La Relacion Enfermo Medico

3.
Fenmenos psicolgicos
en la relacin:
enfermo-profesional de la salud
Universidad del Pas Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea
137
3. Fenmenos psicolgicos en la relacin: enfermo-profesional de la salud
Indice
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
1. Proceso teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1. Las resistencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.1. Las resistencias del enfermo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.2. Las resistencias del familiar del enfermo . . . . . . . . . .
1.1.3. Las resistencias del profesional de la salud . . . . . . . .
1.2. Las relaciones y el proceso teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.1. Las relaciones entre los profesionales sanitarios . . . .
1.2.2. La relacin entre el enfermo y la familia del enfermo
1.2.3. La relacin entre los profesionales de la salud
y la familia del enfermo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2. Fenmenos psicolgicos del enfermar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.1. Etapas del enfermar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Fenmenos cognitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Fenmenos afectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.1. Mecanismos de defensa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.2. Enfermedades agudas y ansieda . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.3. Prdida, duelo, tristeza y depresin . . . . . . . . . . . . . .
2.4. La enfermedad como momento de crisis . . . . . . . . . . . . . . .
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3. Fenmenos psicolgicos de la relacin enfermo-profesional

de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1. Regresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. Transferencia y contratransferencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3. Incumplimiento de expectativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.1. Expectativas y temores del enfermo . . . . . . . . . . . . . .
3.3.2. Expectativas y temores de los profesionales
de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4. Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Ejercicios de autoevaluacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
139
Introduccin
La relacin entre el enfermo y el profesional de la salud es fundamental

en el proceso teraputico. Se encuentran dos personas, el profesional de la
salud y el enfermo. En esa relacin asimtrica, uno sufre y pide ayuda, y
el otro es profesional. Suceden los mismos fenmenos que en cualquier
relacin entre personas. No obstante, por las caractersticas de la relacin,
algunos de esos fenmenos cobran gran inters. Los fenmenos psicolgicos del enfermar nos van a ayudar a entender mejor al enfermo y los
fenmenos que acontecen en la relacin entre el profesional y el enfermo
nos van a ayudar a entender mejor lo que sucede en la relacin.
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Objetivos
1. Conocer los factores que boicotean el proceso teraputico.

2. Constatar la importancia que tienen las relaciones en el proceso teraputico.
3. Conocer los fenmenos psicolgicos del enfermar.
4. Conocer los fenmenos ms importantes de la relacin entre el
enfermo y el profesional de la salud.
5. Reflexionar en torno a los fenmenos anteriormente citados y al efecto
que producen en la relacin entre el enfermo y el profesional de la
salud.
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1. Proceso teraputico
Cuando el paciente acude a un profesional de la salud es porque cree

tener un problema relacionado con la salud y no se siente capaz de
enfrentarlo slo. Acude a por ayuda. Algunas veces l no es consciente de
la enfermedad y es un familiar quien lo trae.
Es como si se declarase una guerra en la que el enemigo a vencer es la
enfermedad y los recursos para enfrentarlo: el paciente y los profesionales
de la salud. Al proceso de recuperacin de la salud se le denomina proceso
teraputico.
En el bando de los buenos, todos somos imprescindibles. Es fundamental
que el paciente establezca una buena alianza con los profesionales de la
salud y que los profesionales de la salud trabajen coordinadamente.
Buena parte del xito o del fracaso esta relacionado con las relaciones que
se establecen a estos niveles: buena relacin con los pacientes, buena relacin entre los profesionales.
En esta asignatura, en la que tratamos el tema de la relacin entre
enfermo y profesional de la salud, no queremos pasar por alto que la relacin entre los profesionales es tambin muy importante para que nuestras
intervenciones sean eficaces. Cuntos esfuerzos se desvanecen sin resultado debido a una mala coordinacin! Cunto malestar y ansiedad produce en los enfermos la falta de coordinacin entre los profesionales! A
menudo, tras la descoordinacin hay dificultades de relacin entre los
profesionales: temor a ser cuestionado, rivalidad, envidia...
142
Tambin queremos recordar que la cooperacin de los familiares del

enfermo es fundamental, por lo que una buena relacin con los mismos
ser un aspecto muy importante. A veces depende de una buena relacin
con los familiares el que colaboren en el proceso teraputico o lo boicoteen. Los familiares pueden ser o los mejores aliados o los mayores
enemigos.
Al hacer el smil de la guerra, nos hemos olvidado de que adems de la
enfermedad, en el bando de los malos estn los factores que empujan al
fracaso. Hay fenmenos que boicotean las relaciones y los esfuerzos dirigidos a cambiar la situacin que se quiere cambiar. Generalmente son
inconscientes y los encuadraremos dentro del apartado de las resistencias.
El que sean inconscientes los hace ms poderosos.
Un enfermo tiene una enfermedad relacionada con la dieta y con el hbito de fumar.
Tras el diagnstico se le dan unas pautas de tratamiento entre las que se incluye una
modificacin de la dieta y dejar de fumar. Cambiar hbitos tan establecidos en la vida de
una persona no es fcil. El cambio de hbitos que se propone es drstico. Hay una fuerza
muy importante a tener en cuenta: la fuerza de la costumbre. Hay una gran dificultad a
cambiar hbitos establecidos. Es una resistencia al cambio. Es posible que reaccione con
frases como: chorradas Seguro que l fuma... Resistencias que racionalizan un boicot
de las pautas de tratamiento. El paciente de alguna manera se da cuenta que el cambio
no es fcil. Posiblemente en alguna ocasin ya ha intentado cambiar los hbitos sin conseguirlo. Aunque no sea conscientemente, se da cuenta de que en su interior la conducta
perjudicial tiene aliados que no le permiten cambiar.
Siempre que las pautas de tratamiento impliquen cambios en los hbitos

y costumbres habr una resistencia al tratamiento. Nuestras conductas se
mantienen porque hay una serie de fuerzas a favor del mantenimiento de
esas conductas.
Una persona bebe en exceso. El hbito de beber alcohol lo tiene incorporado al repertorio de conductas propias. Sabe que el beber en exceso tiene consecuencias negativas. No
obstante, aunque sean inconscientes, el conjunto de motivaciones que le impulsan a
beber tiene ms fuerza que el conjunto de motivaciones que le impulsan a no beber. Esto
es comn en conductas que tienen efectos positivos inmediatos y efectos negativos diferidos en el tiempo (todas las drogadicciones, malos hbitos dietticos...). Este equilibrio
143
de fuerzas se mantiene a favor de la conducta hasta que alguna enfermedad desequilibra

la balanza. Mientras no falla la salud es comn que estas personas racionalicen su conducta autodestructiva (y lo bien que me lo paso, que me quiten lo bailado de algo
hay que morir...). En cuanto se manifiesta la enfermedad, si es grave, generalmente la
motivacin de no realizar la conducta suele ser superior a la de realizarla y se suele dejar
de hacerlo. Sin embargo tras la estabilizacin son frecuentes las recadas. Cuando el
sujeto se incorpora nuevamente a la vida cotidiana, la balanza de fuerzas vuelve a inclinarse hacia el consumo. Est demostrado que las desintoxicaciones no son difciles, lo
realmente difcil suele ser la rehabilitacin y la ausencia de recadas cuando el sujeto ha
vuelto a su ambiente normal. Hay una resistencia al cambio porque hay unas fuerzas
importantes a favor del mantenimiento de la conducta, que son reforzadas por el
entorno del enfermo.
Ian Robertson, Nick Heather

