21

Dolor torcico
M.V. Hidalgo Sanjun, M.C. Fernndez Aguirre, F. Linde de Luna,
R. Rodrguez Martnez

INTRODUCCIN
Se dice que el dolor es uno de los primeros
signos de enfermedad que ha previsto la naturaleza, ocupando un lugar prominente entre todas las
experiencias sensoriales por medio de las cuales el
hombre se da cuenta de que padece una enfermedad(1).
El dolor torcico se define como una sensacin
lgida localizada en la zona situada entre el diafragma y la fosa supraclavicular. Constituye una de
las causas ms frecuentes de consulta mdica, pues
habitualmente despierta preocupacin en el que lo
sufre, adems del padecimiento que por s proporciona. Tiene una significacin en extremo diversa, siendo unas veces consecutivo a pequeas afecciones intrascendentes, mientras que en otras es
expresin de procesos de extrema severidad. Ofrece determinadas caractersticas de calidad, localizacin, irradiacin, momento de aparicin y exacerbacin que, valoradas conjuntamente con el resto
del cuadro clnico, ayuda a orientar el diagnstico
en determinado sentido. Por estos motivos es fundamental una anamnesis detallada y una correcta
exploracin fsica, que nos encamine a diferenciar
las causas potencialmente graves, de aquellas otras
patologas que no lo necesitan y cuya sospecha errnea de un proceso potencialmente peligroso puede
dar lugar a consecuencias psicolgicas y econmicamente negativas para el enfermo y la sanidad(2).

Se estima que el dolor torcico representa del

5-15% de las consultas que acuden a urgencias.
La causa ms frecuente es el dolor de caractersticas osteomuscular (42,86%), seguido de la etiologa cardiovascular (23,8%) y la pleuropulmonar
(19,04%), siendo el resto de origen psicgeno y
de otras entidades por idntica dependencia metamrica (C3-T12)(3).
CAUSAS DE DOLOR TORCICO
Las principales causas de dolor torcico quedan recogidas en la Tabla I.
Dolor de causas cardiovasculares
Dolor de tipo coronario
Siempre han de valorarse la edad, sexo, antecedentes de hipertensin, diabetes, hiperlipemia,
tabaquismo, consumo de cocana, antecedentes
familiares y estado postmenopusico en la mujer.
El dolor generalmente es retroesternal y se puede
irradiar a ambos msculos pectorales y al cuello. A
veces es referido slo a la mandbula, cuello, codos,
las muecas o al epigastrio. Suele ser de comienzo
sbito e intensidad progresiva variable, siendo muy
intenso en el infarto agudo de miocardio (IAM). La
duracin suele ser menor de 10 minutos en el angor
tpico, de unos 20 en el angor prolongado y de ms
de 40 minutos en el IAM. Es de carcter opresivo,
267

268

M.V. Hidalgo Sanjun, M.C. Fernndez Aguirre, F. Linde de Luna, R. Rodrguez Martnez

Tabla I. Causas de dolor torcico

Cardiovasculares
Isqumicas
Sndrome coronario agudo (IAM y angina)*
Miocardiopata hipertensiva
Anemia-hipoxemia grave
Taquiarritmias
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
No isqumicas
Diseccin artica*
Pericarditis*
Prolapso mitral
Rotura de cuerdas tendinosas
Miocardiopatas
Fibrilacin auricular
Pleuropulmonares y mediastnicas
Tromboembolismo pulmonar (infarto pulmonar)*
Neumotrax*
Neumonas*
Mediastinitis aguda*
Enfisema mediastnico
Tumores mediastnicos
Traqueobronquitis
Pleuritis
Derrame pleural
Tumor pleuropulmonar
Metstasis pleurales
Broncoespasmo severo
Hipertensin pulmonar
Osteomusculares
Fracturas costales
Distensiones musculares
Metstasis costales o vertebrales
Cervicoartrosis
Hernias discales
Costocondritis (sndrome de Tietze)
Digestivas
Espasmos esofgicos
Rotura esofgica
Ulcus gastroduodenal
Distensin gstrica
Patologa abdominal (colecistitis, perforacin de
vscera hueca, pancreatitis)
Psicolgicas y funcionales
Depresin
Ansiedad
Simulacin
Sndrome de Da Costa o dolor de mama izquierda
*Causas potencialmente mortales.

