E 14-916

Fibromialgia
F. Laroche
La bromialgia es frecuente y afecta sobre todo a las mujeres. Este sndrome est incluido
en los trastornos somatomorfos. Los dolores, muy reales, son crnicos (superiores a
3 meses de evolucin), difusos, de tipo muscular, tendinoso, articular. Se asocian a otros
numerosos sntomas como, en primer lugar, la fatiga y las alteraciones del sue
no, pero
tambin se observan parestesias distales, cefaleas tensionales, alteraciones funcionales
intestinales, sntomas genitourinarios, dolor de la articulacin temporomandibular, etc.
La existencia misma de la bromialgia es objeto de controversias. Sin embargo, los sntomas son fcilmente reconocibles en la prctica y no se trata de un diagnstico de
exclusin. Con el n de evitar errores diagnsticos muy frecuentes, se han perfeccionado
los criterios diagnsticos en 2010, lo que permitir detectar mejor los sntomas y sus
consecuencias, a veces importantes. Se asocian con mucha frecuencia comorbilidades
psicolgicas y cognitivas como los trastornos ansiosos, la depresin, el catastrosmo,
la hiperatencin, los trastornos de concentracin y memoria. La hiptesis siopatolgica ms aceptada es la de una sensibilizacin del sistema nervioso central que aparece
en un contexto propicio que puede asociarse, en grado variable, a factores genticos,
hormonales y/o psicolgicos. Distintos tratamientos farmacolgicos psictropos (antiepilpticos y antidepresivos) han demostrado su ecacia y han conseguido su autorizacin
de comercializacin para la indicacin de bromialgia fuera de Europa. Estn disponibles
recomendaciones internacionales y existe un consenso en relacin con el tratamiento que
debe ser multimodal y requiere tratamientos farmacolgicos de accin central, asociados a tratamientos psicofsicos y educativos. Por lo general, en la prctica es imposible
alcanzar el objetivo dolor cero.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Fibromialgia; Reconocimiento mdico;

Deteccin precoz de la bromialgia; Diagnstico de la bromialgia;
Valoracin de la bromialgia; Tratamiento multimodal y multidisciplinario de la bromialgia

Plan

Introduccin

Deteccin precoz clnica

Diagnstico clnico
Antiguos criterios clnicos del American College
of Rheumatology 1990
Criterios clnicos del American College of Rheumatology
2010 modicados
Formas clnicas
Enfermedades somticas asociadas y diagnsticos
diferenciales
Enfermedades psiquitricas asociadas

EMC - Aparato locomotor

Volume 47 > n 2 > junio 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)67556-0

Valoracin de la fibromialgia

Fisiopatologa
Factores de riesgo
Disfuncin central
Disfuncin neuroendocrinolgica
Predisposicin gentica
Hiptesis psicolgica, cognitiva y conductual

3
3
3
3
4
4

Aspectos generales del tratamiento de la fibromialgia

Entrevista inicial
Decisin mdica compartida
Ayuda al cambio

4
4
5
5

Tratamientos farmacolgicos de la fibromialgia

Tratamientos analgsicos clsicos
Tratamientos psictropos

5
5
5

2
2
2
3

E 14-916  Fibromialgia

Tratamientos no farmacolgicos de la fibromialgia

Enfoques multimodales y multidisciplinarios
Terapias cognitivo-conductuales
Acceptance commitment therapy (ACT) o relajacin
y meditacin
Ejercicios fsicos
Terapias complementarias
Estimulacin transcraneal
Consultas telefnicas o por internet
Discusin

5
5
5

Recomendaciones

Conclusin

6
6
6
6
6
6

 Introduccin
En Francia, la prevalencia de la bromialgia sera del
1,6% segn el estudio Determination of Epidemiology
of Fibromyalgia (DEFI) realizado en 2009 y publicado en
2011 por Perrot [1] . La bromialgia afecta 7-10 veces ms a
las mujeres que a los varones [2, 3] . Se trata de la enfermedad
dolorosa crnica difusa ms frecuente. Puede incluirse en
la categora de los trastornos somatomorfos, alteraciones
funcionales o sntomas mdicamente inexplicables, del
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales V (DSM-V). Son frecuentes los sntomas asociados
(cefaleas tensionales, sndrome del colon irritable, dolor
de la articulacin temporomandibular, etc.), as como las
comorbilidades ansioso-depresivas y cognitivas. El tiempo
nos en 2011 por
para el diagnstico ha sido estimado en 5 a
la National Pain Foundation [4] .
Se revis la denicin en 2010, fundamentalmente con
la creacin de subgrupos de pacientes, en funcin de su
gravedad y de sus estrategias de gestin de los sntomas. La
hiptesis siopatolgica ms aceptada en la actualidad es
la de una disfuncin del sistema nervioso central de causas mltiples. Sin embargo, numerosos estudios analizan
tambin otros aspectos como los genticos y hormonales.
El desarrollo de la investigacin clnica es importante en
la teraputica. Cada vez se evalan ms los tratamientos
no farmacolgicos, en particular la psicoeducacin, con
resultados aceptables. Se dispone de diferentes recomendaciones internacionales.

