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HUMANIZAO DOS
CUIDADOS EM SADE
,

CONCEITOS, DILEMAS E PRATICAS

COLE.O
FIOCRUZ

CRIANA

MULHER

SADE

HUMANIZAO
DA ASSISTNCIA
AO
PARTO NO SERViO PBLICO: REFLEXO
SOBRE DESAFIOS PROFISSIONAIS NOS
CAMINHOS DE SUA IMPLEMENTAO

14

Marcos Augusto Bastos Dias

Suely FerreiraDeslandes

Apesar da importante
materna

reduo

nas taxas de morbimortalidade

e perinatal obtidas ao longo do sculo XX, alguns aspectos da

atual assistncia hospitalar ao parto tm sido questionados.

Nas ltimas

dcadas o modelo biomdico de assistncia ao parto tem sido alvo de crticas

em funo de resultados

negativos,

decorrentes

de sua medicalizao

crescente. A perda de autonomia pela mulher, a interveno mdica excessiva

na fisiologia do processo de parturio, o afastamento da famlia, o aumento
das taxas de cesariana e o aumento dos custos, entre outros, so exemplos
de resultados indesejados desse modelo (Cochrane Pregnancy and Childbirth
Group, 2004; Enkin, 2000; OMS,1996).
A utilizao de prticas adequadas na assistncia perinatal tem sido,
h vrios anos, objeto de recomendaes pela Organizao Mundial da
Sade (OMS, 1985, 1996) e outras instituies representativas dos direitos
das mulheres (Rede Nacional Feminista..., 2000; Coletivo Feminista
Sexualidade e Sade, 2000; ReHuNa, 1993,2000).

Medidas que construam

uma 'tecnologia de cuidados' na gestao, no parto e no nascimento tm

sido propostas para sua modificao.
No Brasil, desde a dcada de 80 do sculo XX o movimento feminista
tem demandado
nascimento

mudanas

reivindicando

na qualidade

do atendimento

sua humanizao,

e questionado

ao parto e
o modelo

351
L

...
HUMANIZAO

OOS CUIDADOS

EM SADE

biomdico por tratar o parto "como um evento patolgico e arriscado,

utilizando tecnologia agressiva, invasiva e potencialmente perigosa" (Diniz
& Chacham, 2002:23). A maternidade voluntria e o protagonismo no
momento do parto, devolvendo mulher a autonomia perdida no processo
reprodutivo para os profissionais e instituies de sade, tm sido bandeiras
dessemovimento desdeos anos 80 (ColetivoFeminista Sexualidadee Sade,
2000). Assim, o movimento que profissionais, organizaes de sade e
sociedade civil vm empreendendo para reverter essa situao tem se
organizado sob o lema da "humanizao do parto e do nascimento"
(ReHuNa, 1993, 2000; Diniz & Chacham, 2002).
O Ministrio da Sade, atento a essas demandas e aos resultados da
assistncia materna e perinatal, tem adotado, desde 1999, polticas mais
explcitas e produzido materiais tcnicos que tratam no apenas da
humanizao do parto, mas da assistncia hospitalar (Brasil,2000a, 2001'.
Portanto, humanizao da assistncia ao parto no constitui propriamente
um conceito, mas uma idia orientadora que congraa uma srie de
elementos do atendimento sade e dos direitos sexuais e reprodutivos.
Muito se tem debatido sobre os aspectos do atendimento s gestantes
e bebs, vistos como elementos importantes na construo de um modelo
humanizado de assistncia ao parto (Boaretto, 2003; ReHuNa, 1993,2000;
Tornquist, 2003). Entretanto, uma discusso superficial dessa diretriz e a
multiplicao de experinciasconsideradas como humanizadoras acarretam
o risco de que elas sejam percebidasmais como um modismo do que como
iniciativas duradouras e capazes de operar diferenas na produo da
qualidade na assistncia.
Nosso objetivo aqui , a partir de uma reviso da literatura,
aprofundar a reflexo sobre alguns aspectos da proposta de humanizao
da assistncia ao parto. Em especial aqueles relacionados com prticas
assistenciais hospitalares, empregadas independentemente da existncia
de evidncias cientficas contrrias a sua utilizao (OMS, 1996). Ajudar
a aperfeioar essa proposta como uma estratgia gerencial pode
proporcionar a obteno de melhores resultados, tanto na satisfao das
usurias quanto na consecuo de melhores indicadores epidemiolgicos.
352