transfixiante, constrictivo y se suele acompaar de

sensacin de muerte inminente. Los factores desencadenantes son el estrs fsico o mental, el fro,
la ingesta y, en general, cualquier circunstancia que
aumente el consumo de oxgeno por el miocardio. Suele acompaarse de cortejo vegetativo (nuseas, vmitos, palidez, piloereccin), as como de
ansiedad, debilidad y palpitaciones. Ocasionalmente tiene caractersticas atpicas, como puede ser la
localizacin epigstrica (como ardor) o manifestarse slo como disnea, siendo estas presentaciones
atpicas ms frecuentes en mujeres que en varones.
En la exploracin fsica podemos encontrar a
la auscultacin cardiaca soplo que nos sugiera valvulopata artica o miocardiopata hipertrfica. Un
tercer ruido por fallo del ventrculo izquierdo en el
sndrome coronario agudo, hipertensin arterial
(HTA) y en la miocardiopata hipertrfica. En la angina y en el IAM se puede auscultar un soplo de insuficiencia mitral por disfuncin del msculo papilar(4).
Dolor pericrdico
Generalmente aparece en el contacto de una
infeccin respiratoria aguda de vas altas y con
menos frecuencia es expresin de enfermedad sistmica, neoplasia o tuberculosis.
La pericarditis origina tres tipos de dolores: 1.
El ms frecuente es el dolor de tipo pleurtico relacionado con los movimientos respiratorios y siempre agravado por la tos o la inspiracin profunda
y a veces desencadenado por la deglucin. El dolor
suele ser retroesternal o precordial referido al pex,
al hemitrax derecho o a la parte superior del abdomen y a menudo se irradia al brazo izquierdo y cuello. Tiene un inicio subagudo, rara vez tiene la intensidad del dolor coronario y suele tener una duracin variable, en general de das. Mejora con la flexin del tronco y empeora con el decbito supino.
2. Es un dolor retroesternal intenssimo y constante que semeja un IAM, slo diferenciable por las
exploraciones complementarias. 3. Es un tipo de
dolor bastante raro, sincrnico con los latidos cardiacos, y se percibe en el borde izquierdo del corazn y en el hombro izquierdo.
A la auscultacin cardiaca puede haber un roce
pericrdico y siempre es importante descartar la

Dolor torcico

existencia de pulso paradjico, hipotensin arterial

sistlica, ruidos cardiacos apagados y aumento de
la presin venosa central, indicativo de taponamiento
cardiaco(5).
Dolor de diseccin artica
Se ha de sospechar esta patologa en pacientes mayores de 40 aos, con antecedentes de hipertensin arterial de larga evolucin, mujeres embarazadas o en individuos con enfermedad de Marfan, entre cuyas anomalas se encuentra con frecuencia la dilatacin de la aorta ascendente.
El dolor torcico es el sntoma dominante en
la diseccin artica. Es de instauracin muy brusca, transfixiante e intenso, asociado a diaforesis. No
disminuyendo de intensidad con los cambios de
postura ni con los movimientos, pero aumenta de
intensidad con los cambios de presin torcica. Su
localizacin inicial suele ser interescapular, cuando
la diseccin comienza en la aorta descendente y
retroesternal y precordial en los casos de inicio en
la aorta ascendente. Es caracterstica la migracin
hacia el cuello, la espalda o los flancos, pudiendo
irradiarse hacia el abdomen y las extremidades inferiores conforme se extiende la diseccin. Dependiendo de cmo se desarrolle la diseccin, pueden
aparecer sncope, insuficiencia artica, dficit neurolgico focal isqumico, paraparesia por isquemia
medular o dolor abdominal por isquemia de vsceras abdominales.
En la exploracin de estos pacientes es importante palpar los pulsos centrales y perifricos para
detectar asimetra o ausencia de pulsos, as como
valorar las diferencias tensionales en las extremidades(6).
Dolor de causas pleuropulmonares
y mediastnicas
Dolor pleurtico
En el aparato respiratorio slo hay terminaciones nerviosas sensitivas en trquea, pleural parietal, mediastino, grandes vasos sanguneos y fibras
aferentes peribronquiales. Las fibras nerviosas que
transmiten los impulsos dolorosos de la pleura parietal son ramas de los nervios intercostales salvo a