 Deteccin precoz clnica

En 2010, el equipo francs del profesor Perrot desarroll
una herramienta prctica de deteccin precoz de la bromialgia, la Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST) [5] .
Se trata de un autocuestionario sencillo de seis preguntas.
La positividad de cinco de los seis tems permite detectar
precozmente una bromialgia en pacientes con dolores
difusos de ms de 3 meses, con una sensibilidad y una
especicidad cercanas al 90%.
Este cuestionario puede emplearse con rapidez en medicina general, con el n de evitar retrasos y errores
diagnsticos y permitir iniciar un tratamiento.

 Diagnstico clnico
El diagnstico es ante todo clnico. En la anamnesis, los
pacientes reeren dolores constantes, descritos en general
como intensos, que evolucionan de forma intermitente.
Pueden ser migratorios con perodos de crisis dolorosas
o permanentes. Adems, los pacientes reeren astenia en
no (75%), rigidez
el 80% de los casos, alteraciones del sue
nas o cefaleas tensionales (50%),
matutina (80%), migra
trastornos digestivos funcionales (30%), ms raramente
sndrome de Raynaud, parestesias distales, acfenos, dismenorreas y/o incontinencia vesical [611] . Los sntomas

suelen ser variables de un paciente a otro. La exploracin

fsica (reumatolgica y neurolgica) es normal aunque a
veces no es sencilla de realizar por una alodinia difusa.
Las pruebas complementarias slo sirven para descartar
enfermedades asociadas o diagnsticos diferenciales [3] .
Expertos internacionales, fundamentalmente de la American Pain Society (APS), recomiendan realizar una analtica
mnima [2, 3, 6, 12, 13] , esencialmente con un hemograma con
plaquetas, bsqueda de un sndrome inamatorio y deternadir
minacin de hormonas tiroideas, a la cual se puede a
la fosfatemia. Se recomienda determinar los anticuerpos
antinucleares, el factor reumatoide, el hierro y la vitamina
D en funcin de la orientacin clnica [6] . En la bromialgia aislada, no presentan inters alguno las pruebas de
imagen.

Antiguos criterios clnicos del American

College of Rheumatology 1990
Estos criterios ya no son adecuados; son criterios de
clasicacin y no criterios diagnsticos.

Criterios clnicos del American College

of Rheumatology 2010 modificados
En 2010, Wolfe perfeccion los criterios del American College of Rheumatology (ACR) 1990: elimin los
famosos puntos dolorosos a la palpacin en la exploracin fsica e incluy los numerosos sntomas funcionales
descritos por los pacientes. Los nuevos criterios 2010
incluyen dolores difusos de ms de 3 meses de evolucin
no justicados por otra enfermedad, las zonas dolorosas
descritas por los pacientes (sin los puntos de la exploracin fsica) y una puntuacin de gravedad (incluidos
sntomas fsicos, despertar difcil, trastornos cognitivos,
no y del estado de nimo) [8, 9] .
fatiga, trastornos del sue
La puntuacin global propuesta corresponde a los puntos
dolorosos de la anamnesis: al menos de tres a seis con una
puntuacin de gravedad superior o igual a 9, o al menos
siete puntos dolorosos y una puntuacin de gravedad
superior o igual a 5. Permite ponderar la gran importancia acordada a los puntos de la exploracin fsica en los
criterios de 1990 e integrar los dems sntomas. Esta revisin permite por lo tanto explorar a los pacientes de forma
mucho ms global y bajo la perspectiva de los sntomas
somticos, funcionales, cognitivos y emocionales [2, 6, 811] .
Orienta tambin la evaluacin hacia los estresantes a
la bsqueda de posibles factores desencadenantes (infeccin, traumatismo fsico, estrs, etc.), dolores iatrognicos
y mal uso de los frmacos [2, 6, 8, 9] .

Formas clnicas
La bromialgia se presenta bajo varias formas clnicas. Algunas bromialgias aparecen muy pronto desde la
infancia y otras ms tarde, en la menopausia. Existen formas de inicio progresivo, de inicio brusco tras un estrs
psicolgico, un accidente, en el transcurso de una enfermedad aguda o tras un sndrome doloroso localizado, por
ejemplo (raquialgias, sndromes miofasciales regionales,
etc.) [2, 6] . Algunas formas son tambin ms graves y responsables de una mayor discapacidad.
Estos subgrupos presentan probablemente distintas
caractersticas siopatolgicas con respuestas variables a
los tratamientos. Parece por lo tanto necesario identicarlos con el n de proponer tratamientos adaptados [2, 1416] .

