Sie sind auf Seite 1von 6

ANTRAG AUF LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES LEBENSUNTERHALTES

NACH DEM ZWEITEN BUCH SOZIALGESETZBUCH (SGB II)


- ARBEITSLOSENGELD II / SOZIALGELD Dienststelle

Tag der
Antragstellung

Referenznummer

EINGANGSSTEMPEL

Nr. der Bedarfsgemeinschaft


Org.Einheit
- bitte ausfllen, wenn bekannt -

- nicht vom Antragsteller auszufllen I. Allgemeine Daten des Antragstellers/der Antragstellerin

Antrag angenommen am:

Familienname

Der Antragsteller/Die Antragstellerin hat


sich ausgewiesen durch:

Vorname

Bundespersonalausweis
Pass

Strae, Haus-Nr.
- ggf. bei wem PLZ, Wohnort

Sonstige Ausweispapiere

(Hz. Datum)

Hinweise fr die Sachbearbeitung

Telefonnummer (mit Vorwahl) und/oder E-Mail-Adresse fr Rckfragen

(wird von der zustndigen Stelle eingetragen)


Personen

Bankverbindung (bitte angeben, weil die Leistungen bargeldlos berwiesen werden)


BLZ
Konto-Nr.

Arbeitsaufnahme am

bei Bank/Postbank/Sparkasse,
sonstigem Kreditinstitut

Erste Lohn-/Gehaltszahlung am

Name des
Kontoinhabers

Arbeitsunfhig ab

Falls Sie kein Girokonto haben und auch keines erffnen knnen, weisen Sie dies bitte
durch eine Bescheinigung einer Bank oder Sparkasse nach.

Sonstiges

(Hz.Dat./Org.E)

II. Persnliche Verhltnisse


des Antragstellers / der Antragstellerin
Ich bin

allein stehend
allein erziehende(r) Mutter/Vater

Die Kinder sind in Abschnitt III einzutragen.

des Partners / der Partnerin des Antragstellers / der


Antragstellerin nach Nr. , also des
nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten
Partners in ehehnlicher Gemeinschaft
nicht dauernd getrennt lebenden Lebenspartners

Name
(ggf. Geburtsname)
Vorname
Geschlecht

weiblich

mnnlich

weiblich

mnnlich

Geburtsdatum,
Geburtsort

Familienstand

Staatsangehrigkeit

ledig
verheiratet
ehehnliche Gemeinschaft
eingetr. Lebenspartnerschaft
dauernd getrennt lebend
geschieden
verwitwet

seit

deutsch
andere:

ledig
verheiratet
ehehnliche Gemeinschaft
eingetr. Lebenspartnerschaft
dauernd getrennt lebend
geschieden
verwitwet

seit

deutsch
andere:
(sofern bereits eine Arbeitsgenehmigung
erteilt wurde, bitte beifgen)

(sofern bereits eine Arbeitsgenehmigung


erteilt wurde, bitte beifgen)

Kunden-Nr. der Agentur


fr Arbeit (falls vorhanden)
BA Alg II - A1 - 2004.07

Umfang der
Erwerbsfhigkeit

Knnen Sie - Ihrer Einschtzung nach - mindestens


drei Stunden tglich einer Erwerbsttigkeit auf dem
allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
ja
nein, weil

Kann er/sie - Ihrer Einschtzung nach - mindestens


drei Stunden tglich einer Erwerbsttigkeit auf dem
allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
ja
nein, weil

Berechtigter nach dem


Asylbewerberleistungsgesetz

nein
ja
wenn ja, entsprechende Nachweise mitbringen

nein
ja
wenn ja, entsprechende Nachweise mitbringen

Auszubildender
- auch in Schulausbildung -

nein

ja, in Ausbildung als

nein

ja, in Ausbildung als

nein

ja - Zuweisung fr den Zeitraum

nein

ja - Zuweisung fr den Zeitraum

Name u. Anschrift des


derzeitigen Arbeitgebers
bzw. Angabe der Schule

Unterbringung in einer
stationren Einrichtung

Mgliche
Ausschlussgrnde

vom
bis
Wenn ja:
Bitte legen Sie entsprechende Unterlagen vor.

vom
bis
Wenn ja:
Bitte legen Sie entsprechende Unterlagen vor.

