada 24 horas),
ceftriaxona (1 g cada 24 horas) o cefotaxima (1 g cada 6 horas).
En nios con enfermedad grave, el tratamiento se realiza
con penicilina (250.000-400.000 unidades/kg por da en 4-6
dosis), doxiciclina (4 mg/kg por da, divididas en dos dosis),
ceftriaxona (80-100 mg/kg una vez al da) o cefotaxima (150200 mg/kg por da, divididas en 3-4 dosis diarias). Doxiciclina debe ser administrada a partir de los 8 aos de edad.
Para nios con menos de 8 aos de edad y con alergia
a las penicilinas, el tratamiento sugerido es azitromicina
(10 mg/kg en el primer da, seguidos de 5 mg/kg diarios los
siguientes das) o claritromicina (15 mg/kg/da dividido en
2 dosis).
La duracin del tratamiento es habitualmente de 5 a
7 das.
TABLA 3
Tratamiento antimicrobiano
Antimicrobianos usados en la leptospirosis
Indicacin
Frmaco
Dosis
Profilaxis
Doxiciclina
200 mg vo semanal
Casos leves
Doxiciclina
100 mg vo/12 h
Casos graves
Penicilina G
Doxiciclina
1 g iv/24 h
Ceftriaxona
1 g iv/24 h
Pronstico
La tasa de mortalidad en pacientes hospitalizados oscila segn las series entre el 4-52 %. En un estudio en la India
(Kerala) se analizaron 282 casos de leptospirosis durante un
brote en 2002, identificndose diversos factores de riesgo.
Como predictores de mal pronstico se incluyeron la afectacin pulmonar y del sistema nervioso central.
Prevencin
La vacunacin en los animales domsticos contra leptospirosis no es efectiva en el 100% de los animales. Algunos animales inmunizados pueden volver a ser infectados y excretar
leptospiras en la orina.
La profilaxis con doxiciclina (200 mg semanal durante
2-3 semanas o hasta el final de la exposicin) ha demostrado
ser eficaz en la prevencin de casos de leptospirosis. El efecto de doxiciclina en la profilaxis postexposicin no es bien
conocido en la actualidad.
La mejor medida de control es evitar fuentes de infeccin
como el agua estancada, agua derivada de fugas de granjas,
control de roedores y proteccin de la comida con contaminacin animal. No existe una vacuna disponible para la inmunizacin del ser humano en el momento actual.
Conflicto de intereses
Leptospirosis y embarazo
El conocimiento de los efectos de la infeccin por leptospirosis durante el embarazo est limitado a la informacin de
los casos publicados hasta el momento. La infeccin transplacentaria ocurre, pero la tasa de transmisin fetal y el tipo
y frecuencia de complicaciones fetales son desconocidas.
Se ha asociado con abortos espontneos. Sobre las secuelas en neonatos vivos, existe poca informacin en la bibliografa mdica (tabla 3).
El tratamiento de la mujer embarazada infectada es similar al de otros pacientes, salvo por la eleccin del antibitico.
Penicilina y ceftriaxona son seguros en el embarazo, sin embargo doxiciclina no debe administrarse. En la paciente em-
Bibliografa
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11.
12.
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14.
15.
16.
17.
18.
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ACTUALIZACIN
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad de Lyme
La enfermedad de Lyme es una infeccin producida por Borrelia burgdorferi y transmitida por garrapatas. Se distribuye por todo el hemisferio norte. Clnicamente se caracteriza por una variada
sintomatologa cutnea y sistmica que evoluciona en fases durante meses o aos. La mayora de
las veces el diagnstico de la borreliosis de Lyme se realiza mediante serologa. El tratamiento incluye diversos betalactmicos, doxiciclina y azitromicina. Su duracin depender del tiempo de
evolucin y de la afectacin del sistema nervioso central.
La fiebre recurrente est causada por espiroquetas del gnero de las borrelias. Se trata de una
infeccin transmitida por artrpodos (piojos y garrapatas). Se caracteriza por fiebre que suele ser
de inicio sbito y finaliza tambin de manera abrupta, con periodos apirticos y varias recadas febriles. El tratamiento de eleccin es la tetraciclina.
- Borrelia burgdorferi
- Ixodes ricinus
- Fiebre recurrente
Keywords:
Abstract
- Lyme disease
- Borrelia burgdorferi
- Ixodes ricinus
- Relapsing fever
Enfermedad de Lyme
Introduccin
La borreliosis de Lyme es una zoonosis producida por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, transmitida por las garrapatas
del complejo Ixodes ricinus. Sus manifestaciones clnicas son
principalmente dermatolgicas, reumatolgicas, neurolgicas y cardiacas y evolucionan en fases durante meses o aos.
Su lesin ms especfica, desde el punto de vista diagnstico,
es el eritema crnico migratorio, descrito por primera vez en
1909 por el sueco Afzelius, al principio como una nueva
identidad diferenciada y ms tarde se constat su relacin
con la picadura de una pequea garrapata de gnero Ixodes.
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En Espaa, la garrapata del gnero Ixodes habita ampliamente por la cornisa cantbrica y el nordeste espaol. As, en
el norte de Espaa se han encontrado Ixodes en Galicia, Asturias, Cantabria, Pas Vasco y Castilla-Len. Se ha detectado adems en la zona este (Catalua), en la zona centro (Madrid) y tambin en el sur (Andaluca). En una serie de 50
Epidemiologa
casos diagnosticados en el hospital de Logroo (La Rioja)
publicada por Oteo en el ao 2000, no se observaron difeLa enfermedad de Lyme fue descrita por primera vez en
rencias por el sexo ni por habitar en un medio rural o urbano,
1977 como artritis de Lyme durante el estudio de un grula edad media fue de 41 aos (9 a 78). En el 70% se recogi
po de nios en Connecticut diagnosticados de artritis reuel antecedente de picadura de garrapata y el perodo de incumatoide juvenil. La incidencia de la enfermedad de Lyme en
bacin fue de 6,48 das (1 a 15 das)5.
Estados Unidos ha aumentado desde el descubrimiento de su
Las especies de Borrelia que con ms frecuencia causan
agente etiolgico. La incidencia en Europa tambin ha ido
enfermedad son: B. burgdorferi en Norteamrica y menos
en aumento.
frecuentemente en Europa y B. afzelii y B. garinii en Europa
Una posible razn del incremento de la enfermedad de
y Asia.
Lyme es el cambio climtico y el aumento de la distribucin
La enfermedad de Lyme es transmitida por varias garrade las garrapatas Ixodes (fig. 1). Adems, el aumento de la
patas del gnero Ixodes, siendo la distribucin la siguiente:
poblacin de ciervos en el nordeste de Estados Unidos y alIxodes scapularis (garrapata de patas negras) en el este y centro
gunos cambios en la manipulacin de la tierra han contribuide las regiones de Norteamrica; Ixodes pacificus en el oeste
do al aumento de la incidencia de la enfermedad de Lyme.
de Norteamrica; Ixodes persulcatus en Asia y Ixodes ricinus en
Actualmente es la enfermedad transmitida por garrapatas
Europa (fig. 2).
comunicada con ms frecuencia en los Estados Unidos y EuLa distribucin en Espaa est condicionada por su vecropa3.
tor principal, I. ricinus. Tiende a habitar en bosques de hoja
En Europa y Asia, los casos de acrodermatitis crnica
caduca con zonas de arbustos y pastizales. Sobrevive donde
atrfica haban sido descritos desde 1883. Las regiones de
hay una cubierta de vegetacin y una alfombra de hojas caEuropa con una mayor prevalencia son Alemania, Austria,
das, donde la humedad es alta (humedad relativa superior al
Eslovenia y Suecia. Tambin se ha descrito la enfermedad de
80%) y el riesgo de desecacin bajo. Adems, en esas reas
Lyme en Rusia, Japn y China.
est presente una variedad determinada de hospedadores
En Estados Unidos, entre 2001 y 2010, se declararon un
para cada estadio de la garrapata. Los adultos se alimentan
total de 241.587 casos de enfermedad de Lyme, con un incon xito de grandes animales como ciervos, ovejas, vacas y
cremento del 77% (de 17.029 casos en 2001 a 30.158 casos
perros. Los estadios inmaduros pueden parasitar a casi todos
en 2010), convirtindose en la sexta enfermedad declarada
los animales de sangre caliente y tambin a los reptiles. Las
ms frecuente en Estados Unidos Aunque todos los grupos
larvas se alimentan mejor que las ninfas sobre pequeos made edad pueden ser afectados por la enfermedad, la distribumferos1.
cin de los casos es bimodal, con picos en dos grupos de
Existen 3 estadios en el desarrollo de Ixodes scapularis: laredad; de 5 a 10 aos y de 35 a 55 aos. Algo ms de la mitad
va de seis patas, ninfa de 8 patas y garrapata adulta dimrfica
de los casos (53%) ocurren en hombres4.
de 8 patas. Las larvas, ninfas y adultas hembras necesitan alimentarse de la sangre de vertebrados
hospedadores. Las larvas raramente son
infectadas, sin embargo el 25% de las
ninfas y el 50% de las adultas hembras
estn infectadas por Borrelia burgdorferi.
La prevalencia media de infeccin
por B. burgdorferi en el Pas Vasco, en
ninfas de I. ricinus, detectada por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
es del 1,5% y en los I. ricinus adultos
del 9,4%6.
Las ninfas son el principal vector
de la enfermedad para el hombre. Por
ello, el mayor riesgo de adquirir la enfermedad es durante el periodo de actividad de las ninfas: la primavera en
zonas no hmedas y el verano en zonas
con cierta humedad. Las ninfas pueden
I. pacificus
I. scapularis
I. ricinus
I. persulcaus
estar activas durante todo el ao en las
zonas ms hmedas y templadas de EsFig. 1. Distribucin del gnero Ixodes.
paa, como la cornisa cantbrica.
3010Medicine. 2014;11(51):3009-17
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Microbiologa
Las distintas especies de borrelia son espiroquetas, las cuales
tienen motilidad y forma espiral u ondulada. El genoma de
B. burgdorferi mide aproximadamente 1,5 mg y se divide entre un cromosoma linear y ms de 20 plsmidos cuya estructura puede ser linear o circular. Las espiroquetas tienen dos
membranas celulares, pero sus flagelos estn localizados entre la membrana interna y externa en vez de en la superficie.
