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GUILLERMO TINGHITELLA*
Encargado de Coloproctologa
MARIO BERAUDO*
INTRODUCCIN
Los divertculos del tracto intestinal son saculaciones
de la pared visceral que cuando estn constituidos por
todas las capas intestinales son denominados verdaderos, y falsoscuando falta la capa muscular. Los divertculos verdaderos son por lo general congnitos y los
falsos son por lo comn secundarios a aumentos de presin dentro de la luz intestinal.
Los divertculos del colon son habitualmente mltiples
y en ausencia de inflamacin, la enfermedad es denominada diverticulosis. Si existe inflamacin se denominar
diverticulitis. El trmino enfermedad diverticular se aplica a todas las formas de la enfermedad y sus complicaciones.
Los divertculos falsos estn constituidos por la mucosa, la submucosa adelgazada, algunas fibras musculares y
la serosa. Inicialmente estos divertculos son de tamao
microscpico, pero los picos de presin intraluminal,
ocasionados por las contracciones peristlticas, los
hacen crecer lentamente. Por lo general los divertculos
alcanzan un tamao de alrededor de 1cm de dimetro,
pero pueden ser mayores. Los divertculos mayores de 3
cm son llamados gigantes y pueden llegar a 35 cm de
dimetro. Los divertculos se comunican con la luz intestinal mediante un cuello habitualmente muy estrecho y
puede constituirse un mecanismo valvular que contribuye a la formacin del divertculo gigante.
Los divertculos frecuentemente contienen materia
fecal que puede espesarse y endurecerse para formar
coprolitos.
La presencia de divertculos en el colon es muy frecuente en nuestro medio, y aunque muchos pacientes
pueden permanecer totalmente asintomticos durante
toda su vida, otros padecen sntomas molestos y pueden
sobrevenir complicaciones graves que ponen en riesgo
sus vidas.
Fig. 1. Cmaras de alta presin. El acortamiento del colon y el aumento de la actividad peristltica lleva a la formacin de cmaras de hiperpresin que facilitan la aparicin de divertculos.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Por lo general se estima que los divertculos adquiridos
son secundarios a la pulsin ocasionada por un aumento de presin intraluminal. Se produce entonces la hernia de la mucosa a travs de los lugares de la pared intestinal debilitados por la entrada de los vasos.
Ese aumento de la presin intraluminal se produce
debido a la segmentacin peristltica del colon (Fig. 1).
Esa segmentacin es el mecanismo mediante el cual el
colon impulsa o detiene la materia en su interior, lo que
lleva a aumentos de la presin intraluminal que puede
llegar a los 90 mmHG.
Painter y Burkitt26 afirmaron que una dieta no refinada, con adecuadas cantidades de fibras, tena la capacidad de prevenir la formacin de divertculos adquiridos.
Ese efecto se lograra por varios mecanismos:
1) el colon con un contenido mayor de heces tiene un
dimetro mayor por lo que se segmenta menos y tiene
menos tendencia a formar divertculos;
2) una dieta rica en fibras lleva a un tiempo de trnsito menor, con lo que se absorbe menos agua y la materia fecal es ms fcil de impulsar,
3) las deposiciones se hacen ms frecuentes y se evita
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Fig. 4. Los divertculos protruyen por delante y por detrs de las tenias anterolaterales, y estn relacionados con los apndices epiploicos y con las arterias del colon.
PATOFISIOLOGA
La patofisiologa de la enfermedad diverticular es
compleja4 ya que ocasiona trastornos anatomopatolgicos y funcionales.
Su aparicin depende de principios de fsica de las
presiones y sus complicaciones inflamatorias estn relacionadas con la virulencia de la flora bacteriana del
colon y llevan a compromisos de la cavidad peritoneal y
del retroperitoneo. Existen tambin factores genticos
que facilitaran la aparicin de la diverticulosis.
TRASTORNOS ANTOMOPATOLGICOS
En pacientes con la enfermedad diverticular preferen2
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mente aclarada. Se ha sugerido que la hipertrofia muscular es secundaria a la irritabilidad neuromuscular. El
colon sigmoide aumenta su actividad motora por una
variedad de estmulos entre los que se puede mencionar
las tensiones emocionales y psicolgicas, la ingestin de
comida, las drogas colinrgicas y la distensin mecnica.