- nicht vom Antragsteller auszufllen nein


ja

- nicht vom Antragsteller auszufllen nein


ja

Wenn Sie bislang Sozialhilfe bezogen haben, mssen Sie fr den Bezug von Arbeitslosengeld II eine Krankenkasse whlen.
Legen Sie bitte danach die Mitgliedsbescheinigung vor!
Ich bin in einer gesetzlichen Krankenkasse
pflichtversichert oder familienversichert
ja
nein
Wenn ja: Name und Sitz der Krankenkasse

Er/sie ist in einer gesetzlichen Krankenkasse


pflichtversichert oder familienversichert
ja
nein
Wenn ja: Name und Sitz der Krankenkasse

VersichertenVersichertennummer:
nummer:
Wenn nein:
Wenn nein:
Ich war bisher nicht krankenversichert.
Er/sie war bisher nicht krankenversichert.
Whlen Sie bitte eine Krankenkasse und
Whlen Sie bitte eine Krankenkasse und
legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung vor.
legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung vor.
Ich war bisher privat krankenversichert.
Er/sie war bisher privat krankenversichert.
(Bitte Zusatzblatt Sozialversicherung ausfllen)
(Bitte Zusatzblatt Sozialversicherung ausfllen)
Wenn Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin von Ihrem Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner getrennt leben, ist zu prfen, ob Sie dennoch
ber diesen familienversichert werden knnen.
Krankenversicherung (KV)

Getrennt lebend?
nein
ja
wenn ja,
bitte ausfllen

Angaben zum Ehegatten/eingetr. Lebenspartner

Angaben zum Ehegatten/eingetr. Lebenspartner


Name,
Vorname
Name und Sitz der Krankenkasse

Name,
Vorname
Name und Sitz der Krankenkasse

Versichertennummer:

Versichertennummer:

Wichtiger Hinweis: Wenn Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin das 23. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, knnen Sie oder Ihr
Partner/Ihre Partnerin bei einem Elternteil familienversichert werden.

23. Lebensjahr bereits


vollendet?
ja
nein
wenn nein,
bitte ausfllen

BA Alg II - A1 - 2004.07

Angaben zur Mutter


Name, Vorname, Geburtsdatum

Angaben zur Mutter


Name, Vorname, Geburtsdatum

Name und Sitz der Krankenkasse

Name und Sitz der Krankenkasse

Versichertennummer:
Angaben zum Vater
Name, Vorname, Geburtsdatum

Versichertennummer:
Angaben zum Vater
Name, Vorname, Geburtsdatum

Name und Sitz der Krankenkasse

Name und Sitz der Krankenkasse

Versichertennummer:

Versichertennummer:
2

Versicherungszweig
Angestellte
Arbeiter
Knappschaftliche Rentenversicherung
der Arbeiter
der Angestellten
RV-Nr.:

Versicherungszweig
Angestellte
Arbeiter
Knappschaftliche Rentenversicherung
der Arbeiter
der Angestellten
RV-Nr.:
Rentenversicherung (RV)
RV-Nr. wurde beantragt
RV-Nr. soll beantragt werden

RV-Nr. wurde beantragt


RV-Nr. soll beantragt werden

Geburtsland/-ort
Private Rentenversicherung
(Bitte Zusatzblatt Sozialversicherung ausfllen)

Geburtsland/-ort
Private Rentenversicherung
(Bitte Zusatzblatt Sozialversicherung ausfllen)

III. Persnliche Verhltnisse der mit dem Antragsteller/der Antragstellerin


in einem Haushalt lebenden weiteren Personen
ja

Leben weitere Angehrige im gemeinsamen Haushalt?