B. burgdorferi tiene una longitud de 25 micras y un ancho
de 0,3 micras. Se trata de la borrelia de mayor tamao. Su
estrechez hace que no sea posible su visualizacin con la microscopa convencional, con o sin tincin.
Entre los antgenos de Borrelia ms importantes figuran
la flagelina, la protena mayor estructural del flagelo, las protenas de choque trmico, las protenas de membrana y otras
protenas de funcin desconocida.
La especie Borrelia no produce potentes toxinas, pero
causa infeccin migrando a travs de los tejidos, diseminndose por la sangre, adhirindose a las clulas del husped y
evadiendo el sistema inmune. No hay datos que muestren
que B. burgdorferi tenga una fase intracelular prolongada in
vivo, y no hay informacin que aclare si la fase intracelular es
tratable o no con antibiticos.
Las bacterias del gnero Borrelia son parsitos obligados,
ya que no se conocen formas de vida libres. El ciclo de las
espiroquetas se desarrolla en dos ambientes: la garrapata, un
invertebrado poiquilotrmico sin sistema inmune, y los mamferos y aves, vertebrados homeotrmicos con un sistema
inmune desarrollado.
Las bacterias del gnero Borrelia son microaerfilas y
crecen ptimamente en las concentraciones de dixido de
carbono tpicas del medio interno de mamferos y aves. Estas
bacterias son destruidas por encima de 50 C en varios minutos, tampoco sobreviven en ambientes hipertnicos o hipotnicos, con la desecacin, los desinfectantes comunes tales
como la leja y los detergentes. Son transmitidas por garrapatas, o raramente por contacto directo con sangre o tejidos
frescos infectados, pero no por secreciones respiratorias, orina, heces o fmites.
En comparacin con los genomas ms largos de la mayora de las bacterias de vida libre, el genoma del gnero Borrelia codifica varias protenas con actividad biosinttica. Sin
embargo, estas dependen de hospedadores animales o de un
medio de cultivo de laboratorio para la gran mayora de los
requerimientos.
B. burgdorferi expresa diferentes grupos de protenas para
adaptarse a cada ambiente. Por ejemplo, para el paso desde el
intestino medio de la garrapata (donde B. burgdorferi se localiza antes de iniciar su alimentacin), hasta la glndula salivar
de la garrapata, el organismo rpidamente disminuye la protena OspA y aumenta la protena OspC. El aumento de la
protena OspC facilita la invasin de la bacteria en la piel, y
en la ausencia de OspC, la bacteria es incapaz de infectar a
los mamferos eficientemente. Por todo ello, la mayor o menor capacidad de diseminacin hematgena del germen depende de la protena OspC7.
Debido a que B. burgdorferi no secreta toxinas, proteasas
u otras molculas destructivas, la mayora de los sntomas de
la enfermedad de Lyme se deben a efectos combinados de la
inmunidad innata y adaptativa del hospedador y a la liberacin de componentes bacterianos que le siguen.
Se conocen varias cepas (10-15) de B. burgdorferi. La inmunidad de la infeccin es especfica de cada cepa. As, la
infeccin de una cepa generalmente no confiere proteccin
contra otra. Las diferencias en el poder patgeno de las disMedicine. 2014;11(51):3009-173011
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Clnica
Fases clnicas
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad de Lyme pueden dividirse en tres fases: infeccin temprana localizada,
infeccin temprana diseminada e infeccin tarda. Sin embargo, los hallazgos clnicos de cada fase pueden solaparse y
algunos pacientes presentan signos de infeccin tarda sin
manifestaciones previas de infeccin temprana (tabla 1).
La infeccin temprana localizada se caracteriza por la
aparicin de una lesin cutnea tpica, el eritema migratorio.
Este aparece habitualmente en el mes siguiente de la picadura de la garrapata.
La infeccin temprana diseminada se caracteriza por la
aparicin de mltiples lesiones de eritema migratorio (que
ocurren das o semanas despus de la infeccin) y sntomas
TABLA 1
Manifestaciones clnicas
Manifestaciones clnicas de la enfermedad de Lyme
Infeccin temprana localizada (das-mes desde picadura)
Eritema migratorio
Sntomas asociados: astenia, malestar, letargia, cefalea, rigidez de nuca, mialgias,
artralgias, linfadenopata regional
Infeccin temprana diseminada (semanas-meses desde picadura)
Carditis (bloqueo AV, cardiomiopata, miopericarditis)
Afectacin neurolgica (meningitis linfocitaria, neuropata craneal con afectacin
frecuente de nervio facial uni o bilateral, neuropata perifrica)
Afectacin musculoesqueltica (artralgias migratorias)
Afectacin cutnea (eritema migratorio mltiple)
Linfadenopatas
Afectacin ocular (conjuntivitis, iritis, coroiditis, vitritis, retinitis)
Enfermedad heptica (disfuncin heptica, hepatitis)
Enfermedad renal (microhematuria, proteinuria)
Infeccin tarda o crnica (meses-aos desde picadura)
Sntomas musculoesquelticos (artritis oligo o monoarticular con afectacin
frecuente de rodilla)
Enfermedad neurolgica (neuropata perifrica, encefalomielitis)
Afectacin cutnea (acrodermatitis crnica atrfica, lesiones similares a
esclerodermia)
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dencia de que estos sntomas subjetivos persistentes representen una continuidad de la infeccin activa o implique repetir o prolongar el tratamiento antibitico.
Enfermedad de Lyme y gestacin
No existe evidencia de que exista una enfermedad de Lyme
congnita. El diagnstico y tratamiento para la enfermedad
de Lyme durante el embarazo es el mismo que en la mujer
no gravdica, excepto por el uso de doxiciclina que debe ser
evitada.
Coinfeccin con otros patgenos transmitidos por
garrapatas
La coinfeccin de B. burgdorferi con Babesia microti y/o Anaplasma phagocytophilum (el agente productor de la anaplasmosis granuloctica humana) ocurre en una minora de pacientes, en los que estos organismos hubiesen compartido el
mismo vector (Ixodes spp.).
Diagnstico
Para los clnicos de reas no endmicas, un diagnstico correcto implica la obtencin de una historia detallada de los
viajes previos, residencias anteriores y hallazgos clnicos previos. Es habitual infradiagnosticar el eritema migratorio, que
a menudo es confundido con picaduras de araa o una celulitis piognica. Estos ltimos cuadros suelen ser tratados con
cefalosporinas de primera generacin que son inefectivas
para la enfermedad de Lyme.
El diagnstico de la infeccin temprana puede realizarse
basndonos en la aparicin del caracterstico eritema migratorio en un paciente que vive o que ha viajado recientemente
a un rea endmica.
B. burgdorferi puede cultivarse en medios especficos,
como el de Barbour-Stoenner-Kelly, que permiten un diagnstico de certeza. Sin embargo, el procedimiento es complejo, no est ampliamente disponible y, adems, solo suele
ser positivo en las primeras semanas de la infeccin. Debido
a todo ello su utilizacin es muy limitada.
Las tcnicas basadas en la PCR son muy tiles en las diversas fases de la enfermedad, pudindose detectar el microorganismo en lquido sinovial, sangre, orina, LCR y biopsias de piel.
La mayora de las veces el diagnstico se realiza mediante
serologa. En el caso de un paciente con eritema migratorio
en las primeras semanas de la enfermedad, la serologa podra
ser negativa. En cambio, en pacientes con hallazgos de infeccin temprana diseminada (meningitis, parlisis facial, radiculopata y bloqueo cardiaco), la serologa suele ser positiva, tal
y como lo es en el paciente con enfermedad de Lyme tarda.
La serologa no permite diferenciar claramente entre enfermedad activa e inactiva, ya que puede permanecer positiva
durante aos tras la curacin. Igualmente, las infecciones
asintomticas tambin pueden hacer que la serologa sea positiva durante aos. Por el contrario, en los pacientes parcialmente tratados, la serologa puede permanecer negativa indefinidamente. Otro problema de la serologa es que las
tcnicas existentes para su determinacin no estn lo sufi-
Tratamiento
Dividimos el tratamiento segn la fase clnica y las recomendaciones de la gua de prctica clnica de la IDSA (Infectious
Diseases Society of America)3 (tabla 2).
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Sin embargo, si son ingresados deberan iniciar terapia intravenosa y al alta pasar a la va oral.
TABLA 2
Antibitico y dosis
Doxiciclina 100 mg/12 h
Amoxicilina 500 mg/8 h
Cefuroxima 500 mg/12 h
Eritromicina 250 mg/6 h
Infeccin tarda
El tratamiento de la artritis de Lyme se realiza con los antibiticos indicados en las fases previas pero durante 1-2 meses. En caso de necesitar tratamiento intravenoso, cuando
existe artritis recurrente o artritis asociada a enfermedad
neurolgica, lo recomendado es ceftriaxona 2 g/da durante
2-4 semanas. Como tratamiento complementario, en algunos casos de artritis pueden estar indicados los antiinflamatorios no esteroideos o sinovectoma.
Para pacientes con enfermedad neurolgica, se recomienda terapia intravenosa con ceftriaxona, cefotaxima o
penicilina G (grado de evidencia 1C). La duracin debe ser
de 28 das.
En los pacientes con acrodermatitis crnica atrfica, se
recomienda un tratamiento oral con doxiclina, amoxicilina o
cefuroxima (grado de evidencia 2C). Debe evitarse doxiciclina en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas. La
duracin del tratamiento debe ser de 21 das.
Seropositividad en pacientes asintomticos
En aquellos pacientes con serologa positiva que no hayan
recibido tratamiento antibitico previo, puede plantearse un
nico ciclo de tratamiento oral. Aunque muchos expertos no
recomiendan esta prctica, ya que los beneficios potenciales
del tratamiento en estos pacientes no han sido bien definidos.
Profilaxis
Entre las medidas aconsejables para prevenir la borreliosis de
Lyme figuran evitar el acceso a las zonas donde hay garrapatas, utilizar repelentes si es necesario acercarse a esas zonas y
eliminar las garrapatas con insecticidas. El riesgo de borreliosis de Lyme tras una picadura aislada es limitado, y en
general no est recomendado utilizar quimioprofilaxis alguna en estos casos. Sin embargo, si se detecta adherida a la piel
una ninfa de I. ricinus engrosada, es probable que esta haya
estado all durante bastantes horas (al menos 24 horas son
necesarias para producir infeccin); en ese caso, s que se indica la profilaxis con una dosis nica de doxiciclina 200 mg,
siempre y cuando haya ocurrido en una regin endmica.