Enfermedades somticas asociadas

y diagnsticos diferenciales
La bromialgia puede coincidir con enfermedades reumticas como la artritis reumatoide (AR), la espondilitis
EMC - Aparato locomotor

Fibromialgia  E 14-916

Cuadro 1.
Diagnsticos diferenciales de dolores difusos.
Enfermedades sistmicas (artritis reumatoide, sndrome de
Sjgren, espondilitis anquilosante, lupus, conectivopatas,
seudopoliartritis rizomlica)
Reumatismo por hidroxiapatita (enfermedades de las
calcicaciones tendinosas mltiples)
Sndromes infecciosos (parvovirus, hepatitis vrica, borreliosis,
toxoplasmosis, etc.)
Causas metablicas (dcit de hierro, potasio, magnesio,
vitamina D, diabetes fosftica)
Endocrinopatas (enfermedad tiroidea, hiperparatiroidismo,
hipo- e hipercortisolismo, diabetes)
Causas seas (osteomalacia, mieloma, metstasis seas)
Sndromes paraneoplsicos
Causas neurolgicas (esclerosis en placas, enfermedad de
Parkinson, miastenia, enfermedad de Charcot, etc.)
Enfermedades musculares dolorosas (dermato y polimiositis,
sarcoidosis muscular, miositis vricas, miopatas metablicas,
etc.)
Mialgias medicamentosas (bratos, inhibidores de la
hidroximetilglutaril-CoA reductasa, alcohol, anfetaminas,
betabloqueantes, quinolonas, amiodarona, fenitona,
sulfamidas, zidovudina, IECA, retinoides, colchicina,
levodopa, metotrexato, etc.)
Neuropata perifrica
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

anquilosante, la artrosis, el lupus y con frecuencia con el

sndrome de Sjgren. Es importante identicar y tratar
estas enfermedades asociadas, ya que pueden empeorar los sntomas. Es necesario identicar la causa de los
sntomas del momento, ya que stos evolucionan y los
tratamientos cambian entre brotes de AR o con los dolores de bromialgia asociada. Sin embargo, y esto supone
una dicultad adicional, estas enfermedades autoinmunolgicas e inamatorias forman tambin parte de los
diagnsticos diferenciales (Cuadro 1) [11, 17] .

Enfermedades psiquitricas asociadas

Los trastornos ansiosos se asocian a la bromialgia en
el 35-62% de los pacientes, la depresin en el 58-86%, los
trastornos bipolares en el 11% y el abuso de sustancias
en el 12% de los pacientes [6, 10, 16, 18] . La importancia de las
comorbilidades psicolgicas asociadas aumenta la sospecha de la bromialgia. Resulta intil conocer el primum
movens (psico o soma), ya que no cambia en nada el
tratamiento. La identicacin de las comorbilidades permite proponer un manejo global coherente y concertado
entre profesionales sanitarios.
Se observa el sndrome de estrs postraumtico en la
bromialgia con una frecuencia superior en relacin con
la poblacin general. En el estudio de Cohen, el 57% de
los 77 pacientes bromilgicos evaluados presentaba sndrome de estrs postraumtico [19] .

 Valoracin
de la bromialgia
La evaluacin es imprescindible en la prctica. La intensidad del dolor se calcula mediante escalas numricas,
escales verbales sencillas o escalas visuales analgicas
(EVA). Estas escalas presentan limitaciones para el dolor
crnico, pero pueden resultar tiles sobre todo al inicio
como referencia. Se sabe que numerosos tratamientos no
modican el dolor, pero s otros parmetros mucho ms
importantes para los pacientes, los Patients Reported Outcomes (PRO) [20] . EL uso de agendas permite conseguir en
un corto perodo de tiempo datos sobre el dolor y su reperEMC - Aparato locomotor

cusin en trminos de actividades diarias, por ejemplo. El

cuestionario de impacto de la bromialgia (Fibromyalgia
Impact Questionnaire [FIQ]) es un cuestionario especco
que permite una evaluacin ms global de los sntomas,
de la funcionalidad y de la calidad de vida. Los tems son:
dolor, funcionalidad, fatiga, rigidez, molestias al subir o
bajar escaleras, dicultades en el trabajo, ansiedad, depresin, das de baja laboral, das de una semana con buena
calidad de vida [17, 20, 21] .

 Fisiopatologa
La aparicin de una bromialgia asocia distintos factores de riesgo en relacin con un contexto favorecedor y,
con frecuencia, factores precipitantes [11] .

Factores de riesgo
Algunos de estos factores de riesgo de bromialgia han
sido claramente identicados [6, 22] . Se trata de:
sexo (siete veces ms mujeres que varones);
predisposicin familiar (ocho veces mayor riesgo para
un familiar de primer grado);
sndromes dolorosos perifricos (AR, artrosis, etc.);
infecciones (enfermedad de Lyme, hepatitis C, etc.),
sobre todo si son prolongadas;
traumatismos fsicos (accidentes) independientemente
de la edad y algunos eventos catastrcos (guerra) que
exponen al sndrome de estrs postraumtico;
episodios estresantes aparecidos en edad temprana;
violencia sexual.