---

L
Humanizao da assistncia ao parto no servio pblico

Propomos, a seguir, uma breve reflexo sobre a trajetria da

medicalizao do parto e da consolidao do modelo mdico de parturio,
para, ento, discutir parmetros e defInies da assistncia humanizada
ao parto.
Sabemos, entretanto, que apresentar a histria da medicalizaodo
parto envolveria um esforo de pesquisa considervel e a expertisede
historiadores. Sema perspectivade reconstruir exaustivamente essatrajetria,
trazemos alguns de seus marcos, a fim de contextuaIizar nosso debate.

HOSPITALlZAO

E MEDICALlZAO

DO PARTO

Durante a maior parte da histria da medicina o cuidado, e no a

cura, foi o foco de sua existncia. E aqueles que a praticavam agiam
principalmente para apoiar os doentes, aliviar suas dores e dar esperana,
se fosse possvel (Mechanic, 1975). Da mesma forma, durante a maior
parte da histria da humanidade, mulheres de diferentes sociedades se
fIzeram presentes para apoiar e cuidar de outras mulheres no momento do
parto. Quando uma gestante ia dar luz, procurava e recebia seu apoio.
As mais experientes, detentoras de conhecimentos tradicionais, atendiam
aos partos, passando a arte de partejar de uma gerao para outra. Assim,
as parteiras tm tido papel histrico e social indiscutvel e registrado ao
longo da histria da humanidade. A Bblia,por exemplo, relata em mais de
uma passagem as funes das parteiras. Ehistoriadores encontraram relatos
de sua atuao em antigos papiros e em escritos hindus (Brucker,2004).
A presena do homem como cuidador no momento do nascimento
era incomum (Jordan, 1993). No sculoXVIII,com a paulatina consolidao
da prtica mdica obsttrica e com o uso de novas tecnologias, a exemplo
do frceps, cria-se a oportunidade para que o mdico entre mais
freqentemente na cena do nascimento, atuando nessas ocasies como
cirurgio, quase sempre em casos complicados, agindo para tentar salvar
a vida da parturiente (Brucker, 2004).
No fInal do sculo XIX os pases industrializados, em parte como
conseqncia das precrias condies de moradia, alimentao e sade da
populao, conviviam com um quadro de queda da natalidade e altastaxas
353

HUMANIZAAO

DOS CUIDADOS

EM SALIDE

de mortalidade materna e perinatal. O interesse do Estado no tamanho e

na vitalidade da populao levou esses pases a se movimentarem para
procurar solues que pudessem diminuir tais taxas. nessa poca que se
cria a assistncia pr-natal, os partos passam a acontecer com freqncia
cada vez maior no ambiente hospitalar e a obstetrcia como especialidade

mostrando
assistncia .
tecnologia I
para o beb~
oferecida e

passa por grande expanso (Wagner, 1994).

Gradativamente, as mulheres comearam a perceber que os mdicos

mdico 11

poderiam oferecer servios que no estavam ao alcance das parteiras. Eles

adquiriram formao tcnica que lhes conferia status e lhes permitia
administrar medicamentos e procedimentos no disponveis no repertrio

grvido e
foram sen

das parteiras. Na primeira metade do sculo XIXa formao mdica em

obstetrcia se expandiu e se consolidou. Aos poucos o sucesso dos mdicos
nos casos complicados, em especial com o uso do frceps, fez com que
progressivamente estes profissionais passassem a ser solicitados (Leavitt,
1986). Os mdicos venceram a disputa de mercado com as parteiras, e nos
Estados Unidos em 1939 j aconteciam mais partos hospitalares do que
domiciliares(Chamberlain,2004). A opopelo parto hospitalar no Ocidente
consolidou-se definitivamente aps a Segunda Guerra Mundial. Parto e
nascimento passam a ser concebidos segundo uma abordagem mdicocirrgica e, conseqentemente, tratados conforme uma viso tcnica e
biomdica (Wagner, 1994).