Es en esa zona del colon en que es ms frecuente el
hallazgo de divertculos, y en ella comienza la enfermedad que se propaga proximalmente en el curso de los
aos. Pero los estudios histolgicos e histoqumicos de
la pared intestinal en la enfermedad diverticular no han
mostrado alteraciones en la arquitectura neuronal ni en
las capas musculares. La microscopa convencional y
electrnica no ha mostrado ni hiperplasia ni hipertrofia
de las clulas musculares, lo que permite deducir que el
engrosamiento observado de la capa muscular es secundario al acortamiento del rgano. Esos mismos estudios
mostraron un aumento notable del contenido de elastina en las tenias, que supera en un 200% al contenido
normal. El contenido de elastina en las fibras circulares
es normal. Se ha sugerido que esta elastosis es la causa
del acortamiento de las tenias y secundariamente del
colon, observados en la enfermedad diverticular.
La forma de enfermedad diverticular descripta por
Ryan30, sin engrosamiento de la capa muscular y atribuida a un trastorno difuso del tejido conectivo, no ha tenido confirmacin histolgica, pero el hallazgo es vlido
y requiere ms estudios29.
PRINCIPIOS FSICOS
Los principios fsicos de las relaciones entre la presin
intraluminal y la tensin de la pared del colon, juegan
tambin un papel importante en el desarrollo y evolucin de la enfermedad diverticular.
La ley de Laplace define estas relaciones mediante la
ecuacin T=PR o P=T/R, en que T es la tensin de la
pared intestinal, P es la presin intraluminal y R es el
radio del segmento intestinal. As en el colon sigmoideo,
que tiene menor radio que el resto del colon, la tensin
muscular genera alta presin en la luz intestinal, lo que
produce la extrusin diverticular a travs de reas dbiles, como son los puntos de penetracin vascular y los
espacios intermusculares entre los fascculos de la capa
muscular circular. Las dietas sin fibra no distienden el
sigmoides y tienden a favorecer los cambios descriptos.
HISTORIA NATURAL
Es evidente que la incidencia de la enfermedad
aumenta con la edad, que los pacientes aosos tienen
una tendencia mayor al sangrado intenso y que los jvenes a menudo presentan formas inflamatorias agresivas.
Los procesos inflamatorios se observan ms frecuentemente en el colon izquierdo y las formas hemorrgicas
son ms frecuentes en el colon proximal.
Se ha estimado que entre el 25 y el 30 % de los pacientes con enfermedad diverticular desarrollarn una complicacin inflamatoria.
La mayora de los pacientes que sufren un episodio de
diverticulitis respondern al tratamiento con reposo y
antibiticos, pero aproximadamente una cuarta parte de
LA FLORA BACTERIANA
Est constituida entre otros por Escherichia Coli,
Pseudomonas, Serratia, Enterobacter, Citrobacter,
Bacteroides, Enterococci y Clostridia, la mayora anae3
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Tratamiento
La enfermedad no complicada puede ser tratada
mediante medidas dietticas, que incluyen el agregado
suplementario de fibra, substancias que ablanden la materia fecal, y drogas anticolinrgicas para inhibir los clicos
causados por la actividad peristltica. Se recomienda una
alimentacin rica en frutas, vegetales y cereales no refinados, acompaados de la ingestin generosa de agua.
Es conveniente agregar a la dieta 20 g diarios de salvado de trigo. Tambin se puede lograr ese propsito
mediante la ingestin de psillium a razn de 10 g por
da.
Las drogas que inhiben el peristaltismo pueden proveer alivio sintomtico. La morfina en cambio aumenta la
presin colnica y debe evitarse. Si se necesita medicacin narctica debe recurrirse a la meperidina en dosis de
75 mg.
FORMAS CLNICAS
Es conveniente considerar dos formas clnicas muy
diferentes y tratarlas por separado. La ms comn en
nuestro medio es la enfermedad diverticular predominantemente o inicialmente izquierda y que luego se
extiende hacia proximal y puede comprometer todo el
colon (Fig. 2).
La forma menos comn en nuestro medio es la enfermedad diverticular derecha que puede ser mltiple (Fig.