Wenn ja, tragen Sie bitte die weiteren Angehrigen in der Reihenfolge des Geburtsdatums ein.
Bei vier oder mehr Angehrigen ist das Zusatzblatt 4 zu verwenden.

nein

Name
(ggf. Geburtsname)
Vorname
Verwandtschaftsverhltnis
zum Antragsteller/
Partner(in)
Geschlecht

weiblich

mnnlich

weiblich

mnnlich

weiblich

mnnlich

Geburtsdatum
Geburtsort
ledig

ledig

ledig

Familienstand

Staatsangehrigkeit

seit
seit
seit
deutsch
deutsch
deutsch
andere:
andere:
andere:
(sofern bereits eine Arbeitsgeneh(sofern bereits eine Arbeitsgeneh(sofern bereits eine Arbeitsgenehmigung erteilt wurde, bitte beifgen) migung erteilt wurde, bitte beifgen) migung erteilt wurde, bitte beifgen)

Kunden-Nr. der Agentur


fr Arbeit (falls vorhanden)
Kann er/sie Ihrer Einschtzung
nach mindestens drei Stunden
tglich einer Erwerbsttigkeit auf
Erwerbsfhigkeit (Angabe
dem allgemeinen Arbeitsmarkt
nur ab vollendetem
15. Lebensjahr erforderlich) nachgehen?
ja
nein, weil

Kann er/sie Ihrer Einschtzung


nach mindestens drei Stunden
tglich einer Erwerbsttigkeit auf
dem allgemeinen Arbeitsmarkt
nachgehen?
ja
nein, weil

Kann er/sie Ihrer Einschtzung


nach mindestens drei Stunden
tglich einer Erwerbsttigkeit auf
dem allgemeinen Arbeitsmarkt
nachgehen?
ja
nein, weil

nein
ja, wenn ja
nein
ja, wenn ja
nein
ja, wenn ja
Berechtigte(r) nach dem
Asylbewerberleistungsgesetz entsprechende Nachweise mitbringen entsprechende Nachweise mitbringen entsprechende Nachweise mitbringen
Auszubildender
- auch in Schulausbildung -

nein

ja, als

nein

ja, Zuweisung

nein

ja, als

nein

ja, Zuweisung

nein

ja, als

nein

ja, Zuweisung

Name u. Anschrift des


derzeitigen Arbeitgebers
bzw. Angabe der Schule

Unterbringung in einer
stationren Einrichtung

Mgliche
Ausschlussgrnde

BA Alg II - A1 - 2004.07

vom
bis
Wenn ja: Bitte legen Sie
entsprechende Unterlagen vor.

vom
bis
Wenn ja: Bitte legen Sie
entsprechende Unterlagen vor.

vom
bis
Wenn ja: Bitte legen Sie
entsprechende Unterlagen vor.

- nicht vom Antragsteller auszufllen - - nicht vom Antragsteller auszufllen - - nicht vom Antragsteller auszufllen nein
nein
nein
ja
ja
ja

Die folgenden Fragen zur Kranken- und Rentenversicherung der Angehrigen sind nur zu beantworten,
wenn diese das 14. Lebensjahr vollendet haben.

Name u. Sitz der Krankenkasse

Krankenversicherung (KV)

Rentenversicherung (RV)

Versichertennummer:

Name u. Sitz der Krankenkasse


Versichertennummer:

Name u. Sitz der Krankenkasse


Versichertennummer:

Private Krankenversicherung
(Bitte Zusatzblatt Sozialversicherung ausfllen)
Nicht krankenversichert

Private Krankenversicherung
(Bitte Zusatzblatt Sozialversicherung ausfllen)
Nicht krankenversichert

Private Krankenversicherung
(Bitte Zusatzblatt Sozialversicherung ausfllen)
Nicht krankenversichert

Versicherungszweig
Angestellte
Arbeiter
Knappschaftliche RV der
Arbeiter
Angestellten
RV-Nr.:

Versicherungszweig
Angestellte
Arbeiter
Knappschaftliche RV der
Arbeiter
Angestellten
RV-Nr.:

Versicherungszweig
Angestellte
Arbeiter
Knappschaftliche RV der
Arbeiter
Angestellten
RV-Nr.:

RV-Nr. wurde beantragt


RV-Nr. soll beantragt werden
Geburtsland/Geburtsort:

RV-Nr. wurde beantragt


RV-Nr. soll beantragt werden
Geburtsland/Geburtsort:

RV-Nr. wurde beantragt


RV-Nr. soll beantragt werden
Geburtsland/Geburtsort:

IV. Leistungen fr besondere Mehrbedarfe


Unter bestimmten Voraussetzungen knnen Leistungen fr Mehrbedarfe erbracht werden, die nicht durch die Regelleistung
abgedeckt sind. Dies gilt fr alle Angehrigen innerhalb des Haushaltes.
Ein(e) Angehriger/Angehrige innerhalb der Haushaltsgemeinschaft
ist schwanger.

Name, Vorname:

Legen Sie bitte den Mutterpass vor!

gehrt zum Personenkreis der schwer behinderten Menschen und erhlt Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben.
Name, Vorname:

Legen Sie bitte den Bewilligungsbescheid vor!

Bedarf aus medizinischen Grnden einer kostenaufwndigen Ernhrung.


Name, Vorname: 1.

2.

Zum Nachweis der Erforderlichkeit und der Art des Mehrbedarfes ist ein Vordruck beim zustndigen Trger erhltlich, der von
Ihrem Hausarzt auszufllen ist.

V. Wohnverhltnisse des Antragstellers/der Antragstellerin und der im Haushalt lebenden weiteren Personen
Kosten fr Unterkunft und Heizung sind im
Zusatzblatt 1 zur Feststellung der angemessenen Kosten fr Unterkunft und Heizung einzutragen.

VI. Einkommensverhltnisse des Antragstellers/der Antragstellerin und der


im Haushalt lebenden weiteren Personen
Als Einkommen sind alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert zu bercksichtigen.
Haben Sie und/oder die mit Ihnen im Haushalt lebenden Angehrigen Einnahmen aus
nichtselbstndiger oder selbstndiger Arbeit, Vermietung oder Verpachtung, Land- und Forstwirtschaft,
Kindergeld, Entgeltersatzleistungen wie Arbeitslosengeld, bergangsgeld, Krankengeld,
Renten aus der Sozialversicherung, Betriebsrenten oder Pensionen,
Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz,
Zinsen, Kapitalertrge, Wohngeld, Sozialhilfe nach dem SGB XII,
sonstige laufende oder einmalige Einnahmen gleich welcher Art?
Keine der in den Abschnitten II und III aufgefhrten Personen haben Einkommen.
Folgende der in den Abschnitten II und III aufgefhrten Personen haben Einknfte:
Name, Vorname

Art des Einkommens

Name, Vorname

Art des Einkommens

Name, Vorname

Art des Einkommens

Reichen Sie bitte als Nachweis der Einkommensverhltnisse das Zusatzblatt 2 getrennt fr jeden Einkommensbezieher ein.
Bei Bezug von Sozialleistungen legen Sie bitte zustzlich den a k t u e l l e n Bewilligungsbescheid vor.
Es besteht ein Anspruch auf Kindergeld in Hhe von monatlich

Euro

Aktuellen Nachweis vorlegen (z.B. Kontoauszug ber Hhe des Kindergeldes)