As:

EMPREGO DE TECNOLOGIA E VISO

DE RISCO EM OBSTETRCIA
O nascimento de uma criana marca um dos maiores eventos da
vida em qualquer cultura. Como envolve riscos e transformao do status
dos indivduos nas sociedades, rituais so estabelecidos para ajudar aqueles
que precisam ultrapass-Io.

Alm do que, como sabido, com os ritos de

passagem determinado grupo ou sociedade pode garantir que seus valores

esto sendo transmitidos para as geraes subseqentes. As rotinas da
moderna obstetrcia

hospitalar

so partes de um ritual carregado

de

simbologias. Ser levada em cadeira de rodas ou em uma maca como se

estivesse doente, ser submetida a hidratao venosa que a 'liga' ao hospital
354

Floyd, 19

parte do '

respalda/
mcorpor!
evidncic
Essasint
de atend
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utiliza/
com pIei
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confi~

ajuda~
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do co
hospi
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apre~
com,
aml
198
atUl

Humanizao

da assistncia ao parto no servio pblico

mostrando sua dependncia, e todos os procedimentos praticados na

assistncia reforam as idias de que a mulher no capaz de parir sem a

tecnologiamdicae deque seu corpo,sem essecontrole,podetrazer riscos

para o beb. No hospital estaro protegidos, ela e o feto, pela tecnologia ali
oferecida e reafirmada constantemente pela idia de que o conhecimento
mdico mais importante que seus saberes ou valores culturais (DavisFloyd, 1994). Paulatinamente, os conhecimentos populares sobre o corpo
grvido e o parto, que outrora faziam parte de uma sabedoria popular,
foram sendo perdidos, reforando a idia de que a parturio depende e faz
parte do 'saber mdico'.
Assim, ao longo do sculo XX, ao se constituir como prtica
respaldada pelo conhecimento cientfico, inmeras tecnologias foram
incorporadas rotina de assistncia ao parto, mesmo sem a existncia de
evidnciasque recomendassem sua utilizao (OMS, 1996; Wagner, 1994).
Essasintervenes mdicas, ao longo do tempo, incorporaram uma cultura
de atendimento segundo a qual elas deviam ser empregadas rotineiramente,
independentemente da existncia de condies que justificassem sua
utilizao. Prevalece, desde ento, a viso do corpo como uma mquina
complexa, mas imperfeita, cuja eficinciapode ser melhorada por outras
mquinas, as quais trazem informaes quantitativas e objetivas mais
confiveis do que as queixas subjetivas das pacientes (Wagner, 1994).
As metforas mdicas sobre o corpo da mulher em trabalho de parto
ajudam a compreender a maneira como esses profissionais percebem a
necessidade de sua atuao neste momento. A viso ocidental mecanicista
do corpo humano prevalecente nos sculos XVII e XVIII inicia-se nos
hospitais franceses onde o tero era visto como uma mquina mais ou
menos adequada para expelir o feto. Como mquina, o tero poderia
apresentar problemas de funcionamento, e seu desempenho ser melhorado
com intervenes realizadas pelos tcnicos especializados.
Alm disso, a contrao uterina definida como involuntria, sendo
a mulher apenas um recipiente passivo para o tero em contrao (Martin,
1987). Percebero trabalho de parto como a atividade de uma mquina que
atua de forma involuntria tem implicaespara o tratamento a ser adotado
355

HUMANIZACO

DOS CUIDADOS

EM SALIDE

pelo profissional. Para obstetras, essa situao produz riscos, em especial

para os bebs, e tem lhes permitido definir as intervenes a serem
realizadas, segundo sua avaliao da necessidade de adequao do
funcionamento da mquina uterina.
Historicamente, o corpo da mulher tem sido comparado ao do
homem, sendo sempre descrito como inferior e subordinado natureza.
As diferenas estariam no apenas na realidade biolgica e nos detalhes
anatmicos, mas tambm na interpretao do que essas diferenas
significassem na definio social do papel das mulheres. O corpo feminino
estaria moldado para a reproduo, mas ao mesmo tempo susceptvel aos
desgovernos sexuais e necessitando de controle (Rohden, 2001).
Ao analisarmos como a racionalidade mdico-cientfica influenciou
a assistncia s mulheres, percebemos a importncia da questo de gnero.
Para Helman (1984:147),
Se alguns homens ainda vem as mulheres e sua fisiologia
feminina como representantes da 'natureza' (nature), a qual
sem controle, imprevisvel e perigosamente poluidora - ento
os rituais mdicos e a tecnologia mdica representam uma
forma de 'domesticar' o incontrolvel (principalmente na era
do feminismo) e de torn-Io mais 'cultural' no processo.