As que quieres beber menos?.
Eusko Jaurlaritza, Bilbo 1987.
Una persona acude al psiclogo porque se deprime con facilidad y quiere cambiar. Tras
horas de charla se observa que el enfermo tiene propensin a culpabilizarse. No acepta
cometer errores y est demasiado pendiente de ser aceptado por los dems. No soporta
el fallar a alguien o el ser criticado. Es como si necesitase ser aceptado por todo el mundo
(algo harto difcil). Todas sus energas van dirigidas a complacer a los dems pero siente
que se le reconoce poco y que los dems no se portan tan bien con l como l con los
dems. Una posible liberacin para esta persona consiste en no depender tanto de la
aceptacin de los dems. Ese cambio no resulta nada fcil. El sujeto ha aprendido a funcionar en este registro y no conoce otro. Comenzar un nuevo camino es estresante
para todo el mundo. Lo viejo lo conoce, lo nuevo no. Es ms fcil manejarse de un
modo negativo y conocido que de un modo mejor pero desconocido (Ms vale malo
conocido, que bueno por conocer).
El temor a lo desconocido explica una parte importante de la resistencia

al cambio. Lo desconocido atemoriza. Lo conocido tranquiliza (aunque
entristezca). En realidad nos gustara cambiar sin cambiar. Nadie cambia
si no se siente obligado.
Las resistencias al tratamiento no son siempre cosa del enfermo. Hay
veces en que es cosa de los profesionales y otras en que es cosa de los
familiares. En multitud de ocasiones las resistencias son de la misma institucin e incluso sociales.
144
En el caso anteriormente expuesto hay que tener en cuenta tambin, que el sujeto se
halla inmerso en una trama de relaciones. Si cambia su forma de ser y de relacionarse,
las personas con las que se relaciona se resistirn a ese cambio. Las personas relacionadas
con el enfermo estn cmodas con como es. Si cambia, eso obligar al cambio de todos.
Todos estamos relacionados y los cambios de uno afectan a los dems. Por eso, adems
de las resistencias propias, hay que tener en cuenta tambin que el entorno se resiste a
que el enfermo cambie. Aunque parezca curioso, que el enfermo cambie para su bien no
es bien encajado por las personas ms cercanas a este, porque su cambio produce cambios en el sistema. Generalmente el entorno cercano al enfermo se suele resistir al cambio de este. Un fenmeno curioso en los familiares de enfermos mentales suele ser que
la mejora del enfermo mental se relaciona con un empeoramiento del resto de los familiares. En nuestro ejemplo, la mujer dejara de hacer cosas que hace por contentar a los
dems. Estos, perdern privilegios y presionaran al sujeto para que vuelva a la conducta
de antes (qu rara est!, qu egosta se ha vuelto!...)
Por eso, adems de las resistencias del enfermo, tenemos que tener en
cuenta que el entorno del enfermo se resistir al cambio de este. Tenemos
que tener en cuenta ese aspecto al proponer cambios en el enfermo, tanto
de costumbres como de relaciones. Ser muy importante tenerlo en
cuenta en salud mental, promocin de la salud y cada vez que propongamos cambios al enfermo.
En el mundo de la salud cada vez tenemos ms claro que el enfermo debe
de participar activamente en su proceso de curacin. Que debe de ocuparse de su salud en la medida de sus posibilidades. Que debemos de
potenciar la autonoma del enfermo. No obstante no nos resulta cmodo
este tipo de paciente que se supone que queremos. Hace preguntas, plantea dudas... es incmodo. Preferimos los callados y obedientes. En el caso
de enfermos autnomos son las resistencias de los profesionales los que
pueden perjudicar el proceso teraputico.
Las instituciones sanitarias son bastante rgidas. A menudo no se tiene
en cuenta lo mejor para el paciente. Hay temor a perder el control. Por
tranquilidad de los profesionales y por sensacin de control para la institucin, se establecen normas muy rgidas. Por qu no hay una cama
para los padres al lado de la cuna de los nios en los pabellones de pediatra? A menudo las resistencias institucionales dificultan el proceso
teraputico.
El movimiento antipsiquitrico defenda que los enfermos psiquitricos se
cronificaban en los centros psiquitricos. Que el tratamiento de los enfermos mentales haba que realizarlo en la comunidad. Surgi la psiquiatra
comunitaria. No se volvera a internar para siempre a los enfermos mentales en los psiquitricos, sino que recibiran tratamiento hospitalario y
ambulatorio y se potenciaran las medidas de reinsercin. La sociedad se
resiste a este tipo de cambios. La locura atemoriza. No queremos locos
cerca. Mejor si ni siquiera los vemos. Las enfermedades estigmatizadas
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han sido discriminadas a lo largo de la historia. Esos enfermos han sido

apartados y su proceso de curacin se ha visto perjudicado. Los estereotipos sociales que hay en torno a algunas enfermedades producen el mismo
efecto: se discrimina al enfermo lo que supone menos ayuda para su curacin. Los estereotipos son una muestra de la resistencia a la curacin de
algunas enfermedades.
Enfermedad
Enfermo
Familia
Profesionales
En resumen, en la guerra planteada los bandos estaran as formados:

BANDO
BUENOS
A FAVOR DEL PROCESO

TERAPEUTICO
Enfermo
Profesionales de la salud
Familiares del enfermo
MALOS
EN CONTRA DEL
PROCESO TERAPEUTICO
Resistencias:
Enfermo
Familiares
Profesionales
Institucionales
Sociales
Enfermedad
Hay que tener cuenta que las resistencias se hallan ocultas en el bando de
los buenos, lo que las hace ms poderosas.
1.1. Las resistencias

