Pulmn Balance de lquidos durante el desarrollo

Richard D. Sosa
Neoreviews 2005; 6; E255
DOI: 10.1542 / neo.6-6-E255

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Artculo neumologa

Pulmn Balance de
lquidosObjetivos
Durante
Desarrollo
Richard D. Bland, MD *

Autor Revelacin

Dr de Bland no lo hizo

revelar cualquier fi nanciera

relaciones relevantes
a este artculo.

Despus de completar este artculo, los lectores deben ser

capaces de:
1. Describir las principales fuerzas motrices para la formacin de lquido en lquido y la eliminacin
de la
lumen del pulmn fetal.
2. delinear el papel de un volumen normal de lquido dentro del lumen del pulmn fetal para
el crecimiento normal de los pulmones durante el desarrollo.
3. Describir los efectos del trabajo en la actividad de la Na, K-ATPasa en las clulas epiteliales de
pulmn y
depuracin del lquido pulmonar despus del nacimiento.
4. Explicar la ruta por la cual la mayora de los drenajes de lquido residual del pulmn.
5. Enumerar las condiciones asociadas con el parto prematuro que pueden contribuir al retraso
la eliminacin del lquido pulmonar fetal.

Introduccin
Estudiantes curiosos de desarrollo de los mamferos reconocen ms que hace un siglo que la
pulmones se llenan de lquido durante la vida fetal, (1) pero el origen de ese lquido se mantuvieron
oscuro hasta 1948, cuando un descubrimiento inesperado por dos cientficos franceses disip la
opinin de que el lquido pulmonar fetal derivado de la inhalacin intrauterina de lquido amnitico que
prevalece.
En estudios diseados para explorar la ontogenia del eje hipfisis-suprarrenal, la ligadura traqueal
de conejos fetales durante 9 das dado lugar a la distensin de fluido de los pulmones. (2) Este fortuito
hallazgo, posteriormente con fi rmado y embellecida por otros, (3) (4) (5) establecieron que la
propio pulmn fetal, en lugar de la bolsa amnitica, es la fuente del lquido que fi LLS el pulmn
durante el desarrollo. Este lquido forma una plantilla estructural lentamente en expansin que
evita el colapso y promueve el crecimiento de los pulmones del feto.
Estudios posteriores, llevados a cabo con ovejas, mostraron que el lquido en el lumen de
las formas de pulmn fetal como resultado de la secrecin de cloruro en el epitelio respiratorio, (6) (7) una
proceso que puede ser inhibida por los diurticos que bloquean Na, K-2Cl cotransporte. (8) (9) in vitro
experimentos utilizando explantes cultivados de tejido pulmonar y monocapas de clulas epiteliales
cosechado de pulmn fetal humano han indicado que el transporte de cloruro dependiente de cationes,
impulsado por clulas epiteliales Na, K-ATPasa, es el mecanismo responsable de la secrecin de lquido
en el lumen del pulmn de mamfero durante la vida fetal. (10) (11) (12)
La rpida eliminacin de lquido de los espacios areos potenciales durante y poco despus del
nacimiento es esencial
para establecer el interruptor oportuna de la placenta para el intercambio gaseoso pulmonar. Una
repentina
chorro de fl uido de la boca a menudo punta nacimiento de un beb, que marca el inicio de
la vida extrauterina. Esta observacin ayud a promulgar lo que ha llegado a ser conocido como el
"Squeeze vaginal", una idea que se introdujo hace casi medio siglo para explicar cmo
lquido puede ser expulsado de los pulmones mientras se inicia la respiracin de aire. (13) Desde
entonces, sin embargo,
numerosos estudios han establecido que la transicin normal de lquido a aire la in fl acin es
considerablemente ms complejo que el chorro orales caracterstica en el parto podra sugerir.
Esta revisin considera parte del trabajo experimental que proporciona la base para nuestra actual
comprensin de la dinmica de lquido pulmonar antes, durante y despus del nacimiento, se centra en la
diversas vas y mecanismos por los cuales ocurre este proceso. Para ms iluminacin
en este importante aspecto de la adaptacin perinatal, se remite al lector a un reciente
revisin exhaustiva. (14)

* Profesor de Pediatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, Divisin de Neonatologa y Medicina del
Desarrollo, Vera
Moulton Centro Wall en Cardiopulmonar Investigacin, Stanford, California.
NeoReviews Vol.6 No. 6 junio 2005 E255

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neumologa el crecimiento y el desarrollo pulmonar

Durante el desarrollo fetal, el pulmn

es un rgano secretor que muestra
movimientos respiracin como sin
contribuyendo a ex gas respiratorio
cambio, que es exclusivamente una plafuncin cental en los mamferos
feto. En el tero, los pulmones se llenan
con lquido y reciben menos
10%secrecin
de la ventricular
combinado fetal,
La
de pulmonar
de salida de sangre del corazn.
Lquido
y
su
contribucin
(15) En la oveja fetal, esta modesta
al
crecimiento
deeslos
suministro
de sangre
su pulmones
fi ciente para entregar Figura 1. Diagrama esquemtico de los compartimentos fluidas en el pulmn fetal, que
muestra la

al pulmn epitelio del sustrato apretado barrera epitelial a la protena y el endotelio vascular ms permeable, que
necesario para hacer surfactante y se- restringe el paso de las globulinas (cuadrados abiertos) ms de lo que restringe la albmina (crculos
slidos).

