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ISSN: 0034-7450
revista@psiquiatria.org.co
Asociacin Colombiana de Psiquiatra
Colombia
Resumen
Introduccin: La esquizofrenia y los trastornos relacionados son enfermedades crnicas y
discapacitantes, donde se alteran funciones cognitivas superiores. Objetivos: presentar los
aspectos ms relevantes que permitan entender los dcits cognoscitivos de la esquizofrenia
y enunciar perspectivas en cuanto al tratamiento. Mtodos: revisin de tema. Resultados:
En las ltimas dcadas se ha avanzado en las estrategias parta el tratamiento de la esquizofrenia, y dentro de ellas, la terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser de gran ayuda.
Los estudios no son denitivos, pero los resultados son promisorios cuando el terapeuta
emplea una amplia variedad de estrategias en el desarrollo de habilidades y competencias
que le permiten autonoma al paciente y disminucin de los sntomas.
Palabras clave: esquizofrenia, terapia cognitivo-conductual.
Title: Cognitive-behavioral Therapy for Schizophrenia
Abstract:
Introduction: Schizophrenia and related disorders are chronic and disabling diseases in which
superior cognitive functions are altered. Objectives: To present the most relevant aspects
pertaining cognitive decits in schizophrenia and perspectives about its treatment. Methods:
Review of the relevant literature. Results: In the last decades strategies for the treatment of
schizophrenia have shown progress and among them, cognitive-behavioral therapy has been
helpful. Studies are not denitive, but results are promising when the therapist uses a wide
array of strategies in the development of skills and competencies fostering autonomy in the
patient and reduction of symptoms.
Key words: Schizophrenia, cognitive-behavioral therapy.
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Introduccin
La esquizofrenia es una enfermedad crnica que causa gran
incapacidad social y laboral, con
un deterioro significativo de las
relaciones interpersonales y del
funcionamiento global del individuo
que la padece. Si bien es cierto que
la aparicin de los antipsicticos
contribuy en gran medida al tratamiento y control de los sntomas
que caracterizan la enfermedad y, en
algunos casos, facilit la adaptacin
del enfermo a su medio, la mayora
de los pacientes esquizofrnicos continan teniendo sntomas residuales
y molestos a pesar de un tratamiento
farmacolgico adecuado (1).
Un 40% de los pacientes tratados con antipsicticos puede
persistir con sntomas positivos de
moderados a graves (2-3); adems,
hasta la fecha, el tratamiento antipsictico no ha demostrado mejorar
la adaptacin social y laboral de
la persona con esquizofrenia. Por
estas razones, es de suma importancia explorar teraputicas que
sirvan de complemento a la terapia
antipsictica y promuevan un mejor
control sintomtico, la adherencia
al tratamiento y la integracin del
paciente a su medio.
La terapia cognitiva-conductual
ha sido empleada con estos nes.
En especial, se ha utilizado para
manejar sntomas positivos y negativos que persisten a pesar del tratamiento farmacolgico. Los resultados de los estudios realizados hasta
el momento son promisorios.
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3.
Dcits cognoscitivos
en la esquizofrenia
La diversidad de trastornos neuropsicolgicos en la esquizofrenia se
ha evidenciado con el metanlisis
realizado por Heinrichs y Zakzanis
(1998), quienes concluyeron que en
la esquizofrenia existen dcits neuropsicolgicos en la gran mayora
de funciones: memoria verbal, no
verbal y global; praxis; atencin visual y auditiva; inteligencia general;
habilidades espaciales; funcin ejecutiva, y lenguaje. Las distorsiones
cognoscitivas ms frecuentes en la
esquizofrenia son (6):
1. Identificacin predicativa. El
sujeto obtiene conclusiones de
sus experiencias con base en
las relaciones de predicado,
por ejemplo: Luis juega billar,
yo juego billar, yo soy Luis. La
persona no psictica obtiene estas conclusiones slo por medio
de la lgica aristotlica.