Disfuncin central
Se observa en la bromialgia un aumento de la sensibilidad a la presin y a otros estmulos dolorosos
como el calor y la inyeccin de suero salino hipertnico. Esta hipersensibilidad es global, ya que se extiende
a otros estmulos desagradables (sonido, gusto). Estos
elementos clnicos demuestran la disfuncin de la modulacin central del dolor con suma temporal de los
estmulos dolorosos y peor resultado de los controles
nociceptivos inhibidores descendentes (CIDN) [23] . Estaran implicados distintos neuromediadores como el cido
gamma-aminobutrico (GABA), muy conocido por su alta
implicacin en los sistemas inhibidores de la transmisin dolorosa a nivel del sistema nervioso central [24] , el
glutamato, neuromediador excitador presente en menor
medida en la nsula posterior, la sustancia P y el factor de crecimiento nervioso (NGF), que presentan niveles
elevados en el lquido cefalorraqudeo (LCR) en la bromialgia [25] . Se han observado estos hallazgos en otros
dolores crnicos y, por lo tanto, no son especcos [2] . Por
nos se ha observado la implicacin
supuesto, desde hace a
de otros neuromediadores, como la serotonina, los opioides endgenos [2, 26] y el factor neurotrco derivado de
na en
cerebro (BDNF), conocido por el papel que desempe
la plasticidad y supervivencia neuronal.
Se han observado anomalas funcionales centrales en
la resonancia magntica (RM). Estas anomalas podran
explicar las variaciones de la integracin del dolor y la
importancia del dolor espontneo en la bromialgia [27] .
Algunos autores han demostrado tambin una disminucin del volumen y densidad de la sustancia gris en los
pacientes con dolor crnico y principalmente con bromialgia, con una involucin dependiente de la edad tres
veces ms importante [28] .

Disfuncin neuroendocrinolgica
En la bromialgia se han descrito disfunciones neuroendocrinolgicas del eje hipotlamo-hiposario y del

E 14-916  Fibromialgia

sistema nervioso autnomo, con disminucin de la respuesta del sistema nervioso simptico al estrs [2, 29] . Estas
disfunciones explicaran los dolores crnicos, la fatiga, los
no, las alteraciones digestitrastornos del nimo, del sue
vas y la mala condicin fsica. Otros estudios han descrito
anomalas de la respuesta a los estresantes que pueden
estar relacionadas con un trastorno del metabolismo del
cortisol [30] . Algunos autores han observado una disminucin del nivel de ferritina circulante, de los niveles de
zinc y magnesio, una disminucin de las respuestas de
las citocinas antiinamatorias que ya no protegeran
ms del dolor a los pacientes [2, 23, 31] . Cordero ha detectado una activacin de las mitocondrias en las clulas
mononucleares [32] . Este hallazgo podra reejar el papel
desempe
nado por el estrs oxidativo en la siopatologa
de la bromialgia.
Las carencias de vitamina D exponen a los pacientes a
dolores reumatolgicos, sobre todo a los dolores difusos
con rigidez, similares a la bromialgia [33] .

Predisposicin gentica
En algunas familias existe una prevalencia superior
de la bromialgia. Un estudio familiar de 2004 demostr un riesgo ocho veces ms importante de padecer
bromialgia cuando un familiar de primer grado la presenta ya, en comparacin con un grupo de pacientes
con AR [6, 34] . La bromialgia se asocia entonces en este
caso frecuentemente con una depresin. La interaccin
de varios genes y el entorno parecen estar implicados en el desencadenamiento y mantenimiento de la
bromialgia. El polimorsmo de algunos genes podra
favorecer los dolores de la bromialgia. Se ha estudiado el
polimorsmo de los genes de las catecolaminas, catecolO-metiltransferasa (COMT), como las anomalas del
promotor del gen del transporte de la serotonina receptor de 5-hidroxitriptamina (serotonina)-2A (HTR2A) [35] .
Otros genes candidatos son los que codican los receptores de los opioides [36] . Algunos autores han publicado
estudios a favor de anomalas de otros genes (el gen
del canal del potasio KCNS, de canales sdicos, de la
guanosina trifosfato ciclohidroxilasa, los genes que codican algunas enzimas ligadas a los estrgenos, etc.) [37] .
Diferentes estudios recientes describen acortamiento de
los telmeros de los leucocitos (marcador del envejecimiento biolgico) que estaran asociados con mayor
frecuencia a los dolores crnicos y por lo tanto a la
bromialgia [38] .

Hiptesis psicolgica, cognitiva

y conductual
En la bromialgia nunca se ha observado un perl determinado de la personalidad [39] . Por el contrario,
numerosos pacientes presentan caractersticas psicolgicas que facilitan las respuestas a las situaciones de estrs.
Se trata principalmente del catastrosmo y de la falta de
estrategias adaptativas [11, 3943] .

controversias [2, 3, 16, 45] . Es frecuente pensar que las respuestas emocionales negativas inuyen peyorativamente en el
dolor.

