UNIVERSIDAD

GuA ACADMICA

NACIONAL
DE COLOMBIA
Revista de la Facultad de
Medicina 2002; 50 (2): 98-102

Trauma cardaco
Fabio F. Corts Diaz; Profesor Asistente, Francisco Buitrago Meja, Profesor Asistente, Departamento de Ciruga,
Universidad Nacional de Colombia

INTRODUCCIN
El mantener un alto ndice de sospecha en toda herida precordial y el
uso de nuevos mtodos diagnsticos, ha resuelto muchos de los problemas en la evaluacin y en el tratamiento de las heridas cardacas.
El siguiente texto revisa la historia, etiologas, clasificaciones,
fisiopatologa y aspectos relacionados con la valoracin y el manejo
actual del trauma cardaco.
Historia

Por muchos aos la investigacin, evaluacin y el tratamiento del

trauma cardiaco fue difcil, debido a la falta de laboratorios de fisiologa y simulacin, mtodos diagnsticos especializados y de tcnicas
quinrgicas y anestsicas avanzadas.
Las heridas cardiacas eran vistas con cierto misticismo, tanto que se

llego a creer que eran invariablemente fatales. El papiro de Edwin

Smith, relata la presencia de heridas de pericardio y del ventrculo
derecho. Galeno, Hipcrates, Fabricius y Celsus investigaron la
fisiopatologa de estas heridas, pero al mismo tiempo pregonaban
que cualquier tipo de lesin era mortal. (1)
Los estudios se iniciaron con la observacin de los pacientes que
ingresaron con heridas precordiales y que posteriormente fallecieron, los signos como el aumento en la frecuencia cardaca, disminucin de la amplitud del pulso, palidez muco-cutnea generalizada,
ingurgitacin yugular e hipotensin arterial, hicieron su aparicin como
las claves del diagnstico. Durante los siglos XVIl Y XVIlI se lograron grandes avances en el estudio de la fisiopatologa de las heridas
precordiales y del taponamiento cardaco (2). Se sospech que la
coleccin de sangre en el saco pericrdico disminua la capacidad del
corazn para realizar su trabajo como bomba impelente y se relacionaba directamente con la muerte de los pacientes. Se realizaron, suturas
de corazn, venodisecciones, limpiezas de trax, todas encaminadas
a diagnosticar y a mejorar la calidad de los ruidos cardacos. Muy
pocos pacientes salieron airosos de estas intervenciones, debido al

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poco conocimiento de la fisiopatologa del trauma y de las medidas

bsicas de asepsia, lo que facilitaba la aparicin de complicaciones y
el fallecimiento. El tratamiento quirrgico, encontr fuertes opositores, entre ellos a Bilroth quien desautorizaba el manejo de estos casos. El primer reparo satisfactorio de una herida fue realizado por
Vecchio en 1895 en modelos de conejos y perros. En 1896 Cappelen
y Rhen realizaron las primeras suturas en humanos. El doctor Rhen
obtuvo xito al mantener un paciente vivo. En 1897 Duval desarroll
en Norteamrica el principio de la estemolaparotoma media, para la
exposicin del corazn, en 1906 se describi la toracotoma
anterolateral realizada a travs del cuarto espacio intercostal izquierdo para abordar con mayor facilidad el corazn (1). En 1943 se inicio
el diagnstico y tratamiento de las heridas cardacas mediante la
pericardiocentesis, procedimiento descrito por Blalock (2).
En nuestra era, la expectativa de vida de los pacientes ha mejorado
con la aparicin de drogas que facilitan el manejo anestsico y antibitico, el desarrollo de la intubacin orotraqueal, de la ventilacin
mecnica y de nuevas tcnicas quinrgicas.
Etiologa
Las heridas cardacas se clasifican segn el mecanismo del trauma

en:
1. Abiertas, causadas por proyectiles de arma de fuego (PAF) de

baja o alta velocidad; de carga nica o mltiple.

Heridas por arma cortopunzante (ACP).
Lesiones por armas corto contundente (ACC) o punzante.
2. Cerradas, producidas por cadas de altura o accidentes de trnsito;
en las cuales la fuerza del trauma esta relaciona con la velocidad
y la masa de los cuerpos comprometidos en el accidente. Se pueden
encontrar lesiones internas producidas por aplastamiento o el
desplazamiento de fragmentos seos como las costillas o el
esternn.
3. Iatrognicas, producidas por el paso de catteres subclavios,
yugulares o durante hemodinrnias o angioplastias intra o extratorcicas.