Creta hasta 0,5 L de lquido en el En el pulmn de mamfero fetal, la secrecin de cloruro en el epitelio respiratorio es
lumen de pulmn cada da durante el ltimo responsable de la produccin de lquido dentro potenciales espacios de aire. Adaptado de Sosa
RD. Adv
Pediatr 1987; 34: 175-222, copyright 1987, con permiso de Elsevier.

tercio de la gestacin. (16) (17) Estudios

realizado con explantes cultivados
de pulmn fetal humano indican que bysure produccin de lquido, lo que tiende a inhibir el flujo de fluido fuera del intersticio
el epitelio broncopulmonar puede ocurrir astium tan temprano en espacios areos potenciales, transporte activo de iones Cl
la sexta semana de gestacin, con la expansin resultante ofacross el epitelio pulmonar fetal genera una elctrica
el lumen de pulmn. (11) Varios estudios han demostrado que thepotential diferencia de que tiene un promedio de 5 mV, luminal
presencia de un volumen apropiado de lquido secretado
lado negativo. (7) La fuerza osmtica creada por este
dentro del tracto respiratorio fetal es esencial para el normal
proceso de secrecin impulsa el lquido de la mi- pulmonar
crecimiento de los pulmones y el desarrollo antes del nacimiento. (3) (4) (5)
crocirculation a travs del intersticio en el aire potencial
Las condiciones que interfieren con la produccin normal de
espacios.
lquido pulmonar, tales como oclusin de la arteria pulmonar, (18)
Transporte de pulmn epitelial Cl, que en fetos de ovejas
hernia diafragmtica con desplazamiento de abdominal
comienza ya en mitad de la gestacin, (26) es inhibida por
contenido en el pecho, (19) y la compresin uterina de
diurticos que bloquean la Na, K-2Cl cotransporte. (8) (9) Esta
el trax fetal de fuga crnica de lquido amnitico, (20)
hallazgo apoya la idea de que la fuerza motriz para
tambin inhibir el crecimiento de pulmn.
movimiento transepitelial Cl en el pulmn fetal es similar a
La Figura 1 es un diagrama esquemtico que muestra el fluido
el mecanismo descrito para el transporte de Cl a travs de otra
compartimentos del pulmn fetal. Espacios de aire potenciales son
epitelios. En consecuencia, Cl entra en la clula epitelial a travs
llen de lquido que es rica en cloruro (Cl)
su membrana basal vinculado a sodio (Na) y para potas(150 mEq / L [150 mmol / L]) y casi libre de prosium (K) (Fig. 2). Na entra en la clula por su elecprotena (0,03 mg / ml). (21) Los estudios de agua y solutos
gradiente qumico y posteriormente se extruye en ex
intercambio a travs del epitelio pulmonar y endotelio
cambiar para K (3 iones Na intercambiados por iones K 2) por el
Lium de oveja fetal mostr que el epitelio pulmonar tiene
accin de Na, K-ATPasa localizada en la superficie basolateral
uniones intercelulares estrechas que proporcionan una negociacin efectiva
de la clula. Este proceso dependiente de energa aumenta Thrier a macromolculas,
incluyendo albmina, mientras que el
concentracin de Cl dentro de la clula para que supera endotelio itsvascular tiene aberturas
ms amplias que permiten pasin
equilibrio electroqumico. Cl sale entonces pasivamente TheSage de protenas plasmticas
grandes, incluyendo globulinas y
las clulas epiteliales a travs de canales aniones selectivo que son fibringeno. (22) (23) (24)
Por lo tanto, el lquido en el
situado en la superficie de la membrana apical. Na atraviesa el espacio theinterstitial, que se
tomaron muestras en fetos de ovejas por
epitelio a travs de vas paracelulares. Agua fl puede owcollecting linftico de pulmn, tiene una
concentracin de protena que es
ya sea entre las clulas epiteliales o a travs de canales de agua, alrededor de 100 veces mayor
que la concentracin de protenas
uno de los cuales (acuaporina 5) se expresa abundantemente INOF lquido contenido en el
E256 NeoReviews Vol.6 No. 6 junio 2005
lumen de pulmn. (25) A pesar
de la
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tipo I clulas epiteliales del pulmn, (27) que son altamente diferencia transepitelial Perme a
gran presin osmtica en protenas

neumologa el crecimiento y el desarrollo pulmonar

de bicarbonato en el lquido de pulmn de oveja fetal es

menos de 3 mEq / l (3 mmol / L), produciendo
un pH de aproximadamente 6,3. Este hallazgo
llevado a la hiptesis de que el epitelio pulmonar
Lium de oveja fetal puede transportar nato
carbonato activamente de la luz del pulmn.
(29) La demostracin de que acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbnica,
bloques de secrecin de lquido pulmonar fetal en
ovejas apoya este punto de vista. Tanto fisiolgica
estudios de lgica y de inmunohistoqumica
han demostrado que H -ATPasas estn presentes
en el epitelio respiratorio de los fetal
ovejas, donde probablemente proporcionan una immecanismo portante para la acidificacin de
lquido dentro de la luz de pulmn durante deLa Figura 2. Dibujo esquemtico de los compartimentos fluidas del pulmn fetal, desarrollo. En electrofisiolgico vitro
destacando el epitelio pulmonar, compuesto por clulas de tipo I que ocupan la mayor parte de la estudios que utilizan las clulas epiteliales del
pulmn fetal de rata
rea de la superficie del lumen de pulmn, y las clulas de tipo II, que fabrican y secretan proporcionado pruebas de que la exposicin a un
tensioactivo. Estas clulas tambin secretan cloruro (Cl) por un proceso que implica Na, K-2Cl pH cido podra activar los canales de Cl,
cotransporte y Na, K-ATPasa (bomba Na) actividad. Este proceso dependiente de energa, contribuyendo as a la produccin
que pueden ser bloqueados por los diurticos de asa como la furosemida y bumetanida, del lquido pulmonar fetal. (30) En los perros y fetales
aumenta la concentracin de Cl dentro de la clula de manera que excede su electroqumico

monos, sin embargo, el bicarbonato de conequilibrio ical, con extrusin resultante de Cl a travs de canales de aniones selectivo en

centracin de lquido luminal de pulmn no es

la superficie de la membrana apical.