269

nivel de la porcin de la pleura que reviste la cpula diafragmtica en la que los estmulos se proyectan
por el nervio frnico, mientras los generados en
la parte perifrica del diafragma lo hacen por el
5 y 6 nervios intercostales. El dolor pleural aparece cuando la pleura es asiento de un proceso
patolgico inflamatorio o de otra ndole primitivamente pleural (pleuritis, neumotrax, neoplasias)
o propagado a la pleura desde el pulmn (neumonas, infarto pulmonar), por lo que en funcin
de la causa subyacente se pueden encontrar otros
sntomas como pueden ser disnea, tos y expectoracin, fiebre, etc. El dolor de tipo pleurtico suele
ser punzante, de localizacin en punta de costado,
a veces intermitente, se agrava con la respiracin
profunda, con la tos, el estornudo y a veces con
el bostezo y la risa. Cuando se afecta la porcin central de la pleura diafragmtica, el dolor se proyecta en sentido ascendente hacia el hombro y el cuello de ese mismo lado, mientras que la afectacin
de la porcin perifrica de la pleura diafragmtica
crea un dolor localizado a lo largo del reborde costal con irradiacin hacia la mitad homolateral del
epigastrio. Tambin puede ser de localizacin retroesternal en las mediastinitis, neumomediastino y
en los tumores, pero suele tener un carcter sordo
y constante y apenas se modifica con los movimientos respiratorios.
La exploracin fsica guarda relacin con la causa
desencadenante, podemos encontrar asimetra en
los movimientos torcicos, desplazamiento de la
trquea en caso de neumotrax. En la auscultacin
respiratoria hay hipoventilacin en caso de neumotrax o derrame pleural, crepitantes o soplo tubrico si la causa es una neumona o un infarto pulmonar y roce pleural en caso de pleuritis. En la
mediastinitis aguda se puede or un ruido crujiente en la parte anterior del trax, sincrnico con la
sstole que es el signo de Hamman.
Especial atencin debemos tener con los
pacientes que presentan un neumotrax a tensin
ya que, adems del dolor torcico, suelen presentar disnea y con frecuencia enfisema subcutneo,
desplazamiento de las estructuras larngeas hacia
el lado contrario, asimetra de los movimientos respiratorios con hipomovilidad del hemitrax afecto,

270

M.V. Hidalgo Sanjun, M.C. Fernndez Aguirre, F. Linde de Luna, R. Rodrguez Martnez

abolicin del murmullo vesicular a la auscultacin

y timpanismo a la percusin en los que, si no colocamos un drenaje urgente, puede llevar al enfermo a la muerte.
Mencin particular tiene el dolor producido por
el tumor de Pancoast (tumor del surco superior que
suele dar lugar a la destruccin de uno o ms arcos
posteriores de las tres primeras costillas y de las
apfisis transversas adyacentes), ya que se caracteriza por dolor a lo largo de la distribucin de la
VIII raz cervical y la I y II torcicas, sndrome de Horner y atrofia de los msculos de la mano(7).
El dolor originado en la trquea y grandes bronquios en general es de carcter urente, tiene una
localizacin retroesternal y suele producir una sensacin molesta ms que un dolor incapacitante.
Empeora con la tos y se asocia frecuentemente a
sntomas de bronquitis.
Dolor tromboemblico
Debemos sospechar el tromboembolismo pulmonar (TEP) cuando hay factores de riesgo, como
inmovilidad prolongada, ciruga plvica, toma de
anticonceptivos, obesidad, antecedente de neoplasia y sntomas y signos de trombosis venosa profunda. El dolor torcico debido a TEP depende en
gran medida de la extensin de la embolia. En el
embolismo pulmonar masivo el dolor es retroesternal, opresivo y se acompaa de disnea, cianosis
e inestabilidad hemodinmica, por lo que puede
confundirse con el coronario. El 30% de los TEP
producen infarto pulmonar, el cual se manifiesta
por dolor de tipo pleurtico por irritacin de la pleura, acompaado a veces de disnea, fiebre y tos con
expectoracin hemoptoica. A la exploracin y como
consecuencia del dolor es visible la disminucin de
la movilidad del hemotrax afecto, encontrando en
la auscultacin crepitantes en la zona del infarto o
ligera disminucin del murmullo vesicular. En la auscultacin cardiaca podemos or un soplo sistlico
de eyeccin en el foco pulmonar y un desdoblamiento amplio del segundo tono, indicativo de hipertensin pulmonar y fallo grave del ventrculo derecho en el embolismo masivo. Nunca se debe olvidar la exploracin de las extremidades inferiores en
busca de signos de trombosis venosa profunda en