En la actualidad no hay ninguna vacuna comercializada
para la borreliosis de Lyme.
Fiebre recurrente
Agente etiolgico
La fiebre recurrente est causada por espiroquetas del gnero de las borrelias. Se trata de una infeccin transmitida por
artrpodos, de dos formas principales: por los piojos del
cuerpo (FRTP) y por las garrapatas (FRTG).
La FRTG puede estar causada por multitud de especies
de borrelias, entre las ms importantes B. turicatae, B. parkeri,
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Epidemiologa
La fiebre recurrente transmitida por garrapatas ocurre en
todos los continentes, excepto en la Antrtida, Australia y las
zonas del sureste del Pacfico.
La FRTP se presenta en forma de focos endmicos, coincidiendo con hambrunas, guerras y desplazamientos de refugiados. Las personas sin hogar que frecuentan refugios tambin tienen mayor predisposicin a infectarse. Actualmente
B. recurrentis es endmica en Etiopa y Sudn.
En Espaa la incidencia de FRTG es inferior a 0,2 casos
por 100.000 habitantes y ao, aunque probablemente est
infravalorada por la baja sospecha de la enfermedad y la dificultad en el diagnstico. La FRTG se detecta en algunas zonas como Andaluca, Castilla y Len y Extremadura.
El reservorio de la FRTG lo constituyen roedores (ratas,
ardillas) y pequeos animales, adems de las propias garrapatas por transmisin transovrica.
Clnica
Las manifestaciones clnicas de la FRTG y de la FRTP son
similares. Tras un periodo medio de incubacin de 7-8 das
aparece el primer episodio febril, que suele durar entre 3 y 5
das, con una duracin media de apirexia cercana a una semana.
La FRTP se caracteriza por episodios febriles con pocas
recidivas (una o dos recadas a diferencia de la FRTP, que
recidiva con mayor frecuencia). La fiebre suele ser de inicio
sbito y finaliza tambin de manera abrupta. Se acompaan
de escalofros, cefaleas, mialgias, fotofobia, tos y vmitos. Se
encuentra con frecuencia hepatoesplenomegalia, sufusin
conjuntival y un exantema macular, papular o petequial. En
una tercera parte de los casos se detecta una afectacin neurolgica. En algunos pacientes se observa leucopenia y trombocitopenia, aunque tambin pueden aparecer leucocitosis y
alteracin de la bioqumica heptica y renal.
Los sntomas neurolgicos incluyen meningitis, encefalitis, coma, convulsiones, afectacin de los nervios craneales o
hemiplejas. En estos casos podemos encontrar un LCR con
aumento de la presin, clulas y protenas, con glucorraquia
dentro de la normalidad.
Los episodios febriles duran entre 2 y 9 das, y los intervalos entre episodios son de unos 9 das de media, pero puede extenderse hasta 18 das. El nmero de recidivas febriles
puede llegar a 5, pero habitualmente son 1 o 2. Los pacientes
con FRTP padecen una enfermedad ms grave que la ocasionada por la FRTG.
Diagnstico
Ciclo vital y patogenia
Cuando el piojo ingiere sangre humana infectada por
B. recurrentis adquiere la bacteria y esta llega al intestino medio, donde se reproduce. No invade glndulas salivales o el
tejido ovrico. Por tanto, B. recurrentis no se transmite a travs de las heces o de la picadura del piojo, sino que lo hace
cuando se aplasta el parsito. Las bacterias libres son entonces capaces de atravesar la piel o las mucosas, aunque se encuentren intactas.
En el caso de la FRTG, cuando la garrapata adquiere la
bacteria, se produce rpidamente una proliferacin e invasin de los diversos tejidos del vector que incluyen el aparato
genital (es capaz de transmitir la infeccin a la progenie) y las
glndulas salivares. La infeccin en seres humanos se produce a travs de la picadura o la inoculacin del lquido coxal
de la garrapata infectada; la mordedura no suele ser dolorosa
o no es percibida, ya que estas garrapatas suelen alimentarse
por la noche. Una vez que las espiroquetas estn en la sangre
alcanza tasas de bacteriemia elevadas18.
La variacin antignica de las espiroquetas implica la
reaparicin de espiroquetas en sangre, lo que tambin se correlaciona con la recurrencia de la enfermedad. Mediante la
modificacin de los antgenos de superficie, la poblacin de
borrelias es capaz de evadir la respuesta inmunitaria del
husped. La infeccin finaliza gracias al desarrollo de anticuerpos contra los diferentes antgenos de la bacteria.
Diagnstico diferencial
Un buen nmero de enfermedades podran imitar la fiebre
recurrente. Otras podran surgir en el contexto de la fiebre transmitida por piojos. En el caso de las garrapatas del
gnero Ornithodoros, descocemos si pudieran transmitir otras
enfermedades. Bajo condiciones en las que se fomenten epidemias de enfermedades transmitidas por los piojos, tambin
se puede adquirir tifus epidmico, fiebre tifoidea, sarampin
y tuberculosis.
Dependiendo de la historia de los desplazamientos, residencia, viajes, ocupacin y exposiciones recreativas, el diagnstico diferencial de la fiebre recurrente incluye una o ms
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de las siguientes infecciones: malaria, ehrliquiosis y anaplasmosis, babesiosis, gripe, fiebre tifoidea, tularemia, brucelosis,
rickettsiosis, dengue, leptospirosis, fiebre por mordedura de
rata, meningococemia y hepatitis vrica.
3. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Steere AC, Klemp-
Tratamiento
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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ACTUALIZACIN
Palabras Clave:
Resumen
Chlamydia trachomatis
Chlamydia y Mycoplasma son patgenos de distribucin geogrfica universal. Existe gran variedad
de especies en cada una de las dos familias, muchas de las cuales se transmiten por va sexual,
produciendo enfermedades en el tracto genital tanto superior como inferior, afectando a hombres
y mujeres. En los ltimos aos se ha producido un incremento en el nmero de diagnsticos de
enfermedades producidas por estos patgenos, debido al aumento de la incidencia y a la
introduccin de nuevas tcnicas microbiolgicas. Es imprescindible un diagnstico precoz y un
tratamiento adecuado tanto de los pacientes infectados como de sus parejas sexuales. La
prevencin y los mtodos de cribado son dos pilares fundamentales para detener el aumento de
casos infectados.
- Micoplasmas genitales
- Infecciones de transmisin
sexual
Keywords:
Abstract
- Chlamydia trachomatis
- Genital mycoplasmas
- Sexually transmitted
infections
Chlamydias and Mycoplasmas are pathogens that have an universal geographical distribution.
There are plenty of variety of species in each of the two families, many of which are sexually
transmitted via sexual diseases occurring in both upper and lower genital tract, affecting men and
women.
In the last years there has been an increase in the number of diagnoses of diseases caused by
these pathogens, due to the increase of the incidence and because of the introduction of the new
microbiological techniques.
It is mandatory an early diagnosis and an appropriate treatment for either the infected patients
and their sexual partners. Prevention and screening methods are the two main ways to stop the
increase of the infected cases.
Chlamydia
Las clamidias son patgenos intracelulares obligados de distribucin geogrfica universal que contienen ARN, ADN y
ribosomas.
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cuerpo reticulado, teniendo lugar la fase intracelular, replicativa o no infecciosa en la que se replica por divisin binaria
formando pequeos cuerpos elementales que sern liberados
al exterior, reinicindose el ciclo. En la tabla 1 se muestra la
clasificacin taxonmica de las clamidias.
Existen cuatro especies de Chlamydia, cada una de ellas
con diversos serotipos. C. pectorum es la nica de las cuatro
que no produce enfermedad en seres humanos. C. pneumoniae
se transmite por inhalacin de persona a persona, produciendo generalmente infecciones respiratorias que pueden afectar tanto al tracto respiratorio superior como al inferior. Se
han descrito otras manifestaciones extrapulmonares como
meningoencefalitis, sndrome de Guillain-Barr, artritis
reactiva o miocarditis. Adems, recientemente se ha asociado
con enfermedad coronaria arteriosclertica. C. psittaci es el
patgeno causante de la psitacosis, enfermedad transmitida a
los seres humanos por las aves mediante la inhalacin de heces secas, contacto boca-pico o picaduras. Por ltimo, C. trachomatis se transmite por va sexual, pudiendo provocar distintos cuadros clnicos dependiendo del serotipo.
Chlamydia trachomatis
Introduccin
Se trata de la infeccin de transmisin sexual de origen bacteriano ms comn en el mundo1, causando aproximadamente 89 millones de nuevos casos al ao2. En los ltimos aos
se ha producido un aumento del nmero de casos diagnosticados debido que existe una mayor incidencia y a la mejora
en las tcnicas diagnsticas3.
Segn el Centro de Control y Prevencin de enfermedades (CDC), en el ao 2008 la incidencia de infecciones de
transmisin sexual en Estados Unidos fue de 20 millones al
ao, afectando principalmente a personas entre 15 y 24 aos4.
Se estima una prevalencia en la poblacin de Europa y Estados Unidos de 15 a 24 aos del 2-6%5,6. En Espaa en el ao
2010 se detectaron 948 casos nuevos7.
Microbiologa
C. trachomatis es una de las cuatro especies de Chlamydia. Se
han identificado 18 serotipos. En la tabla 2 se muestran las
caractersticas epidemiolgicas.
Prevencin y deteccin
Existen tres pilares fundamentales en cuanto al control de la
infeccin por C. trachomatis:
1. Evitar que se produzca la infeccin (prevencin primaria) mediante la educacin para evitar contraer y transmitir
enfermedades de transmisin sexual.
2. Identificacin precoz de pacientes infectados (prevencin secundaria) especialmente realizando controles en personas de riesgo.