El concepto de resistencia es muy utilizado en psicologa y se refiere a la
fuerza que est en contra del cambio. Es un concepto muy trabajado por
el psicoanlisis. El enfermo no cambia porque hay una serie de fuerzas
que le impiden cambiar. El psicoanlisis trabaj sobre todo las resistencias
inconscientes. No obstante nosotros vamos a referirnos tambin a las
resistencias conscientes.
La principal peculiaridad de las resistencias es que suelen estar en el
bando de los buenos y no se les tiene en cuenta. En el caso de una batalla,
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las resistencias seran los miembros que boicotean el bando de los buenos
desde dentro. Eso les hace ms poderosos y ms peligrosos.
Como hemos comentado, las resistencias pueden ser conscientes o
inconscientes.
Las resistencias conscientes son ms fcilmente abordables. Seran los disidentes que desde el primer momento se muestran en contra de las intenciones de su bando. Son fciles de detectar y de neutralizar.
Pongamos el ejemplo de un enfermo que requiere ser operado para controlar un proceso
abdominal agudo. El enfermo tiene mucho miedo y se niega a ser operado. Hablar con
l, tranquilizarle, explicarle lo que sucede puede llevarle al convencimiento de que lo
que se plantea es adecuado. Llegado ese momento el enfermo es un aliado ms.
Las resistencias inconscientes por otro lado son como los traidores desconocidos que boicotean el proceso desde dentro. Han sido muy estudiados
por el psicoanlisis. Son fuerzas inconscientes que boicotean el proceso
teraputico y estn impulsadas por un deseo inconsciente. Aunque
parezca absurdo, la resistencia inconsciente que boicotea un proceso teraputico est dando satisfaccin al sujeto por responder a un deseo inconsciente de este.
El ejemplo ms ilustrativo es el de la Belle Indiference (bella indiferencia) de la histeria. Para ilustrarlo contaremos un caso descrito por Freud. Freud trat una mujer histrica que tena un gran odio a su padre. Esta mujer viva sola con su padre y tena que
cuidar de l. El odio que senta era inconsciente. Este sentimiento monstruoso no era
aceptable para ella misma, que como buena hija tena que querer a su padre. Por eso ese
sentimiento fue reprimido, y enviado al inconsciente. Era un conflicto importante y presionaba mucho en el inconsciente para salir de l (como todos los conflictos inconscientes). El aparato mental de esta enferma puso en marcha el mecanismo de defensa de
la conversin (inconsciente como todos los mecanismos de defensa). Toda esa energa
reprimida hall salida a travs de la conversin, convirtindose en sntoma fsico. La
enferma se qued postrada, con todo su cuerpo paralizado, como si tuviera una parlisis. Decimos como si tuviera una parlisis, porque cuando la llevaron donde los mdicos
no hallaron lesin alguna que justificara el cuadro clnico. Sin saber qu hacer con ella,
lleg a manos de Freud que le hizo tomar contacto con el conflicto inconsciente (odio a
mi padre/no puedo odiar a mi padre). Cuando tom conciencia con el conflicto, desaparecieron los sntomas fsicos.
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La histeria es una enfermedad mental en que un conflicto psicolgico

halla solucin a travs de la conversin en sntoma fsico. El sntoma
fsico satisface parcialmente el deseo aunque sea a costa de una gran limitacin fsica. Es comn en estos enfermos:
La ausencia de lesiones orgnicas.
La belle indiference: Los sntomas fsicos graves son vividos con
gran indiferencia por el enfermo. Llama la atencin lo poco que
afecta al enfermo la gravedad de la sintomatologa fsica. Es como
si no tuviera importancia lo que le sucede. Desde el punto de vista
inconsciente es entendible: el sntoma permite la satisfaccin de
un deseo inconsciente muy importante para el enfermo.
No debemos de olvidar que todo lo que sucede al enfermo histrico es
inconsciente para l.
Es frecuente observar a pacientes enfermos a los que no parece afectarles
demasiado lo que les sucede. En algunos casos, el status de enfermo les
permite satisfacer su necesidad de dependencia (ganancia secundaria).
Algunas enfermedades mentales se mantienen porque la satisfaccin que
obtienen de su condicin de enfermo les compensa y por tanto se resisten
a cualquier terapia que pueda cambiar esa situacin.
Hemos comentado que las resistencias se encuentran en el bando de los
buenos. Por lo tanto puede ocultarse en el seno de cualquiera de los componentes del mismo. Las resistencias pueden ser:
Del enfermo.
Institucionales.
De los familiares del enfermo
Sociales.
De los profesionales de la salud.

Aqu vamos a analizar nicamente las tres primeras.
1.1.1. Las resistencias del enfermo

El enfermo tiene unas resistencias al cambio que pueden ser fundamentalmente de dos formas:
Porque cambiar es difcil.
Porque cambiar supone la prdida de las ganancias secundarias.
Cambiar es difcil. La inercia nos empuja a seguir como estamos. Los cambios suponen un esfuerzo, por lo que cuesta hacerlo. Adems, cambiar
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supone dejar lo conocido para aventurarse en lo desconocido, con el

temor que eso produce. A esa dificultad para cambiar tambin le podemos
llamar pereza.
Tal vez el ejemplo que ms ilustra la resistencia al cambio que tenemos es la incorporacin a nuestra vida de nuevas tecnologas. La mayora de la gente aprendi y aprende a
usar ordenadores por necesidad. Una vez que controlamos un programa, que no nos lo
cambien. Conocis muchas personas que aprenden nuevos programas por gusto? Slo
cambiamos cuando nos vemos obligados a hacerlo.
Nuestra personalidad es en parte tambin un programa. El programa bien

aprendido nos resulta familiar. Nuestra forma de comportarnos, nuestra
forma de entablar relaciones, el rol que jugamos... son programas aprendidos. Si me quedo atrs en las relaciones, si hago lo que quieren los
dems, si no me atrevo a mostrar lo que pienso... es porque lo he aprendido as. Si a pesar de todo decido cambiar, no puedo olvidar que la inercia, el temor a lo novedoso, la tranquilidad de lo conocido... me van a
dificultar el cambio. De alguna manera, me estoy resistiendo al cambio.
Si una conducta se mantiene, es porque obtengo algn beneficio de ello, a
pesar de que no sea claro ni consciente para m. El cambio supondr la
prdida de esos beneficios.
Detrs de toda costumbre o hbito hay una serie de fuerzas que la mantienen. A pesar de no ser conscientes de ello, detrs de toda conducta
autodestructiva hay unas fuerzas que la mantienen. Hay fuerzas que mantienen hbitos insalubres como:
Fumar.
Comer grasas.
Beber alcohol.
Hacer poco deporte.
Siempre encontraremos fuerzas que mantienen esas conductas.

La mayora de las conductas neurticas se mantienen porque suponen un
beneficio secundario para el enfermo. De alguna manera satisfacen un
deseo inconsciente. Por ejemplo la necesidad de atencin.
En realidad todos cambiamos por obligacin. Si no fuese porque nos
vemos obligados, pocas personas cambiaran. Cambiar supone un
esfuerzo. Todo el proceso evolutivo de crecimiento supone ir siendo ms
independiente. Crecer supone autorresponsabilizarse. Es ms cmodo
depender. Autorresponsabilizarse supone un esfuerzo. En este sentido la
enfermedad mental se entiende como una detencin en el proceso madurativo y la terapia como un proceso pedaggico especializado.
149
Una de las principales dificultades del cumplimiento de pautas teraputicas planteadas por los mdicos es la dificultad que entraan estos cambios
de conducta. El mdico a menudo, se limita a prescribir el cambio de conducta sin tener en cuenta lo dificultoso que es. No es raro observar escenas de reproche al enfermo Ya le dije que no fumara Si quiere seguir
matndose, adelante!. Son situaciones que reflejan la impotencia del
mdico. El principal error consiste en no darse cuenta de la dificultad que
supone cambiar conductas establecidas. Tal vez la falta de formacin psicolgica podra explicar esta ingenuidad del mdico.
En enfermera sucede algo parecido. Es frecuente ver escenas en que la

enfermera rie al enfermo. El modelo de enfermera de Vi rg i n i a
Henderson que plantea la enfermera como la profesin del cuidado da
mucha importancia a la concienciacin de enfermera sobre las resistencias: Si un enfermo no satisface las necesidades fundamentales de forma
autnoma es por falta de conocimiento, de fuerza o de voluntad.
Debemos de tener paciencia, si la gente no cambia es porque no puede,
no porque no quiere.
Los psiclogos estn ms acostumbrados a tener en cuenta las resistencias. De hecho desde algunas pticas precisamente lo que se intenta de
analizar es la forma en que el enfermo se resiste al cambio para que tome
conciencia, como primer paso para el cambio.
150
1.1.2. Las resistencias del familiar del enfermo