los pacientes en los que la sospecha clnica orienta hacia un TEP(8).

Dolor por hipertensin pulmonar
Tanto la hipertensin pulmonar primaria y otras
patologas que cursan con distensin de la arteria
pulmonar, como el cor pulmonale, la estenosis mitral
y el sndrome de Eisenmenger, se manifiestan con
dolor torcico, que los enfermos suelen referir como
sensacin de opresin o apretamiento en el trax,
, pero que suelen acompaarse de disnea en el 6098%, fatiga en el 75%, edemas en extremidades
inferiores en el 33% de los casos y, en caso de
hipertensin pulmonar primaria, suele haber fenmeno de Reynaud en un 10% de los pacientes.
Dolor de causa digestiva
Dolor esofgico
El dolor del espasmo esofgico es la causa extracardiaca ms confundida con el dolor de origen
isqumico, debido a que tanto el esfago como la
vescula biliar comparten las mismas fibras sensitivas que el corazn, es de localizacin retroesternal e intensidad variable, es urente, con sensacin
de quemazn y a veces opresivo, puede irradiarse
hacia la parte superior del trax, el cuello, los hombros y los brazos. Lo puede desencadenar la ingesta de alimentos cidos, el alcohol, las bebidas fras,
la deglucin y el estrs psicolgico en el momento
de la ingesta. Cuando la causa del dolor es el reflujo gastroesofgico, la pirosis es un sntoma acompaante constante. Especial atencin debemos prestar a la coexistencia de dolor torcico agudo, vmitos y enfisema subcutneo (trada de Mackler) que
es indicativo de perforacin esofgica(3).
Dolor de causa osteomuscular
Es el tipo ms frecuente de dolor torcico, sus
causas ms frecuentes son la osteocondritis (sndrome de Tietze) y la artrosis cervicodorsal. Suele
ser de tipo punzante, con frecuencia precordial y
suele aumentar con los movimientos de la caja torcica y con la palpacin sobre la zona afecta. Rara
vez es intenso e incapacitante, mejorando con ciertas posturas, el calor, analgsicos y el reposo. En

271

Dolor torcico

Dolor torcico

Anamnesis y
exploracin fsica

ECG

Constantes
vitales

Normales

Alteradas

Diagnstico

Tratamiento especfico

Diagnstico

Tratamiento especfico

Estabilizar

Normal
Rx
trax

Normal

Normales

Valorar perfil clnico

Coronario

No coronario

CPK
Troponina
BNP

Impresin
gravedad

Observacin: ECG
y enzimas cada 4-6 h

Elevadas

Alteradas

Normales
Alta

Ingreso en UMI

No

Estudio completo
segn perfil:
buscando, sobre todo,
diseccin Ao o TEP

Actuar
segn perfil

Observacin
o ingreso

Generalmente alta
y estudio ambulatorio

Figura 1. Algoritmo de actuacin ante un paciente con dolor torcico (extrado y modificado del Proceso Dolor Torcico genrico).