3. Prevencin de las complicaciones asociadas a la infeccin (prevencin terciaria).
El CDC4 recomienda una revisin anual a todas las mujeres menores de 25 aos sexualmente activas y a mujeres de
mayor edad con factores de riesgo para la infeccin por Chlamydia (nueva pareja sexual o mltiples parejas sexuales, pa-
TABLA 1
Clasificacin taxonmica
Orden
Chlamydiales
Familia
Chlamydiaceae
Gnero
Chlamydia
Especies
C. trachomatis
C. pneumoniae
C. pitacosis
C. pectorum
TABLA 2
Reservorio
Perodo de incubacin
7 a 21 das
Enfermedades
Serotipos A, B, Ba y C
Tracoma
Serotipos D-K
Serotipos L1-L3
Linfogranuloma venreo
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pecficos15,16 pero tienen un coste elevado, por lo que no suelen utilizarse como prueba de cribado.
La estrategia SAFE (ciruga, antibiticos, higiene facial y
mejoras ambientales) pretende desde 1997 erradicar el tracoma para el ao 2020. La OMS recomienda tratamiento masivo en aquellas regiones en las que exista una prevalencia de
tracoma activo en nios entre 1 y 9 aos mayor del 10%17,
hasta conseguir que la prevalencia llegue a ser menor del
5%. En regiones en las que la prevalencia en nios entre 1 y
9 aos sea menor del 10% se realizar un tratamiento nicamente a los familiares. Se recomienda administrar azitromicina 20 mg/kg va oral en dosis nica o tetraciclina tpica dos
veces al da durante seis semanas17. El tratamiento quirrgico
de la triquiasis mejora la agudeza visual pero no evita la progresin a la ceguera18,19.
Conjuntivitis de inclusin. Causada por los serotipos de la
D a la K se transmite por va sexual. La clnica es similar a
la de otras conjuntivitis agudas, presentndose generalmente
de forma subaguda. Se caracteriza por la aparicin de hipertrofia folicular en la conjuntiva tarsal inferior, con afectacin
generalmente unilateral.
Infecciones genitales. Los serotipos de la D a la K de
C. trachomatis pueden provocar en hombres y mujeres infecciones en el tracto genital tanto inferior como superior.
Cuando afectan al tracto genital superior se habla de infecciones complicadas. En el 80% de los casos cursan de forma
asintomtica20. Los cuadros clnicos ms frecuentes en las
mujeres son:
1. Cervicitis. Generalmente son asintomticas o presentan sntomas inespecficos similares a las producidas por
otros microorganismos con leucorrea, sangrado vaginal intermenstrual o postcoital.
2. Uretritis. Caracterizadas por la presencia de disuria,
prurito y secrecin purulenta o mucopurulenta que en ocasiones puede confundirse con una infeccin del tracto urinario, por lo que se deber sospechar ante el hallazgo de piuria
en el sedimento de orina con cultivo negativo.
3. Enfermedad plvica inflamatoria. Se presenta un curso
subagudo y est caracterizada por dolor abdominal, leucorrea,
disuria y fiebre. Se asocia a un aumento en las tasas de infertilidad. El riesgo de desarrollar una enfermedad plvica inflamatoria es mayor en pacientes con infecciones de repeticin21.
4. Durante el embarazo la infeccin por Chlamydia puede
provocar rotura prematura de membranas y bajo peso en el recin nacido.
Los cuadros clnicos ms comunes
en los hombres son uretritis (es la infeccin ms frecuente), proctitis (casi
exclusivo de pacientes homosexuales) y
epididimitis.
Clsicamente el diagnstico etiolgico se llevaba a cabo mediante cultivo en lneas celulares de muestras de
exudado uretral tomadas mediante torunda de dcron o alginato clcico.
Gracias a la incorporacin de las nuevas pruebas de hibridacin de cidos
nucleicos o pruebas de amplificacin
de cido nucleico mediante PCR, ha aumentado el nmero
de diagnsticos debido a su mayor sensibilidad. Adems son
muestras menos agresivas, como la de orina del comienzo de
la miccin. Actualmente estas son las tcnicas de referencia
por su alta especificidad y sensibilidad, aunque el cultivo contina siendo la tcnica de referencia.
El tratamiento tiene como objetivo reducir las complicaciones y prevenir la transmisin. En los cuadros no complicados (cervicitis en mujeres y uretritis) el tratamiento de eleccin consiste en administrar azitromicina 1 g por va oral en
dosis nica, o doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da
durante 7 das. Las tasas de curacin son similares con ambos
regmenes teraputicos22, aunque algunos estudios hablan de
una mayor eficacia en el tratamiento con doxiciclina23. Como
tratamiento alternativo se pueden utilizar ofloxacino 300 mg
por va oral dos veces al da o levofloxacino 500 mg diarios
por va oral, ambos durante 7 das. Eritromicina y penicilina
se reservan para pacientes embarazadas alrgicas a azitromicina.
El tratamiento de las infecciones complicadas (proctitis
aguda y epididimitis) consiste en administrar doxicilina 100
mg dos veces al da durante 14 das, pudindose prolongar el
tratamiento hasta 21 das en funcin de los sntomas.
Los test de curacin se utilizan para evaluar la eficacia del
tratamiento, aunque no deben realizarse hasta 3 semanas despus de la finalizacin del tratamiento, debido a que las tcnicas de PCR pueden detectar ADN de bacterias no viables
varias semanas despus de haberse resuelto la infeccin. nicamente se debe valorar realizarlas en mujeres embarazadas,
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Mycoplasma
Los micoplasmas son los organismos de vida libre ms pequeos que existen. Se trata de bacterias cocoides, filamentosas o estrelladas, caracterizadas por no tener pared celular, lo
que hace que no sean visibles con la tincin de Gram.
Existen un gran nmero de especies, pero nicamente 14
han sido aisladas en seres humanos, de las cuales 12 pertenecen al gnero Mycoplasma y 2 a Ureaplasma. Seis de las 14
especies tienen como principal lugar de colonizacin el tracto genitourinario. En la tabla 4 se muestra la clasificacin
taxonmica.
TABLA 4
Clasificacin taxonmica
Clase
Mollicutes
Familia
Mycoplasmataceae
Orden
Mycoplasmatales
Gneros
Mycoplasma
Anaeroplasma
Ureaplasma
Asteroloplasma
Acholeplasma
Especies patgenas
M. pneumoniae
M. hominis
M. genitalium
M. fermentans
U. parvun
U. ureatyticum
Hipotticamente se podran dividir entre los micoplasmas que colonizan la mucosa orofarngea, micoplasmas respiratorios, y los que colonizan la mucosa genitourinaria, micoplasmas genitales. Entre los primeros, M. pneumoniae es el
que con mayor frecuencia produce enfermedad, sobre todo
infecciones respiratorias, aunque tambin puede producir
sntomas extrapulmonares.
Son muchas las especies que se podran englobar como
micoplasmas genitales, pero solo 5 producen enfermedad.
Micoplasmas genitales
M. hominis, M. genitalium, M. fermentans y Ureaplasma spp.
forman parte de la flora genital normal de muchos hombres
y mujeres sexualmente activos33, por lo que pueden aislarse
en el epitelio urogenital de adultos sanos que estn colonizados. Parece que las mujeres son ms susceptibles a la colonizacin de estos microorganismos34, estimndose que el 50%
de las mujeres sanas sexualmente activas pueden estar colonizadas por M. hominis y hasta el 80% por Ureaplasma spp.35.
Manifestaciones clnicas
Se transmiten por va sexual, pudiendo causar enfermedades
en el tracto genital superior e inferior tanto en hombres
como en mujeres.
En hombres pueden producir balanitis y balanoprostitis,
aunque es la uretritis la infeccin que provocan con mayor
frecuencia. Las uretritis causadas por micoplasmas se presentan con sntomas indistinguibles a las causadas por otras etiologas como son disuria, prurito uretral y secrecin purulenta
o mucopurulenta a travs de la uretra. Se estima que en Estados Unidos hasta el 15-25% de las uretritis no gonoccicas
en hombres estn producidas por M. genitalium36. Deben
considerarse en el diagnstico diferencial de las uretritis persistentes o recurrentes tras realizar un tratamiento con doxiciclina37-39.
En mujeres producen cervicitis que pueden cursar de forma asintomtica o con sntomas inespecficos. En otras ocasiones se presentan como una infeccin complicada con enfermedad plvica inflamatoria.
M. hominis y Ureaplasma pueden originar adems fiebre posparto, infeccin urinaria e infeccin de herida quirrgica tras el parto. Tambin se han descrito infecciones en el
sistema nervioso central y abscesos cerebrales en el recin
nacido.
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Diagnstico
El diagnstico de sospecha de una uretritis en un paciente
con sntomas sugestivos se llevar a cabo con el hallazgo, al
menos, de 5 leucocitos polimorfonucleares por campo en el
exudado uretral o ms de 10 leucocitos por campo en una
muestra de orina.
Frecuentemente el diagnstico de sospecha no llega a
confirmarse microbiolgicamente, debido a que la falta de pared celular hace que no sean visibles con la tincin de Gram y,
adems, el cultivo de estos organismos es complejo, requiriendo medios especializados que contienen suero animal.
Las muestras obtenidas para cultivo deben ser cultivadas in
situ o envidadas en medios de trasporte especficos para no
perder viabilidad.
Se recomienda utilizar pruebas de amplificacin de cidos nucleicos mediante PCR en muestras urogenitales, a ser
posible una muestra de orina recogida al inicio de la miccin,
sin limpiar previamente la zona genital, despus de haber estado al menos 2 horas sin orinar, o bien una muestra de exudado uretral en hombres y un exudado vaginal en las mujeres.
Estas ltimas son las tcnicas que tienen mayor rendimiento diagnstico para la deteccin de M. genitalium40-43.
Tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento habr que distinguir entre
pacientes colonizados y pacientes con enfermedad clnica, ya
que solo est indicado tratar a estos ltimos.
Es importante saber que la ausencia de pared celular de
estos microorganismos les hace resistentes a penicilinas y betalactmicos.
Debido a la dificultad en el diagnstico, a menudo el tratamiento de estos pacientes se realiza de forma emprica, administrando azitromicina 1 g por va oral en dosis nica o
doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da durante 7
das. Algunos estudios hablan de una mayor eficacia del tratamiento con azitromicina38,41,44,45; sin embargo, debido al aumento de infecciones por Mycoplasma resistentes a este antimicrobiano, debe considerarse como una alternativa eficaz el
tratamiento con moxifloxacino (400 mg por va oral una vez
al da durante 7 das)38,46,47.