significativamente diferente de la del feto

capaz de agua y, por lo tanto, bien equipado para facilitateplasma. (31) Por lo tanto, la importancia de pH lquido pulmonar y
la eliminacin de lquido desde el lumen de pulmn. (28) Los mecanismos de acidificacin durante rrollo de pulmn de mamfero
rrollo en el tero sigue siendo poco clara.
Composicin y dinmica de pulmonar fetal,La concentracin de K en el lquido pulmonar fetal supera
Lquidola del plasma y aumentos adicionales al final de la gestacin
Aunque la concentracin de Cl lquido fromtion retirado como clulas epiteliales del pulmn liberar tensioactivo en potenel lumen de pulmn de oveja fetal es de aproximadamente 50% mayores espacios de aire thantial. (17) Los estudios realizados en cabras
fetales demostraron que
la del plasma (Tabla), la concentracin de Na es virtuallymechanical tramo del pulmn caus una disminucin en
idntica a la del plasma. (6) (21) El ofsecretion concentracin y a veces llev a la absorcin de luminal

Composicin de pulmn luminal Lquido, linfa, plasma, y amnitico

Lquido de corderos fetales durante la gestacin avanzada *
Tabla.

Sodio
(MEq / L)
[Mmol / L]

Potasio
(MEq / L)
[Mmol / L]

Cloruro
(MEq / L)
[Mmol / L]

Bicarbonato
(MEG / L)
[Mmol / L]

Protenas totales
(G / dL)
[G / l]

pH

Lquido luminal

150 1

6,3 0,7

157 4

2,8 0,3

6,27 0,01

Linftico pulmn

147 1

4,8 0,5

107 1

25 1

7,31 0,02

Plasma

150 1

4,8 0,2

107 1

24 1

7,34 0,04

Lquido amnitico

113 7

7,6 0,8

87 5

19 3

7,02 0,09

0.03
[0.3
3.27
[32.7
4.09
[40.9
0.10
[1.0

0,002
0.02]
0.41
4,1]
0.26
2,6]
0.01
0,1]

* Los valores son medias

SEM y se han tomado de la obra de Adamson et al (21) y Humphreys et al (88).

NeoReviews Vol.6 No. 6 junio 2005 E257

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neumologa el crecimiento y el desarrollo pulmonar

lquido, con asociada Floridaujos de Na y Cl en la direccin

Por lo tanto, el contenido de agua pulmonar es aproximadamente
cin del intersticio y K hacia el lumen de pulmn.
25% mayor
(32) mediciones micropuntura directos de Cl concentracin
despus de un parto prematuro de lo que es a trmino, y el recin
tracin en el lquido de revestimiento alveolar de los corderos antes ynacido
despus del nacimiento mostr que el gran gradiente entre Cl
animales que se entregan por cesrea sin
pulmn lquido y plasma luminal disminuyeron rpidamente con
trabajo previo tiene considerablemente ms lquido en sus pulmones
el inicio de la respiracin de aire. (33) Este cambio fue acomque los animales que se entregan por va vaginal o
acompaada de un aumento de tres veces en la concentracin de la operacin despus del inicio del parto. (46) (47) En los estudios de
calcio
ovejas fetal, agua pulmonar extravascular fue un 45% menos en
cin de lquido alveolar. (34) Los estudios realizados con fetal
fetos maduros que estaban en el medio de la mano de obra que en
ovejas antes y durante el parto mostraron que el con- Cl
fetos que no experimentaron trabajo, y haba una
centracin del lquido pulmonar a menudo se redujo durante el parto,mayor disminucin del 38% en comps de agua pulmonar
mientras que la concentracin K aument como lquido era abextravascular
sorbido de los pulmones durante el parto. (35) El aumento de K
Sured en corderos plazo que se estudiaron 6 horas despus de una
Floridaux en el lumen de pulmn podra estar relacionada con el
parto vaginal normal. (25)
aumento
Anlisis morfomtrico de secciones de pulmn congelado
en las clulas epiteliales de pulmn Na, K-ATPasa que se produce en
tomado de corderos fetales con y sin el trabajo previo
el trabajo,
mostr que la disminucin en el contenido de agua pulmonar que
(36), como se ver ms adelante.
ocurre antes del nacimiento es el resultado de una disminucin en el
El volumen de lquido dentro de la luz de pulmn fetal
lquido
aumenta ovejas 4-6 ml / kg a mediados de la gestacin (26)
volumen de potenciales espacios de aire con respecto al tejido
a ms de 20 ml / kg a corto plazo. (24) (25) La hora
intersticial
Floridavelocidad de flujo de lquido aumenta pulmn de
volumen (Fig. 3). Estos estudios demostraron que la reduccin de
aproximadamente
la secrecin, y tal vez la absorcin, de BE- lquido luminal
2 ml / kg de peso corporal en mitad de la gestacin (26) a aproxi- nacimiento tanto disminuye el agua pulmonar en aproximadamente 15
madamente 5 ml / kg de peso corporal a trmino. (16) (17) (37)
ml / kg cuerpo
Aumento de la produccin de lquido luminal durante desarrollo
peso, dejando un volumen residual de aproximadamente
cin reFloridaECTS un microvas- pulmonar en rpida expansin
6 ml / kg, (25) que debe ser eliminado del aire potencial
cular y el rea de superficie epitelial que se produce con proliferacinespacios poco despus del nacimiento para permitir que el gas
acin y el crecimiento de los capilares pulmonares y unidades
pulmonar efectiva
respiratorias.
intercambio.
(26) (38)
Efectos hormonales sobre Produccin y
La observacin de que la arteria pulmonar unilateral ocurrencia
inclusin disminuye la produccin de lquido pulmonar en fetos de La absorcin de lquido pulmonar fetal,
Los cambios hormonales que se producen en el feto justo antes y
ovejas por
durante el parto pueden jugar un papel importante en la reduccin de
al menos 50% (39) muestra que la circulacin pulmonar,
secrecin del lquido pulmonar y promover su absorcin
en lugar de la circulacin bronquial, es la principal fuente
durante el parto y despus del nacimiento. Un aspecto importante de
del lquido pulmonar fetal. La infusin intravenosa de isotnica
solucin salina a una tasa sufficiente para aumentar microvascular la investigacin en
esta rea ha estado en catecolaminas, en particular el
pulmonar
presin y de pulmn linftico Floridaujo en corderos fetales no tuvo efectos beta-adrenrgicos de epinefrina, en la disminucin de
la formacin de lquido de pulmn en animales fetales. Estudios de
efecto
fetal
sobre el lquido Floridaow a travs del epitelio pulmonar. (40)
ovejas tarde en la gestacin mostraron que la infusin intravenosa
Por lo tanto, la secrecin de Cl transepitelial parece ser el mayor
de epinefrina o isoproterenol, pero no la norepinefrina,
fuerza responsable de la produccin de lquido en la conduccin
reabsorcin causado de lquido desde el lumen de pulmn, una
el lumen del pulmn fetal. En estudios in vitro de ion epitelial
transporte a travs de las vas respiratorias del feto indic que la epi-efectuar que el bloqueo beta-adrenrgico con propranolol
impedido. (48) Un informe posterior mostr que intelio del tracto respiratorio superior tambin secreta Cl,
administracin intraluminal de amilorida, un Na-transporte
contribuyendo as a la produccin de lquido pulmonar.
(41) (42) (43) Sin embargo, la mayora de estas formas lquidas en elinhibidor bloquea el efecto de la adrenalina en absorcin
porciones distales del pulmn fetal, donde el rea superficial total escin del lquido pulmonar. (49) Este fihallazgo indica que
agonistas beta-adrenrgicos estimulan Na absorcin por el pulmn
muchas veces mayor de lo que es en las vas respiratorias
epitelio, que impulsa el lquido desde el lumen de pulmn hacia
conductoras.
el intersticio, donde puede ser absorbido en el pulcirculacin extracorprea o transportados a travs de los linfticos
pulmonares a
el sistema venoso sistmico.
Disminucin de pulmn lquido antes del nacimiento: Traqueal instilacin de cAMP dibutiril (db-cAMP)
Efectos
tambin induce la absorcin de lquido pulmonar en ovejas fetal tarda
Varios
estudios han demostrado que tanto la tasa de
en
de Trabajo
la produccin de lquido pulmonar y el volumen de lquido dentro de gestacin. (50) Los efectos inhibidores tanto de db-cAMP
el lumen del pulmn fetal normalmente antes de disminuir
y la epinefrina en la produccin neta de luminal pulmonar quido
nacimiento, sobre todo durante el parto. (25) (35) (37) (44) (45)