5) o mostrar un solo divertculo
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
PREDOMINANTEMENTE IZQUIERDA
ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA
Sntomas
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad diverticular son sumamente variadas. La mayora de los pacientes con enfermedad no complicada permanecen asintomticos. Algunos presentan trastornos funcionales
como clicos, diarrea, constipacin y dolor en la fosa ilaca izquierda. Puede haber sntomas asociados como
anorexia, flatulencia, nauseas y alteracin de los hbitos
defecatorios. La hematosquecia es infrecuente en este
tipo de enfermos.
COMPLICACIONES INFLAMATORIAS
La diverticulitis es la inflamacin aguda ocasionada
por la infeccin diverticular, y se estima que se presenta
en el 10 al 25 % de los pacientes con diverticulosis.
Entre los pacientes que requieren hospitalizacin para
su tratamiento, entre el 10 y el 20% necesitarn intervencin urgente, y de ellos alrededor del 40% presentarn peritonitis purulenta o fecal.
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Se ha atribuido la diverticulitis a la necrosis o erosin
causada por la presin de la materia fecal endurecida.
Tambin se ha imputado al aumento de presin ocasionado por las ondas peristlticas, que causa el inflado del divertculo, con la consecuente ruptura micro o
macroscpica.
La inflamacin comienza generalmente en el fondo
del divertculo que es el rea de menor perfusin circulatoria, y est asociada frecuentemente, pero no siempre,
con micro o macroperforacin.
La perforacin grosera lleva a la contaminacin fecal
del peritoneo. Ms frecuentemente la perforacin es
contenida por los tejidos de la pared del colon y de su
mesenterio, o es bloqueada por adherencias inflamatorias hacia la pared del abdomen, pelvis o vsceras adyacentes, formndose un absceso. El absceso puede evolucionar hacia la curacin, persistir como una coleccin
localizada, abrirse a la cavidad peritoneal ocasionando
una peritonitis purulenta, o disecar a travs de los tejidos y drenar por fistulizacin hacia el intestino delgado,
el tracto gnitourinario, la pared abdominal o el perin.
La flora mixta bacteriana del colon causa una severa
inflamacin con extensa necrosis y al curarse, densa
cicatrizacin. Los episodios repetidos de diverticulitis
pueden llevar a la fibrosis, esclerosis y acortamiento del
colon con obstruccin crnica parcial y a una disminucin de la efectividad del peristaltismo.
SNTOMAS
El sntoma ms frecuente es el dolor persistente en
abdomen inferior izquierdo, con irradiacin a regin
suprapbica, dorso y muslo izquierdo. Ocasionalmente
se observa anorexia, nauseas y vmitos. Si el proceso
compromete la vejiga puede observarse disuria y polaquiuria. Por lo comn se observa fiebre moderada.
La intensidad de los signos fsicos depender del
grado de inflamacin alcanzado. En los casos leves se
observa defensa y dolor a la descompresin, a veces con
la palpacin de una masa dolorosa de bordes difusos.
En los casos ms severos se puede encontrar distensin
por leo paraltico o componente obstructivo. El tacto
rectal ser doloroso hacia el fondo de saco de Douglas
y en ocasiones se palpar un tumor pelviano.
La presencia de peritonitis y septicemia implica una
infeccin ms seria o la perforacin libre de un divertculo en la cavidad abdominal.
DIAGNSTICO
En muchos casos el cuadro ser suficientemente claro
como para permitir un diagnstico clnico con razona5
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TRATAMIENTO
GENERALIDADES
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Los sntomas del paciente deberan comenzar a mejorar en 48 horas y si ellos retroceden el paciente es estudiado 2 o 3 semanas despus. Si el tratamiento mdico
falla se debe solicitar una tomografa computada para
descartar la presencia de abscesos u otras manifestaciones de agravamiento4. Si no se halla abscesos y el paciente persiste sptico la indicacin quirrgica es de urgencia. Para Millat y colaboradores25 son seales de fracaso
del tratamiento mdico la persistencia de masa dolorosa
palpable, la continuidad del leo, la temperatura menor
de 36,6 C o mayor de 37,8, el recuento leucocitario
menor de 2.500 o mayor de 13500 por mm3 y el hallazgo de estenosis en el colon por enema. Tambin la
tomografa computada mostrando la presencia de absceso, contraste extracolnico o gas, es un elemento til
en esta distincin3.
En el paciente con evidencias de peritonitis difusa,
neumoperitoneo u oclusin intestinal aguda se impone
la indicacin quirrgica inmediata6.