En cuanto al tratamiento dirigido (tabla 5), la mayora de
los micoplasmas y ureaplasmas son sensibles in vitro a los macrlidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas, excepto M. hominis, en el que se han encontrado resistencias a macrlidos, por
lo que doxiciclina es el tratamiento de eleccin37. Debe tenerse en cuenta que el 20 % de las cepas son resistentes a
tetraciclinas48-50, en estos casos el tratamiento con clindamicina y fluoroquinolona seran una buena alternativa51,52. El
antimicrobiano de eleccin para M. genitalium es azitromicina. En cuanto a los ureaplamas, el tratamiento de eleccin
ser doxiciclina.
TABLA 5
M. genitalium
Azitromicna
Moxifloxacino
M. hominis
Doxiciclina
Clindamicina fluoroquinolonas
Ureaplasma
Doxiciclina
Azitromicina fluoroquinolonas
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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Bibliografa recomendada
Stephen G. Enfermedades causadas por Mycoplasma. En: Mandell GL, Bennett
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- lceras genitales
Las lceras genitales suelen estar producidas por un pequeo nmero de agentes infecciosos, pero
tambin pueden ser debidas a causas no infecciosas. Constituyen uno de los motivos de consulta
ms frecuentes en los centros de infecciones de transmisin sexual. En Espaa, las causas ms frecuentes de lceras genitales son el herpes (HSV 1 y 2) y la sfilis (Treponem pallidum). El chancroide
(Haemophilus ducreyi), el linfogranuloma venreo (Chlamydia trachomatis) y el granuloma inguinal
(Klebsiella granulomatis) son otros cuadros infecciosos mucho menos frecuentes que cursan con
lceras genitales. La anamnesis y la exploracin fsica son fundamentales para orientar el diagnstico, pero pueden conducir a error con frecuencia, por lo que se deben practicar pruebas microbiolgicas confirmatorias, al menos para sfilis y herpes. La realizacin de estas pruebas no debe retrasar el inicio de tratamiento para la causa ms probable. Se acepta iniciar tratamiento emprico para
ms de una etiologa (por ejemplo, herpes y sfilis) en espera de la confirmacin diagnstica.
- Sfilis
- Herpes genital
- Chancroide
- Linfogranuloma venreo
- Granuloma inguinal
Keywords:
- Genital ulcers
- Syphilis
- Genital herpes
- Chancroid
- Lymphogranuloma venereum
- Granuloma inguinal
Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol of genital ulcers
A small number of infectious agents cause most genital ulcers, but they can also be produced by
non-infectious diseases. They constitute one of the most frequent reasons for consultation in
sexually transmitted infections centers. In Spain, the most common causes of genital ulcers are
herpes (HSV 1 and 2) and syphilis (Treponema pallidum). Chancroid (Haemophilus ducreyi),
lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis) and inguinal granuloma (Klebsiella
granulomatis) are other infectious diseases, much less frequent, that produce genital ulcers. The
history and physical examination are essential to guide the diagnosis, but often can be misleading.
Therefore confirmatory microbiological tests must be performed at least for syphilis and herpes.
Performing these tests should not delay the start of treatment for the most likely causes. Waiting
for diagnostic confirmation, empirical treatment for more than one etiology (e.g. herpes and
syphilis) can be initiated.
Introduccin: etiologa
y epidemiologa
Es un sndrome causado, la mayora de las veces, por un pequeo nmero de patgenos de transmisin sexual, aunque
pueden existir causas no infecciosas.
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Caractersticas clnicas tpicas de los principales sndromes de causa infecciosa que producen lceras genitales
Agente etiolgico
Herpes virus simple 1 y 2
Cuadro clnico
Herpes genital
Nmero de lesiones
Mltiples
Caractersticas de la lcera
Vesculas inicialmente
Frecuencia
Periodo de incubacin
Dolor
Muy frecuente
2-7 das
Frecuente
7-90 das
Raro
4-10 das
++
Muy raro
5-21 das
Muy Raro
7-90 das
Chancro (sfilis)
nica
Ppula inicialmente
Dimetro 1 cm
Base lisa de consistencia dura
Bordes bien definidos
Superficial
Haemophilus ducreyi
Chancroide (chancro
blando)
Mltiple
Ppula inicialmente
Dimetro 1-2 cm
Base irregular de consistencia
blanda amarilla-griscea
Bordes mal definidos
Profunda
Chlamydia trachomatis
L1-L3
Linfogranuloma venreo
nica
Ppula inicialmente
Pequeo dimetro
Base irregular
Superficial
Klebsiella granulomatis
Granuloma inguinale
(donovanosis)
nica
Ppula inicialmente
Base irregular
Profunda
En la tabla se reflejan las caractersticas clnicas tpicas de cada sndrome; sin embargo, pueden ser muy variables y consideradas aisladamente pueden conducir a un diagnstico
errneo.
Diagnstico
La historia clnica y la exploracin fsica, junto con las pruebas complementarias indicadas en cada situacin son los pilares del diagnstico ante un paciente que consulta con lceras genitales (fig. 1).
Historia clnica
Antecedentes
Deben recogerse los siguientes antecedentes:
1. Infecciones de transmisin sexual (ITS) y de lceras genitales. El herpes y la enfermedad de Behet suelen recidivar.
2. Estatus serolgico previo (VIH, sfilis).
3. Relaciones sexuales con parejas que tienen lceras (tener en cuenta las lceras orales o anales como fuente de
transmisin). Hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones la infeccin se transmite a partir de personas que no
son conscientes de que estn infectadas (chancro sifiltico
asintomtico, eliminacin de virus del herpes simple en ausencia de lesiones).
4. Gnero y antecedentes de la pareja sexual, incluido el
lugar de origen.
5. Viajes a zonas tropicales o relaciones sexuales con inmigrantes (el chancroide, el LGV y el granuloma inguinal
pueden ser consideradas enfermedades importadas)7.
6. Tipo de relaciones sexuales.
7. Nmero de parejas sexuales, especialmente en el ltimo mes (tener en cuenta los periodos de incubacin de las
enfermedades).
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lcera genital
Actividad sexual 3 meses previos?
S
No
Mltiples vesculas?
No
lceras recidivantes?
S
lceras orales?
Dura e indolora?
No
No
Sfilis
Chancroide
No
Herpes
Sfilis
Behet
Tratamiento
sfilis/
chancroide
Tratamiento
herpes
Valorar
tratamiento
sfilis
Revisin 7 das
Mejora/diagnstico etiolgico?
No
Finalizar tratamiento
Fig. 1.
ITS: infeccin de transmisin sexual; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
plo, un chancro puede sobreinfectarse volvindose ms doloroso o un paciente afecto de herpes puede quejarse ms de
prurito que de dolor.
2. Disuria. La localizacin de las lceras puede hacer que
este sea uno de los principales sntomas.
3. Sntomas sistmicos. La primoinfeccin herptica
puede coincidir con sntomas de meningitis asptica adems
de lceras genitales (virus del herpes simple tipo 2 [VHS2])8. En la sfilis puede existir solapamiento entre el chancro
(sfilis primaria) y sntomas sistmicos de la fase secundaria.
La presencia de afectacin ocular y/o lceras orales dolorosas obligan a descartar enfermedad de Behet. Del mismo
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modo, la presencia de lceras orales y genitales simultneamente hace pensar en una reaccin a frmacos.
Exploracin fsica
Nmero de lesiones
Habitualmente la sfilis primaria se presenta como un nico
chancro, mientras que el herpes genital y el chancroide se
presentan como mltiples lesiones. Sin embargo, en algunas
ocasiones puede haber ms de un chancro sifiltico, esto puede ocurrir en pacientes infectados por el VIH con ms frecuencia.
Tipo de lesiones
Las lesiones del herpes suelen comenzar como vesculas que
rpidamente se rompen dejando lceras, con frecuencia los
pacientes ya las descubren como lceras y no como vesculas.
El chancro sifiltico y las lceras del chancroide suelen comenzar como ppulas que se ulceran; sin embargo, la textura
suele ser diferente: las lceras del chancroide suelen tener
borde irregular y consistencia blanda (de ah el sinnimo de
chancro blando), mientras que la lcera sifiltica suele tener
una consistencia ms dura (chancro duro).
Ganglios linfticos
Es frecuente su aparicin en casi todas las formas de lceras
genitales. Los asociados a sfilis suelen ser indoloros, mientras que los que se producen en el contexto del herpes, el
chancroide o el LGV suelen ser dolorosos.
Pruebas complementarias
La anamnesis y la exploracin fsica son importantes en el
diagnstico diferencial de las lceras genitales, sin embargo,
con frecuencia los sntomas son muy variables y pueden conducir a errores diagnsticos9.
Las pruebas complementarias disponibles para el diagnstico de las principales entidades se resumen en la tabla 2.
Los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades
(CDC) recomiendan que a todos los pacientes con una lce-
ra genital, anal o perianal se les practiquen pruebas complementarias para la confirmacin de sfilis y herpes genital.
Para el diagnstico de sfilis se recomienda realizar serologa
y visualizacin del material de la lcera al microscopio de
campo oscuro (u otra tcnica de diagnstico directo) y para
el diagnstico de herpes, cultivo de virus (o reaccin en cadena de la polimerasa [PCR] si est disponible) y serologa2.
Los test diagnsticos de chancroide, LGV y granuloma inguinal pueden reservarse para situaciones de alta prevalencia
o como test de segunda lnea2.
Es recomendable realizar pruebas del VIH a todos los
pacientes porque las lceras genitales facilitan su transmisin10,2,4; adems, teniendo en cuenta el periodo ventana, podra estar justificado repetir la prueba a los tres meses en
casos negativos. Esto mismo es aplicable en el caso de la sfilis. Desde hace unos aos se estn usando tcnicas de biologa molecular que estudian de manera simultnea los principales agentes etiolgicos de las lceras genitales (multiplex
polymerase chain reaction)11.
A pesar de una evaluacin exhaustiva, en el 25% de los
casos no se llega a un diagnstico definitivo2.
La confirmacin diagnstica del chancroide puede ser
difcil incluso en pases desarrollados, por lo que los CDC
aceptan un diagnstico de probabilidad basado en la clnica
compatible y la exclusin de sfilis y herpes genital2,12.