Turbet (1996) ressalta como a dependncia das mulheres em relao

aos mdicos e vice-versa tem aumentado, refletindo o processo de
medicalizao que encontramos na sociedade, e como este saber-poder
mdico tem se apropriado dos direitos sexuais da mulher, controlando no
apenas a sua fertilidade como todo o seu processo reprodutivo.
Assim, a transformao do parto em evento arriscado porque ocorre
num corpo defeituoso e dependente do controle mdico tem conduzido ao
fortalecimento da racionalidade que sustenta o modelo tecnolgicovoltado
para a atuao na preveno das complicaes. Segundo Diniz (1997:161),
o modelo do parto como evento de risco derivado dessa
concepo no se sustenta pelos critrios que orientam a prpria
tcnica, mas por um conjunto complexo de determinaes
extratcnicas que chegam, no caso brasileiro, a uma distoro

356
L

Humanizao

da assistncia

ao parto no servio pblico

tamanha que sugere a existncia de um modelo de preveno

do parto, numa reafirmao
insistente, aparentemente
irracional e paradoxal, da imperfeio genital feminina.

As rotinas de atendimento ao trabalho de parto sero, ento,

principalmente voltadas para a reduo do seu tempo de evoluo e controle
do processo doloroso decorrente das contraes uterinas.
O perodo de dilatao do trabalho de parto, com durao bastante
varivel, passa a constituir o foco das principais intervenes mdicas no
sentido de conformar sua durao, adequando-o ao processo de produo
dos cuidados hospitalares. Os mtodos farmacolgicos para diminuio
da dor, embora tragam mais riscos de um parto operatrio e de complicaes
neonatais, substituem a necessidade do suporte fsico e emocional que em
geral o mdico no est preparado para oferecer.
A medicalizao termina por ser um fim em si prpria, uma vez que
os procedimentos devem ser realizados pelos prprios mdicos. Issojustifica
no apenas a necessidade da hospitalizao e o emprego de novas
tecnologias como sua presena e controle sobre o processo do nascimento.
No conjunto, a medicalizao do processo de parturio nega a capacidade
da mulher de parir com segurana sem o seu auxlio e define para ela um
papel cada vez mais passivo na gestao e no nascimento do beb.

MATERNIDADE

COMO LINHA DE PRODUO

A rotina de internao em uma maternidade, nos dias de hoje, segue

em geral todo um processo que culmina com a despersonalizaoda mulher.
Ela separada da famlia para a internao, despida de suas roupas,
apesar do desconforto desta condio, com a justificativa de facilitar os
exames de toque a que ser exposta. Em seguida colocada num leito onde
deve permanecer deitada durante todo o trabalho de parto, sendo
eventualmente avaliada por um profissional da sade. Ao longo desse
perodo comum ainda que seja submetida a acelerao do processo com
ocitcitos e rotura das membranas ovulares, alm de outras intervenes,
sem que seja informada sobre os procedimentos que esto sendo realizados
e sem que se queira saber qual sua opinio sobre eles (Dias, 2001).
357