CORTS. P, BUITRAGO.

F.

Fisiopatologa
Descrita por Beck en 1926 ha cambiado en algunos puntos de vista
pero bsicamente es la misma. La presencia en forma aguda de 80 a
100 ce de sangre en el saco pericrdico produce manifestaciones
clnicas de disfuncin diastlica (3).
Los mecanismos compensadores mediados por la adrenalina,mejoran
la fraccin de acortamiento de la fibra miocrdica elevando el gasto
cardaco, con aumento de la frecuencia y de la presin a nivel de las
aurculas lo que facilitael llenado ventricular, esto mantiene un estado
de taponamiento compensado.
La presin pericrdica es menor que la del ventrculo derecho y sta

a su vez es menor que la del izquierdo, pero con la presencia continua

de liquido en el espacio pericrdico, estas presiones se igualan y luego
se invierten inicindose la disfuncin diastlica con cada del gasto
cardiaco derecho; luego se presenta la desviacin del tabique
interventricular hacia la izquierda con disminucin de la compliance
y cada del volumen sistlico izquierdo, por ltimo aparece la fase de
hipotensin, hipoxemia sostenida, acidosis metablica con
disminucin del flujo coronario; circulo vicioso que lleva a la muerte
(4).

Clasificacin
La Asociacin Americana de Trauma y Ciruga, realiz la siguiente
clasificacin para las heridas de corazn, la cual es compleja y no se
relaciona en forma predecible con los resultados postquirrgicos (5).
Tabla 1. Clasificacin
Grado
I.

de las heridas del corazn ATe.

Descripcin de la herida

Trauma cerrado con anormalidades electrocardiogrficas menores

(cambios no especficos en la onda Ty del segmento ST, contracciones
prematuras auriculares o ventriculares, o taquicardia sinusal persistente)
Herida penetrante o cerrada del pericardio sin lesin cardiaca,
taponamiento o hemiacin.

II.

Trauma cerrado con bloqueo (rama derecha o izquierda, fascicular

anterior o atrio-ventricular) o cambios isqumicos (depresin de ST o
inversin de la a onda T) sin falla cardiaca Herida penetrante tangencial,
pero que no pasa hasta el endocardio, sin taponamiento.

Ill,

Trauma cerrado con contracciones prematuras multifocales o ms de

cinco por minutoTrauma cerrado o penetrante con ruptura septal,
incompetencia pulmonar y o tricuspidea, disfuncin del msculo papilar,
u oclusin distal de la arteria coronaria sin falla cardiacaLaceracin
pericrdica cerrada con hemiacin. Trauma cerrado con falla
cardiacaTrauma penetrante tangencial que no pasa hasta el endocardio
con taponamiento.

IV.

Trauma penetrante o cerrado con ruptura septal, incompetencia valvular

tricuspidea o pulmonar y disfuncin del msculo papilar, u oclusin
distal de la arteria coronaria que producen falla cardiacalesin penetrante
o cerrada con herida de la vlvula mitral o articalesin penetrante o
cerrada del ventrculo derecho, aurcula derecha, o aurcula izquierda.

V.

Lesin penetrante o cerrada con oclusin proximal de la arteria coronaria

Perforacin del ventrculo izquierdo por trauma penetrante o
cerradoHerida estrellada con perdida de tejido de mas del 50% del
ventrculo derecho, aurcula derecha o izquierda.

VI.

Trauma cerrado con avulsin del corazn, herida penetrante con prdida
de tejido de ms del 50% del tejido de una cmara.

