UNIVERSIDAD NACIONAL DEL COMAHUE

Facultad de Ciencias del Ambiente y la Salud

Licenciatura en Enfermera
Ctedra: FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA
TRABAJO PRCTICO
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
HOSPITAL HORACIO HELLER
UNIDAD DE CUIDADOS CRTICOS

EQUIPO DE CATEDRA:
Lic. Hinojo Marcela Susana
Lic. Raimondi Beccaria Argentino
Lic. Guachalla Machaca Silvia
Lic. Galeano Elizabeth
Enf. Sandoval Roxana
Lic. Montoro Griselda
INTRUCTORA DE PRCTICA:
Enf. Maln Flores
ALUMNA:
Moretti Luciana Mara Beln
Legajo N125060

NEUQUEN, 4 de noviembre de 2011

NDICE
Introduccin.3
Datos filiatorios...4
Entrevista.4
Observacin sinttica.................................................................4
Examen fsico..5
PAE segn necesidades:
Respirar....6
Comer y beber.9
Eliminar13
Moverse y mantener una buena postura15
Dormir y descansar20
Mantener la temperatura corporal
dentro de los lmites normales21
Estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos.24
Evitar los peligros...28
Comunicarse con sus semejantes31
Actuar segn sus valores y creencias..33
Ocuparse para realizarse.34
Recrearse.35
Aprender. 36
Conclusin...37
Bibliografa..38

Introduccin
Enmarcado en el proceso de aprendizaje a realizar por los alumnos del primer ao de la
Licenciatura en Enfermera de la Universidad Nacional del Comahue, que en este momento se
encuentran realizando prcticas hospitalarias, el presente trabajo consiste en el desarrollo de un
proceso de atencin de enfermera (PAE), basado en un paciente que cursara un da de
internacin en la Unidad de Cuidados Crticos del Hospital Horacio Heller.
El PAE es un mtodo sistemtico y cientficamente fundamentado, que enfermera utiliza para
ejercer el cuidado enfermero, personalizndolo, mejorando su calidad y optimizando el trabajo.
Se trata de una herramienta que permite una atencin continua, completa, efectiva y justificada en
cada paso. Para ello, se parte de la valoracin, es decir, la recogida de datos del paciente y su
organizacin para analizarlos e interpretarlos posteriormente. Siguiendo una lnea de
razonamiento lgico, se llega a la deteccin de los problemas y factores que afectan a la salud de
la persona en cuestin, y su causa, con lo que se obtiene un diagnstico de enfermera. A partir
del mismo de planificarn acciones tendientes a revertir la situacin o prevenir que empeore.
Luego se procede a la ejecucin de las mismas, y por ltimo se evalan los resultados obtenidos.
Dado que la valoracin es el sustento del que se desprende todo el resto del PAE, y que si existen
fallos en ella, los mismos conducirn a malinterpretaciones y planificaciones defectuosas, se la
considera el ms importante de los pasos, y es por ello que el objetivo central de este trabajo
consiste en el adecuado desarrollo de esta instancia.
La valoracin llevada a cabo se basa para la organizacin y anlisis de los datos, en la taxonoma
de Virginia Henderson, segn la cual las necesidades humanas se clasifican en catorce, finitas y
universales, que contemplan aspectos tanto biolgico como psicolgicos, espirituales,
intelectuales y sociales, lo cual implica considerar a la persona de manera holstica. La valoracin
permite detectar el grado de satisfaccin de cada necesidad, y as priorizar las intervenciones que
se realizarn.
Es bajo esta perspectiva que el presente trabajo ha sido confeccionando. Dadas las caractersticas
particulares del paciente analizado, la recolecta de datos se ha visto limitada, pero no por ello
imposibilitada. A partir del examen fsico, la observacin y la informacin que se pudo extraer de
la historia clnica, se analiz cada necesidad, de las cuales no pudo identificarse a ninguna como
satisfecha.

Se presentan a continuacin, de manera organizada, los datos obtenidos y el desarrollo que se

hizo de ellos, siguiendo el proceso del PAE, necesidad por necesidad.