2. Atribuciones precipitadas de
signicado. El sujeto esquizofrnico tiene una baja tolerancia a la ambigedad, y en las
situaciones confusas obtiene
interpretaciones arbitrarias
con gran rapidez. Esta es la
base de las ideas delirantes
(en especial de las ideas de
referencia) (7).
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5.
6.
7.
Sobreinclusin egocntrica. Es
la tendencia del sujeto a responder a diferentes situaciones
incluyndolas en un mismo concepto o patrn cognitivo (sobregeneralizacin). En concreto, se
trata del pensamiento egocntrico (Piaget), donde el paciente
relaciona los acontecimientos
del mundo como referidos a l
mismo (personalizacin). Se
ha denominado tambin como
omnipotencia del pensamiento
y sensacin de omnipotencia.
Confusin de causas y signicados. Se denomina, as mismo,
proyeccin. Cuando el sujeto
se enfrenta a un acontecimiento externo novedoso que debe
explicarse, utiliza una interpretacin relacionada con su
autoconcepto y sus experiencias
previas.
Desimbolizacin. El sujeto se
cree literalmente el signicado
de las metforas, concretndolas, cosicndolas. Por esto
en la terapia no se aconseja el
uso de las metforas con estos
sujetos.
Concrecin y percepcin de conceptos. Se reere a la tendencia
a trasladar los conceptos abstractos a preceptos. Este proceso es similar al proceso onrico,
segn Arieti, donde el pensamiento paleolgico (identicacin predicativa) se traslada a la
imagen visual. Esto producira
las experiencias alucinatorias.
Sesgos en el foco de la atencin. Se ha demostrado que
Los sntomas pueden ser exacerbados o atenuados por cambios ambientales y pueden ser
puestos en un contexto con
signicado para el paciente.
As mismo, el modelo aborda
la gravedad, el curso y el pronstico de la esquizofrenia como el
producto de la interaccin de tres
factores: vulnerabilidad, estrs y
habilidades de afrontamiento (11).
El primero se reere a la predisposicin biolgica para desarrollar
la enfermedad, y est determinado
por la interaccin de inuencias
genticas y ambientales. El estrs
socioambiental se deriva de situaciones o acontecimientos que
pueden exacerbar la sintomatologa, inducir recadas o rehospitalizaciones (por ejemplo, la muerte
de un familiar). Las habilidades de
afrontamiento son las capacidades
que tiene el individuo para reducir
al mnimo los efectos negativos del
estrs.
A continuacin se revisan los
principales puntos que se abordan
en la terapia cognitiva-conductual
con el paciente esquizofrnico:
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Entrenamiento en
habilidades sociales
Es un conjunto de tcnicas
basadas en el aprendizaje social,
orientado a que el paciente aprenda
de manera sistemtica nuevas habilidades interpersonales, como el
empezar una conversacin, al igual
que expresar sentimientos negativos o positivos, el compromiso y la
negociacin.
Terapia familiar conductual
El objetivo es disminuir al
mximo las relaciones estresantes
familiares, las cuales pueden empeorar el curso de la enfermedad.
Esta terapia va dirigida a mejorar
la comunicacin entre los miembros
de la familia y a potenciar las habilidades de solucin de problemas.
Entrenamiento de habilidades
de afrontamiento para los
sntomas psicticos residuales
Requiere una descripcin y
anlisis funcional del sntoma psictico, de las condiciones en las
cuales emergi el sntoma, de las
reacciones del paciente a ste y de
las consecuencias de dicho sntoma.
Posteriormente se identican las
estrategias de afrontamiento que
ha estado empleando el paciente
y su ecacia para escoger as una
estrategia que puede ser conductual
(iniciar una conversacin, dar un
paseo, etc.), cognitiva (habla positiva con uno mismo, distraccin de la
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Efectividad en esquizofrenia
resistente al tratamiento
Terrier y cols.