Clnica
La regin precordial se encuentra enmarcada desde la lnea axilar
anterior derecha hasta la lnea axilar posterior izquierda y desde
el oprculo torcico hasta el epigastrio. Cualquier herida
localizada en estos lmites puede asociarse con lesiones cardacas.
La trada de Beck de hipotensin, ruidos cardacos velados e
ingurgitacin yugular se observa entre el 5 y el 10% de los
pacientes (6).
Hay dos signos que se deben explorar ante la sospecha clnica de
una herida cardaca y que hacen el diagnstico de taponamiento:
la ingurgitacin yugular que aumenta o se mantiene con la
inspiracin profunda o signo de Kussmaul invertido y el pulso
paradjico que corresponde a la desaparicin o disminucin de
la presin de pulso en por lo menos 10 mm Hg durante la
inspiracin (3).
Las heridas cardacas se pueden presentar clnicamente como:
1. Heridas exanguinantes, en las cuales, la lesin a nivel del
pericardio es lo suficientemente grande para permitir la
salida de sangre de las cavidades cardacas al hemitrax,
abdomen o al medio ambiente. El volumen perdido
depende del sitio y del tamao de la herida. El cuadro es
de shock hipovolmico con o sin ingurgitacin yugular.
2. Heridas con pequeas perforaciones del pericardio, en
estas, la sangre se acumula en el espacio pericrdico, presentando la sintomatologa descrita que puede ser florida o muy
sutil.
Cuando el paciente ingresa al servicio de urgencias puede presentar uno de los siguientes cuadros clnicos, a saber:
1. Ausencia de signos vitales por largo tiempo. a estos no se les
realiza maniobras de reanimacin y son declarados muertos
al ingreso.
2. Pacientes sin signos vitales con menos de cuatro minutos de
evolucin, o en shock profundo con una presin arterial
sistlica (PAS) menor de 80 mm Hg. a quienes durante la
reanimacin se les practica una toracotoma antero-lateral con
apertura del pericardio y masaje cardaco directo.
3. Pacientes que ingresan con signos evidentes de taponamiento cardaco, con ventilacin espontnea de baja amplitud y
frecuencia, baja presin sangunea, pulso palpable filiforme. Se
realiza la reanimacin inicial y ciruga en forma inmediata.
4. Por ltimo, los pacientes que ingresan estables y que permiten realizar
estudios
complementarios
como
ecocardiogramas, exploraciones pericrdicas subxifoideas,
mediciones de la presin venosa central (PVC) o radiografas.
Mtodos de evaluacin
Los pacientes que ingresan estables sin signos evidentes de
taponamiento cardaco o de exanguinacin pueden ser lleva-

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Rev Fac Med UN Col 2002 Vol 50 N" 2

TRAUMA CARDIACO

dos a otros estudios diagnsticos para descartar la coleccin

pericrdica (4).
Exploracin pericrdiaca subxifoidea
An permanece como el estndar en la evaluacin de las heridas
cardacas en los servicios de urgencias donde no se dispone de
ecocardiograma. Es sencilla, fcil de realizar y de bajo costo, el
procedimiento exige un cirujano con experiencia, lo cual disminuye la morbilidad y la mortalidad.
La principal indicacin de la exploracin subxifoidea, esta dada
para los pacientes con signos dudosos de herida cardiaca y estables hemodinrnicamente.
La positividad de la exploracin en pacientes sin ningn signo
de taponamiento es cercana al 20%, tiene una sensibilidad del
100% con una especificidad y precisin del 92%. (7)
Eco-Cardiografa

de dos dimensiones

Es indispensable para descartar la coleccin pericrdica en pacientes estables; depende de la experiencia de quien haga el procedimiento y de la cantidad de sangre acumulada en el saco
pericrdico, se requieren por lo menos 50 ce de liquido para poder ser detectado (8). El ecocardiograma tiene sensibilidad es
del 53%, especificidad del 93% y una exactitud del 90%, cuando
no hay hemotrax asociado. En los grandes centros de trauma la
ecocardiografa ha reemplazado a la exploracin subxifoidea
debido a que se practica en la cama del paciente, tiene bajo
costo, no es invasiva y tiene alta sensibilidad.
Tratamiento
Manejo de urgencias
Todo paciente que ingresa a urgencias es reanimado segn los
parmetros establecidos por los organismos especializados. Los
pacientes que ingresan en paro cardaco temprano o en los agonizantes "in extremis", con presin sistlica menor de 80 mm
Hg. durante la reanimacin deben recibir una intubacin orotraqueal y una toracotoma anterolateral izquierda que es un procedimiento de gran valor, efectiva en el 10% de los pacientes;
pero debe ser realizada por un equipo entrenado en el manejo del
trauma de trax (9)
La toracotoma tiene los siguientes objetivos:
1.
2.
3.
4.
5.