Catastrosmo
El catastrosmo o dramatizacin es una respuesta
cognitiva y afectiva al dolor con rumiaciones, desesperanza, impotencia y focalizacin exclusiva del paciente
sobre los aspectos aversivos y negativos de la experiencia
dolorosa. El catastrosmo provoca una amplicacin de la
intensidad del dolor (15%), comportamientos dolorosos,
angustia emocional, evitaciones, discapacidad y mltiples
tomas de medicamentos [2, 43] . Este catastrosmo correlaciona con otras variables que inuyen en el dolor como
la depresin, la incapacidad, la kinesiofobia (miedo al
movimiento) y la evitacin. La actitud catastrosta es
tambin un tipo de afrontamiento con bsqueda de atencin, de empata, pero sin un objetivo de disminuir el
dolor. Existen diferentes cuestionarios con el n de identicar y medir la importancia del catastrosmo en un
paciente con dolor, como la Pain Catastrophizing Scale
propuesta por Sullivan en 1995 [43] .

Comportamientos: retiro o ergomana

La evitacin es habitual en los pacientes con dolor
del aparato locomotor [40, 41] . Est inuida por la espera
de una prxima actividad que produzca dolor. Existe
por lo tanto asociacin entre el temor a tener dolor,
a realizar actividades y al movimiento. Se puede identicar, entre los pacientes, a los evitadores y a los
enfrentadores [40, 41] . Por el contrario, se observa tambin
un exceso de actividad llamado ergomana que podra
ser un factor desencadenante de bromialgia, incluso un
factor premrbido, que est con frecuencia considerado
como una etapa previa a la ansiedad [41] .

 Aspectos generales
del tratamiento
de la bromialgia
Es determinante reconocer los sntomas sin prejuicio,
insistir en el carcter no lesional, mostrar la posible mejora, sin objetivo de curacin total, incluir la enfermedad
actual en la historia natural, sin intencin de causalidad,
proponer tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos y subrayar la importancia de una participacin activa
del paciente [3, 11, 42] .
Desde una perspectiva clnica, resulta til facilitar el
diagnstico al paciente, sin dramatizar, estigmatizar ni
banalizar. Permite al paciente tener conocimiento de su
enfermedad para saber enfrentarse a ella. Adems, se ha
demostrado que disminuye los costes sanitarios, relacionados fundamentalmente con el peregrinaje mdico y
las pruebas complementarias reiteradas a la bsqueda de
una etiologa [46] .

Trastornos ansiosos y depresivos

Entrevista inicial

Se considera a la ansiedad y la depresin como una

asociacin comrbida debido al hecho de que frecuentemente estn asociadas a los dolores crnicos y, por lo
tanto, a la bromialgia. Parece que la ansiedad est con
mayor frecuencia asociada a la gravedad y antigedad del
dolor, y la depresin slo a la antigedad del dolor. Los
trastornos ansiosos estaran presentes antes de la aparicin del dolor en el 77% de los pacientes, mientras que
la depresin lo estara en el 35% de los casos [16, 18, 44] .
Aunque los sntomas somatomorfos se asocian habitualmente a trastornos del nimo [18, 45] , las relaciones entre
el nimo y la valoracin del dolor son siempre fuente de

El manejo de los pacientes con bromialgia requiere

un estudio de sus creencias, temores y comportamientos
inadaptados. Integra el nivel de conocimientos mdicos,
los antecedentes previos, las esperas a los resultados pero
tambin el anlisis de la aceptacin del dolor y/o de la
enfermedad responsable. La decisin mdica no puede ser
condescendiente ni autoritaria. Es necesaria una asociacin para facilitar el cumplimiento, el efecto teraputico
y conseguir un cambio de los comportamientos dolorosos como la evitacin. Los pacientes buscan soluciones
externas y pasivas (masajes, manipulaciones, acupuntura,
etc.) y estn poco preparados para una vida autnoma

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Fibromialgia  E 14-916

centrada en la mejora de las capacidades funcionales [41] .

Sus fracasos teraputicos repetidos pueden provocar una
impotencia aprendida y una certeza de que los xitos
slo pueden venir del exterior, en este caso, del personal
sanitario [41] .

Decisin mdica compartida

La bromialgia, como cualquier dolor crnico, requiere
una visin global. Para mejorar los resultados teraputicos, es necesario un cambio de paradigma. Goldenberg
emplea la siguiente metfora para ilustrar este hecho: thinking outside the box [2, 41, 42, 47] . Signica que los objetivos
teraputicos no son la curacin, sino la readaptacin y el
anlisis de los objetivos vitales. El objetivo dolor cero
no es realista, hecho que debe explicarse con claridad al
paciente. Los objetivos pueden formularse de la siguiente
manera: ayudar al paciente a enfrentarse, a ajustarse,
a aprender a gestionar con el n de retomar una buena
funcionalidad.

