PODER JUDICIRIO

TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DE SO PAULO

Registro: 2015.0000037420

ACRDO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelao
n
1005011-72.2014.8.26.0011, da Comarca de So Paulo, em que apelante SUL
AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SADE S/A, apelado CRISTIANE CORREIA
MOREIRA.
ACORDAM, em sesso permanente e virtual da 7 Cmara de Direito Privado do
Tribunal de Justia de So Paulo, proferir a seguinte deciso: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acrdo.
O julgamento teve a participao dos Desembargadores MIGUEL BRANDI
(Presidente sem voto), LUIS MARIO GALBETTI E MARY GRN.
So Paulo, 2 de fevereiro de 2015.
Mendes Pereira
Relator
Assinatura Eletrnica

PODER JUDICIRIO
TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DE SO PAULO
Voto n 6713
Apelao Cvel n 1005011-72.2014.8.26.0011
Apelante: SUL AMRICA COMPANHIA DE SEGURO SADE
Apelada: CRISTIANE CORREIA MOREIRA
Comarca: So Paulo
7 Cmara de Direito Privado
SEGURO SADE - Negativa de cobertura - Recorrida que foi
submetida cirurgia de artroplastia de ATM lados direito e
esquerdo - Alegao de que a paciente deveria realizar prvia
percia mdica a fim de ser autorizada a cobertura da cirurgia Desnecessidade - Existncia de prvia indicao mdica - Apelada
sob os cuidados de mdico especialista e responsvel pela cirurgia,
que o profissional habilitado a prescrever o tratamento e
materiais mais eficazes a serem utilizados em sua paciente Materiais necessrios ao bom xito do procedimento - Presuno
de propriedade do tratamento prescrito, que no sequer
contrariado por estudo ou parecer tcnico da parte contrria, a qual
tinha acesso aos exames apresentados na realizao do pedido de
cirurgia e especializada na rea de atuao - Desconstituio da
multa cominatria - Pretenso genrica, desacompanhada de
informaes sobre o descumprimento da tutela antecipada
concedida - Sentena mantida - Recurso desprovido.

A r. sentena de fls. 113/118, cujo relatrio adotado, julgou procedente o

pedido para, confirmando a antecipao da tutela outrora concedida, condenar a r a arcar
com a cirurgia buo-maxilo-facial de artroplastia para luxao da ATM lados direito e
esquerdo, incluindo despesas hospitalares e materiais necessrios, e no pagamento das
custas processuais e dos honorrios advocatcios fixados em R$ 3.000,00.
Inconformada, a r apela buscando reforma do julgado (fls. 134/139). Para
tanto, alega que os materiais estariam validados parcialmente e a solicitao da cirurgia
ainda estaria sob anlise a fim de se evitar gastos desnecessrios e garantir a segurana da
paciente. Haveria ofensa ao princpio do pacta sunt servanda. A multa arbitrada teria
natureza coercitiva e deveria ser desconstituda.
As contrarrazes vieram s fls. 144/151, oportunidade em que a autora disse
que a r teria negado a cobertura sob o argumento de se tratar de cirurgia com carter
odontolgico. Nunca houvera necessidade de percia mdica. O relatrio de seu mdico
seria detalhado e suficiente. A demandada no poderia alterar prescrio mdica.
Anote-se que foi negado segmento, por manifestamente improcedente, ao
Agravo de Instrumento n 2083917-92.2014.8.26.0000, de sorte a confirmar a r. deciso de
primeiro grau que antecipou os efeitos da tutela reclamada (fls. 123/127).
O recurso foi processado regularmente.
o relatrio.
A respeitvel sentena merece ser mantida.
Por meio desta demanda a apelada pretende compelir a apelante a autorizar e
custear a cirurgia de artroplastia de ATM direita e esquerda a ela indicada por mdico
especialista, incluindo os gastos com materiais e internao hospitalar.
Apelao n 1005011-72.2014.8.26.0011 - So Paulo - Voto n 6713 - PRB