Los familiares del enfermo se resisten a los cambios del enfermo siempre
y cuando les afecten. Esto es constante en el caso de patologa mental. El
cambio en el paciente lleva acarreado un cambio en sus relaciones, por lo
que sus familiares y amigos se ven indirectamente afectados. No es raro la
protesta de familiares de enfermos mentales que tras un proceso de terapia dicen que ha cambiado y que le han comido el coco.
Imaginemos una tpica ama de casa cuya vida se reduce al cuidado del hogar, marido e
hijos. Se siente infeliz y va a que le traten una depresin. Tras un proceso de terapia se
da cuenta de que ha descuidado su vida, que lo ha reducido todo al hogar. Se queja de
que no le ayudan, de que apenas reconocen lo que hace. Sin embargo ella misma no permite que nadie realice ninguna labor del hogar porque lo hacen mal, ella lo hace ms
rpido y mejor. Adems cada vez que hacen algo lo dejan todo sucio. Por un lado se
queja de que no le ayudan pero por otro no permite que nadie haga nada. Se queja de
que todos dejan la ropa en cualquier lugar. Ella va por detrs recogiendo la ropa de todos
y chillndoles por su descuido. Nadie le hace caso y est desesperada. No tiene esperanzas de que nada cambie, por ms que lo recalca, nadie est dispuesto a cambiar. Se va
dando cuenta de que tiene que desar rollar una vida propia al margen del hogar, que las
labores de casa se van a repartir y que cada uno se tendr que responsabilizar de sus
cosas. No piensa recoger del suelo la ropa de nadie ms, ni hacerle la cama a nadie ms...
No cabe duda de que a ella le costar mucho cambiar. Le saldr hacer lo de siempre. Sin
embargo est de suerte porque est haciendo terapia. Cmo os parece que reaccionar
la familia?
La madre ha movido una ficha. Se ha quitado una carga de encima. Esa carga habr que
repartirla. Todos se vern obligados a mover la ficha. En este movimiento no cabe duda
de que la madre sale ganando, pero a costa de que los dems miembros del sistema pierdan. Pues bien, el sistema se opondr al cambio, se resistir al cambio: conscientemente
e inconscientemente. El sistema presionar al sujeto a que mueva a su papel de siempre.
Cambiar es difcil. Por si eso fuera poco, habra que sumar las resistencias
del enfermo y de los que le rodean. A menudo son las resistencias del
entorno del enfermo las que no le dejan cambiar. El entorno del enfermo
no acepta que todos tenemos derecho al cambio.
A menudo, la enfermedad fsica del enfermo tiene como indicacin cambios de hbitos, incluso a veces de domicilio. Es frecuente que los familiares se resistan a estos cambios.
1.1.3. Las resistencias del profesional de la salud

Parece ilgico que los profesionales de la salud se resistan al proceso teraputico. Son siempre inconscientes. Eso os aclara algo, verdad?.
Para entendernos conviene recordar que son resistencias inconscientes y
que estn al servicio de alguna necesidad del profesional.
NUEVE MESES
Dir. Chris Columbus
Hugh Grant
Julianne Moore
Tom Arnold.
20th Century Fox.
USA 1995.
151
No podemos descuidar que el profesional de la salud en el trabajo est

para ayudar al enfermo, no para satisfacer sus necesidades. Por lo tanto
ser muy importante que el profesional de la salud se explore e intente
detectar sus necesidades.
Tizn nos dice que la expectativa ms frecuente de los profesionales de la
salud es ayudar y el temor ms frecuente el fallar o hacer dao. Debajo de
esa expectativa y ese temor hay un deseo de ayudar. Tambin nos recuerda
que si esas expectativas son muy fuertes podemos caer en la omnipotencia y en el paternalismo. Por otra parte, si negamos el temor a fallar o a
hacer dao, podemos caer en la insensibilizacin. El exponente de esos
extremos en la relacin son: la insensibilizacin y la sobreimplicacin.
En el proceso de curacin del enfermo es imprescindible que vaya desarrollando la autonoma. Eso supone que el profesional de la salud ir perdiendo protagonismo. Dejar de ser tan importante para el enfermo. (As
como un padre pierde importancia a medida que crece el hijo). El profesional de salud consigue con una relacin paternalista el ser admirado por
el paciente (cubre una necesidad narcisista). Si el profesional de la salud
no se percata de ello puede estar resistindose al proceso de curacin del
enfermo. Pueden darse casos de retrasar el alta, o de no terminar una psicoterapia y de alargarla ms all de lo que es necesario.
1.2. Las relaciones y el proceso teraputico

En esta guerra ficticia que hemos imaginado de buenos y malos es importante el funcionamiento de una serie de relaciones. Buenas relaciones, de
cooperacin, sern aliadas importantes para que el proceso sea teraputico. Las dificultades relacionales dificultarn el proceso teraputico.
La relacin ms importante es la relacin entre el profesional de la salud
y el enfermo. Es la piedra angular sobre la que descansa el proceso teraputico. Por eso se habla de relacin teraputica y de relacin yatrognica.
La relacin es teraputica cuando la relacin establecida entre el enfermo
y el profesional de la salud favorece el proceso teraputico. Por otro lado,
es yatrognica, cuando en lugar de favorecer el proceso teraputico lo perjudica y en lugar de hacer bien, hace mal al enfermo.
Tizn, J. L. Componentes
psicolgicos de la prctica mdica:
una perspectiva desde la atencin
primaria. Biblria.
Barcelona 1996.
152
Casi la totalidad de esta asignatura est dedicada a la relacin entre el profesional de la salud y el enfermo. En este apartado vamos a hablar de otras
relaciones implicadas en el proceso teraputico que influyen en el xito o
fracaso de las acciones teraputicas emprendidas.
Para el xito de las acciones teraputicas emprendidas son fundamentales:
La relacin entre los profesionales sanitarios.
La relacin entre los profesionales sanitarios y los familiares del
enfermo.
La relacin entre el enfermo y sus familiares.
Como se muestra en la figura, conviene una actuacin coordinada del
equipo de profesionales, que actuar conjuntamente sobre el enfermo,
sobre los familiares y sobre el sistema completo constituido por enfermo
y familia.
Enfermo
Profesionales
1.2.1. La relacin entre los profesionales sanitarios