BA Alg II - A1 - 2004.07

Kindergeld-Nr.
Personen

VII. Vermgensverhltnisse des Antragstellers/der Antragstellerin und der


im Haushalt lebenden weiteren Personen
Als Vermgen sind alle verwertbaren Vermgensgegenstnde zu bercksichtigen.
Haben Sie und/oder die mit Ihnen im Haushalt lebenden Angehrigen Vermgen, z.B.
Bank- und Sparguthaben, Bargeld usw.
Kraftfahrzeug, Wertpapiere, Aktien, Aktienfonds,
Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Riester-Rente, Bausparvertrge usw.,
bebaute oder unbebaute Grundstcke, Hausbesitz (z.B. ein Ein- oder Mehrfamilienhaus), Eigentumswohnung,
sonstige Immobilien,
sonstige Vermgensgegenstnde, wie z.B. Wertsachen, Gemlde?
Ich (Antragsteller) und/oder mein/e Partner/in (vgl. Abschnitt II) haben Vermgen, das den Wert von
4.850 Euro je Person (also bei Partnern insgesamt 9.700 Euro) bersteigt.
Die im Abschnitt III aufgefhrten weiteren Angehrigen haben Vermgen, das den Wert von je 750 Euro bersteigt.

ja

nein

ja

nein

Wenn eine der beiden Fragen mit ja beantwortet wurde, ist das Zusatzblatt 3 auszufllen.

VIII. Unterhaltspflichtige Angehrige auerhalb der Haushaltsgemeinschaft


(z.B. geschiedener oder getrennt lebender Ehegatte, Vater eines nichtehelichen Kindes, Eltern, Kinder usw.)
Name
(ggf. Geburtsname)
Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhltnis
PLZ, Wohnort
Strae, Haus-Nr.
- ggf. bei wem Name, Vorname des
Unterhaltsberechtigten
Bitte Nachweise vorlegen, wie z.B. Unterhaltstitel, Vergleich, schriftliche Vereinbarung, Urkunde ber die Hhe des Unterhalts.
Unterhaltsleistungen
werden erbracht
Unterhaltsleistungen
werden nicht erbracht

ja

nein

ja

nein

ja

nein

wenn ja, bitte Zusatzblatt 2 ausfllen

wenn ja, bitte Zusatzblatt 2 ausfllen

wenn ja, bitte Zusatzblatt 2 ausfllen

Wurden oder werden Unterhaltsleistungen geltend gemacht?


ja
nein

Wurden oder werden Unterhaltsleistungen geltend gemacht?


ja
nein

Wurden oder werden Unterhaltsleistungen geltend gemacht?


ja
nein

IX. Sonstige Ansprche gegenber Arbeitgeber, Sozialleistungstrger und Schadensersatzansprche


1.

Erheben Sie oder die mit Ihnen im Haushalt lebenden Personen Ansprche gegen einen ehemaligen Arbeitgeber fr
Zeiten nach dem Ausscheiden?
Anschrift des Arbeitgebers:
Wenn ja, Name, Vorname:

ja

nein

Grund:
Gericht/AZ:
2.

Haben Sie oder die mit Ihnen im Haushalt lebenden Personen (eine) andere Leistung(en) beantragt oder beabsichtigen Sie einen entsprechenden Antrag zu stellen?
Anzugeben sind insbesondere alle Rentenarten, Ausgleichszahlungen des ehemaligen Arbeitgebers, Kindergeld,
Kinderzuschlag nach 6a Bundeskindergeldgesetz, Wohngeld, Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII.
Angabe der Person, die Leistungen beantragt hat:
Art der Leistung(en):

Sozialleistungstrger:

beantragt am:

fr die Zeit ab:

beantragt am:

fr die Zeit ab:

ja

nein

Angabe der Person, die Leistungen beantragt hat:


Art der Leistung(en):

3.

Sozialleistungstrger:

Meine Hilfebedrftigkeit / Die Hilfebedrftigkeit einer mit mir im Haushalt lebenden Person wurde durch einen Unfall
verursacht.
Wenn ja, Angabe des/der Geschdigten:

ja

nein

Bitte soweit noch nicht geschehen den Unfallbogen ausfllen!