PODER JUDICIRIO
TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DE SO PAULO

Depreende-se do relatrio mdico de fls. 27/08 que a paciente apresentou

quadro de deslocamento dos discos da articulao temporomandibular bilateral, com
dificuldade de abertura bucal, estalos e crepitao da articulao bilateral, inclusive com
histrico de travamento fechado closed lock.
Extrai-se ainda de referido documento que foi indicado autora o
procedimento cirrgico de artroplastia de ATM direita e esquerda, por motivos clnicos e
no meramente odontolgicos, haja vista a instabilidade e piora progressiva, inclusive
interferindo na execuo de suas tarefas dirias.
A concluso mdica se encontra de acordo com a indicao constante da
literatura, j que a cirurgia bucomaxilofacial ou mais corretamente, cirurgia e
traumatologia bucomaxilofacial, uma especialidade odontolgica que trata
cirurgicamente as doenas da cavidade bucal, face e pescoo, tais como: traumatismos e
deformidades faciais (congnitos ou adquiridos), traumas e deformidades dos maxilares e
da mandbula1.
Em contestao a operadora do seguro sustentou que no teria havido
negativa de cobertura do procedimento, mas que seria necessria a realizao de prvia
percia mdica a fim de se analisar o quadro clnico da autora (fls. 74/75).
Todavia, em que pese o inconformismo da recorrente, o que deve ser
observado que a prescrio quanto ao procedimento cirrgico a ser realizado e aos
materiais necessrios nele utilizados de ordem mdica.
O mdico especialista o profissional detentor do conhecimento sobre a
melhor tcnica a ser empregada e sobre o material mais eficaz para o sucesso da
interveno cirrgica. A ele que cabe a indicao do tratamento mais apropriado para a
cura de seu paciente, no sendo possvel qualquer ilao em sentido contrrio pelo
convnio mdico, posto que sua interveno no pode prevalecer sobre prescrio mdica.
Acolher a alegao da apelante seria o mesmo que admitir a condicionante
de prvia autorizao e avaliao da operadora, com o risco dela, empresa com fins
lucrativos, intervir na relao mdico-paciente e indicar tratamentos de menor custo e
distintos daquele tido pelo mdico que acompanha seu paciente como melhor alternativa
para sua cura, ou mesmo dizer desnecessrio sem iseno para tanto.
Tal limitao imposta no contrato ofende os princpios da boa-f objetiva e
da funo social do contrato, e deve ser interpretada como abusiva, luz do Cdigo de
Defesa do Consumidor, configurada que est a relao de consumo oriunda do contrato de
adeso (art. 47 do CDC).
Afinal, na espcie, a cirurgia no tem finalidade esttica, mas visa sade
da paciente, de modo que a seguradora no poderia negar-se ao seu custeio e, assim, refutar
a prpria natureza do contrato a pretexto de alegar necessidade de avaliao mdica que,
no obstante, j foi realizada por mdico de confiana da paciente e que no restou ilidido
por prova que deveria ser produzida pela seguradora (artigo 333, inciso II, do CPC).
Frise-se que a artroplastia para luxao recidivante da articulao
temporomandibular prevista pela ANS como procedimento que deve fazer parte da
cobertura mnima do plano de sade2.
1
2

http://pt.wikipedia.org/wiki/Cirurgia_bucomaxilofacial
http://www.ans.gov.br
Apelao n 1005011-72.2014.8.26.0011 - So Paulo - Voto n 6713 - PRB

