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Dr. med.

Ingrid Hofmann, Fachrztin fr Ansthesiologie


Tel./Fax: 089-68 6042; Mobil: 0174-3237956

Aufklrungs- und Fragebogen fr die ambulante Ansthe sie

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,


Sie werden ambulant in Narkose/ TIVA behandelt.
Um die besten Voraussetzungen dafr zu gewhrleisten, bentigen wir von Ihrem Hausarzt eine so
genannte Narkosevorbereitung. Bitte bringen Sie die Befunde und diesen Ansthesiefragebogen
ausgefllt und unterschrieben zum Behandlungstermin mit.

Verhalten vor und nach der Narkose/TIVA:


Verhalten vor der Narkose/TIVA:
-

Voruntersuchungen beim Hausarzt rechtzeitig durchfhren lassen, Befunde vollstndig


mitnehmen.
Fr den Narkose/TlVA Tag rechtzeitig eine erwachsene Begleitperson sowohl fr die
Abholung von der Praxis (Taxi oder Privat - PKW), als auch fr den Rest dieses Tages
organisieren.

Am Vorabend der Narkose/TIVA:


-

Nchternheitsgebot beachten, d.h. 6 Stunden vor dem Narkose / TIVA Termin NICHT
mehr ESSEN, TRINKEN oder RAUCHEN. Bitte auch keine Bonbons oder Kaugummis.

Am Tag der Narkose / TIVA:


-

Bitte auf das Schminken verzichten, Nagellack und Schmuck entfernen. Tragen Sie
bequeme Kleidung.
Ggf. Medikamenten-Spray (Asthma br.) oder Augentropfen mitbringen. Bitte Gefe fr
Zahnprothesen oder Kontaktlinsen mitbringen.
Bitte pnktlich zu den Terminen erscheinen (Nchternheitsgebot beachten). Bitte bringen
Sie Ihre Krankenversicherungskarte mit.

Nach der Narkose/TIVA:


-

Sie drfen zu Hause sofort Getrnke zu sich nehmen (keinerlei Alkohol).


Zu Hause fr den Rest des Tages nicht allein bleiben.
Beachten Sie, dass Sie 24 Stunden nach der Narkose / TIVA nicht am Straenverkehr auch nicht als Fugnger - teilnehmen drfen.
Treffen Sie keine wichtigen Entscheidungen, bedienen Sie keine Maschinen.
Nehmen Sie bitte nur die von Ihrem Arzt verordneten Medikamente ein.
Verbnde bitte nicht selber wechseln, Drainagen belassen.

Information zur Durchfhrung von ambulanter Ansthesie:


Ziel der Ansthesie ist die sichere und schonende Schmerzausschaltung, sowie die Erhaltung der
lebenswichtigen Funktionen whrend der Behandlung. Im ambulanten Bereich wird die Ansthesie so
durchgefhrt, dass die Patienten relativ bald nach der Behandlung in Begleitung einer erwachsenen
Person (auch Taxi) nach Hause gehen knnen. Die Ansthesistin / der Ansthesist whlt fr die
jeweilige Behandlung das beste und sicherste Verfahren aus.
Die Allgemeinansthesie ist durch Schlaf hnlichen Zustand whrend der gesamten Eingriffszeit
gekennzeichnet. Die Einleitung erfolgt durch das Verabreichen von Medikamenten in eine Armvene.

Die Atemttigkeit des Patienten wird danach entweder mit einer Maske (Maskennarkose) oder ber
eine in die obere Luftrhre eingefhrte Kehlkopfmaske bzw. einen Schlauch (Intubationsnarkose)
aufrechterhalten bzw. untersttzt. Die Intubationsnarkose erlaubt ein sicheres Beatmen und schtzt
vor den Folgen eines mglichen Erbrechens.
Das Verfahren der Regionalansthesie (Leitungs-lnfiltrationsansthesie) hebt das. Schmerzempfinden
nur an bestimmten Krperregionen auf (rtliche Betubung). Bei Bedarf knnen diese Verfahren mit
einem leichten Dmmerschlaf kombiniert werden.
Das fr Sie geeignete Ansthesieverfahren wird beim Vorbereitungsgesprch mit Ihnen festgelegt.
Es folgen nun Fragen, deren vollstndige Beantwortung fr eine sichere Ansthesiefhrung von
Bedeutung ist:

ERHEBUNGSBOGEN:
(Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfllen:):
Angaben zur Person:
Alter

______ Jahre

Gre

______ cm

Gewicht

______ kg

Beruf

____________________________________________________________

Frhere Operationen, die mit Ansthesie durchgefhrt wurden:


Ergaben sich dabei Komplikationen?
Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________

q NEIN q JA
q NEIN q JA

Sind bei Blutsverwandten von Ihnen ansthesiebedingte


Komplikationen bekannt?

q NEIN q JA

Sind bei Blutsverwandten von Ihnen Muskelerkrankungen


Oder Muskelschwche bekannt?

q NEIN q JA

Nehmen Sie Medikamente ein?


Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________

q NEIN q JA

Leiden Sie an Herzerkrankungen?

q NEIN q JA

Leiden Sie an Kreislauf- oder Geferkrankungen?


Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________

q NEIN q JA

Leiden Sie an Lungen- oder Atemwegserkrankungen?


Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________

q NEIN q JA

Leiden Sie an Lebererkrankungen


Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________

q NEIN q JA

Leiden Sie an einer Magen- Darmerkrankung?


Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________

q NEIN q JA

Leiden Sie an einer Nierenerkrankung?


Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________

q NEIN q JA

Leiden Sie an einer Schilddrsenerkrankung?


Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________

q NEIN q JA

Leiden Sie an Augenerkrankung?


Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________

q NEIN q JA

Leiden Sie an Skelettsystemerkrankungen Knochen/Gelenk?


Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________

q NEIN q JA

Leiden Sie an Nerven- oder Gemtserkrankungen?


Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________

q NEIN q JA

Leiden Sie an Bluterkrankungen oder Gerinnungsstrungen?


Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________

q NEIN q JA

Leiden Sie an einer Stoffwechselerkrankung? (Diabetes o..)


Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________

q NEIN q JA

Sind bei Ihnen Allergien oder Unvertrglichkeiten bekannt?


Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________

q NEIN q JA

Leiden Sie an einer hier noch nicht erwhnten Erkrankung?


Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________

q NEIN q JA

Tragen Sie abnehmbaren Zahnersatz?

q NEIN q JA

Haben Sie lockere Zhne?


Wenn ja, Lage der Zhne:
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q NEIN q JA

Rauchen Sie regelmig?

q NEIN q JA

Trinken Sie regelmig Alkohol?

q NEIN q JA

Nahmen oder nehmen Sie regelmig Medikamente oder Drogen zu sich?


Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________

q NEIN q JA

Sonstige Besonderheiten?
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Die aufklrende Ansthesierztin, Dr. Ingrid Hofmann, hat mich im Rahrl1en eines
Vorbereitungsgesprches ausreichend ber die Vor- und Nachteile des Ansthesieverfahrens und
seine Risiken informiert.
Komplikationsmglichkeiten bei jeder Ansthesieform: allergische Reaktionen, Herz-KreislaufReaktionen, Thrombose- oder Emboliegefahr.
Spezielle Komplikationsmglichkeiten:
Intubationsansthesie: Zahnbeschdigung, Heiserkeit, Beatmungsprobleme.
Maskenansthesie, Ansthesie mit Larynxmaske: Beatmungsprobleme, Erbrechen whrend der
Narkose.
Regionalansthesie: Kopfschmerzen, zentralnervse Strungen, Gefaverletzung, Infektion.
Es wurde mir ausreichend Gelegenheit gegeben, alle mich interessierenden weiteren Fragen zu
errtern. Ich habe keine weiteren Fragen.
Vermerk des Arztes zum Aufklrungsgesprch:

Ich bin damit einverstanden, dass fr den geplanten Eingriff eine Allgemein- oder RegionalAnsthesie durchgefhrt wird. Mit medizinisch notwendigen nderungen und Erweiterungen des
Ansthesieverfahrens bin ich einverstanden. Ich werde mich an die Hinweise fr die Zeit vor und nach
der Narkose/TIVA halten.

Mnchen, den ______________

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Unterschrift des Patienten