La tercera parte de los enfermos internados por diverticulitis necesitarn tratamiento quirrgico en la primera
internacin29.
Aproximadamente el 70% de los pacientes que evolucionan bien con el tratamiento mdico no tendrn nuevas recurrencias11.
La intensidad de los ataques recurrentes luego del tratamiento mdico es motivo de controversias. Para algunos los ataques sucesivos de la enfermedad son cada vez
ms graves11 y para otros la recada es un acontecimiento infrecuente y menos intenso10-14. Es posible que se
trate de diferentes poblaciones con distintas evoluciones, ya que en todos los casos se trata de centros de probada calidad.
Luego de superado el perodo agudo se indica una
dieta rica en fibra, que es til para mejorar las deposiciones y la sintomatologa, pero que no est demostrado que reduzca la frecuencia de los episodios inflamatorios.
INDICACIN OPERATORIA
En un tiempo la indicacin quirrgica de la enfermedad se limitaba al tratamiento de las complicaciones, es
decir a la perforacin, el absceso, la fstula, la obstruccin y la hemorragia. Atendiendo a la marcada morbilimortalidad del tratamiento en agudo se trat de ampliar
las indicaciones quirrgicas8.
No existe acuerdo sobre la indicacin operatoria en la
diverticulitis crnica y en la remisin del episodio agudo.
Ante la presencia de signos de suboclusin o de repetidos episodios agudos, esa indicacin es absolutamente
razonable, pero no hay concordancia sobre ese tipo de
teraputica luego de episodios aislados de la enfermedad, an en pacientes jvenes.
Teniendo en cuenta las complicaciones, costo y prolongada incapacidad que con frecuencia ocasiona la
operacin en agudo, se ha sugerido la conveniencia de
efectuar ciruga electiva del paciente joven en el primer
ataque severo y en el resto en la primera recurrencia,
pero se debe ser cauto en la indicacin y atender al intervalo entre los ataques y la intensidad de los mismos.
Rodkey29 incluye entre los pacientes en que conviene
efectuar la reseccin electiva de la enfermedad diverticular a:
1) Ataques recurrentes de inflamacin local (2 o ms)
2) Masa abdominal tensa y persistente
3) Estrechamiento o deformidad marcada del sigmoides
al examen radiolgico.
4) Disuria asociada con diverticulosis.
5) Rpida progresin de los sntomas desde el comienzo.
6) Signos clnicos y radiolgicos que no excluyen definitivamente al carcinoma
7) Edad relativamente joven
8) Enfermos inmunocomprometidos
La edad del paciente es particularmente importante al
considerar la operacin electiva. Los pacientes menores
de 50 aos tienen tendencia a sufrir repetidos ataques de
diverticulitis y complicaciones progresivas.
La mortalidad de las operaciones urgentes por enfermedad diverticular son 5 veces mayores que la de las
operaciones electivas.
Tambin es motivo de discusin la indicacin quirrgica en el episodio agudo. En general se estima que la
evidencia clnica de peritonitis es la indicacin principal
de ciruga de urgencia y que se debe ser conservador
cuando los signos permanecen confinados al abdomen
inferior.
Como dijimos se debe siempre intentar convertir el
paciente en emergencia en un paciente en urgencia o en
condiciones de recibir tratamiento electivo, lo que frecuentemente se puede cumplir.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Este tratamiento se indica al paciente en que falla el
tratamiento mdico o en el que se presenta con una
peritonitis generalizada.
El fracaso del tratamiento mdico puede hacerse evidente en pocas horas o demorar 3 a 5 das. El cambio
de conducta ser provocado por el mantenimiento o
intensificacin de las manifestaciones locales o por el
compromiso sistmico. Si los signos permanecen confinados en la fosa ilaca izquierda no hay apuro de operar.
La operacin urgente es requerida en menos de la tercera parte de los enfermos internados con diverticulitis
aguda.
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Fig. 6. Procedimiento en tres tiempos: 1 colostoma transversa, 2 reseccin y anastomosis y 3 cierre de la colostoma.
OPCIONES QUIRRGICAS
Existe una serie de opciones quirrgicas en el tratamiento de las diverticulitis sigmoidea. Algunas sern elegidas en el preoperatorio pero en otros casos la decisin
se har durante la operacin.