En 1998, Tarrier y cols. (21)
realizaron un estudio aleatorizado,
controlado y ciego con 87 pacientes
con esquizofrenia crnica que recibieron el tratamiento convencional
con antipsicticos y controles por
psiquiatras y que fueron repartidos
en tres grupos: uno recibi terapia
cognitiva-conductual (33 pacientes) y se le ensearon tcnicas para
prevenir recadas; adems, recibi
entrenamiento en solucin de problemas y estrategias para potenciar
la adaptacin al medio. Un segundo
grupo tuvo tratamiento de apoyo
(26 pacientes) con consejeras y
apoyo emocional. Por ltimo, el
tercer grupo, de 28 pacientes, recibi el tratamiento habitual nicamente.
Se encontraron diferencias
sig-nicativas entre los tres grupos, de los cuales el que recibi
terapia cognitiva-conductual present menos sntomas positivos,
de menor intensidad, y ocho veces
ms probabilidad de presentar una
mejora del 50% de sus sntomas,
adems de que ms personas de
este grupo alcanzaron tal mejora. El grupo que tuvo consejera
y apoyo no demostr una mejora
signicativa. El grupo al cual se
le suministr nicamente el tratamiento de rutina present una
tasa de recadas mayor y ms das
de hospitalizacin.
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Sensky y cols.
En el 2000, Sensky y cols. (22)
llevaron a cabo un estudio aleatorizado, controlado, con 90 pacientes
entre los 16 y los 60 aos, con diagnstico de esquizofrenia (DSM-IV y
CIE-10) resistentes al tratamiento
farmacolgico, durante 18 meses.
Los pacientes fueron divididos en
dos grupos, ambos recibieron el
tratamiento estndar, pero slo uno
se manej con terapia cognitivaconductual durante 9 meses (44
pacientes), mientras que el otro tuvo
sesiones con un terapeuta que tocaba temas neutrales como pasatiempos, deportes, etc., sin ser directivo
ni abordar los sntomas afectivos o
psicticos (46 pacientes).
Los instrumentos de medicin
fueron la escala de depresin de
Montgomery-Asberg, la escala de
medicin de sntomas negativos
(SANS) y la Comprehesive Psychiatric Rating Scale (CPRS). Ambas
intervenciones produjeron reducciones signicativas en las escalas
de sntomas positivos y negativos,
as como en la de depresin, pero
a los nueve meses de seguimiento
slo el grupo que recibi la terapia
cognitiva-conductual continu mejorando.
Turkington y Kingdon
Turkington y Kingdon (2000)
realizaron otro ensayo aleatorizado,
controlado y ciego con 18 pacientes
entre los 16 y los 65 aos de edad,
que fueron divididos en 2 grupos,
ambos con tratamiento de rutina,
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recadas o en la existencia de
una mejora clnicamente signicativa en el estado mental.
Discusin
El tratamiento farmacolgico,
con frecuencia, es la nica intervencin en nuestro medio que es tenida
en cuenta para el paciente con esquizofrenia. Un abordaje psicoteraputico rara vez es contemplado
como parte del plan de manejo. La
terapia cognitiva-conductual promete ser una herramienta ms para
promover la adaptacin del paciente
a la sociedad, para controlar sus
sntomas y para mejorar su funcionamiento global.
Es llamativa la escasez de estudios en este campo y el hecho
de que los estudios existentes no
hayan discriminado los distintos
tipos de esquizofrenia, teniendo
en cuenta la afectacin cognitiva
variable en cada cuadro clnico. As
mismo, llama la atencin el escaso
conocimiento que hay entre los
profesionales dedicados a la salud
mental sobre las tcnicas, el marco
conceptual y la efectividad de esta
intervencin en el paciente esquizofrnico.
Conclusin
La terapia cognitiva-conductual
es una intervencin prometedora,
que provee al clnico un modelo para
entender al paciente esquizofrnico
y su manera de percibir el mundo;
as mismo, le da herramientas di-
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27. Cormac I, Jones C, Campbell C, Silveira da Mota Neto J. Tratamiento cognitivo conductual para la esquizofrenia.
Cochrane Library Plus en Espaol.
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