Una accin coordinada y conjunta de todos los profesionales de la salud
hara ms eficaz las actuaciones teraputicas diseados por stos.
La dificultad de abordar algunas patologas hace necesario trabajar en
equipo. Es la misma tarea la que exige trabajar en equipo. Es el caso de la
enfermedad mental, en que la dificultad de la tarea requiere de la labor de
todos. Sin embargo no podemos pensar que slo en salud mental es difcil y duro el trabajo. En todas las especialidades en que se aconsejan cambios de hbitos o se quiere promover la salud (campaas de salud) ser
imprescindible la cooperacin con otros profesionales especializados en el
cambio de conducta (psiclogos) y en el desarrollo de planes educativos
(pedagogos). No sobra nadie y el trabajo ha de ser coordinado y conjunto.
153
No cabe duda que frente a esta nueva concepcin del trabajo en las profesiones sanitarias hay resistencias importantes a nivel institucional. La
clase mdica es sin duda la que ostenta el poder. Estos planteamientos
derivaran en una merma del poder de estos y hay resistencias para estos
cambios.
Trabajar en equipo tiene ventajas incuestionables. Cmo mover sino esa
roca uno slo? Al trabajar en equipo, adems satisfacemos necesidades
afectivas. Sin embargo el trabajar en equipo tiene tambin sus dificultades: dificultades relacionales. El grupo necesita una fuerza que le mantenga unido, pero al mismo tiempo tiene que tener en cuenta las
necesidades individuales de sus miembros. Habr un objetivo general para
el bien de todo el grupo. No obstante, se permitir satisfacer las necesidades individuales de los sujetos.
En realidad en todos los grupos habr dos fuerzas contrapuestas:
Una que tiende a mantener el grupo unido (cohesin grupal).
Otro que amenaza con romper la unidad grupal (individualismo).
Eso es debido a que todos los miembros del grupo tienen dos tipos de
necesidades:
Uno de pertenencia al grupo (grupalidad).
Otro de desarrollo personal (individualidad).
La clave estar en que el grupo sea capaz de dar respuesta a ambas necesidades de sus miembros. Para ello es importante:
Objetivos comunes.
Tolerar la competencia.
Permitir que los individuos expresen sus necesidades personales y
las puedan satisfacer.
Comunicacin directa.
Ayestaran, S. El grupo como

construccin social. Plural,
Barcelona 1996.
154
En ltima instancia, funcionamiento democrtico y un lder que acepte

todo eso y lo canalice.
En las sectas se impide el desarrollo personal. Slo importa el grupo. Las relaciones son
cordiales y se satisfacen las necesidades de dependencia de sus miembros. El individuo
no tiene ni siquiera que pensar. (bueno, si no piensa mejor).
Cuando un grupo se est formando, el clima suele ser muy cordial. Al

principio la gente cede, sino no surgira el grupo. La comunicacin es
directa y lo prioritario es el grupo. El ambiente es positivo. A medida que
el grupo se va conformando, hay una institucionalizacin. Esa institucionalizacin suele ser el resultado de un consenso y se acepta por la mayora. En ese momento puede empezar a satisfacerse las necesidades
individuales de unas personas, pero no las de otras. Comienza la competicin. Se forman subgrupos dentro del grupo. Suele ser un momento crtico. La forma de negociar el conflicto har que el grupo se dirija a su
disolucin-escisin o siga unido. Si el grupo negocia el conflicto, si se
acepta la competicin como algo sano y si no se rompe la comunicacin,
el grupo saldr fortalecido.
En las profesiones de la salud hay subgrupos desde el principio. Cada profesin conforma un subgrupo. Al principio puede haber resistencias para
trabajar en grupo. Bajo esa resistencia es frecuente el temor a ser cuestionado. Esos temores suelen estar ocultos tras estereotipos y prejuicios hacia
el otro grupo: Los mdicos se creen que saben todo Las enfermeras no
resuelven nada Los psiclogos no saben nada Los psiclogos estn
locos Eso son tonteras de psiclogos...
Los profesionales de las salud no sabemos trabajar en equipo. Tendremos
que aprender. Para eso primero tendremos que ver claro que es necesario
trabajar en equipo y en segundo lugar cual es la funcin de cada uno,
osea, el rol profesional.
Se est intentando hace mucho. Hoy en da se dice que ms que trabajar
interdisciplinarmente se trabaja multidisciplinarmente. Como se muestra
en el dibujo, cada uno va a lo suyo. Dice lo que considera y no sale de su
punto de vista. Eso no es trabajar en equipo, sino trabajar en un equipo.
Es trabajar con todos, no trabajar entre todos. Esta forma de trabajar acarrea varios problemas:
Muchos malos entendidos de los enfermos.
Nerviosismo del enfermo.
Muchos esfuerzos se desvanecen.
Poca satisfaccin laboral, lo que lleva a muchos buenos profesionales a quemarse.
155
El objetivo sera trabajar como se nos muestra en este segundo dibujo.

Trabajo en comn dirigido a la misma meta, en la que se tienen en cuenta
las funciones y particularidades de cada uno de los componentes del
equipo. Eso har el trabajo en equipo mucho ms eficaz.
1.2.2. La relacin entre el enfermo y su familia

La familia del enfermo puede ser el mejor aliado del proceso teraputico y
puede convertirse en el peor enemigo del mismo.
En principio, las personas recibimos apoyo fundamentalmente de la familia. Esto se ve claro en momentos de enfermedad. El apoyo extra que
requiere el enfermo lo recibe principalmente por parte de los familiares.
Se ha comprobado que los enfermos con apoyo familiar evolucionan
mejor que los que no lo tienen.
En algunos casos no hay apoyo familiar, porque no hay familia, o porque
la familia vive lejos, o porque no quiere saber nada.
156
Haba una mujer ingresada en ginecologa con cncer, en San Sebastin. Era viuda y
tena una nica hija que trabajaba y viva en Alemania. Al ingresarla se le pregunt por
la familia. Se le llam a la hija. La hija vino desde Alemania, pero tuvo que volver enseguida sino corra el riesgo de perder el trabajo. No es raro ver casos similares, en que el
enfermo no tiene ningn apoyo.
Generalmente hay familia y suele ser la principal fuente de apoyo.

Adems estn interesados en cooperar. Generalmente, tener un enfermo
en la familia es una sobrecarga familiar. Por un lado ms trabajo. Hay un
trabajo extra y una persona menos para trabajar. Entre otras razones hay
un deseo en la familia de volver a la rutina diaria para descargarse de ese
extra de trabajo.
No obstante, eso depende del rol que desempea en la familia ese miembro. Cuando enferma un nio, el deseo de rpida curacin es general. La
sobrecarga recae generalmente en nuestro ambiente en la madre, que adems de lo de todos los das, tiene que ir al hospital a estar con el nio.
Por eso mismo suele haber una sobrecarga general cuando la que enferma
es la madre, puesto que la sobrecarga que lleva ella, suele ser para todos
los miembros de la familia.
Mujer de mediana edad, madre de dos hijos adolescentes, est ingresada por un tumor
en la mama. Le acompaa en la habitacin el marido. Cuando estbamos visitndola
recibi una llamada en el telfono mvil, puesto que le haban llevado uno. Era la hija
de veinte aos, para preguntarle que haba que hacer con las alubias una vez que haban
estado a remojo. La madre estaba preocupada por la marcha del hogar desde su ingreso.
Saba que no se manejaban bien sin ella. Le aconsejamos que en estos momentos se preocupara slo de s misma. Que intentara relajarse, que los dems ya aprenderan a manejarse solos. Lo que ms le tranquilizara sin duda sera el no recibir esas llamadas. Tal vez
esas llamadas llevaran un mensaje subliminal: Mam vuelve cuanto antes a casa.
En otras ocasiones, y debido a que el enfermo da mucho trabajo, la hospitalizacin puede ser un alivio para la familia. Por ejemplo puede ser el
caso de enfermos de Alzheimer, o de enfermos terminales. En estos casos
no es raro que los familiares quieran alargar la hospitalizacin al mximo.
Los profesionales de la salud llegamos a ver cosas impresionantes. Se
notan cosas extraas cuando hay mala relacin familiar con el enfermo.
Haba un hombre ingresado. Tena sus visitas como todo el mundo. Entre las visitas destacaban la mujer y los hijos. En aquella casa vivan mejor desde que ingresaron al padre.
Maltrataba a todos. Estaban ms tranquilos cuando faltaba de casa. A menudo, consciente e inconscientemente deseaban la muerte de su padre. La grave situacin del padre
los desasoseg. Por un lado se estaba cumpliendo lo que haban deseado con tanta
fuerza y por otro se sentan culpables. Eran los responsables de la situacin de su padre?
(pensamiento mgico). Vivan con gran ambivalencia el ingreso de su padre. Queran
que su padre se sanara, pero por otro lado no queran que volviera a casa.
En la mayora de los casos en que hay patologa mental, la resistencia ms