Se considerar las ventajas e inconvenientes de esas
opciones y se tratar luego las distintas formas de la
enfermedad haciendo especialmente hincapi en su
diagnstico y tratamiento.
DRENAJE DE ABSCESOS
El drenaje transcutneo o laparoscpico est indicado en los abscesos pericolnicos o pelvianos, donde
proporciona excelentes resultados en el 74 a 94% de los
casos y sin complicaciones relacionadas con su uso6.
Se efecta mediante ayuda ecogrfica o con tomografa computada y bajo tratamiento antibitico de amplio
espectro.
Los catteres se dejan hasta la cesacin del drenaje y la
resolucin del dolor y la fiebre. Se efectan lavados diarios para asegurar la permeabilidad del drenaje. Cuando
el cuadro revierte el paciente es dado de alta y con posterio-ridad se determina la conducta definitiva de acuerdo a la evolucin de cada caso5-6.
La nica limitacin de este procedimiento es el no
encontrar una ventana apropiada para la introduccin
del catter.
El uso de laparoscopa para estadificacin y tratamiento del episodio agudo se ha mostrado til, especialmente en los cuadros de pelviperitonitis sin perforacin demostrable, en que la evolucin fue favorable con
el lavado y drenaje.
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necesario evitar la presencia de enfermedad diverticular
en el cabo distal, por lo que la anastomosis debe ser colorrectal y no colosigmoidea.
Reseccin con anastomosis primaria con o sin
ostoma proximal
Las ventajas de la anastomosis primaria (Fig. 8) son su
menor tiempo de internacin e incapacidad, mayor confort y mucho menor costo. Es un procedimiento que
bien indicado, es por lo menos tan seguro como los procedimientos sin anastomosis. Alanis1 compar los resultados de los enfermos en estado I, II y III, en que se
haba efectuado reseccin y anastomosis primaria con o
sin ostoma proximal, con los que se haba efectuado
operacin de Hartmann, y la primera result claramente superior.
Pero no es una operacin para todos los enfermos ni
para todos los medios quirrgicos.
La decisin de efectuar este tratamiento debe tener en
cuenta aspectos que hacen al paciente, a la enfermedad,
al medio en que se desenvuelve el equipo actuante y al
cirujano responsable de la intervencin4.
Al paciente se lo debe hallar relativamente libre de
enfermedades concomitantes, debe responder bien a las
medidas de resucitacin pre e intraoperatoria y con adecuada funcin cardiopulmonar, para asegurar una apropiada perfusin tisular, y buen estado nutricional.
El intestino no debe estar obstruido o demasiado sucio,
aspecto solucionable con el lavaje intraoperatorio que no
es imprescindible fuera de esa situacin6. La anastomosis
se debe efectuar en zonas bien irrigadas, blandas, libres de
edema e hipertrofia o de divertculos en las lneas de sutura.
La experiencia del equipo tratante y el medio en que
desarrollan su actividad son sumamente importantes27.
Esta operacin requiere un juicio certero y una operacin tcnicamente perfecta.
Las contraindicaciones surgen de las situaciones
opuestas a las circunstancias sealadas: no se debe efectuar anastomosis en el paciente en mal estado general y
con severas enfermedades concomitantes, cosa que se
observa sobre todo en enfermos de edad avanzada.
Tampoco se la debe efectuar en el paciente hipotenso y
mal perfundido. Se debe evitar el procedimiento si hay
contaminacin fecal de la cavidad peritoneal o peritonitis difusa evolucionada. Si el equipo tratante no rene
las condiciones necesarias no debe emprender esta teraputica. Es posible que en esas condiciones tampoco
deba efectuar una reseccin sin anastomosis.
La anastomosis inmediata, con o sin ostoma de proteccin tiene su indicacin de eleccin en diverticulitis
crnicas, en los procesos inflamatorios locales no drenables mediante abordaje transcutneo o laparoscpico,
en condiciones adecuadas en el absceso pelviano y en
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Las fstulas colovesicales presentan sntomas de infeccin urinaria con cistitis que se manifiesta con disuria,
polaquiuria, hematuria, dolor suprapbico, neumaturia y
muy raramente fecaluria (Fig. 9). No son frecuentes los
sntomas de infeccin sistmica y el hallazgo de una
masa palpable. Su diagnstico es de dificultad variable.