HUMANIZACO

DOS CUIDADOS

EM SADE

Outra caracterstica da assistncia ao parto a impessoalidade. De

forma geral, as mulheres no sabem o nome dos profissionais que as
atendem e tambm no so chamadas por seus nomes. Deslandes
(2000:125), discorrendo sobre a assistncia hospitalar, afirma: "No h
nomes, mas profissionais que se revezam na construo do diagnstico,
com prescries e cuidados. Em suma, no h interlocutor".
Cabe lembrar que a conduo impessoal do trabalho de parto e o
excesso de intervenes utilizadas no intuito de acelerar o trabalho so
prticas condenadas pela OMS (1996) como prejudiciais e ineficazes. A
nfase dada apenas aos aspectos biolgicos, durante todo o
acompanhamento do processo do parto e nos cuidados imediatos com o
beb, exagerada e ocorre em detrimento dos aspectos psicossociais da
gravidez e do parto. Para os mdicos, torna-se mais fcil medicalizar um
processo como esse quando o corpo da mulher considerado parte do seu
contexto social e cultural.
As rotinas desse modelo envolvem no apenas as mulheres, mas
tambm os bebs, que aps o nascimento so separados da me para a
realizao das rotinas de cuidados. Como informa Helman (1984: 156),
A distino conceitual entre me e beb fundamental para o
modelo tecnolgico do parto. O beb retirado da me e
entregue a uma enfermeira que o inspeciona, testa, limpa,
coloca-lhe fraldas e o enrola, alm de depois administrar uma
injeo de vitamina K e um colrio antibitico. O beb, ento
j endocuIturado e batizado apropriadamente no mundo da
tecnologia, devolvido sua me por um curto perodo de
tempo.

A tentativa de conformar todo o processo do nascimento com o

esquema de produo hospitalar e de atender demanda de nascimentos
transformou as maternidades em 'mquinas hospitalares de nascimento'.
Como constata Davis-Floyd (1987:8),
Estas vrias intervenes
que podem ser feitas pelos
profissionais em diferentes intervalos num perodo de tempo
que varia de acordo com a durao do trabalho de parto da

358

'

Humanizao

da assistncia

ao parto no servio pblico

mulher e com o grau de conformidade deste com os padres

hospitalares. Quanto menos conformidade o trabalho de parto
exibir, maior o nmero de procedimentos
que sero
introduzidos com o objetivo de traz-Io para a conformidade.

o processo de trabalho (PT)nas maternidades geralmente est mais

orientado para o nascimento de um beb saudvel do que para a satisfao
da me. Visa, portanto, 'produo' de uma criana saudvel. E todo o
processo de medicalizao do corpo da mulher tem como perspectiva final
o bem-estar do feto.
Embora compartilhem decisescom os neonatologistas, os obstetras
cuidam do binmio materno-fetal at o momento da separao no
nascimento. Nesse foco de ateno, priorizam a segurana da mulher e do
beb, mas no abrem canais para as manifestaes da subjetividade da
parturiente (Wagner, 1994).
Entretanto, outros modelos de assistncia gestao e ao parto,
principalmente alguns j em vigor na Europa Ocidental, so estruturados
de maneira diferente e conseguem obter melhores resultados perinatais e
menores taxas de cesariana (Enkin et aI., 2002). Mais centrado nas
necessidadesdas mulheres, esses modelos tm como principal diferena o
fato de a assistncia s gestantes de baixo risco ser conduzida por
profissionais no-mdicos. Tais profissionais so geralmente enfermeiras
obsttricas ou parteiras treinadas (midwifes) que oferecem maior suporte
emocional e cuidado mais efetivo durante o trabalho de parto, realizando
rotineiramente menos intervenes invasivas. A presena do obstetra est
reservada aos casos de risco ou quando surgem complicaes no decorrer
do trabalho de parto e no parto.

HUMANIZAO

DA ASSISTNCIA

AO PARTO:

UMA DIRETRIZ EM CONSTRUO

a partir da identificao dos elementos que descaracterizaram, ao
longo do tempo, no modelo biomdico, o processo da parturio at ento
centrado na mulher, que tem se dado a demanda pela sua humanizao.
Os benefcios e a segurana oferecidos por esse modelo, com a introduo
359