BA Alg II - A1 - 2004.07

X. Weitere Angaben, die fr die Leistungsgewhrung von Bedeutung sein knnen


Haben Sie oder die mit Ihnen im Haushalt lebenden Personen schon frher Leistungen bei der Agentur fr Arbeit oder
beim Sozialhilfetrger beantragt bzw. bezogen?
Wenn ja
folgende Leistungen:
zuletzt am:

ja

nein

Name(n), Vorname(n):
Bei wem (zustndiger Trger)?
AZ/Kunden-Nr./Nr. der Bedarfsgemeinschaft:
Die folgenden Angaben sind notwendig, um zu bestimmen, ob Anspruch auf einen befristeten Zuschlag zum Arbeitslosengeld II
nach dem Bezug von Arbeitslosengeld besteht.
Folgende Angehrige innerhalb des Haushaltes beziehen/bezogen Arbeitslosengeld (Alg)
1. Name
Vorname

Kunden-Nr.

Ende des Arbeitslosengeldbezuges am:


Zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld (Alg)

wchentlich

tglich

Euro

Bitte Beendigungsschreiben (letzter Tag des Alg-Anspruchs) und Bewilligungsbescheid (Hhe des Alg) beifgen!
Zuletzt gezahltes Wohngeld ______________

Euro monatlich (Bescheid ber Hhe des Wohngeldes vorlegen)

Es wurde der Eintritt einer Sperrzeit fr den Zeitraum vom

bis

Der Anspruch ist wegen Eintritts einer Sperrzeit ab


Bitte Sperrzeitbescheid oder Erlschensbescheid beifgen!
2. Name

festgestellt.

erloschen.

Vorname

Kunden-Nr.

Ende des Arbeitslosengeldbezuges am:


Zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld (Alg)

wchentlich

tglich

Euro

Bitte Beendigungsschreiben (letzter Tag des Alg-Anspruchs) und Bewilligungsbescheid (Hhe des Alg) beifgen!
Zuletzt gezahltes Wohngeld ______________

Euro monatlich (Bescheid ber Hhe des Wohngeldes vorlegen)

Es wurde der Eintritt einer Sperrzeit fr den Zeitraum vom

bis

Der Anspruch ist wegen Eintritts einer Sperrzeit ab


Bitte Sperrzeitbescheid oder Erlschensbescheid beifgen!

festgestellt.

erloschen.

XI. Bitte berprfen Sie Ihre Angaben nochmals genau. Vermeiden Sie in jedem Fall
unrichtige oder unvollstndige Angaben.
Hinweis: Da die unter Abschnitt I genannte Person die Leistungen beantragt hat, wird von der Vermutung ausgegangen, dass diese auch
die Vertretung der Bedarfsgemeinschaft bernommen hat. Diese Vermutung gilt dann nicht mehr, wenn andere Mitglieder der
Bedarfsgemeinschaft gegenber der Agentur fr Arbeit bzw. gegenber der Arbeitsgemeinschaft der Agentur fr Arbeit und dem
Sozialhilfetrger oder dem Sozialhilfetrger erklren, dass diese ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen ( 38 SGB II).
Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben zutreffen.
nderungen insbesondere der Familien-, Einkommens- und
Vermgensverhltnisse werde ich unaufgefordert und unverzglich mitteilen.
Mit der Erhebung, Speicherung und Verarbeitung der fr die
Leistungsgewhrung erforderlichen Daten bin ich einverstanden.

Ich besttige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zustndigen Trgers vorgenommenen nderungen
bzw. Ergnzungen in den Abschnitten:

Ort/Datum

Unterschrift Antragsteller/
Antragstellerin

Ort/Datum

Unterschrift Antragsteller/
Antragstellerin

Ort/Datum

Unterschrift gesetzlicher Vertreter


(falls Antragsteller minderjhrig)

Ort/Datum

Unterschrift gesetzlicher Vertreter


(falls Antragsteller minderjhrig)

Ist ein Betreuer/Vormund/Beistand bestellt?


nein
ja durch:

AZ.:

Wirkung der Betreuung:

Ort/Datum

BA Alg II - A1 - 2004.07

(Nachweise vorlegen)

Unterschrift

Eingaben lschen