Presentacin del paciente: Datos filiatorios

Nombre: Batalla, Lorenzo Pedro.
Sexo: Masculino.
Fecha de nacimiento: 16/12/48 (68 aos de edad).
Recidencia: Plottier (en un geritrico).
Obra social: no posee.
Fecha y hora de ingreso: 20/10 a las 23:52 horas.
Fecha y turno en los que se lo recibe: 21/10, turno maana.
Motivo de ingreso: Insuficiencia cardaca con cardiomiopata dilatada descompensada, derivado
del hospital de Plottier.
Otros diagnsticos de inters: demencia.
Antecedentes personales: Hipertensin arterial, taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV) e
n 2006 y 2010, que requiri cardioversin, y episodios de TPS. Se hallaron en la historia clnica
referencias negativas respecto a diabetes, asma o alergias.

Entervista
Debido al estado de demencia del paciente, y su incapacidad para comunicarse, no se ha podido
realizarle una entrevista. Se quiso consultar a la familia, pero recibi tan solo dos visitas breves
que lamentablemente no coincidieron con los horarios en los que me acercara al sector en el que
permaneca (luego del pase desde la unidad de cuidados crticos, que se realizara posteriormente
a la valoracin realizada), de modo que no se la pudo contactar.

Descripcin sinttica de la observacin del usuario

Al recibir al paciente, el mismo se encontraba dormido, motivo por el cual se lo debi despertar
para poder realizar el examen fsico. Por observacin, pueden destacarse las siguientes
caractersticas del seor Batalla: se encuentra en la etapa de vejez del ciclo vital, (en
correspondencia con su edad biolgica), postrado, en posicin fetal, con barandas de riesgo
contra cadas, monitoreo cardiolgico contnuo, cnula nasal para aporte de oxgeno, acceso veno
so perifrico y sonda vesical. Sigue a las personas con la mirada, pero no se comunica.

Respiracin dificultosa, con utilizacin de msculos accesorios. Paciente con tos espordica,
seguida de deglucin. De contextura aparentemente grande.

Examen fsico cfalo-caudal

Signos vitales: FR: 25 veces por minuto.
T: 36 C
FC: 100 latidos por minuto
TA: TAM 96 mmHg TAD 66 mmHg TAM 76 mmHg
SO2.:100 %
Orina mbar, sin sedimentos visibles. Paciente con oligoanuria.
Observaciones:
De acuerdo a lo extrado de los registros de enfermera, el paciente presenta una tendencia
general a la taquicardia, taquipnea y la hipotensin.
Tanto la FR como la FC aumentaban ante aparente dolor o ansiedad, acompaados de un cambio
gestual acorde, principalmente cuando se lo movilizaba.
No se comunica, pero sigue a las personas con la mirada (no as a cualquier objeto en
movimiento), y aprieta la mano si se la sujeta, lo cual aparentemente lo tranquiliza.
Escala de Glasgow: Verbal: 1 Motor: 4. Ocular: 4. Total: 9/15
ECG realizado el mismo da de la valoracin, irregular, con ausencia de la onda p.
Ayuno, con referencias en la historia clnica de haber padecido diarrea y disuria el da anterior.
Cabeza y cuello
Tamao normal, proporcional con su cuerpo.
Forma: ovalada, sin presencia de prominencias o depresiones.
Cabello: canoso, rizado, corto, seco y opaco, con inicios de alopecia.
Orejas: pares, simtricas, proporcionales al tamao de la cabeza, sin presencia de secreciones.
Ojos: marrones, con presencia de arco senil, pares, simtricos, enoftlmicos, con acumulacin de
secreciones en torno a ellos. Reaccin pupilar positiva a la luz, pupilas isocricas, miticas. Seo
fruncido permanentemente.
Nariz: Tamao medio, con orificios nasales grandes, sin secreciones. Presenta cnula de xigeno
a 28 %.
Boca: grande, labios finos, estirados. Mucosas resecas y plidas. Piezas dentales incompletas y de
terioradas. Acumulacin de secreciones pastosas blancas en lengua y entre los dientes.
Barba corta, canosa.