100

Controlar la hemorragia masiva.

Prevenir el embolismo areo.
Drenar el hemopericardio.
Dar masaje cardaco a cielo abierto, si es necesario.
Aplicar un clamp a la aorta torcica para redistribuir el
flujo de volumen al cerebro y al corazn si existe
hipovolemia.

Si el paciente se encuentra en paro cardaco, se inicia el masaje

directo, se sella el orificio en forma digital y se transporta el
paciente a salas de ciruga donde se realiza el reparo correspondiente. Se puede colocar una sonda de Foley a travs de la herida
cardiaca e inflar el baln con solucin salina, ya que al mismo
tiempo que se evita la exanguinacin, se pueden inyectar grandes volmenes de Ringer a travs de la sonda (5).
Los pacientes que ingresan estables hemodinrnicamente, se manejan segn los parmetros establecidos de reanimacin, se establece el diagnstico y son transportados a salas de ciruga para su
tratamiento definitivo.
Tratamiento definitivo
Los pacientes taponados tienen una sobrevida total del 73% versus el 11 % de quienes presentan una herida cardiaca ms
exanguinacin. La sobrevida global para los que ingresan con
HACP es del 97% versus el 70% para HPAF. El pronstico para
los pacientes que ingresan a salas de ciruga depende del estado
fisiolgico y del tipo de lesin encontrada as; muertos al arribo
0%, paro cardiaco 30%, en shock profundo 50%. Un parmetro
importante en la sobrevida de los pacientes corresponde al tiempo transcurrido desde el momento del trauma hasta su ingreso al
hospital. En estudios internacionales se encontr una mejor
sobrevida para quienes ingresaron durante los primeros cinco
minutos, que para los que permanecieron ms de nueve minutos
por fuera. La intubacin orotraqueal prehospitalaria y el masaje
torxico cerrado, son discutidos porque pueden empeorar la
disfuncin diastlica e inducir al paro cardiaco. Adems, no contribuyen a mejorar la sobrevida (8).
Las cavidades derechas son las que con ms frecuencia se lesionan
debido a la presentacin anatmica en contacto con la pared anterior
del trax. Las heridas de las arterias coronarias en especial la descendente anterior en su tercio medio, las heridas valvulares y del tabique
interventricular, tienen menor frecuencia pero revisten una mayor
complejidad de tratamiento.
Las incisiones para el abordaje dependen; del estado fisiolgico del
paciente, de la localizacin de la herida precordial y de la sospecha de
herida de corazn o de los grandes vasos intratorcicos. Estemotoma
media: se realiza cuando sepresentan heridas en el tercio superior del
trax con sospecha de herida cardiaca y/o de los grandes vasos intratorcicos. Toracotoma anterolateral izquierda: es la ms expedita y
frecuente, se realiza en los pacientes que ingresan en extremis o, con
heridas por debajo del cuarto espacio intercostal o en quienes se sospeche una herida posterior del corazn.
Toracotoma transversa con apertura de los dos hemitrax y seccin
de las arterias mamarias internas, se realiza cuando la toracotoma
izquierda no es suficiente para reparar las heridas, adems evita luxar
el corazn.

CORTS. F, BUlTRAGO.

F.

Las heridas de las auriculas se suturan con monofilamento tres o

cuatro ceros, despus de colocar un clamp para aislar la porcin lesionada. Las heridas ventriculares se suturan con monofilamento 3-0
y refuerzos de pericardio o tefln. Cuando la lesin se encuentra
vecina a una arteria coronaria se colocan puntos profundos en U,
tratando de evertir los bordes de la herida para no comprimir la arteria Las heridas de arterias coronarias son complejas, si necesitan ser
ligadas se puede presentar en forma inmediata un infarto distal que
se maneja con un baIn de contrapulsacin artica para posterior
bypass aortocoronario; las heridas del tercio distal de la arteria descendente anterior o posterior se pueden ligar con poca repercusin
hemcx:linmica.
Cuando se presenta prdida de tejido de la pared cardiaca, se pueden
realizar suturas con parches de pericardio o tefln los que funcionan
adecuadamente. Para heridas de cava, aorta, o arteria pulmonar se
colocan clamps parciaIes y suturas laterales, parches de vena autloga
o con materiaI protsico.