feroz al cambio suele ser la de la familia. La mejora del enfermo general-
157
mente trae readaptaciones en la familia lo que no gusta al resto de los

miembros. La mejora del enfermo tiene repercusiones en sus relaciones y
lleva al cambio de roles dentro de la familia. Generalmente el enfermo era
el que peor rol tena. Su cambio de rol supone que los otros tendrn que
empeorar el suyo para que se mantenga el equilibrio. Por eso muchos prefieren que est ingresado, viven ms tranquilos.
A veces detrs de es lo mejor para l suele haber ganas de quitarse de
encima a algunos enfermos.
Las acciones teraputicas diseadas encuentran a veces los mejores aliados en la familia, mientras que otras veces son estos los mayores boicoteadores.
Es tpico el caso de un accidente vascular (infarto, hemorragia) en que se propone al
enfermo un cambio de dieta bajo en colesterol y grasas saturadas. Es curioso lo que
sucede en la mayora de estas familias. A partir de esa fecha se hacen dos tipos de
comida: uno para el enfermo y otro para el resto. Desde un punto de vista de Salud preventiva, un cambio de dieta sera ideal para toda la familia. La enfermedad de uno de sus
miembros ha dejado a la vista un mal hbito de esa familia. Es mucho ms fcil y exitoso
el cambio de toda la familia que el de uno de sus miembros. Si la familia adoptara un
cambio de dieta para todos, al enfermo le resultara mucho menos costoso cambiar el
hbito. Si de por s es difcil cambiar un hbito establecido, lo es mucho ms si el
entorno no ayuda. Desde luego, poco ayuda al enfermo en su cambio de dieta que l
tenga una comida poco atractiva mientras el resto tiene algo atractivo. En muchos casos
se puede observar un revanchismo en estas conductas. La familia empieza a controlar al
padre controlador a travs de la dieta, y reprocha al padre reprochador cada vez que se
salta la dieta.
1.2.3. La relacin entre los profesionales de la salud

y la familia del enfermo
Hemos visto el protagonismo que puede adquirir la actitud de los familiares en el proceso teraputico. Conscientemente todos querrn ayudar.
Puede que inconscientemente haya resistencias. Una de las labores de los
profesionales ser persuadir a los familiares de los cambios convenientes
y del papel tan importante que ellos juegan. Para eso habr que relacionarse con la familia y darle el protagonismo que le corresponde.
En este sentido hay una clara resistencia por parte de los profesionales. En
muchas ocasiones los familiares molestan al profesional de la salud. Los
familiares son esos que siempre estn preguntando y exigiendo. No tenemos tiempo para ellos. Adems, cuando estamos con ellos nos contagian
toda su impotencia y miedo. En el hospital, con el enfermo slo, con el
apoyo de los otros profesionales, en un ambiente que controlamos del
158
todo, nicamente los familiares de los enfermos son capaces de enfrentarse a nosotros.
Para empezar deberamos de dedicar ms tiempo a los familiares de los
enfermos. Tenemos que concienciarles del papel tan importante que juegan. Debemos ser capaces de utilizarlos de forma teraputica para el
enfermo. Eso exige un cambio cultural. Para eso los profesionales de la
salud tendrn que relajarse un poco y aprender a ver a la familia del
enfermo como un recurso importante y no como un enemigo.
159
2. Fenmenos psicolgicos del enfermar
Al enfermar acontecen en el ser humano una serie de fenmenos psicolgico que hay que tener muy en cuenta. Es imprescindible que el profesional de la salud conozca esos fenmenos para entender mejor al enfermo y
ponerse con ms facilidad en su lugar.
2.1. Etapas del enfermar

Antes de empezar vamos a ver los pasos por los que pasa un enfermo.
Schumann estableci las siguientes etapas:
Aparicin de sntomas.
Aceptacin del rol del enfermo.
Legitimacin social del rol del enfermo.
Relacin con el equipo de salud. Pacto teraputico.
Curacin, rehabilitacin.
Para cuando el paciente ha ido donde el profesional de la salud ya ha
tenido una serie de vivencias con la enfermedad. Primero ha aparecido el
sntoma.
El sntoma es subjetivo. El enfermo tiene unas sensaciones y las percibe.
Como dijimos, una misma sensacin no es percibida igual por dos personas diferentes porque lo hacen desde su personalidad, desde su historia y
desde su vida afectiva.
Eso explica en parte que dos personas que tienen una lesin parecida lo
vivan de forma tan diferente. Aunque tuvieran el mismo dolor, algo
imposible de probar, no lo percibiran igual, no lo viviran igual, no lo
expresaran igual.
Algunos no darn ninguna importancia a una sensacin importante,
mientras que otros se asustarn con sensaciones fisiolgicas normales.
160
Los primeros, aunque la enfermedad sea importante, no se pondrn en el

papel de enfermo. Es posible que para cuando vayan al mdico, ya no
haya nada que hacer.
Mujer de 30 aos. Siempre ha tenido la regla irregular. ltimamente tiene prdidas
importantes de sangre, pero no le da importancia. Un da, en el trabajo, pierde el conocimiento y cae. Le llevan a urgencias. Le hacen una exploracin y le encuentran un
mioma en el tero. Le quitan el tero. Esta mujer no dio importancia a las sensaciones y
signos que tuvo. No cogi el rol de enfermo, no se lo coment a nadie y no pidi ayuda
profesional.
Los segundos llenan las consultas para desesperacin de los profesionales