E258 NeoReviews Vol.6 No. 6 junio 2005

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neumologa el crecimiento y el desarrollo pulmonar

Figura 3. Secciones de pulmn obtenidas de un cordero muerto sin trabajo (A) y otro cordero muerto durante el parto (B). Un punto de conteo

tcnica mostr que el volumen de espacio de aire potencial en relacin con el volumen de tejido intersticial era significativaficativamente mayor en
los corderos
matado sin trabajo (2,29 0,12) que en los corderos muertos durante el parto (0.99 0.25). Magnificacin 125. De Sosa et al.
J Appl Physiol. 1982; 53: 992-1004.

uid en aumento oveja fetal con la edad gestacional,

receptores adrenrgicos en el tejido pulmonar aumenta tarde en gesy ambas respuestas son atenuadas por la reseccin previa de
tacin, (57) (58), que podra hacer que los pulmones particular
la glndula tiroides. (51) La terapia de reemplazo con trilarmente sensible a los efectos de la epinefrina durante
yodotironina despus de la tiroidectoma restaur la inhibicin
la mano de obra. Al menos dos informes han indicado, sin embargo,
tory efecto de la epinefrina en la produccin de lquido pulmonar en que
ovejas fetal. (52) El tratamiento de oveja fetal prematuro con
absorcin de lquido pulmonar cerca del nacimiento puede no
la combinacin de triyodotironina y hidrocortisona
depender de
puede estimular la maduracin temprana de epinefrina inducida
epinefrina. Un estudio demostr que por bloques irreversible
absorcin de lquido pulmonar. (53) Otro estudio mostr una
ade de los receptores beta-adrenrgicos en conejos fetales no lo hizo
efecto sinrgico de terbutalina, una atrs- beta-adrenrgico
impedir la reduccin normal de agua pulmonar que ocurre
nista, y aminofilina, un inhibidor de la fosfodiesterasa,
durante el parto. (59) Otro estudio inform que
en conmutacin de la secrecin de lquido pulmonar fetal a la
inhibicin de la actividad beta-adrenrgico con propranolol
absorcin en
no impidi que la absorcin de lquido pulmonar en corderos fetales
corderos. (54) En estos estudios, la adicin de amilorida para
tardas
el lquido de pulmn impedido absorcin. Del mismo modo, en
en trabajo de parto. (35)
estudios
Un nmero de otras hormonas han demostrado
ies realizados con corderos fetales en trabajo de parto espontneo, inhibir la produccin neta de lquido pulmonar fetal. Varios tigacin
suministro intrapulmonar de amilorida se desaceler cualquiera o gadores han indicado que la infusin intravenosa de argirevertido absorcin de lquido de pulmn. (35) (44) Estos observacin
nueve vasopresina puede reducir la formacin de lquido en el fetal
vaciones son consistentes con la idea de que el nacimiento
de pulmn y que este efecto puede ser inhibido por el Nacional
relacionados
transporte amilorida bloqueador. (60) (61) Es de destacar,
eventos asociados con la liberacin de cAMP en el pulmn puede sin embargo, que la dosis de vasopresina necesaria para causar
estimular el transporte activo de Na a travs del epitelio,
absorcin de lquido de pulmn en estos estudios produjo plasma
lo que provoca que el lquido sea absorbido por el lumen de pulmn concentraciones de la hormona que excedan los
en el intersticio.
generalmente detectado durante el parto. (62) Sin embargo, hay
Los estudios realizados en animales durante el parto, o bien
evidencia de que la liberacin tanto de epinefrina y vasopresina
espontnea o inducida por la oxitocina, han demostrado
al nacer pueden ser aditivos en la estimulacin de la absorcin de
una asociacin entre las concentraciones plasmticas mayores
pulmn
de epinefrina y reduccin de la produccin o absorcin de
lquido. (63) Los estudios realizados con pulmones extirpados del feto
lquido pulmonar. (44) (55) (56) La concentracin de betaconejillos de indias han demostrado que la epinefrina, cAMP, cortical
sol, y cada aldosterona pueden causar una disminucin abrupta en