Cuello corto, cilndrico, sin presencia de masas anormales. Pulso carotdeo dbil e irregular a la p
alpacin.
Piel: seca, plida y fra, son presencia de telangiectasias en torno a la nariz y manchas cutneas en
la frente.
Miembros superiores
Pares, simtricos, con movilidad muy reducida. El paciente realiza prensin cuando se le sujeta la
mano, y eleva el miembro superior derecho, llevndose la mano a la cara, acorde a su tendencia d
e mantener una posicin fetal.
Hipotona.
Ambos miembros presentan rigidez, con flexin del antebrazo sobre el brazo..
El miembro superior izquierdo presenta un acceso venoso perifrico para suministro de
medicacin y plan de hidratacin.
Piel: Seca, con descamacin, fra y plida, con hematomas, y lceras por decbito grado II en la
cara postero-distal de ambos brazos (por encima del codo) que presentan prdida de lquido
(transparente). Eritema en el pliegue de la articulacin del codo. No se encontraba visiblemente
sucia.
Signo del pliegue negativo.
Presenta edema, con un signo de Godet (+++).
Uas largas, limpias, con relleno capilar dbil.
Trax
Simtrico, sin masas anormales a la palpacin.
Respiracin rtmica, de profundidad media, taquipneico.
Anterior
Escasa presencia de vellosidades.
Trax excavatum (no observable a simple vista, pero perceptible a la palpacin).
Buena entrada de aire bilateral, sin deteccin de ruidos adventicios.
Auscultacin cardiaca: R1 y R2 difcilmente perceptibles, dbiles e irregulares.
Posterior
Sin presencia de vellosidades. lceras por decbito grado II.
Abdomen
Simtrico, globuloso, sin presencia de vellosidades.
Ombligo normal, limpio.

Presencia de hernia evaginada en fosa ilaca izquierda, de forma elptica, blanda, sin evidencias
de dolor a la palpacin.
Utilizacin de msculos accesorios abdominales en la respiracin.
Ruidos hidroareos positivos a la auscultacin.
Abdomen depresible, sin masas anormales. El paciente manifiesta gestos de aparente dolor o
incomodidad a la palpacin.
Sonido timpnico a la percusin.
Genitales
Presencia de sonda vesical.
Limpios, sin anormalidades visibles.
Miembros inferiores.
Pares, simtricos, con movilidad muy reducida (en posicin decbito lateral izquierda, el paciente
realiza pequeos movimientos).
Ambos miembros presentan rigidez, con flexin tanto del muslo como de la pierna, acorde a
posicin fetal ya mencionada. Hipotona.
Piel: Seca, con descamacin, fra y plida. Vellosidades escasas. No se encontraba visiblemente
sucia. Presencia de hematomas, lceras por decbito grado II en crestas ilacas derecha e
izquierda y en taln izquierdo, y grado III en sacro, con la misma prdida de lquido referida en
miembros superiores.
Presenta edema, con un signo de Godet (++++).
Uas largas, con relleno capilar dbil.
Ya presentados los datos que se obtuvieron de paciente mediante observacin, examen fsico y
lectura de la historia clnica, a continuacin se proceder a desarrollar el proceso de atencin de
enfermera, necesidad por necesidad.

Conclusin
Para concluir este trabajo, podemos resaltar cmo el PAE permite el anlisis exhaustivo de la
situacin de salud de un paciente en particular, ya que posibilita la integracin en cada una de las
necesidades, notndose que las mismas se relacionan interdependientemente, en donde una se ve
alterada, va a afectar a las otras de uno u otro modo, as como un mismo hecho (en el caso del
seor Batalla podemos mencionar a la demencia) puede perturbar a distintas necesidades.
Como reflexin personal, puedo decir que la confeccin de este trabajo ha sido provechosa a
modo de aproximacin al proceso de atencin, si bien todava hace falta adquirir muchos
conocimientos y habilidades en la recoleccin de datos, antes de poder llevar a cabo un PAE
verdaderamente profundo y completo.

Bibliografa
RIOPELLE, L., GRODIN, L., PHANEUF, M: Cuidados de enfermera, un proceso centrado en
la persona. Madrid, Interamericana de Espea, 1993.
Principios de anatoma y fisiologa. Trtora- Grabowski. Ed.Oxford.
http://www.monografias.com/trabajos17/envejecimiento-saludable/envejecimientosaludable.shtml
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualgeriatria/pdf/cuidadosenfermeria.pdf
http://www.hipocampo.org/menudemencias.asp
http://www.ferato.com/wiki/index.php/Tos
http://es.scribd.com/doc/26590628/Presion-arterial-media?
http://www.terra.es/personal/duenas/necesi.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000739.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003075.htm
http://www.proyectosalutia.com/nutricion/nutricion-en-ancianos.html
http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Rigidez+Muscular&lang=2
http://es.wikipedia.org/wiki/Demencia