de la salud. Viven con gran ansiedad cualquier sensacin corporal. Se
sienten enfermos y los de alrededor les aceptan en el rol de enfermo.
Luego acuden al profesional de la salud a por la legitimacin del rol de
enfermo. Aqu empieza el problema para esos enfermos. Los profesionales
de la salud no les encuentran nada y no les dan la legitimacin que
demandan. En busca de la legitimacin van de mdico en mdico.
Generalmente acaban donde el psiclogo o el psiquiatra.
Hay que recordar que estos enfermos tienen el mismo derecho que todos
los dems a conseguir esa legitimacin. El principal problema es que no se
trata de enfermedades fsicas, y los mdicos y enfermeras se vuelven
locos. Puesto que no encuentran enfermedad fsica no entienden lo que
le sucede al enfermo.
161
Antes de proseguir vamos a explicar una serie de explicaciones neurolgicas que justifican la aparicin de unos sntomas en principio injustificables.
Desde los receptores sensoriales salen los nervios en direccin al sistema nervioso central. Los doce pares craneales van directamente al encfalo, mientras que el resto de los
nervios lo hacen a travs de la mdula espinal. Si los nervios, la mdula espinal o las vas
cerebrales sufren algn tipo de fenmeno compresivo, el sujeto puede tener sntomas.
Son percepciones sin estimulacin sensorial. La hernia de un disco vertebral, produce
dolor. El prolapso de un disco vertebral puede producir hormigueos en los pies. Un
tumor cerebral puede producir hasta alucinaciones (percepciones sin estmulo: ver algo
que no hay, or algo que no se ha dicho, oler algo que no hay...) Si estimulamos elctricamente la corteza cerebral, la persona tiene recuerdos de su vida. Los pacientes esquizofrnicos oyen voces que no hay. Por qu no van a or si ha habido una estimulacin
elctrica?
Un fenmeno realmente curioso es la percepcin que tienen algunas personas en un miembro amputado. Tienen sensaciones en un miembro que
ya no existe (sndrome del miembro fantasma). Se hace incomprensible
que puedan tener sensaciones en un miembro que ya no existe. Hay que
recordar que aunque el miembro no est, la prctica totalidad de la va
neuronal que llega hasta el cerebro sigue intacta.
Por lo tanto no debemos de olvidar que sin lesin orgnica puede haber
sensaciones y percepciones.
Otra cosa que debemos de tener clara los profesionales de la salud es que
si el paciente dice que sufre, es que sufre. Es posible que no entendamos
las razones, que nos parezca exagerado, que no encontremos nada que lo
justifique... pero si dice que sufre, sufre.
En este sentido es muy ilustrativa la clasificacin que hace Tizn de las
enfermedades:
Tiene en cuenta tres criterios:
Si la enfermedad est tipificada
Si la enfermedad es sufrida
Si la enfermedad es expresada.
162
Segn eso habra

Enfermedad tipificada, sufrida y expresada.
Enfermedad tipificada, sufrida, no expresada
Enfermedad tipificada, no sufrida, no expresada
No tipificada, no sufrida y expresada (simulador)
No tipificada, sufrida y expresada (funcional)
No tipificada, sufrida, no expresada.
Otra opcin sera, enfermedad sin tipificar, sin sufrir y sin expresar. No
obstante, eso no sera una enfermedad.
Las enfermedades tipificadas, sufridas y expresadas son las enfermedades
fsicas tpicas. El enfermo siente unos sntomas, los expresa y el profesional
de la salud no tiene ningn problema para legitimar su enfermedad. El
profesional de la salud no tiene ningn problema en etiquetarlas. El
enfermo siente los sntomas y los expresa. En su entorno se accede a que se
acoja al rol de enfermo y adems el mdico legitima ese rol. Una de las
principales necesidades del enfermo es saber que le pasa. Eso le tranquiliza.
Una persona empieza a tener diarreas. Al principio no le da importancia. A las dos semanas las diarreas no remiten y empieza a preocuparse. Acude al mdico. Le hace unas
pruebas y le observa un cncer de colon.
Es el grupo de enfermedades en que los profesionales de la salud se

encuentran ms cmodos. La conocen y no tienen problemas a la hora
del diagnstico. Saben lo que hay que hacer y lo que se puede aconsejar.
Aunque la enfermedad sea sufrida y est tipificada es posible que el
paciente no la exprese. Puede que el sntoma le pase desapercibido o que
no se d cuenta. Puede tambin que no le d importancia.
El enfermo lleva un ao con diarrea. Nunca le ha dado importancia, no se lo ha dicho a
nadie y por supuesto no ha acudido al mdico. Un da acude a urgencias por complicaciones importantes. Le encuentran un cncer de colon. El cncer era la responsable de la
diarrea. Ya no hay nada que hacer. En su da el enfermo ya se dio cuenta de que algo no
andaba bien, pero no le dio importancia.
No son raros estos casos. El enfermo se da cuenta de algunos signos y sntomas, pero no les da importancia. En otros casos los niega por el temor
que le producen.
Ingresa una mujer de 50 aos en el servicio de oncologa. En un pecho tiene signos de
cncer de mama avanzado: manchas moradas, piel de naranja, y retracciones en la piel.
La enferma dice que hace tiempo que not algo en el pecho, pero que debido a que le
dan mucho miedo los mdicos no acudi. Era soltera, viva sola y no se lo coment a
nadie. A medida que pasaba el tiempo se lo vea peor y al final se impuso a s misma acudir al mdico.
163
No es raro encontrar mujeres que se resisten a hacerse autoexploraciones

de mama, o a hacer regularmente la visita al gineclogo. La razn aducida
suele ser: Y si me encuentran algo? Calla, calla.
Hay casos en que enfermedades tipificadas, no presentan sintomatologa.
En estos casos el paciente no se da cuenta y por lo tanto no expresa nada.
En la revisin anual, el gineclogo encuentra un tumor en un pecho a una chica que no
se haba percatado de nada.
Muchos tumores en estadios iniciales son silentes, no dan sintomatologa.

Se descubren en revisiones rutinarias. Desde que Osakidetza ha puesto en
marcha el plan de prevencin de cncer de mama en mujeres mayores de
55 aos, se ingresan mujeres asintomticas porque en la mamografa se
ha encontrado un cncer de mama.
El grupo de las enfermedades no tipificadas presenta problemas para el
profesional de la salud.
Muchas de ellas no son ms que expresiones emocionales, reclamos de
atencin. No hemos aprendido a considerarlas como enfermedades, pero
tenemos que aceptar que tienen un sufrimiento detrs. La excepcin es la
de los simuladores, que no tienen una patologa tipificada, que no sufren
sintomatologa, pero que la expresan por otros intereses (por ejemplo econmicos).
Hay casos de simulacin de patologa somtica, que sin embargo no hay
que confundirlas con la simulacin, porque hay si no una patologa, una
alteracin emocional del estado de nimo. Es el grupo de enfermedades
funcionales, que no estn tipificadas, son sufridas y expresadas. El problema es que el mdico se encuentra sin saber clasificarlas. Son alteraciones emocionales que se expresan con sintomatologa somtica, pero que
no tienen lesiones orgnicas que las justifiquen. La escasa formacin psicolgica de mdicos y enfermeras hace que se manejen realmente mal
con este tipo de patologa. Llegan a tratarlos como simuladores o acaban
envindolos al psiclogo o psiquiatra.
Los mdicos y enfermeras no tienen por qu saber todo. Por eso, cuando
se encuentran con enfermos as tienen que aprender a derivarlos. Balint,
un psiquiatra ingls, hizo reuniones durante varios aos con mdicos de
familia, para analizar lo que podra hacerse con este tipo de enfermos.
Deca que a los enfermos adems de medicacin, haba que darles una
Balint Michael. El mdico, el