Tratamiento
Aunque se realicen pruebas complementarias para confirmar
el diagnstico, no se debe retrasar el inicio del tratamiento
hasta tener el resultado, ya que el tratamiento precoz disminuye la probabilidad de transmisin y mejora los resultados
del tratamiento del herpes. Por tanto, adems de realizar las
pruebas diagnsticas consideradas oportunas, se debe iniciar
el tratamiento de forma emprica para el diagnstico considerado ms probable en base a la clnica y la epidemiologa
(fig. 1) De acuerdo con las guas clnicas puede estar justificado tratar varias entidades al mismo tiempo a la espera de la
confirmacin diagnstica2.
En la tabla 3 se resumen las opciones teraputicas para
los sndromes ms frecuentes2,4,7,13,14.
TABLA 2
Sfilis
Chancroide
LGV
Granuloma inguinal
Observacin directa
Preparaciones de Tzanck*
IFD*
Mircroscopa de campo
oscuro*
IFD*
IFD. No es til**
Cultivo
T. pallidum no se puede
cultivar**
RCP
No disponibles de forma
rutinaria*
No disponibles de forma
rutinaria**
Tcnica de eleccin**
Poco desarrollada**
Serologa
Pruebas treponmicas y
pruebas no treponmicas.
Peden ser negativas
inicialmente (periodo
ventana)**
No disponible**
No disponible**
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Tratamiento de eleccin
Tratamiento alternativo
Herpes genital
Valacyclovir 1 g/24 h
Linfogranuloma venreo
Granuloma inguinal***
Azitromicina 1 g/24 VO
Ciprofloxacino 750 mg/12 h VO
Eritromicina 500 mg/6 h VO
Sulfametoxazol/trimetoprim (800/160)/12 h VO
Tetraciclina 500 mg/6 h VO
*La duracin del tratamiento oscila entre 5 das segn la gua europea13 y 7-10 das segn la guas americanas2.
**Los episodios recidivantes de herpes genital suelen ser ms leves que el episodio inicial y por tanto no siempre requieren tratamiento, la decisin de tratar o no y la modalidad de tratamiento (terapia
supresora o tratamiento del episodio) deben elegirse en funcin de la frecuencia de los episodios y la severidad y la preferencia de los sntomas. Existen mltiples pautas, se exponen solo algunas de
ellas2,4,13.
***El tratamiento del granuloma inguinal se debe mantener hasta la cicatrizacin de las lesiones un mnimo de 3 semanas2,4,7.
IM: intramuscular; IV: intravenoso; VO: va oral.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Vulvovaginitis candidisica
Las vaginitis infecciosas se producen por la alteracin de la flora habitual de la mucosa vaginal.
Los sntomas ms frecuentes son prurito vaginal, sndrome irritativo miccional y aumento del flujo
vaginal o leucorrea, siendo este ltimo el sntoma principal. Existen causas fisiolgicas que pueden
aumentar el volumen del flujo vaginal, as la vaginitis atrfica en mujeres postmenopusicas es una
causa frecuente de leucorrea. El diagnstico definitivo se conseguir mediante el examen en fresco, la tincin de Gram y el cultivo del exudado vaginal. Debe realizarse tratamiento dirigido a la entidad causal, en ningn caso se realizar tratamiento emprico en funcin de los sntomas.
- Tricomoniasis
- Vaginosis bacteriana
Keywords:
Abstract
- Vaginal candidiasis
Diagnostic and therapeutic protocol of infectious vaginitis: vaginal candidiasis, trichomoniasis, and bacterial vaginosis
- Trichomoniasis
- Bacterial vaginosis
Infectious vaginitis are caused by the alteration of the normal flora of the vaginal mucosa. The most
common symptoms are vaginal itching, irritative voiding syndrome and the increase of the vaginal
discharge, being this last symptom the main one. There are physiological reasons that can increase
the volume of vaginal discharge, and atrophic vaginitis in postmenopausal women is a common
cause of vaginal discharge. The definitive diagnosis will be achieved by the direct smear, the Gram
stain and the culture of the vaginal discharge. It must be performed a treatment directed toward the
causative agent, in any case empirical treatment may be based on symptoms
Introduccin
La vaginitis es una alteracin de la mucosa genital que puede
ser producida por mltiples causas, si bien las vaginitis de
origen infeccioso son las que se producen con mayor frecuencia. Sin embargo, en mujeres postmenopusicas la principal causa es la vaginitis atrfica.
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Manifestaciones clnicas
Las vaginitis infecciosas se presentan con sntomas inespecficos y superponibles a las causadas por otras etiologas. Caractersticamente producen prurito vaginal y sndrome irritativo miccional, generalmente asociados a leucorrea. En
ocasiones pueden provocar dispareunia. Ningn sntoma es
especfico de una etiologa concreta, por lo que por s solos
no son suficientes para establecer el diagnstico etiolgico,
pudindonos conducir a tratamientos errneos. Sin embargo, existen algunas caractersticas clnicas que pueden ayudar
a orientar el diagnstico, como la presencia de prurito y dolor que es ms tpica de la candidiasis vulvovaginal, o el aumento en el volumen del flujo vaginal que generalmente se
TABLA 1
pH vaginal
Mujeres premenopusicas
4-4,5
> 4,7
Vaginosis bacteriana
Sntomas
Leucorrea
Escaso prurito y sndrome irritativo
Exploracin fsica
pH vaginal
> 4,5
Caractersticas generales
Sntomas
Prurito y dolor
Vulvovaginitis candidisica
Leucorrea escasa
Caractersticas del flujo vaginal
Exploracin fsica
pH vaginal
4-4,5
Caractersticas generales
Sntomas
Tricomoniasis
Leucorrea
Caractersticas del flujo vaginal
Exploracin fsica
pH vaginal
5-6
Sntomas
Sequedad vaginal
Vaginitis atrfica
Color blanco-amarillo
Consistencia acuosa
Exploracin fsica
Cambios atrficos
Adelgazamiento del epitelio vaginal
Prdida de elasticidad
Prdida de las rugosidades
pH
Superior o igual a 5
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Diagnstico
Determinacin del pH del flujo vaginal
En condiciones normales, el pH del flujo vaginal en mujeres
premenopusicas en las que los niveles de estrgenos son relativamente elevados es 4-4,5 y en mujeres postmenopusicas
o premenrquicas en las que los niveles de estrgenos son
ms bajos, el pH del flujo vaginal es mayor de 4,7. La alteracin del pH cido de la flora vaginal conlleva el desarrollo de
las vaginitis. Existen factores que influyen en la alteracin del
pH como son: la fase del ciclo menstrual, la actividad sexual,
la ingesta de anticonceptivos, el embarazo, la presencia de
cuerpos extraos, las enfermedades de transmisin sexual y el
uso de algunos productos de higiene o de antibiticos.
Vaginosis bacteriana
Es la alteracin de la flora bacteriana debida a la sustitucin
de la produccin de perxido de hidrgeno producido por
Lactobacillus sp., por Gardnerella vaginalis y diversas bacterias
anaerobias (Prevotella spp., Mobiluncus spp. Bacteroides spp. y
Peptostreptococcus spp., entre otros).
Principalmente afecta a mujeres sexualmente activas,
pero tambin puede afectar a las que no lo son, por este motivo existe controversia en cuanto a que pueda tratarse de una
infeccin de transmisin sexual. Sin embargo, se han identificado algunos factores asociados a un mayor riesgo de contraer la infeccin como son tener mltiples parejas sexuales
o una nueva pareja sexual, uso de dispositivos intrauterinos o
falta de uso de anticonceptivos de barrera, adems a menudo
se asocian a otras infecciones de transmisin sexual.
Clnicamente se caracterizan por presentar menor inflamacin e irritacin perivaginal, por este motivo se habla de
vaginosis en lugar de vaginitis, ya que se debe a una disbac-
TABLA 2
> 30
30-5
1-4
< v1
<1
1-4
30-5
> 30
1-4
5-30
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Vulvovaginitis candidisica
Vaginitis causadas por levaduras del gnero Candida, principalmente C. albicans y en menor proporcin C. glabrata, C.
krusei y C. tropicalis. En algunas ocasiones pueden estar producidas por Saccharomyces cerevisiae.
Existen algunos factores que se han asociado a un mayor
riesgo de infeccin por Candida como pacientes diabticas,
embarazadas, estados de inmunodepresin, uso de prendas
sintticas, uso de salvaslips, tratamiento con corticoides, anovulatorios orales o el uso de antibiticos.
Los sntomas son similares a los producidos por vaginitis
de otras etiologas, aunque se caracterizan porque producen
prurito intenso. Es caracterstico el flujo vaginal que recuerda a la cuajada es decir, es blanquecino y espeso, y generalmente escaso. El diagnstico se establece al observar mediante microscopa ptica o tincin de Gram la existencia de
levaduras o seudohifas en el exudado vaginal. El definitivo se
conseguir mediante el aislamiento de la levadura en cultivo
en agar Sabouraud o medios cromognicos.
El tratamiento consiste en a) terapia tpica con crema de
clotrimazol al 2% por va intravaginal 5 g al da durante 7 a
14 das, tambin puede administrarse en tabletas vaginales y
b) tratamiento sistmico con fluconazol 150 mg por va oral
en dosis nica. En cuadros de candidiasis vaginal recurrente
(ms de 4 episodios confirmados mediante cultivo en un ao)
se puede utilizar clotrimazol en tableta vaginal 500 mg una
vez a la semana o fluconazol 150 mg por va oral en una
dosis semanal, ambos durante 6 meses. Solo debe tratarse a
la pareja sexual si presentase balanitis.
Tricomoniasis
Vaginitis causada por T. vaginalis, protozoo anaerobio que se
transmite en adultos exclusivamente por va sexual.
Casi la mitad de los pacientes cursan de forma asintomtica, sin embargo cuando producen sntomas se presentan
con prurito, disuria y leucorrea importante que, por lo gene-
ral, es maloliente y de color amarillo-verdosa. A veces provoca hemorragias puntiformes en crvix (cervicitis en frambuesa).