PODER JUDICIRIO
TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DE SO PAULO
Ningum faz uma operao de tal natureza sem necessidade, certo, e
quanto aos materiais utilizados no foi provado exagero ou inadequao.
Os materiais necessrios ao ato cirrgico foram indicados e solicitados
mediante a justificao mdica de fls. 30/33, como sendo acessrios indissociveis para o
sucesso da interveno cirrgica.
Tratando-se de materiais necessrios, com recomendao de mdico
especializado para a realizao da cirurgia, cuja eficcia est subordinada respectiva
utilizao, no podem ser excludos da cobertura contratual.
A cirurgia se fez indispensvel pelo que consta dos documentos mdicos
juntados aos autos, assinados pelo especialista em cirurgia bucomaxilofacial, claros e
conclusivos sobre a necessidade da interveno cirrgica, no havendo qualquer subsdio
tcnico a infirmar a recomendao mdica.
Cabem aqui os seguintes excertos jurisprudenciais:
PLANO DE SADE - OBRIGAO DE FAZER - CIRURGIA BUCOMAXILO-FACIAL - Autora portadora de disfuno da articulao tmporomandibular (ATM) - Necessita de intervenes cirrgicas denominadas
Osteotomia Le Fort I e Osteoplastia de Mandbula e Artroplastia para
Luxao Recidivante da ATM bilateral, para o combate da molstia Alegao de necessidade de junta mdica para escolha dos procedimentos Inadmissibilidade - Ausncia de comprovao quanto ao oferecimento de
profissionais credenciados aptos ao mister - nus a que a r no se
desincumbiu - Responsabilidade pelo pagamento das despesas configurada Sentena mantida - Recurso improvido (TJSP - Apelao Cvel n
1051452-72.2013.8.26.0100, Rel. Des. Luiz Ambra, 8 Cmara de Direito
Privado, j. 08/05/2014);
PLANO DE SADE - Cirurgia buco-maxilo-facial - Falta de interesse de
agir - Preliminar que se confunde com o mrito - Recusa verificada Alegao de necessidade de prvia avaliao por junta mdica Descabimento - Hiptese em que no cabe r indicar o tratamento de que
necessita o autor - Negativa de cobertura que no atendeu aos princpios da
boa-f objetiva e da funo social do contrato - Abusividade verificada Sentena mantida - Recurso desprovido (TJSP - Apelao Cvel n
1011546-75.2013.8.26.0100, Rel. Des. Luiz Antnio de Godoy, 1 Cmara
de Direito Privado, j. 17/12/2013);
APELAO - PLANO DE SADE - AO DE OBRIGAO DE
FAZER - Negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, sob a
alegao de ausncia de justificativa clnica - Sentena de procedncia Inconformismo da r - No acolhimento - Existncia de expressa indicao
mdica para o tratamento - O plano de sade pode estabelecer quais doenas
esto sendo cobertas, mas no que tipo de tratamento recomendado para a
respectiva cura - Precedente do STJ - Negativa de cobertura abusiva Sentena mantida - Negado provimento ao recurso (TJSP - Apelao Cvel
n 0009232-86.2011.8.26.0011, Rel. Des. Viviani Nicolau, 3 Cmara de
Direito Privado, j. 26/03/2013).
O Superior Tribunal de Justia j se manifestou dizendo que O plano de
sade pode estabelecer quais doenas esto sendo cobertas, mas no que tipo de tratamento

Apelao n 1005011-72.2014.8.26.0011 - So Paulo - Voto n 6713 - PRB

PODER JUDICIRIO
TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DE SO PAULO
st alcanado para a respectiva cura3.
Assim, no h justificativa para a recusa da recorrente na cobertura do
procedimento cirrgico, como prescrito pelo mdico para a plena recuperao da sade da
paciente.
No merece guarida a alegao da recorrente de que a multa arbitrada
deveria ser desconstituda. Trata-se de argumentao genrica, dado que sequer h notcia
sobre o descumprimento, e por quanto tempo, da determinao judicial ou que tenha
havido imposio da multa.
Conclui-se, portanto, pelo acerto do decisum atacado, que fica mantido
por seus prprios e jurdicos fundamentos e diante dos outros aqui acrescidos.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso.
MENDES PEREIRA
Relator

REsp 668.216/SP, 3 Turma, Relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/3/2007.
Apelao n 1005011-72.2014.8.26.0011 - So Paulo - Voto n 6713 - PRB