Ayuda al cambio
Con el n de alcanzar estos objetivos, es necesario proporcionar un apoyo rme y tranquilizador. Para ayudar
al paciente a admitir este cambio, pueden ser necesarias
varias consultas. Se trata de charlas de tipo motivacional
basadas en la empata y la escucha activa [41] . Tratan sobre
la aceptacin del estado actual y la denicin de los objetivos vitales del paciente; el dolor no es por s mismo un
objetivo vital.

 Tratamientos
farmacolgicos
de la bromialgia
Tratamientos analgsicos clsicos
Por lo general, los analgsicos clsicos son poco ecaces. Slo el tramadol, de accin central, opioide dbil
y noradrenrgico, ha demostrado una cierta ecacia en
varios estudios [4850] . Los resultados demuestran una superioridad del tramadol, solo o asociado a paracetamol, en
relacin con placebo, frente al dolor pero tambin frente a
los ndices funcionales y de calidad de vida. Los antiinamatorios no esteroideos (AINE) solos no han demostrado
ecacia en la bromialgia [32] . Los opioides fuertes y los
corticoides no estn recomendados [50, 51] .

number needed to treat) es de 3,54 para la amitriptilina [3] .

Se observa rpidamente la ecacia, pero se ha detectado
una disminucin de dicha ecacia a los 3 meses. Esta
molcula sera ecaz en aproximadamente el 40% de los
pacientes [53] . Los inhibidores mixtos de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina (IRSNa), milnacipran (hasta
200 mg/d) [3, 54, 55] , duloxetina (60 mg/d) [52, 56] y venlafaxina [52] , han demostrado su ecacia en estudios de alta
calidad metodolgica sobre un importante nmero de
pacientes [47] . Estos antidepresivos de accin mixta presentan un efecto analgsico independiente del efecto sobre
el estado de nimo (probablemente a travs de su accin
noradrenrgica) y su efecto es ms prolongado que el de
otras molculas [3, 42] . El NNT para lograr una mejora del
30% es de 7,2 para la duloxetina y de 19 para el milnacipran [55] .

Antiepilpticos
Con frecuencia se proponen los tratamientos antiepilpticos a los pacientes con dolor crnico. La pregabalina
y la gabapentina, antagonistas del calcio del sistema nervioso central, han sido valorados para la bromialgia, en
dosis respectivas de 150-450 mg y 1.200-2.400 mg/d [5759] .
Estos antiepilpticos son ecaces para la mayora de los
no, fatiga). Un metaanlisis
criterios clnicos (dolor, sue
publicado en 2009 describi, de cinco estudios aleatorizados controlados, la ecacia respectiva de la pregabalina y
de la gabapentina en el tratamiento de la bromialgia en
los parmetros habituales y las comorbilidades [57] . El NNT
de la pregabalina para conseguir una mejora del 30% es
de 8,6 [57] .

Otras molculas
Se han evaluado tambin otras molculas, pero sin
pruebas o suciente ecacia hasta la fecha.

 Tratamientos
no farmacolgicos
de la bromialgia
Enfoques multimodales
y multidisciplinarios
Los tratamientos multidisciplinares han demostrado
su ecacia y adems estn ampliamente recomendados [2, 11, 13, 17, 60] . Los programas asocian a los tratamientos
farmacolgicos ejercicio fsico, rehabilitacin y terapias
cognitivas y conductuales (TCC) [4, 11, 42, 6062] .

Tratamientos psictropos
Antidepresivos

Terapias cognitivo-conductuales

Diferentes recomendaciones internacionales conrman la ecacia analgsica de algunos antidepresivos en la

bromialgia. Las recomendaciones de la European League
Against Rheumatism (EULAR), de la APS y las recomendaciones alemanas de Huser hablan de su ecacia frente
no, la calidad de
al dolor, la fatiga, los trastornos del sue
vida y, por supuesto, la depresin [13, 46, 49] . Sin embargo,
ningn estudio de buena calidad metodolgica ha comparado los antidepresivos entre ellos; los estudios son de
corta duracin y carecen de seguimiento a largo plazo;
pocos estudios han realizado anlisis en subgrupos (con
o sin depresin mayor). No existen estudios disponibles
nos, de varones, ni
nos y
de pacientes mayores de 65 a
adolescentes (salvo dos con duloxetina) [42] . De los antidepresivos, la amitriptilina (antidepresivo tricclico) ha
demostrado, en dosis bajas (12,5-50 mg/d), su ecacia en
no y bienestar de los pacienel dolor, trastornos del sue
tes [52, 53] . El nmero de pacientes que hay que tratar (NNT,

El manejo psicolgico de la bromialgia es interesante y est documentado en la literatura en unos

6.000 pacientes. Ha sido objeto de numerosas publicaciones, principalmente un metaanlisis publicado en 2010
por Glombiewski [61] ; se analizaron 23 estudios que incluyeron 1.396 pacientes. Los resultados demuestran que
las TCC, llamadas tambin psicorrehabilitacin, son eno
caces [63, 64] y presentan los mejores efectos de tama
(subrayando su superioridad), aunque sean modestos.
Adems, un trabajo psicoterpico ms exhaustivo correlaciona con una mejor ecacia [65] . Todo el conjunto de
psicoterapias presentaran una ecacia estadsticamente
signicativa menor en el dolor a corto plazo (efecto de
tama
no de 0,37 [intervalo de conanza, IC, 95%: 0,270,48]); seran ms ecaces a ms largo plazo (7 meses) con
no de 0,47 (IC 95%: 0,3-0,65). Estadsun efecto de tama
no, la
ticamente tambin sera mejor su ecacia en el sue
depresin, el estado funcional y el catastrosmo.