El pasaje de gases o materia fecal por la uretra es diagnstico, en cambio la presencia de una infeccin urinaria que no responde al tratamiento antibitico, obliga al
estudio por imgenes para confirmar la sospecha diagnstica.
La radiografa por enema baritada demuestra la presencia de la fstula en algunos casos (Fig. 10) y seala la
presencia de divertculos. La citoscopa muestra la presencia de cistitis y en la mitad de los casos el orifico fistular. La cistografa muestra la comunicacin en el 30%
de los casos (Fig. 11).
Es interesante el test de Bourne11, que consiste en la
radiografa de orina centrifugada obtenida inmediatamente despus de una enema baritada que sera positiva
en el 90% de los casos.
Es til la tomografa computada que puede mostrar la
fstula, neumatosis vesical y efectuar una evaluacin de
la extensin y grado del compromiso del colon.
La mayora de las fstulas colocutneas son la consecuencia de operaciones o drenajes percutneos. La
forma espontnea es muy rara11.
La fstula colovaginal se observa en enfermas histerectomizadas y se manifiesta por prdida vaginal de
gases y materias fecales. El diagnstico se confirma
mediante el colon por enema (Fig. 12) o la fistulografa.
La fstula a intestino delgado suele ser un hallazgo
radiolgico (Fig. 13) u operatorio. Se ha descrito prdida de peso e hipoalbuminemia. En estos casos es necesario descartar la presencia de la enfermedad de Crohn
o de un carcinoma asociado.
La tendencia actual es tratar todas las fstulas mediante reseccin y anastomosis primaria36.
En el caso de la fstula colono-vesical es frecuente no
hallar el orificio vesical al separar los rganos. Si est
presente, se lo sutura con material de reabsorcin lenta
en dos planos, sin necesidad de reseccin de bordes. Es
conveniente interponer omento entre la anastomosis
colnica y la vscera suturada. El catter vesical se mantiene entre 7 y 10 das.
En la fstula colovaginal no es necesario suturar la
vagina. En las fstulas entricas frecuentemente se efecta la reseccin de ambos segmentos intestinales y dos
anastomosis trmino-terminales.
Estado I. Diverticulitis flegmonosa o abscedada,
absceso paracolnico o mesocolnico. Fstula
aguda. Diverticulitis crnica con obstruccin
El flemn diverticular es un estado intermedio y evolutivo que puede ir a la curacin o al progreso de la
enfermedad hacia la abscedacin o perforacin con
peritonitis. Patolgicamente se caracteriza por inflamacin con microabscedacin y adherencia a los rganos
vecinos. Frecuentemente se palpa una masa dolorosa y
bordes imprecisos. No est indicada la radiografa contrastada ni la endoscopia con insuflacin por el peligro
de perforacin. La tomografa computada muestra el
engrosamiento de la pared intestinal, aumento de espesor y edema del mesenterio, compromiso inflamatorio
de vsceras vecinas y tumoracin difusa extralunimal.
Esta etapa intermedia es de corta duracin. En 48 o
72 horas se puede por lo comn determinar su evolucin. Su tratamiento se basa en el reposo fsico e intestinal y la administracin de antibiticos de amplio
espectro.
El absceso pericolnico o intramesocolnico es la
complicacin ms frecuente de la diverticulitis sigmoi11
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muy difcil y a veces imposible de diferenciar de la oclusin por carcinoma. Se puede presentar como una obstruccin aguda o en forma progresiva. Tambin puede
manifestarse como una obstruccin yeyunoileal ocasionada por la adherencia de un asa de intestino delgado al
proceso inflamatorio.
La radiografa simple mostrar en la posicin de pie el
colon dilatado con niveles horizontales. La radiografa
en decbito es especialmente til para determinar el
nivel de la obstruccin y el estado de la vlvula leocecal, que cuando es continente puede obligar a la operacin inmediata. El colon por enema usando preferentemente sustancia hidrosoluble localiza la obstruccin y
puede diferenciarla del carcinoma cuando es incompleta.
La mayora de los enfermos con oclusin intestinal por
enfermedad diverticular responden con el tratamiento no
operatorio. Los episodios repetidos de obstruccin o el
estrechamiento marcado de la luz indican el tratamiento
quirrgico electivo en un perodo de calma sintomatolgica.
