SERVICIO DE ATENCIN DE EMERGENCIA PREHOSPITALARIA

N de HISTORIA
Da

Mes

REPORTE
PREHOSPITALARIO

Ao

Nombre
Edad
F M

Organismo
Mes
Aos

Telf

Direccin

Cdula

Llamada Localizada

Huella Dactilar

Razn de la llamada

Llamada tipo
Emergencia
No emergencia

Direccin

Arrollado
Cada de pie

Traslado
Si No
SBV SAV

Herida x .........................
Quemado x .........................
Otros ...........................

MECANISMO DE LA LESION

Choque de carro
Golpeado por asalto

PRINCIPAL QUEJA

Tiempo

Unidad N
Kilmetros recorridos
Final.......................
Inicio......................
Total.......................

Informacin de Despacho
Familiar

Cdigo del Organismo:

Llamada
(171)
En ruta a
Escena
Residencia Farmacia Llega a
Industria Va Calle Escena
Colegio Iglesia
En la
Recreacin Otro
Escena
Comunicacin con Hospital
Hacia su
Si No Dificultad para
Destino
Directamente Por Despacho En el
UHF VHF Telfono
Destino
Requiri de un Uso cinturn de Inconsciente
Reportado
Rescate. Si...... seguridad
....Polica
..............mints Si..... No ...... .... Trnsito

EVALUACIN SUBJETIVA

1___________________________________________
2
PRESENTA PROBLEMAS

Abuso de Sustancias
Envenenamiento
Herida
Obstruccin Vas Area
Coma diabtico
Fractura
Infeccin
Dificultad respiratoria
Convulsiones
Gastrointestinal
Intoxicacin
Paro respiratorio
Crisis Enf Crnica
Gineco/ Obst
Inconsciente
Paro cardaco
Dolor
Hemorragia
Lesin Cabeza
S
ANTECEDENTES
HORA RESPIRACION
PULSO

Alrgico
Cardacos
Convulsivo
Diabtico
Enf Respiratoria
Medicamentos
EXAMEN FISICO

Psiquitrico
Prtesis
Quirrgico
SNC

Cb Ca

I
G
N
O
S

Frecuencia

V
I
T
A
L
E
S

Cu

Frecuencia

Regular

Regular

Lenta

Irregular

Lesin Espinal
Ambiental
Parto
Fro
Parlisis
Calor
Shock
Lluvia
Trauma penetrante
Vientos
PIEL
D PUPILAS I
PA
Normal
Normal
Caliente
Mitica
Roja
Midritica

Difcil

Ciantica

Apnea

Ictericia
Sudorosa

Tx

Ab

Pv

Es

Ms

Mi

COMENTARIOS
TRATAMIENTO DADO BAJO CONTROL MEDICO

1.Dolor
2.Heridas

Permeabilidad Vas Areas

Control Hemorragia

3.Luxacin / Fx Abierta

Cnula Orofaringea

ECG Ritmo

4.Luxacin / Fx Cerrada

Tubo Endoraqueal N

Desfibrilacin

5.Sangramiento / Hemorragia

O2

Watt

6.Dficit Motor / Sensitivo

Mtodo

IV Lq Cant

7.Esguince / Desgarro

Aspiracin

Inmovilizacin

Ventilacin Artificial Ambu

Parto Hora

Ventilacin Artificial Ventildr

Apgar RN:

8.Quemadura Grado

9.Trauma

Litros/ min.

COMENTARIOS
Tcnico
Nombre

TSU
TREP-B

Firma

T. Conductor
Nombre

TREPH-I
TREPH-A

TSU
TREPH-B

Firma

Disposicin
Paciente

TREPH-I
TREPH-A

MD en Lnea

Firma

Watt
Tipo

SERVICIO DE ATENCIN DE EMERGENCIA PREHOSPITALARIA

Escala de Coma de Glasgow

La Regla de los Nueve

(Estimacin del % de Superficie Corporal Quemada)

Espontnea
Ordenes verbales
Al dolor
Ninguna
Orientado
Confuso
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguno
Obedece rdenes
Localiza el Dolor
Retira Miembro al Dolor
Flexiona al Dolor
Extensin al Dolor
Ninguna

Apertura de los ojos

Repuesta Verbal

Repuesta Motora

4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

Adulto

18%

Nio

Recin
nacido

18

9%

9%

18%

4
9

18

18

13%

1%

9
7

13%
7

Espalda 18%

Total De Puntos de la ECG: 3-15

Trauma Score Revisado
Frecuencia Respiratoria

Presin Arterial Sistlica

Escala coma de Glasgow

10-29 / r.p.m.
> 29 /r.p.m.
6 - 9 /r.p.m.
1 - 5 /r.p.m.
0
> 89 mm Hg
76 - 89 mm Hg
50 - 75 mm Hg
1 - 49 mm Hg
0

4
3
2
1
0
4
3
2
1
0

13 - 15
9 - 12
6-8
4-5
3

4
3
2
1
0

Total Trauma Score Revisado: 1 -12

Persona que recibe el paciente en el Servicio

de Emergencia del Hospital :

Rechazo al Tratamiento/Traslado
Negativa del paciente a recibir tratamiento o ser trasladado.
Negativa de los familiares a que el paciente reciba tratamiento o sea
trasladado.

EXONERADO DE RESPONSABILIDAD
Nombre: ______________________________
Cdula: ______________________________
Firma
Testigo: ______________________________
Nombre: ______________________________

Cdula:
Firma:

Paciente/ Familiar

Cdula: ______________________________
Firma:

______________________________

EL HOSPITAL COMPLETA ESTA SECCION

El paciente 0- Clasificado para UCI
Fue:
1- Reorientado
2- Admitido en el Hospital con ID
3- Transferido a otro Servicio
4- Muere en la unidad

Nombre:

Huella Dactilar

Por:
1..... Cardaco
2..... Politraumatizado
3..... Envenenamiento
4..... Quemado
5..... SNC
6..... Neonato
7..... Respiratorio

Cargo:

Hora:

am / pm

Diagnstico ____________________________________
De Admisin
MD del Servicio _________________________
____________________
Emergencia
Nombre
FIRMA #MSDS (________)