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E 14-916  Fibromialgia

Los programas de TCC hacen hincapi en el afrontamiento, es decir, la capacidad de adaptacin, de ajuste.
Los pacientes aprenden a gestionar la base dolorosa y las
crisis identicando los factores de empeoramiento (aspectos fsicos, emocionales). Los procesos aplicados en la
terapia cognitiva son la educacin y la informacin, la
reformulacin de las creencias sobre la enfermedad y el
papel que hay que adoptar, el aprendizaje de las estrategias de afrontamiento y la conanza con el n de reforzar
la ecacia personal. Las herramientas de la TCC son la
reactivacin fsica (para limitar la rehabilitacin, las evitaciones y el desacondicionamiento fsico), el aprendizaje
de la relajacin (con exposicin), la gestin del estrs y la
exposicin progresiva gradual (a las situaciones temidas y
evitadas) [41] .
En el adulto, las TCC son ecaces en el dolor, la funcionalidad, la fatiga y el nimo en estudios aleatorizados
y controlados, de 6 a 30 meses de duracin [6065] . En el
ni
no y adolescente, se han evaluado diferentes programas
de TCC con resultados comparables a los del adulto [66] .
El empleo de estrategias individualizadas adaptadas a las
caractersticas de los pacientes parece mejorar claramente
los resultados de estas terapias [41] .

Estimulacin transcraneal

Acceptance commitment therapy (ACT)

o relajacin y meditacin

Consultas telefnicas o por internet

Se han evaluado tambin las tcnicas de relajacin

con pruebas de imagen mental y biorretroalimentacin
a lo largo de ensayos, menos numerosos, con resultados
interesantes [2, 47, 67] . Por ejemplo, los pacientes emplean
mucho la hipnosis, principalmente el entrenamiento a
la autohipnosis, con resultados esperanzadores sobre el
no y el Patients Global Impression of
catastrosmo, el sue
Change (PGIC) [67] . En la actualidad la mindfulness-based
stress reduction est en auge, con resultados prometedores [68] . Esta tcnica de meditacin se dene como
un momento de atencin y de plena conciencia sin
prejuicio. La ACT se centra en la mejora de la funcionalidad de los pacientes en funcin de sus valores personales
en las situaciones de dolor y de estrs. Wicksell estudi su
ecacia en la bromialgia y demostr una mejor exibilidad de los pacientes durante el tratamiento, favoreciendo
de esta forma una mejor respuesta a las dems variables
(repercusin, calidad de vida, depresin, ecacia personal, ansiedad); esta terapia actuara, por lo tanto, como
un mediador de ecacia [69] .

Ejercicios fsicos
Los ejercicios aerbicos son ecaces, particularmente
los de tipo aerbico y en medio acutico [2, 42, 50, 70, 71] . La
nos calientes con o sin ejerEULAR recomienda los ba
cicios [2, 50] . Un reciente estudio ha demostrado que una
actividad fsica elegida por los pacientes con bromialgia
disminuye los sntomas referidos por adultos habitualmente sedentarios [72] . Los estiramientos musculares han
demostrado resultados menos convincentes [50] .

Terapias complementarias
Los pacientes emplean muchas estrategias complementarias, a pesar de que no existan estudios de buena calidad
metodolgica para demostrar la ecacia [73] . Un anlisis de
2009 evalu 23 estudios sobre acupuntura, balneoterapia,
termoterapia, campos magnticos, nutricin y musicoterapia [73] . Lamentablemente, el nivel metodolgico de los
estudios es bajo. Los resultados demuestran la ecacia de
la balneoterapia y de la hidroterapia [73] . El taichi sera
ecaz y el yoga ha demostrado resultados que deben evaluarse de nuevo [74, 75] . La ecacia de la acupuntura en la
bromialgia ofrece resultados contradictorios [76, 77] .