Si la obstruccin no cede, el tratamiento ideal es la
reseccin con lavaje intraoperatorio y anastomosis
inmediata. En caso que esta solucin no fuera posible,
creemos que la ciruga en 3 etapas es la mejor alternativa. Esta opcin tiene iguales resultados teraputicos que
la operacin de Hartmann, mucho menos dificultades
operatorias y complicaciones y mayor ndice de procedimientos completados. El cierre de una colostoma sin
tiempo resectivo est muy raramente indicado, ya que el
promedio de recada est entre el 65 y el 70% de los
casos.
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La pelviperitonitis diverticular no es infrecuente. Se
halla pus en la pelvis y el peritoneo pelviano muestra
claros signos de infeccin, pero el resto de la cavidad
peritoneal es normal. Posiblemente sea un cuadro intermedio comn de las diverticulitis que ceden con tratamiento mdico. En nuestra experiencia se la ha hallado ms frecuentemente de dos maneras: ya sea como
un hallazgo de una laparotoma exploradora por
abdomen agudo de etiologa no determinada o
mediante laparoscopa diagnstica, cuando los medios
no agresivos de diagnstico no fueron suficientemente expresivos. En cualquier caso se aconseja el lavado
de la cavidad pelviana y la continuacin del tratamiento antibitico, con lo que en la mayora de los casos se
lograr la mejora del paciente. En el caso infrecuente
de empeoramiento ser necesaria la reevaluacin completa y cambio de actitud teraputica por agravamiento
de estadificacin.
Propuestas teraputicas
Atendiendo a esos conceptos y teniendo en cuenta el
estado general del paciente, el equipo quirrgico actuante y el medio en que se acta, se propone para cada
forma de la enfermedad diverticular inflamatoria, un
tratamiento ideal, uno opcional y uno de necesidad.
Estado 0: Diverticulitis crnica sin obstruccin.
Fstula crnica.
Tratamiento ideal: Reseccin y anastomosis primaria.
Tratamiento opcional o de necesidad: reseccin, anastomosis y colostoma proximal.
Estado I. Diverticulitis flegmonosa o abscedada,
absceso paraclico o mesocolnico. Fstula aguda.
Diverticulitis crnica con obstruccin
Tratamiento ideal: Para el absceso drenable: drenaje transcutneo. Para los procesos inflamatorios no drenables:
reseccin y anastomosis con o sin colostoma. Para la obstruccin: lavaje intraoperatorio y anastomosis inmediata.
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Hemorragia baja intensa
Resucitacin
Sonda NG
+- EGD
Tratamiento opcional: Para los procesos agudos: reseccin sin anastomosis. Para la obstruccin por diverticulitis crnica: ciruga en tres tiempos
Tratamiento de necesidad: drenaje y colostoma.
Sigmoidoscopa
Continua
Centello
Arterio
Detenida
Incompleta
Colonoscopa
Ciruga
Enema BA
Ciruga
Endosc.
Operatoria
RESULTADOS
Segn Rodkey29 la mortalidad de los pacientes que
requieren tratamiento quirrgico por enfermedad diverticular est en el orden del 5%. La mortalidad entre los
que requieren ciruga de emergencia por complicaciones
de esa enfermedad es 5 veces mayor que entre los que
tienen operaciones selectivas. Los enfermos requieren
un promedio de 1,5 operaciones para lograr la curacin,
pero los que tienen enfermedad ms severa a menudo
requieren ms etapas.
Las complicaciones de las operaciones son frecuentes,
aproximadamente el 30% del total, muchas veces serias y
comnmente estn relacionadas con la sepsis. La morbilidad de los pacientes con complicaciones postoperatorias tiende a ser prolongada, a menudo comprometiendo
varios meses.
La alta morbimortalidad de los pacientes tratados por
complicaciones de la enfermedad diverticular apoya la
recomendacin de que los pacientes con riesgo de complicaciones deben ser resecados en forma electiva.
Lamentablemente el 50% de los que requieren ciruga
de emergencia por complicaciones de la enfermedad
diverticular han tenido sntomas durante menos de 30
das en el momento de presentarse la complicacin.