caso de fractura costal la historia clnica nos informar sobre los antecedentes de cada, lesin o traumatismo; a la palpacin suele haber hipersensibilidad puntual con capitacin en la zona enferma. Si
el dolor es producido por metstasis en una vrtebra torcica, la extensin del dolor suele ser simtrica y bilateral, mientras que el dolor producido por
un herpes zoster sigue de manera caracterstica el
recorrido de un nervio intercostal.
Dolor psicgeno o funcional
Es una de las causas ms frecuentes de dolor
torcico. Relacionado con la ansiedad y la depresin, suele ser de localizacin inframamaria, referido a menudo al hemotrax izquierdo, y puede
simular cualquier perfil de los descritos. En gene-

ral originado por el nerviosismo, se acompaa de

disnea e hiperventilacin. No es raro que el dolor
torcico se asocie a manifestaciones de inestabilidad vasomotora, como hipersecrecin palmar, sofocaciones y taquicardia. Su intensidad y duracin es
variable, no limita la capacidad de ejercicio ni interrumpe el sueo, se alivia con medidas que disminuyen la ansiedad y el estrs (relajacin y ansiolticos).
El diagnstico de olor psicgeno debe hacerse despus de excluir todas las causas orgnicas.
ACTITUD ANTE UN PACIENTE
CON DOLOR TORCICO (Figura 1)
Depende de los medios disponibles en el lugar
donde el paciente sea atendido inicialmente. Tanto

Normal

Normal

Normal

Normal

Neumotrax

Neumona

Diseccin artica

Causas digestivas

del VD (S1, Q3, T3)

Normal

laminares o derrame

derecha o patrn sobrecarga

TAC

Esofagograma, pHmetra,

RNM

transesofgico, TAC,

Ecocardiograma

antibioterapia

Hemocultivos antes de

Arteriografa pulmonar

Gammagrafa V/Q

AngioTAC

coronariografa

Ergometra,

Pruebas dirigidas

pleural

Normal

Normal

Leucocitosis

Normal

Normal

Aumento del dmero D

Normal o leucocitosis

troponina, LDH y AST

Aumento CPK, CPK-MB,

Analtica

manometra, endoscopia,

Normal

Normal

Normal o hipoxemia.

Normal o hipoxemia.

Normal

normocapnia

Hipoxemia hipo o

Normal

Normal

Gasometra arterial

neumoperitoeo o derrame

Normal, hernia de hiato,

superior e incluso inferior

Ensachamiento mediastnico

Infiltrado alveolar

Lnea pleural

Enfisema subcutneo

pleural

Normal, infiltrado triangular

de base pleural, atelectasias

Bloqueo completo de rama

concavidad superior

Cardiomegalia en
tienda de campaa

segmentos ST con

Normal

RX trax

Elevacin punto J y

Neumomediastino

TEP

Pericarditis

isqumica

en ms de 2 derivaciones

Desviacin ST > 1 mm

Aumento ST = 0,05 mV

Cardiopata

ECG

Tabla II. Hallazgos en las exploraciones complementarias

272
M.V. Hidalgo Sanjun, M.C. Fernndez Aguirre, F. Linde de Luna, R. Rodrguez Martnez

273

Dolor torcico

en atencin primaria como en las urgencias de los

hospitales, la actuacin inicial debe ir dirigida a descartar las causas potencialmente mortales (Tabla I).
Generalmente con la historia clnica, exploracin
fsica y un ECG se puede definir la actitud a seguir
en cada caso.
El mdico de familia es a la primera persona a
la que acude el paciente con dolor torcico; ste
debe valorar si hay signos de inestabilidad hemodinmica (disnea, sncope, hipotensin) ante los
cuales debe remitir al enfermo a un centro hospitalario a ser posible en una UVI mvil para intentar
estabilizarlo y hace las maniobras de reanimacin
cardiopulmonar (RCP) si precisa. En caso de que
el paciente se encuentre inicialmente estable, la
historia clnica y la exploracin fsica, suelen ser suficiente para encuadrar el dolor torcico en alguno
de los cinco grupos citados, aunque la realizacin
de un ECG y una radiografa de trax (disponible
ya en muchos centros de salud) completaran inicialmente el estudio(9).
En las urgencias hospitalarias al paciente que
consulta por dolor torcico, en primer lugar se le
deben tomar las constantes vitales, hacerle un ECG;
se le har una evaluacin inicial urgente mediante la clnica y la lectura del ECG.
Si el perfil del dolor torcico es coronario y el
paciente presenta sntomas de inestabilidad, se
debe monitorizar con ECG y pulsioxmetro, situarlo
en un lugar cercano a un desfribrilador y donde se
puedan realizar maniobras de RCP, se le canalizar una va venosa y se extraer la analtica basal, se
le pondr oxgeno y se tratar con NTG sl y analgsicos si precisa. AAS 160-325 mg (no administrar si se sospecha diseccin artica). Si el ECG es
sugestivo de isquemia se traslada a UVI donde se
proceder a fibrinolisis o a ACTP.
En caso de ECG normal o inespecfico permanecer en observacin, en donde se har un nuevo
ECG a los 20 minutos para descartar cambios isqumicos as como marcadores de necrosis (CK, CKMB, troponina) cada 4-6 horas y se har una radiografa de trax para excluir otras patologas. Se
ampliar la evaluacin buscando datos de diseccin artica (TAC torcica, ecocardiograma o RNM
segn experiencia y disponibilidad). Si la clnica