NeoReviews Vol.6 No. 6 junio 2005 E259

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neumologa el crecimiento y el desarrollo pulmonar

estimulacin y disminuye en rerespuesta al transporte Na inhibicin

TdR amilorida y ouabaina. AmiloBloques ride vas de transporte de Na
en la superficie luminal de la epitelio y uabana bloques Na, KLa actividad de ATPasa en la basolateral
superficie del epitelio (Fig. 4).
Aunque tipo epitelial II de pulmn
clulas ocupan slo una pequea porcin de
el rea de superficie de los espacios areos distales,
numerosas microvellosidades en su apical
superficie aumentar en gran medida su abrea de la superficie de sorcin. Morphometestudios RIC tambin indican que hay
son casi tres veces ms que el tipo
II las clulas por unidad de masa de tejido que
recubren el interior del recin nacido
La Figura 4. Epitelial de sodio (Na) la absorcin en el pulmn fetal cerca de nacimiento. Na entra en la clula

a travs de los canales de cationes situados en la membrana apical, un proceso que amilorida lata de pulmn en comparacin con el adulto
inhibir. El aumento en las clulas estimula la actividad Na Na, K-ATPasa en el aspecto basolateral pulmn. (74)
Ms del 95% de la superficiede la membrana celular, que conduce a cabo tres
iones Na en cambio de dos iones K, un proceso de
que puede ser bloqueado por el ouabaina glucsido cardiaco. Tanto el tipo I y tipo II epitelial pulmonar rea del pulmn adulto est revestida por
clulas estn equipadas con los canales de Na necesarias mquinas-apical y basolateral Na tipo I clulas epiteliales alveolares. Rebombas para que participen en el transporte de Na y absorcin de lquidos relacionada. estudios recientes demostraron que estos ex

clulas pansive tienen abundante Na

la formacin de lquido pulmonar fetal. (64) (65) (66) Otros studieschannels y Na, K-ATPasa y que ellos, tambin, pueden transformar
utilizando un modelo experimental similar proporcionado evidenceport Na por un proceso que es inhibida tanto por la amilorida
que el efecto estimulante de la epinefrina en pulmn liquidand ouabana. (75) Por lo tanto, tanto las clulas de tipo I y tipo II son
despacho est vinculado al aumento pulmonar postnatal ex equipado para jugar un papel clave en la limpieza de lquido de la
compresin de los canales de Na sensibles a amilorida, que islung lumen durante y despus del nacimiento.
mediada, al menos en parte, por un aumento en la actividad plasmaNa perinatal, K-ATPasa en las clulas epiteliales del pulmn distal
las concentraciones de cortisol. (67) En conjunto, estos find: aumenta alrededor del momento del nacimiento. (36) (76) (77) Estudios
Ings indican que la interaccin de mltiples hormonas ofperformed con recin aisladas de pulmn distal clulas epiteliales
origen suprarrenal desempea un papel clave en la regulacin del feto convertingfrom, recin nacido, y conejos adultos mostraron que Na
el epitelio respiratorio de un nmero de recambio predominantemente Cl-bomba, un ndice de Na, K-ATPasa ensecretoras de membrana durante el desarrollo del feto a una actividad previa a la enzima, multiplicado por cuatro durante el parto,
seguido
dominantemente membrana Na absorbente despus birth.by un triple aumento en el nmero de bombas de Na por
celular entre las etapas del desarrollo pulmonar recin nacidos y adultos
Mecanismo de pulmn Liquidacin Lquido acin. (36) actividad (76) Na, K-ATPasa no fue significativafiNacimiento: Aumento de clulas epiteliales Na Transportecativamente diferentes en los recin nacidos y adultos
pulmonar epitelial
En estudios electrofisiolgicos in vitro de alveolarcells cultivadas. Por lo tanto, la bomba Na actividad en el epitelio pulmonar distal de
clulas epiteliales cosechadas de ratas fetales y adultos haverabbits aumentos en el nacimiento, y las bombas de la serie de Na
demostrado que las mismas clulas que secretan clula aumenta surfactantper despus del nacimiento. En estudios relacionados, bomba
de Na
en los espacios de aire tambin puede bombear Na en el oppositeactivity fue similar en las clulas cosechadas a partir de conejos fetales
direccin, generando as la fuerza motriz de absorcin y de conejos recin nacidos que tenan dificultad respiratoria
cin de lquido desde el lumen de pulmn. (68) (69) (70) (71) despus del nacimiento prematuro. (36) Estos fihallazgos sugieren que la
(72) (73) Estos estudios han demostrado que las monocapas ofstress de parto prematuro y muestra respiratoria posterior
cultivadas distales clulas epiteliales de pulmn (clulas tipo II), whentress no logran aumentar las clulas epiteliales de pulmn absorcin
de Na, un
montado en una cmara de tipo Ussing, mantener un trans-observacin que puede ayudar a explicar la pulmonar
diferencia de potencial elctrico epitelial (luminal sideedema que se asocia con dificultad respiratoria despus de
negativo) que aumenta en respuesta a nacimiento beta-adrenergicpreterm. (78)