Un estudio aleatorizado, controlado, doble ciego, de

30 pacientes con bromialgia frente a 30 controles, evalu en 2007 la ecacia de la estimulacin transcraneal
repetida de la corteza motora (10 sesiones diarias) [78] . Los
resultados a los 15 das (tras la estimulacin) demostraron
una disminucin signicativa del dolor y una mejora de
la calidad de vida. El mismo equipo ha evaluado la ecacia a los 6 meses [79] . Cuarenta pacientes con bromialgia
fueron distribuidos de forma aleatorizada a doble ciego
frente a placebo. Catorce sesiones de induccin (cinco
veces a la semana) fueron seguidas de sesiones de mantenimiento (tres cada 10 das, despus tres cada 15 das
y nalmente tres al mes durante 5 meses). Los resultados son prometedores, con diferencias estadsticamente
signicativas para el dolor (p < 0,007) y la funcionalidad
(p < 0,03). Sin embargo, la ansiedad y la depresin permanecieron sin cambios [79] . Un estudio publicado en 2012
conrma estos resultados [80] .
Cuatro estudios recientes han evaluado la estimulacin
transcraneal directa con resultados prometedores para el
dolor [81] .

Se incluyen las nuevas tecnologas de comunicacin

en el tratamiento de los pacientes. Se ofrecen regularmente programas de TCC por telfono [82] . Se han incluido
118 pacientes con bromialgia en un reciente estudio a
travs de internet. Se trataba de comparar dos grupos de
pacientes que reciban respectivamente cuidados habituales y estos mismos cuidados asociados a un programa de
self-management por internet. Se pusieron a su disposicin
13 mdulos de vdeo con ejercicios y material educativo.
Los resultados demuestran de nuevo que las evaluaciones centradas en los pacientes mejoran, principalmente
el PGIC [83] . Estos resultados deben ser interpretados de
forma muy rigurosa.

Discusin
Es muy probable que la ecacia de estos tratamientos
no farmacolgicos sea el resultado de la asociacin de un
componente especco (informacin, comprensin, trabajo de relajacin muscular, reinicio de actividad fsica
fraccionada, etc.) y de un componente no especco (estmulo, mejora de la ecacia personal, etc.) [60] .
Se observa tambin que la evaluacin de la intensidad
del dolor cambia muy poco con estos tratamientos no farmacolgicos [3, 11, 40, 41, 65] . Por el contrario, las evaluaciones
centradas en los pacientes (ms sensibles a los cambios
del estado de salud percibidos por los pacientes) cambian
favorablemente. Es por lo tanto necesario repasar los cuestionarios empleados en los ensayos clnicos y la valoracin
en consulta, con el n de atender mejor las demandas y
necesidades de los pacientes.

 Recomendaciones
La EULAR y la APS han publicado recomendaciones
teraputicas [13, 50] .

 Conclusin
La bromialgia corresponde a una verdadera enfermedad somatomorfa. Asocia numerosos sntomas mdicamente inexplicados. Cada vez se conocen mejor los
mecanismos de sensibilizacin central, las anomalas de
los neurotransmisores, as como los factores precipitantes
en pacientes predispuestos. En la mayora de los casos, los
EMC - Aparato locomotor

Fibromialgia  E 14-916

factores cognitivos y emocionales afectan y modican el

proceso doloroso. El diagnstico sufre constantes cambios
que permiten incluir todos los sntomas funcionales y los
signos de gravedad.
Estn disponibles distintas recomendaciones (en funcin de las reglas de la medicina basada en pruebas).
En la actualidad es posible conseguir una mejora de los
sntomas de la bromialgia proponiendo tratamientos
globales y multidisciplinares con objetivos realistas. Estos
tratamientos asocian frmacos de accin central y tratamientos no farmacolgicos. Se han evaluado molculas
con resultados interesantes, principalmente los antidepresivos inhibidores mixtos de la serotonina y noradrenalina.
Nuevas molculas se encuentran en proceso de desarrollo
(molculas de accin mltiple; recaptacin de la serotonina, de la noradrenalina y de accin sobre los receptores
no o inhibidores
opioides, molculas reguladoras del sue
selectivos de la noradrenalina).
Los programas de self-management tienen mucho xito,
ya que colocan al paciente en la posicin de actor y
de triunfo. Este tipo de programas asocia ejercicios fsicos, rehabilitacin, relajacin y tratamientos cognitivos y
conductuales. La psicoeducacin o educacin teraputica
forma parte de estos tratamientos. Modica fundamentalmente la relacin mdico-paciente hacindola mucho
ms colaboradora. El paciente es colocado en el centro del
dispositivo y trabaja en sus propios objetivos.
La identicacin de subgrupos de pacientes respondedores y la llegada de tratamientos curativos ms
especcos y de tratamientos preventivos constituyen
futuras lneas de actuacin.

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F. Laroche, Rhumatologue, praticien hospitalier, Prsidente du Cercle dtude de la douleur en rhumatologie (CEDR) (section Douleur de
la Socit francaise de rhumatologie) (francoise.laroche@sat.aphp.fr).
Centre dvaluation et de traitement de la douleur, Hpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Laroche F. Fibromialgia. EMC - Aparato locomotor 2014;47(2):1-9
[Artculo E 14-916].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

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Ilustraciones
complementarias

Videos/
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

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Caso
clinico