El examen en fresco, cultivo y mtodos de amplificacin
de cidos nucleicos son tiles para el diagnstico. Mediante
microscopa ptica puede observarse la movilidad caracterstica de las tricomonas junto con abundantes leucocitos. El
cultivo se realiza en caldos de Roiron y de Diamond. Las
sondas genticas comerciales permiten detectar T. vaginalis
con una alta sensibilidad y una especificidad del 100%.
Se recomienda el tratamiento con metronidazol 2 g por
va oral en dosis nica. Los pacientes que presenten recidiva
o persistencia de la infeccin se tratarn con metronidazol
500 mg por va oral dos veces al da durante 7 das. Se aconseja el tratamiento de la pareja sexual, utilizando la misma
pauta de tratamiento, aunque estn asintomticos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med. 1983;74:14-22.
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Bibliografa recomendada
Aznar Martn J, Blanco Galn MA, Lepe Jimnez JA, Otero Guerra L, Vzquez
Valds F. Diagnstico microbiolgico de las infecciones de transmisin
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Uretritis infecciosas
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
- Mycoplasma genitalum
- Trichomonas vaginalis
Keywords:
Abstract
- Infectious urethritis
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
- Mycoplasma genitalum
Trichomonas vaginalis
Introduccin
La uretritis infecciosa es una enfermedad venrea que afecta
a varones y mujeres sexualmente activos, es una infeccin de
transmisin sexual en la que el ser humano es el principal
reservorio. Existen algunos factores que se han asociado a un
mayor riesgo de infeccin, como son los pacientes jvenes
sexualmente activos1, haber presentado una infeccin de
transmisin sexual previa y tener mltiples parejas sexuales,
entre otros. Durante muchos aos Neisseria gonorroheae ha
sido el patgeno ms frecuente, probablemente debido al infradiagnstico de otros patgenos como Chlamydia, y es por
este motivo por el que clsicamente las uretritis se han clasificado en uretritis gonoccicas (UG) y no gonoccicas
(UNG). Actualmente el diagnstico de infeccin por Chlamydia ha aumentado, segn el Sistema de Informacin Microbiolgica, en 2010 se diagnosticaron en Espaa 920 nuevos casos de infeccin por gonococo y 948 de Chlamydia2.
Los patgenos que con mayor frecuencia las provocan se
exponen en la tabla 1.
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Neisseria gonorrhoeae
UNG
Diagnstico
Para llevar a cabo el diagnstico de una uretritis infecciosa,
en primer lugar deber realizarse el diagnstico clnico y
posteriormente intentar confirmar el diagnstico microbiolgico.
Diagnstico de uretritis
Independientemente de la etiologa, las uretritis se presentan
como un sndrome urinario, siendo los tres sntomas ms frecuentes el prurito genital, la disuria y la secrecin purulenta
o mucopurulenta a travs del meato uretral (fig. 1). Ante la
presencia de estos signos y sntomas debemos sospechar el
diagnstico de uretritis. En algunas ocasiones estas infecciones cursan de un modo pauci o asintomtico.
Tambin debe considerarse en el diagnstico diferencial
de las infecciones del tracto urinario debido a que los sntomas pueden ser similares, y que no siempre cursan con secrecin uretral.
Segn el Centro de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC)3 los criterios para establecer el diagnstico de
uretritis son:
1. Presencia de sntomas sugestivos de uretritis: supuracin a travs de la uretra, prurito genital o disuria.
2. Hallazgo clnico de secrecin purulenta, mucopurulenta o blanquecina en la exploracin clnica.
Diagnstico etiolgico
Se conseguir mediante la realizacin de distintos estudios
microbiolgicos. Es aconsejable tomar siempre dos muestras, una para realizar la tincin de Gram y otra para el cultivo.
La tincin de Gram en las uretritis sintomticas en los
varones es una tcnica rpida, tan sensible como el cultivo,
en ella se puede observar la presencia de leucocitos PMN y
diplococos gramnegativos intracelulares.
El cultivo de las muestras debe realizarse en medios selectivos (agar Thayer-Martin, Martn-Lewis o medio New
York city).
Las pruebas de hibridacin con sondas de cidos nucleicos o las nuevas tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos
de C. trachomatis y N. gonorrhoeae mediante PCR.
Los varones asintomticos sexualmente activos pueden
estar colonizados por U. urealyticum, para el diagnstico ser
necesario realizar cultivos cuantitativos. Por ltimo, se sospechar T. vaginalis en hombres heterosexuales en los que no
se haya identificado el agente etiolgico de la infeccin. En
la fig. 2 se expone el algoritmo diagnstico de las uretritis.
Los puntos clave para el manejo y recogida de muestras
son4:
1. Tipo de muestra: exudado uretral o muestra de orina.
2. Recogida de muestra: se recomiendan varias torundas
de dacrn o alginato clcico y medio de transporte con carbn.
3. Es preferible inoculacin in situ de la muestra en medios de cultivo. Cuando no sea posible se recogern en medios de transporte especficos.
Tratamiento
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No
PCR
No
UG
UNG
UG
No
Tratamiento
Fig. 2.
PCR: reaccin en cadena de la polimerasa. PMN: polimorfonucleares; UG: uretritis gonoccica; UNG: uretritis no gonoccica.
Tratamiento emprico
Tratamiento dirigido
TABLA 2
TABLA 3
Azitromicina
Doxiciclina
N. gonorrhoeae
Ceftriaxona/cefixima
Azitromicina/ciprofloxacino*
Tratamiento alternativo
C. trachomatis
Azitromicina/doxiciclina
Eritromicina/eritromicina
etilsuccinato/levofloxacino/
ofloxacino
M. genitarum
Azitromicina
Moxifloxacino
U. urealitycum
Azitromicina
Doxiciclina*/levofloxacino*
Eritromicina
Eritromicina etilsuccinato
Levofloxacino
Ofloxacino
Tratamiento de eleccin
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No
Se trat
con doxicilina?
S
No
Descartar
T. vaginalis
Pensar en microorganismos
resistentes a doxicilina:
U. urealyticum y M. genitalium
M. genitalium
U. urealyticum
Tratamiento previo
con azitromicina?
Azitromicina
Tratamiento
con moxifloxacino
Tratamiento con:
- Metronidazol 2 g oral en dosis nica
ms
- Eritomicina (500 mg oral) 4 veces al da
durate 7 das o
- Etilsuccionato eritromicina (800 mg oral)
4 veces al da durante 7 das o
- Azitromicina (1 g oral) dosis nica
No
Tratamiento
con azitromicina
Fig. 3.
Seguimiento
Siguiendo las recomendaciones del CDC3, solo se realizar
un test de curacin una vez pasadas 3-4 semanas desde el
tratamiento cuando persistan los sntomas, si se sospecha incumplimiento teraputico o reinfeccin. Se realizar el test
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
El sndrome febril agudo es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias, tanto hospitalarios como en Atencin Primaria. Llamamos fiebre a cualquier temperatura
por encima de 37,8 C. Se considera fiebre de corta duracin aquella de menos de una semana y
fiebre de duracin intermedia la que se prolonga durante un periodo inferior a cuatro semanas.
Por lo general, en los Servicios de Urgencias se atender el sndrome febril de comienzo reciente, donde es crucial saber detectar patologas potencialmente graves e iniciar inmediatamente su
tratamiento. La aparicin de leucocitosis en el hemograma delimita an ms el cuadro, orientndolo fundamentalmente haca una etiologa infecciosa, sin descartar otras causas menos frecuentes
donde tambin pueden coexistir con fiebre (procesos inflamatorios, colagenosis, quemaduras, neoplasias slidas y hematolgicas, frmacos como glucocorticoides, algunas infecciones vricas, hepatitis alcohlica, etc.). Realizamos el siguiente protocolo asumiendo la no existencia de causas de
inmunosupresin que requerira un mayor estudio y un inicio rpido de tratamiento emprico, dada
la potencial gravedad.
- Leucocitosis
- Fiebre de corta duracin
Keywords:
- Febrile syndrome approach
- Leukocytosis
- Short duration fever
Abstract
Diagnosis and treatment approach of acute febrile syndrome with leukocytosis
The acute febrile syndrome is one of the most common complaints in the emergency department,
both hospital and primary care. Fever is any temperature above 37.8 . Short duration fever is a
febrile syndrome which lasts less than a week.
The goal in emergency department is to detect potentially serious diseases and begin
immediately the treatment. Leukocytosis guides to an infectious etiology. We shall not forget other
less common causes which may course with fever (inflammatory processes, collagenous disease,
burns, solid and hematological malignancies, drugs such as glucocorticoids, some viral infections,
alcoholic hepatitis....). The following approach assumes the absence of immunosuppressive
causes.
Historia clnica
El sndrome febril es una de las patologas en las que es ms
necesaria una anamnesis cuidadosa y extremadamente sistemtica para cubrir un abanico ms amplio del diagnstico
diferencial. La mayora de los cuadros febriles de inicio re-
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Exploracin fsica
Debe orientarse fundamentalmente a determinar los siguientes aspectos:
1. Medicin sistemtica de temperatura, presin arterial
y pulso, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno y valorar el nivel de conciencia. Con esta primera valoracin,
puede activarse el cdigo sepsis en el caso de existir, donde
iniciar una valoracin multidisciplinar con el objetivo de agilizar el diagnstico y el tratamiento, ya que est demostrado
que en los casos de sepsis el aumento de la mortalidad se
relaciona directamente con el retraso del inicio de antibioterapia (tabla 1).
2. Coloracin de piel y mucosas, estado de hidratacin,
presencia de rash (enfermedad mano-boca-pie, sepsis meningoccica, varicela, rubola, dengue, enfermedad de Lyme,
rickettsias, etc.). Tambin debemos buscar petequias, hemorragias en astillas, ectimas, ppulas, ndulos, telangiectasias y
atrofia cutnea. Buscaremos picaduras o incluso los vectores
(como garrapatas).