es compatible con TEP se realizar dmero-D, gasometra arterial y se iniciar anticoagulacin independientemente de que se realice angioTAC, gammagrafa de ventilacin-perfusin, eco-Doppler
de EEII o flebografa.
Si el perfil del dolor torcico es pleurtico debemos plantearnos en primer lugar la neumona grave
y el neumotrax y en ambos casos es el estudio
radiogrfico el que confirma el diagnstico. En el
primer caso se deben evaluar la insuficiencia respiratoria y la sepsis, que indicara el ingreso en UVI.
Y en el segundo caso se colocar un tubo de drenaje torcico.
En caso de que la evaluacin inicial no sea concluyente con exploracin fsica, ECG, Rx de trax y
analtica sin alteraciones significativas, se seguir
una observacin del enfermo con test seriado (CK,
MB, troponina, etc.) cada 4/6 h y, si no hay recurrencia del dolor y si los test seriados siguen siendo negativos, se dar de alta a domicilio(10).
En la Tabla II se recogen los principales hallazgos de las pruebas complementarias segn cada
etiologa.

BIBLIOGRAFA
1.

Adams RD. Dolor. Harrison: Principios de medicina Interna. 14 ed. espaola. Madrid: McGraw-Hill; 1998. p.
16-24.

2.

Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstin V et al. Managing cough as mechanism and as a
symptom. A consensus panel report of the American
College of Chest Physicians. Chest 1998; 114 (Suppl
2): 1335-815.

3.

Gaviln Guirao F, Torres Murillo J, Jimnez Murillo L. Dolor

torcico no traumtico. Urgencias respiratorias. Actuacin inicial y tcnicas de tratamiento. Madrid: 2002. p.
127-42.

4.

Lee TH, Godman L. Evaluation of the patient with acute

chest pain. N Eng J Med 2000; 342: 1187-95.

5.

Goldman L. Dolor torcico y palpitaciones. En: Fanci AS,

Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL et al, eds. Harrison: Principios de medicina interna. 14 ed. espaola: Madrid: McGraw-Hill; 1998. p.
67-75.

6.

San Romn JA, Vilacosta I, Fernndez Avils F. Diseccin

de aorta. Evaluacin clnica, comparacin de tcnicas
diagnsticas y eleccin del tratamiento. Rev Esp Cardiol
1996; 49 (Supl 4); 2-12.

274

M.V. Hidalgo Sanjun, M.C. Fernndez Aguirre, F. Linde de Luna, R. Rodrguez Martnez

7.

Szidon JP, Fishman AP. Evaluacin del paciente con sntomas y signos respiratorios. Tratado de neumologa. 2
ed. espaola. Barcelona: 1991. p. 287-338.

9.

Aguayo E, Reina A, Delgado M, Ariam G. La asistencia prehospitalaria en los sndromes coronarios agudos. Experiencia del grupo ARIAM. Aten Primaria 2001; 27: 478-83.

8.

Courtney DM, Kline JA. Identification of prearrest clinical factor associated with outpatient fatal pulomary embolism. Acad Emerg Med 2001; 8: 1136-42.

10. http://www.juntadeandalucia.es/salud/library/plantillas/externa.asp?pag=\salud\contenidos\profesionales/procesos\guiasrapidasCD/g010.pdf.