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neumologa el crecimiento y el desarrollo pulmonar

Otros estudios han demostrado que la expresin de ARNm de

espacio. (91) (92) Como la concentracin de protena plasmtica inlos alfa1 y beta1 subunidades de Na, K-ATPasa en rata fetal
pliegues durante los pocos das antes del nacimiento, (25) (46) la
pulmones aumenta justo antes del nacimiento. (77) (79) Estos
aumento resultante en la presin osmtica protena plasmtica
cambios
tambin
estn asociados con un incremento paralelo en la expresin de
ayuda a sacar lquido del intersticio pulmonar en el
epitelial Na y canales de agua en pulmn de rata perinatal.
circulacin.
(80) (81) En la actualidad existe evidencia considerable de que Glu- La eliminacin del lquido de los pulmones contina durante varios
cocorticoids pueden regular positivamente la expresin de Na, K- horas despus del nacimiento. Estudios de conejos fetales y de recin
ATPasa,
nacidos
Los canales de Na y acuaporinas en el pulmn de rata en desarrollo.mostr que aumenta el volumen sanguneo pulmonar con el inicio
(82) (83) (84) Una serie de informes tambin indican que la
de la respiracin, pero el contenido de agua pulmonar no comienza a
aumento de la tensin de oxgeno que se produce alrededor del
disminuir despus del nacimiento hasta el 30 a 60 minutos despus
tiempo de
del nacimiento.
nacimiento puede tener un papel importante en la sealizacin del (93) Cuando se inicia la respiracin, el aire enFloridaacin desplaza
interruptor
residual
de la secrecin de Cl a la absorcin de Na en el epitelio pulmonar lquido desde la luz de pulmn en perivascular distensible
Lium cerca de nacimiento. (85) (86) La observacin de que a
espacios alrededor de los grandes vasos sanguneos pulmonares y
principios
de las vas respiratorias
muerte postnatal por insuficiencia respiratoria ocurre en el
(Fig. 5). Acumulacin de lquido en estos conectivo
ausencia de los canales de Na epiteliales funcionales (87) claramente
espacios de los tejidos, que estn lejos de los sitios de las vas
defidefine el papel fundamental de la absorcin de Na epitelial en respiratorias
la limpieza de lquido de potenciales espacios de aire y facilitar
el intercambio de gases, permite tiempo para que los vasos
el intercambio gaseoso pulmonar al nacer.
sanguneos pequeos y
linfticos para eliminar el lquido desplazado con poca o
Liquidacin Postnatal de lquido pulmonar fetal,
ningn efecto adverso sobre la funcin pulmonar. En conejos nacidos
Hay dos componentes en el proceso por el cual
en
desages lquidos luminales de los pulmones durante y despus de gestacin plazo, manguitos perivasculares de Floridauid son de
nacimiento: transepitelial Floridaow de lquido en el intersticio,
mxima
como se describi anteriormente, seguido de Floridaujo de lquido entamao 30 minutos despus del nacimiento, momento en el que
el torrente sanguneo, ya sea directamente en el cir- pulmonar
contienen hasta
culacin oa travs de los vasos linfticos que desembocan en el ma al 75% de la cantidad total de agua extravascular en el
sistema venoso sistmico. El desarrollo de respi- efectiva
pulmones. La Floridapuos uid normalmente desaparecen en
el intercambio de gases la- y volumen pulmonar poco despus del alrededor de
nacimiento
6 horas despus del nacimiento.
sugiere que el cambio de lquido de los espacios de aire en el
El patrn perinatal del despacho de lquido pulmonar es similar
intersticio pulmonar se produce rpidamente, despus de lo cual hayen el ganado ovino. (25) Dado que la produccin neta de lquido
ms lenta la absorcin de lquido en la vasculatura pulmonar o
pulmonar disminuye
vasos linfticos. (25) (88) En las ovejas, la absorcin de lquido
antes del nacimiento, el volumen de lquido dentro de la luz de
a menudo la luz del pulmn comienza durante el parto y se acelera pulmn
inmediatamente despus del nacimiento. (35) (44) Los estudios
tambin disminuye, con una reduccin correspondiente en el
realizados
calibre de potenciales espacios de aire. Despus comienza la
con ovejas fetal durante y despus del parto tienen demosrespiracin,
trado una disminucin en la secrecin neta Cl y un diente
turnos de lquidos residuales en el intersticio y colectas
aumento corres- en Na absorcin por el epitelio respiratorio
alrededor de los grandes vasos sanguneos y las vas respiratorias.
Lium. (33) (35) El hecho de que inhibidores del transporte de Na
Perivascular
absorcin de lquido pulmonar inversa en el ganado ovino fetal
Floridapuos uid disminuyen progresivamente de tamao a medida
durante el parto
aireacin
de para la eliminacin de lquido pulmonar
Caminos
y frenar la velocidad de eliminacin de lquido pulmonar en los recinunidades respiratorias terminales mejora despus del nacimiento.
Las zonas potenciales para el drenaje del lquido pulmonar al nacer
fetal,
nacidos
Clearing
incluir linfticos pulmonares, la circulacin pulmonar, las
conejillos de Indias (89) pone de relieve la importancia de este
ANCE del lquido pulmonar fetal en el ganado ovino se completa
espacio pleural, el mediastino y la va area superior.
cambiar en epitelial Na captacin en la aceleracin de re- lquido alrededor
Los estudios de sondaje fetal crnica y del recin nacido
remocin desde el lumen de pulmn cerca de nacimiento.
6 horas despus de un parto vaginal normal. El proceso es
corderos mostr que el aumento postnatal en los ganglios de pulmn
Los estudios realizados con los corderos fetales en el inicio de
ms lento en corderos prematuros, (78) (94), ya que es en neonatos
Floridaujo es modesto y transitorio, lo que representa no ms
respiracin mostr un aumento transitorio en postnatal hiprematuros
del 15% de la cantidad de lquido residual que drena
conductividad hi- y pequea permeabilidad soluto de la
conejos. (46)
desde el pulmn despus del nacimiento. (25) En estos estudios, la
epitelio pulmonar, que puede contribuir al aumento de la masa
concentracin de protena en la linfa de pulmn disminuy con
Floridaujo de lquido de potenciales espacios de aire en el intersticio
el comienzo de la ventilacin, presumiblemente el resultado de
cio. (90) de pulmn enFloridaacin con el aire tambin reduce
protenashidrulico
pobres lquido Floridadebido desde dentro del lumen del pulmn hacia
presin en el intersticio pulmonar, que puede ayudar
la
para drenar el lquido fuera de la luz en el pulmn intersticial
intersticio. Con la posterior absorcin de este lquido en
el torrente sanguneo, la concentracin de protena en los ganglios