HUMANIZACO

005

CUIDA005

EM SALIDE

da tecnologia, passaram a ser questionados pelas mulheres e por

profissionais da sade. Fatores de ordem social e cultural, e no apenas
mdicos, ganharam relevncia na avaliao tanto da qualidade da
assistncia prestada como da satisfao das usurias.
A definio do que seria a humanizao da assistncia ao parto e da
abrangncia desta diretriz um primeiro desafio. No conjunto de demandas
pela humanizao esto includas desde a necessidade de uma estrutura
fsica adequada para a realizao do atendimento at a qualificao do
profissional tanto para os aspectos tcnicos quanto para lidar com as
questes intersubjetivas das pacientes (Deslandes, 2004).
Inclui-se a a importncia da qualificao tcnica, implicando no
apenas o conhecimento pelo profissional do manejo da tecnologia, mas
principalmente sua utilizao segundo evidncias cientficas. Ao mesmo
tempo, no tem sido esquecida a importncia da garantia do acesso a
recursos tcnicos e medicamentos que no esto acessveispara as parcelas
mais pobres da populao. Perpassando todas essas questes, esto os
direitos sexuais e reprodutivos das mulheres, como direitos humanos
inalienveis e, portanto, devendo ser garantidos pelos prestadores da
assistncia sade (OMS, 2003).
Como estruturas centrais do processo de humanizao, podemos
mencionar: a) respeito fisiologia do trabalho de parto, garantia da
presena de acompanhante(s) da escolha da mulher e ao suporte fsico e
emocional para ela e sua famlia; b) acatamento dos desejos da mulher
expressos em seu 'plano de parto', construdo ao longo da gestao junto
com profissionais da sade; c) ambiente para que ela seja a protagonista
desses momentos to carregados de sentido humano para ela.
Apesar de preconizar menos intervenes desnecessrias nessa
assistncia,o conceito de humanizao prev a possibilidadede que toda a
tecnologia perinatal hoje existente esteja disponvel para que possa ser
utilizadapor profissionaisqualificadosquando houver uma indicaoprecisa.
A OMS, em ateno s prticas utilizadas rotineiramente na
assistncia obsttrica sem a devida comprovao de seus benefcios,
produziu uma publicao cientfica em que categoriza as principais
360

....

Humanizao da assistncia ao parto no servio

intervenes utilizadas pelos profissionais (OMS, 1996). Nas catt:g,,_.

das prticas que devem ser eliminadas e das que devem ser utilizadas com
mais cautela quando no existem evidnciasde seus benefcios,encontramse vrias aes utilizadas no cotidiano dos servios. Como j dito,
intervenes desnecessrias na fisiologia do trabalho de parto terminam
por ocasionar risco para as mes e bebs, sucedendo-se em cascata e
culminando com a possibilidadede realizao de uma cesariana. Por outro
lado, intervenes apropriadas e em associaocom a tecnologia de cuidados
garantem melhores resultados da assistncia para mes e bebs (Enkin et
al., 2000; Hodnett, 2002; OMS, 1996).
O Ministrio da Sade, sobre a definio de humanizao da
assistncia, afirma: "0 conceito de ateno humanizada amplo e envolve
um conjunto de conhecimentos, prticas e atitudes que visam promoo
do parto e do nascimento saudveis e preveno da morbimortalidade
materna e perinatal (Brasil, 2001 :9).
Essadiretriz vai ao encontro do que Davis-Floyd (1994) tem proposto
como alternativa ao modelo tecnocrtico. Um novo modelo, denominado
'holstico', ressalta a confiana no corpo da mulher e capaz de conciliar
a segurana alcanada com o uso adequado da tecnologia hoje existente e
a revalorizao dos aspectos sociaiseculturais que envolvem o nascimento.
No cotidiano da prtica assistencial, na maioria das maternidades
hoje em funcionamento encontram-se os mais variados desafios para a
humanizao da assistncia ao parto. Englobam desdeos aspectos relativos
s condies de acesso ao leito hospitalar, rea fsica inadequada para o
acompanhamento do trabalho de parto com a presena de acompanhantes
at a carncia de recursos humanos sensibilizados para a proposta de
humanizao. Conseguir a adeso dos profissionais a novos protocolos
que privilegiam a fisiologia do trabalho de parto e valorizam o suporte
fsico e emocional gestante, apesar das evidncias cientficas favorveis
a sua implantao, no tem sido uma tarefa fcil para gestores desta rea
(Boaretto, 2003).
Na interlocuo com gestores e formuladores de polticas de sade,
em busca de satisfao das mulheres e me1horia dos resultados na
361