Los resultados a largo plazo de la reseccin colnica
para la enfermedad diverticular son excelentes. La
mayora de los pacientes se alivia de sus molestias intes-
DIVERTICULITIS EN ENFERMOS
INMUNOCOMPROMETIDOS
En estos casos la enfermedad se puede presentar en
forma oligosintomtica, de manera tal que el diagnstico
y el tratamiento se demoran. En este grupo se pueden
mencionar los pacientes trasplantados, con insuficiencia
renal, con corticoterapia prolongada o con sndrome de
inmu-nodepresin adquirida. En estos casos el tratamiento mdico es menos efectivo y es ms frecuente la
perforacin libre34. La mortalidad es muy alta, cercana al
40%34.
COMPLICACIONES HEMORRGICAS
La hemorragia intensa debida a enfermedad diverticular merece la mayor consideracin. No es secundaria a
la diverticulitis y por lo general ocurre en pacientes que
padecen diverticulosis difusa del colon.
Se ha atribuido a la ruptura de un vaso recto en el
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Fig. 17. Arteriografa selectiva que muestra extavasacin por hemorragia diverticular
en colon derecho.
CLNICA
Se han propuesto una serie de algoritmos para el estudio de las hemorragias digestivas bajas, pero todos ellos
comienzan por descartar la hemorragia alta mediante
sonda nasogstrica y si ella no es concluyente al no obtener bilis, por endoscopa. A continuacin se debe efectuar anoscopa y rectosigmoidoscopa para separar las
hemorragias anales y rectales.
El uso exitoso de los medios de diagnstico en la
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Su mayor utilidad es sealar a un grupo de pacientes
que pueden beneficiarse con la arteriografa.
La angiografa es til en las hemorragias intensas de
ms de 1 a 2ml por minuto. Si la centellografa fuera
negativa la arteriografa probablemente sera superflua.
Si fuera positiva la angiografa podra confirmar el
hallazgo y tener posibilidades teraputicas
Mediante la arteriografa se observa la extravasacin
de la sustancia de contraste y el relleno del divertculo.
manos de algunos endoscopistas altamente capacitados20, pero la indicacin es rechazada por otros.
El tratamiento quirrgico es de eleccin en un paciente con hemorragia en actividad cuya fuente no ha sido
identificada, o cuando fracasaron los procedimientos no
operatorios. Segn Vernava38 se requiere ciruga en el 10
al 25% de las hemorragias graves. Y da las siguientes
indicaciones:
1) Ms de 1500cc de sangre para compensar de entrada y la hemorragia contina.;
2) ms de 2000cc el primer da para mantener los signos vitales;
3) la hemorragia contina luego de 72h;
4) recurrencia significativa en la semana siguiente a la
detencin.
El porcentaje de mortalidad asociado con la reseccin
quirrgica oscila en la literatura entre el 10 y el 50%.
Ello se debe que se trata a menudo de una poblacin de
alto riesgo por edad avanzada y enfermedades asociadas, como son la enfermedad coronaria, las coagulopatas y las disfunciones renal y pulmonar.
Tyrrell y colaboradores35 se muestran partidarios de la
ciruga temprana en casos seleccionados porque la
mayora de sus fracasos se observaron en pacientes politransfundidos en mal estado general. Tambin
Billinghan7 opina que no se debe esperar demasiado
Cuando la causa y la topografa, o al menos esta ltima,
estn reconocidas, el procedimiento operatorio ser
selectivo, recurriendo las ms de las veces a las resecciones parciales. Cuando se operan hemorragias bajas de origen no determinado, se debe recurrir las ms de las veces
a la colectoma subtotal con o sin anastomosis inmediata.
Gorodner y colaboradores12 evitan las anastomosis inmediatas en estas operaciones. Recomendamos esta estrategia en esta operacin que es cada vez ms infrecuente.
Segn la mayora de los autores9-38-39 no se deben hacer
resecciones segmentarias a ciegas. Reinus y Brandt28 en
cambio, basados en la estadstica, aconsejan la hemicolectoma derecha cuando no se pudo localizar la lesin.
El porcentaje de recidivas de la hemorragia luego de
los distintos tratamientos es variable. Es ms frecuente
luego del tratamiento angiogrfico en que alcanza entre
el 50 al 80%23-28, pero ese procedimiento es til para convertir una situacin de urgencia en una indicacin semiselectiva.
La colonoscopa intraoperatoria permiti cambiar diametralmente el resultado de la ciruga sin diagnstico
previo. Fue til tambin para localizar quirrgicamente
las lesiones halladas por fibrocolonoscopa.
III-315
COMPLICACIONES FUNCIONALES
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