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La Figura 5. Fotografas representativas

8) de
(Magnificatin
las secciones de pulmn tomadas de conejos por va vaginal que fueron asesinados

antes de respiracin (A), 30 minutos despus del nacimiento (B), 1 hora despus del nacimiento (C), y 6 horas despus del nacimiento (D). Antes
del nacimiento, vas respiratorias son fiLLED
con Floridauid, y hay pequeos puos de Floridauid que rodea las arterias pulmonares. Por 30 minutos de edad, perivascular y peribronquial
puos son grandes, y las vas respiratorias aparecen comprimido en ausencia de presin de distensin. A los 60 minutos de edad, Floridapuos
uid son ms pequeos,
y varias horas ms tarde, que estn prcticamente ausentes. Reproducido con permiso del RD de Bland et al. J Appl Physiol 1980; 49: 171-177.

vuelto a su nivel de referencia. Estos estudios mostraron que

Durante muchos aos se crea que la cantidad de lquido
linfticos pulmonares normalmente drenan slo una pequea fraccin
contenida en los pulmones al nacer fue extruido a travs de la parte
de
superior
lquido en los posibles espacios de aire. En corderos prematuros quede las vas respiratorias como consecuencia de la "squeeze vaginal".
tena
Este concepto
dificultad respiratoria, el aumento postnatal en la linfa pulmonar
derivada de las mediciones de la presin intratorcica
Floridaujo durado varias horas y fue acompaado por una
tomada durante la entrega de los bebs normales plazo, lo que llev
aumento sustancial en el aclaramiento de protenas, indicativo de a la conclusin de que la compresin torcica asociada a
aumento de la permeabilidad vascular pulmonar a la protena. (78) parto vaginal impulsa el lquido de los pulmones a la
Otros estudios realizados en el mismo laboratorio mostraron que orofaringe. (13) Otros estudios, sin embargo, indicaron que
ya sea la presin auricular izquierda elevada o reducida plasma
aumento de la presin torcica durante el parto espontneo
concentracin de protenas ralentiza la velocidad de eliminacin de puede tener poco efecto en el aclaramiento del lquido pulmonar fetal.
lquido
Los animales que se entregan por cesrea durante
de los pulmones de sano, madurar corderos. (95) (96) Estos
la mano de obra despus de la ligadura traqueal no tienen ms agua
fihallazgos apoyan la idea de que la circulacin pulmonar
en su
absorbe al menos algunos, y quizs ms, de la residual
pulmones que hacen los animales que nacen por va vaginal. (25)
lquido que drena de los pulmones despus del nacimiento. Es
(47)
tambin
Por otra parte, los estudios de pulmn Floridadinmica uid en el corto
posible que algn lquido entra en el torrente sanguneo
plazo
a travs del mediastino y la cavidad pleural, aunque
ovejas fetal mostr que a finales de la mano de obra, como lquido
Otros estudios indican que muy pocos desages lquidos luminales luminal es
a travs de la cavidad pleural en corderos normales.
absorbida a travs del epitelio, poco o nada de lquido podra
ser retirado de la trquea. (35) (44) Por lo tanto, aunque
las vas de conduccin puede servir como una va de escape para
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neumologa el crecimiento y el desarrollo pulmonar