Complicacionespostoperatorias
Los pacientes que sobreviven a una herida cardaca se vaIoran posteriormente por medio de la clnica, radiografas de trax, ECO y
ecocardiogramas. Se pueden presentar las siguientes complicaciones:
l.Comunicaciones interventriculares o interauriculares, cuyo manejo es quirrgico; la urgencia para reparar estos defectos esta dada por
el tamao del cortocircuito de derecha a izquierda.
2.
Lesiones vaIvulares.
3.
Aneurismas ventriculares.
4.
Infecciones.
5.
Cuerpos extraos retenidos.
6.
Fstulas coronarias.
7.
Sndrome postpericardiotoma. El cuaI se diagnostica por
la presencia de fiebre, dolor, efusiones y frotes pericrdicos
con cambios inespecficos en el electrocardiograma. Se
maneja con aspirina, indometacina o esteroides (9).

Figura 1 Y 2. Paciente de 22 aos, quien ingresa al servicio de urgencias con herida precordial por arma corto-punzante; signos de dificultad respiratoria
e hipoventilacin derecha, estable hemo-dinmicamente; con diagnstico de hemo-neumotrax y herida precordial, fue manejado con toracostomia a
drenaje cerrado. El ecocardiograma report lquido en la cavidad pericrdica, por lo quefue llevado a ciruga donde se encontr hemopericardio de lOO cc
y una herida de aurcula derecha la cual fue suturada, el paciente presento evolucin satisfactoriamente.

Trauma cardiaco cerrado

Se presenta como resultado de accidentes de trnsito, cadas de aIturas o aplastamientos. TIene un ndice de mortaIidad cercano aI 76%
Ypocos son los pacientes que eventuaImente ingresan a urgencias
(lO).

Las lesiones de pericardio van desde heridas de pocos rnilnetros de

longitud hasta laceraciones completas del saco. Se pueden presentar
paraIelas aI nervio frnico, diafragmticas, mediastinaIes anteriores
o con apertura de la pleural parietal y pueden estar asociadas a
herniacin del corazn a travs del orifico traumtico. El diagnstico
se realiza mediante radiografas de trax, que demuestran
neumopericardio, desviacin cardiaca y se confirma con un

ecocardiograma o durante la exploracin pericrdica subxifoidea

Las heridas de vlvulas, msculos papilares y cuerdas tendinosas, se
presentan en e19% del trauma cerrado (7). Como clnica se observa
la aparicin de soplos cardacos holosistlicos que deben ser
estudiados mediante ecocardiografa. Las lesiones a nivel de las
arterias coronarias como las fstulas arteriovenosas o arteriocrnara
son de difcil manejo, pueden terminar en obstruccin trombtica de
una o de las dos estructuras envueltas en la lesin y su manejo es
quirrgico.
Contusin cardiaca
Se sospecha cuando:
1. El examen clnico indica que el paciente recibi un trauma
torxico severo.

101

TRAUMA CARDIACO

2. Se observan trastornos del ritmo o extrasistolia en el ECG.

3. Se observan disquinecias o aquinecias en el ecocardiograma.
4. Las enzimas se encuentran elevadas y en la gamagrafa hay
presencia de zonas hipocaptantes o sin captacin (4).

Rev Fac Med UN Col 2002 Vol 50 N 2

Agradecimientos Especiales
Al Dr. Orlando Herrera por el manejo del material fotogrfico
y al Dr. Mauricio Len por la revisin ortogrfica y del estilo
literario.

CONCLUSIONES
Hoy, las lesiones cardacas son ms frecuentes que en el pasado,
algunas de ellas se encuentran ocultas, en otros casos corresponden a
situaciones de urgencia Un diagnstico temprano seguido de una
reanimacin vigorosa y un tratamiento efectivo mejoran la mortalidad
an en pacientes en in extremis muy graves.

REFERENCIAS

Figura 3. Paciente de 32 aos con antecedentes de estemotomia media por

herida cardiaca. Quien reingresa presentando mltiples heridas precordiales
por arma corto punzante y signos clnicos de taponamiento cardiaco fue
manejado con nueva estemotomia media y sutura de aurcula izquierda. La
evolucin fue satisfactoria.

102

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