3. Cabeza: lesiones escamosas faciales (eccema seborreico), cavidad oral (faringe, amgdalas, presencia de aftas, lceras, vesculas, candidiasis), lesiones en cuero cabelludo (foliculitis por cndida), alteracin de pares craneales (descartar
TABLA 1
Criterios de sepsis
Infeccin documentada o sospechada, y algunos de los siguientes
Variables generales
Fiebre
Hipotermia
Taquicardia
Taquipnea
Alteracin del estado mental
Edema significativo o balance positivo de fluidos
Hiperglucemia en ausencia de diabetes
Variables inflamatorias
Leucocitosis
Leucopenia
Leucocitos normales con > 10% de formas inmaduras
Protena C reactiva (PCR) elevada
Procalcitonina plasmtica elevada
Variables hemodinmicas
Hipotensin arterial
Variables de disfuncin de rganos
Hipoxemia arterial
Oliguria aguda
Incremento de creatinina
Alteraciones de la coagulacin
leo
Trombocitopenia
Hiperbilirrubinemia
Variables de perfusin tisular
Hiperlactatemia
Disminucin del relleno capilar
Pruebas complementarias
En la fiebre de inicio reciente la etiologa ms frecuente son
las infecciones (absceso apendicular, heptico, subfrnico,
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Hemograma
La neutrofilia sugiere una infeccin bacteriana, pero tambin
otras causas (amebiasis, leptospira, y como causas no infecciosas la enfermedad de Still o el tromboembolismo pulmonar [TEP]). La plaquetopenia puede ser sugestiva de malaria
o sepsis. La presencia en el frotis de clulas mononucleares
atpicas orienta a VEB y CMV. La eosinofilia sugiere una
enfermedad parasitaria o reacciones de hipersensibilidad.
Coagulacin
Tiene utilidad para valorar la disfuncin heptica. Podemos
solicitar dmeros D para la deteccin de TEP, si existe la sospecha clnica.
Otras pruebas
Bioqumica
Debemos solicitar PCR, urea, creatinina, glucosa, iones,
CPK, GOT, GPT, LDH, BT, FA, GGT. La disfuncin renal
y/o heptica adems de ser datos de mal pronstico, seran
criterios de sepsis grave (tabla 1) o de sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (tabla 2). No debemos olvidar solicitar
una gasometra venosa con cido lctico. Adems de los biomarcadores clsicos (PCR y cido lctico), algunos Servicios
de Urgencias cuentan con la procalcitonina, considerada el
biomarcador con mayor poder diagnstico. A pesar de ello,
su uso no debe ser generalizado en los Servicios de Urgencias sino limitarlo a los siguientes casos:
1. Pacientes con sepsis grave y shock sptico o sospecha
de bacteriemia.
2. Pacientes con criterios de sepsis con neumona adquirida en la comunidad, meningitis aguda o infeccin del tracto urinario.
3. Pacientes inmunodeprimidos, ancianos con ndice de
Charlson superior o igual a 2.
4. Seriacin para determinar resolucin, estabilizacin o
progresin de la respuesta.
TABLA 2
Tratamiento
Habr que discernir entre pacientes graves o no. Como criterios clnicos de gravedad podemos enumerar los siguientes:
alteracin del nivel de conciencia, fiebre mayor de 39 C,
hipotensin, hipoperfusin perifrica, taquicardia, taquipnea, crisis convulsivas, hipertermia que no responde a la medicacin, ausencia de respuesta al tratamiento emprico, sospecha de infeccin grave (meningitis, colecistitis, empiema,
etc.) y deterioro rpido del estado general del paciente.
Si el paciente no tiene criterios de gravedad podremos
prescribir antipirticos como tratamiento sintomtico y ver
la evolucin.
En paciente con criterios de gravedad y de sepsis (tabla
1), la rapidez de accin diagnstica y el inicio precoz del tra-
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No
Ingreso inmediato
Tratamiento antibtico emprico inmediato
(previa toma de muestras microbiolgicas)
Medidas de soporte
Criterios de gravedad?
Crisis convulsivas
Hipertermia a pesar del tratamiento
Ausencia de respuesta a tratamiento emprico
Sospecha de infeccin grave (meningitis,
colecistitis, empiema)
Deterioro rpido del estado general del paciente
No
Tratamiento emprico
Valorar ingreso
Tratamiento sintomtico +
tratamiento antibitico
emprico si foco localizado
Valorar seguimiento
ambulatorio
Fig. 1.
LCR: lquido cefalorraqudeo; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computadorizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
tamiento antibitico emprico es crucial para la supervivencia del paciente. En estos casos, es imprescindible tomar hemocultivos e iniciar rpidamente un tratamiento antibitico
emprico. Adems, debemos garantizar un acceso venoso
para fluidoterapia, correccin de la acidosis y antitrmicos
intravenosos. Debemos tambin garantizar un aporte de oxgeno extra.
La eleccin del tratamiento antibitico emprico depende del foco sospechado, del espectro de resistencia local y de
las guas de tratamiento emprico de cada hospital segn su
patrn de resistencias.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Medicine. 2014;11(51):3038-423041
06/03/2014 8:52:13
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3042Medicine. 2014;11(51):3038-42
06/03/2014 8:52:13
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CASOS CLNICOS
Caso clnico
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2014;11(51):3043e1-e43043e1
04/03/14 17:00
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Fig. 1. Exantema papular que afecta a las plantas de los pies. Estas lesiones se
conocen como clavos sifilticos. Ntese el caracterstico collarete descamativo
que rodea a alguna de las lesiones (collarete de Biet).
Hipoacusia neurosensorial
Las causas de la hipoacusia neurosensorial son mltiples, incluyendo causas hereditarias, infecciones congnitas, malformaciones, presbiacusia, meningitis, tirotoxicosis, cocletis
viral, drogas ototxicas, ciruga otolgica, sndrome de Me-
niere, barotrauma, traumatismos externos, esclerosis mltiple, isquemia cerebral, sndrome de Cogan, sndrome VogtKoyanagi-Harada, etc.1. En base a la edad del paciente, la
forma de instauracin de los sntomas, la ausencia de traumatismo y de sntomas vestibulares asociados y la normalidad
en la RM craneal pueden ser descartadas de manera razonable la mayor parte de ellas. Pero valorando de forma aislada
la hipoacusia, puede ser muy difcil llegar a un diagnstico
etiolgico cierto.
Exantema
El exantema macular que presenta en la espalda plantea un
diagnstico diferencial amplio, incluyendo causas no infecciosas e infecciosas, pero la afectacin papulosa palmoplantar
restringe el nmero de diagnsticos posibles. Entre las causas no infecciosas deben considerarse los frmacos y el lupus
eritematoso sistmico, y entre las causas infecciosas deben
considerarse el sarampin, la rubola, la infeccin por parvovirus B19, el exantema sbito (virus del herpes simple 6
[VHS 6]), las infecciones por enterovirus, la mononucleosis
infecciosa, la primoinfeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la sfilis secundaria y la fiebre botonosa mediterrnea. Muchas de estas enfermedades estn incluidas en el calendario vacunal o suelen adquirirse durante
la infancia; adems suelen tener una evolucin ms aguda. La
fiebre botonosa mediterrnea es frecuente en nuestro entor-
e2Medicine. 2014;11(51):3043e1-e4
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Qu pruebas complementarias
adicionales estaran indicadas?
Para el diagnstico de sfilis disponemos de pruebas directas
(visualizacin del organismo o deteccin de sus componentes) y de pruebas indirectas (serologa). Las pruebas directas
son tiles ante lesiones con un alto nmero de treponemas,
especialmente los chancros, mientras que la serologa es la
tcnica de eleccin para cuadros tardos o ante lesiones que
contienen un escaso nmero de microorganismos.
En nuestro caso se solicit una serologa de sfilis con
resultado positivo del test no treponmico (RPR) a ttulo
1/16 y de la prueba treponmica con deteccin de IgG frentre a T. pallidum (FTA-Abs).
Ms arriba comentamos que la afectacin ocular y auditiva deben considerarse manifestaciones de neurosfilis. Para
su diagnstico nos ayudamos tanto de las pruebas en suero
como del anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) que permite la confirmacin diagnstica. Se debe realizar una puncin lumbar en todos los pacientes con sfilis que presentan
sntomas de afectacin del SNC (incluyendo sntomas oftalmolgicos o auditivos)11. Las alteraciones encontradas habitualmente en el LCR son aumento del recuento celular, aumento de la concentracin de protenas y reactividad del test
VDRL12. La presencia de dos o ms alteraciones de laboratorio se asocia con una alta probabilidad de aislamiento de T.
pallidum en LCR13.
En el caso que se expone aqu se obtuvo una muestra de
LCR de aspecto claro, con aumento en la concentracin de
protenas y del recuento celular de predominio linfocitario.
El test VDRL fue negativo, as como el cultivo en medios
convencionales y el cultivo en medio Lowenstein-Jensen. La
tomografa computadorizada (TC) craneal fue tambin normal.
Medicine. 2014;11(51):3043e1-e4e3
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Diagnstico final
Sfilis secundaria. Neurosflis precoz con afectacin auditiva
y oftlmica.
Cul es el planteamiento
teraputico?
La penicilina es el tratamiento de eleccin en todos los estadios de la sfilis desde hace ms de 50 aos15. Sin embargo, la
frmula farmacutica, la posologa, la va de administracin
y la duracin del tratamiento vara significativamente segn
la fase de la enfermedad, de ah la importancia de una correcta clasificacin de cada caso11.
Estamos ante un caso de sfilis secundaria, pero con afectacin del SNC, ello implica, entre otras cosas, una mayor
duracin del tratamiento con respecto a la sfilis secundaria
sin afectacin del SNC.
La pauta de eleccin en el tratamiento de la neurosfilis
(precoz y tarda) es la penicilina G (bencilpenicilina): 18-24
MU al da por va intravenosa repartidas en 6 dosis (3-4
MU/4 horas) o en infusin continua durante 10-14 das.
Como alternativa pueden administrarse 2,4 MU al da de
penicilina G-procana (un preparado de administracin intramuscular y liberacin sostenida) por va intramuscular
asociado a probenecid 500 mg cada 6 horas por va oral, ambos durante 10-14 das11,16.
Algunos expertos recomiendan, adems, completar tres
semanas de tratamiento con 2,4 MU de penicilina G-benzatina por va intramuscular, como si de una sfilis latente se
tratara12.
El objetivo del tratamiento es frenar la progresin e intentar revertir los sntomas. La respuesta al tratamiento en la
neurosfilis depende de la fase de la infeccin. En las formas
precoces suele existir una buena respuesta, en las formas parenquimatosas (tardas) la respuesta es pequea o nula12,17.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-12):1-110.
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e4Medicine. 2014;11(51):3043e1-e4
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