lquido pulmonar durante el parto sin trabajo previo, que

Resumen
probablemente no tienen ms que un papel secundario en la limpieza
La Figura 6 es un dibujo esquemtico de la compartimento lquido
lquido de los pulmones durante el proceso del parto normal.
mentos en el pulmn fetal y las fuerzas que contribuyen a
lquidos de limpieza. Lquido dentro de la luz del pulmn contiene
menos de 0,3 mg / ml de protena; intersticial pulmonar
Persistente Postnatal edema pulmonar
lquido tiene una concentracin de protena de aproximadamente
Liquidacin de lquido de potenciales espacios de aire en el
30 mg / mL. Esta diferencia transepitelial en protenas
torrente sanguneo se produce rpidamente, por lo general dentro deconcentracin
unas horas en
genera una diferencia de presin osmtica
la mayora de los recin nacidos. A veces el proceso se retrasa, sin de ms de 10 cm H2O, que extrae lquido de la
nunca, la produccin de las caractersticas clnicas y radiolgicas deluz
una
pulmonar en el intersticio como la secrecin de Cl decondicin que se ha llamado la taquipnea transitoria del
pliegues. Aumento de la actividad de pulmn epitelial Na, K
recin nacido o el sndrome del lquido pulmonar fetal retenido.
ATPasa durante el parto proporciona la principal fuerza motriz para
Debido taquipnea no es una constante fiNding en este
la absorcin de lquido en el intersticio pulmonar. Transpulcondicin, sobre todo en situaciones asociado con respirador
presin pul- asociado con pulmn enFloridaacin tambin condepresin tory, y porque una parte del lquido puede
homenajes a mayor Floridaflujo de lquido desde la luz de pulmn en
entrar en los pulmones despus del nacimiento de la circulacin pulmonar
el intersticio. En conjunto, estas fuerzas aumentan la procin, un trmino ms apropiado para este tipo ligero
diferencia de presin osmtica entre el plasma y la protena
disfuncin respiratoria neonatal es postnatal persistente
intersticial Floridauid. Entrada de aire en los pulmones, no slo disedema pulmonar. Aunque este trastorno inicialmente era
coloca lquido, sino que tambin disminuye la presin hidrulica en el
descrito en los bebs nacidos a trmino, (97) slo
circulacin pulmonar y aumenta sanguneo pulmonar
uno de los cuales fue entregado por cesrea, posteriorFloridaow, que, a su vez, aumenta el volumen de sangre pulmonar y
informes poste- han observado una asociacin con la operativa
rea de la superficie vascular eficaz para Floridacaptacin uid. Estos
entrega y con el parto prematuro, especialmente en ausencia
cambios circulatorios facilitar la absorcin del lquido en el
del trabajo anterior. (98) (99)
lecho vascular pulmonar. Acerca de 10% a 15% de la luminal
El parto prematuro se asocia con una serie de condiciones que lquido drena desde los pulmones a travs de los vasos linfticos en
pueden contribuir al retraso en la eliminacin de lquido pulmonar fetal,
la
incluyendo alteracin de la actividad de la bomba Na-en las clulas epiteliales
del pulmn,
sistema venoso
sistmico. Con la respiracin espontnea,
(36) de alta fipresin de filtracin en la circulacin pulmonar
la reduccin de la presin intratorcica postnatal de(78) (a menudo con la permeabilidad persistente del conducto arterioso)
pliegues de la presin venosa sistmica, que puede aumentar
(100), la reduccin de rea de superficie para microvascular Floridaabsorcin
uid
drenaje linftico,
pero la mayora de la luminal desplazados
cin, (101) y una protena de plasma de baja
la presin osmtica. (102)
A menos que los pulmones son inmaduros,
con atelectasia resultante y respiinsuficiencia respira-, la absorcin del feto
lquido pulmonar generalmente es completa
dentro de las 24 horas despus del nacimiento, y respisntomas de labora- desaparecen de acuerdo
vez ms. Un aumento de la concentracin
de oxgeno inspirado a veces es
necesaria para mantener una normal de parpre- sin arterial de oxgeno en
sangre. Por lo general, ningn otro tratamiento
es necesario. Debido a la condicin
Puede agravarse durante exgena La Figura 6. Diagrama esquemtico de la Floridacompartimentos uid en el pulmn fetal que muestra el
fuerzas que afectan a la eliminacin de lquido cerca de la natalidad. Absorcin pulmonar epitelial Na, junto con

Floridasobrecarga de lquido, Floridauid y la ingesta de sal

aumento de la presin transpulmonar asociado con el aire enFloridaacin, impulsa el lquido en el

de los bebs que tienen monar persistente

espacio intersticial. Como la presin hidrulica en la microcirculacin disminuye con aire

edema pulmo- no debe exceder respiracin, la presin osmtica de protenas plasmticas dibuja el lquido luminal pobre en protenas de la
sus prdidas insensibles. Diurticos de- espacio intersticial en el torrente sanguneo. Algunos lquido tambin drena desde el pulmn a travs de
fer poco o ningn beneficiofit y puede pro- linfticos en el sistema venoso sistmico. Los crculos slidos representan molculas de albmina, y
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neumologa el crecimiento y el desarrollo pulmonar

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Cuestionario

1. En el tero, el pulmn fetal es fillenada con el lquido que se deriva en gran medida de la secrecin pulmonar en lugar de
desde
inhalacin de amnitico Floridauid. Los estudios sobre la composicin del lquido pulmonar fetal han dilucidado el
mecanismo
para la secrecin de lquido pulmonar. De la siguiente, la principal fuerza impulsora responsable de la produccin de fetal
A. Bicarbonato.
lquido
pulmonar es la secrecin transepitelial de:
B. El calcio.
C. Chloride.
D. El potasio.
E. De sodio.
2. El porcentaje de la produccin y el volumen de lquido pulmonar fetal disminucin antes del nacimiento, sobre todo
durante el parto,
dejando tras de s un poco de lquido pulmonar residual que debe borrarse despus del nacimiento para permitir que el
gas pulmonar efectiva
intercambio. De los siguientes, el volumen del lquido pulmonar residual, estimado a partir de estudios en corderos fetales,
es A. 3 ml / kg de peso corporal.
B. 6
ml / kg de
ms
probable
quepeso
sea:corporal.
C. 9 ml / kg de peso corporal.
D. 12 ml / kg de peso corporal.
E. 15 ml / kg de peso corporal.
3. lquido pulmonar fetal se borra durante y despus del nacimiento a travs de varias rutas potenciales de drenaje. De
los
siguiente, los desages lquidos pulmonar fetal residuales despus del nacimiento principalmente a travs del:
A. Linfticos pulmonares.
B. Mediastino.
C. Orofaringe.
D. Espacio pleural.
E. La circulacin pulmonar.

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Pulmn Balance de lquidos durante el desarrollo

Richard D. Sosa
Neoreviews 2005; 6; E255
DOI: 10.1542 / neo.6-6-E255

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