paciente y la enfermedad. Libros
bsicos, Buenos Aires 1986.
164
medicacin llamada mdico en dosis apropiadas. Que el mdico tena

que escuchar y entender al enfermo, para llegar a entender junto con l
los sntomas que no podan entender. Deca que el mdico tena que
aprender a saber cuando empezar y cuando terminar.
Hoy en da no se atiende bien a este tipo de enfermo. Se les pone la etiqueta de simulador y uno se los quita de encima. Son enfermos psicosomticos: enfermos que viven en el cuerpo conflictos psicolgicos.
Para arrojar un poquito de luz en este campo vamos a explicar un poco de
fisiologa de las emociones:
Cada vez que sentimos una emocin, sentimos sensaciones corporales. De
hecho la emocin consta de una triada:
Cognitiva.
Motora
Fisiolgica: sistema nervioso autnomo.
El miedo por ejemplo, es una emocin que puede surgir tras unos pensamientos o que
puede surgir como un reflejo a un estmulo. Desde pequeos, los nios reaccionan con
llanto a estmulos intensos (ruidos fuertes, destellos, cambios bruscos de temperatura...).
Hay un reflejo adaptativo para la especie humana que responde a ese tipo de estmulos.
Esos estmulos son potencialmente peligrosos y el cuerpo responde con el miedo:
Activacin del sistema nervioso simptico: que produce taquicardia, sudoracin,
aumento de la circulacin en los msculos....
Motor: gesto de miedo, llanto.
Cognitivo: pensamiento de tengo miedo esto es peligroso tengo que
protegerme.
La emocin del beb an no tiene componente cognitivo. Es un reflejo con expresin
vegetativa y conductual. Vegetativamente la respuesta prepara al organismo para la
huida o la lucha. En el caso del beb an no le sirve para eso. Seguramente, le produce
sensaciones desagradables que refuerzan la parte motora.
El llanto es muy adaptativo. Es una peticin de ayuda del nio, desvalido. Es una conducta que llama la atencin del adulto, que le sensibiliza y le predispone a la atencin
del beb.
En base al conocimiento y expresin verbal de las emociones del entorno del nio,
aprender a identificar y nombrar las emociones. Aprender porque en su entorno le
ponen nombre a lo que le sucede en esas ocasiones. Se llama miedo. Una vez nominada
la emocin, internalizar y crear un concepto asociado a la emocin. Ser el componente cognitivo de la emocin.
Triste
zaude
Ests triste
Estoy nago
triste
Triste
165
De la misma manera, y principalmente por observacin, aprender a temer algunas

cosas y no otras. De esa manera, al percibir algunas cosas tendr miedo y al percibir otras
no. Por eso la mayora de los miembros de una familia tienen miedos parecidos.
La ansiedad es un temor sin objeto. Los sntomas vegetativos de la ansiedad son iguales
que los del miedo. La diferencia es que el sujeto no es consciente de lo que teme. Es
tener miedo, sin saber a qu. Tal vez estas personas no aprendieron a poner un nombre
al temor que tenan. Tal vez reprimieron el temor que tenan por ser inaceptable. De
cualquier manera, lo que no hay duda es que estas personas tienen miedo y parte
importante de ese miedo tiene una expresin vegetativa.
Tener miedo a algo concreto nos produce una sensacin de control. Si temo algo puedo
evitarlo, o enfrentarlo. Es conocido. El tener miedo, pero no saber a qu, es diferente.
Por lo tanto, es fcil que estas personas vivan la ansiedad en el cuerpo,

porque es el cuerpo el que le produce las nicas sensaciones. Tiene sensaciones vegetativas sin pensamientos que le permitan entender lo que le
sucede. Al igual que el nio que siente miedo, sin saber que es miedo porque an no ha sido nombrado, sin saber a qu porque no tiene un conocimiento de las cosas, el adulto con ansiedad se encuentra en una
situacin parecida. Una de las labores del profesional de la salud es tranquilizarle y ayudarle a ponerle un nombre a su miedo.
De todas formas, lo que parece claro es que estos enfermos nicamente
tienen una expresin vegetativa de la emocin. Viven la emocin como
los dems vivimos los sntomas fsicos en una enfermedad fsica. Son
enfermos difciles porque no tienen lesin orgnica que explique su cuadro clnico, y sin embargo ellos tienen sntomas muy vividos. Adems, no
aceptan fcilmente que su problema pueda ser psicolgico. Cmo va a
ser psicolgico algo vivido exclusivamente en el cuerpo?
Los enfermos psicosomticos son el reto actual ms importante para los
profesionales de la salud. Los profesionales de la salud sentimos impotencia y nos los quitamos de encima como podemos. Tendremos que
aprender a estar frente a lo desconocido con ms tranquilidad. Ello nos
ayudar a tener una relacin ms relajada con el enfermo y a tranquilizarle.
2.2. Fenmenos cognitivos

A nivel cognitivo la alteracin ms importante se da en la atencin. Se
denomina psudoaprosexia a la alteracin de la atencin que consiste en
tener la atencin muy focalizada en algo y por lo tanto apartada del resto.
Estar concentrado en algo sera una forma normal de pseudoaprosexia
(por ejemplo cuando estudiamos). Sin embargo no es tan normal querer
quitar la atencin de algo y no conseguirlo.
166
El enfermo presenta generalmente una pseudoaprosexia. Tiene la atencin excesivamente centrada en s mismo, en sus sntomas. A los que
estamos alrededor suyo nos parece excesivo y aconsejamos con buen criterio que se entretenga, que no beneficia en nada estar tan pendiente de
los sntomas. Todos tenemos la experiencia de un dolor de muelas, y aunque sabemos que distraerse no elimina el dolor, s nos molesta menos.
Sufrimos menos con el mismo dolor. Sin embargo no debe de ser tan fcil
cuando la mayora de los pacientes no consiguen distraerse.
La enfermedad se vuelve en algo central, los sntomas reclaman con
intensidad la atencin del enfermo. Es difcil distraerse. Eso introduce al
enfermo en un crculo vicioso en que cada vez sufre ms: cuanto ms
atencin, ms sufrimiento y cuanto ms sufrimiento ms atencin.
Esta pseudoaprosexia con hiperprosexia en la sintomatologa, lleva a percibir ms intensamente los sntomas y a sufrir ms con ello.
SNTOMAS
SINTOMAK
ATENCIN
ARRETA
SUFRIMIENTO
NAHIGABEA
La atencin tan centrada en los sntomas se asocia a temor y ansiedad. El

temor trae recuerdos temerosos almacenados en la memoria. Al percibir
tenderemos a ver amenaza en estmulos ambiguos, sobre todo ante cualquier sntoma procedente del mismo cuerpo: sensaciones corporales normales sern vividos con amenaza. Al interpretar la realidad, al hacer
atribuciones, al resolver problemas estaremos tremendistas: habremos
perdido racionalidad.
En definitiva, todo el aparato cognitivo est contaminado por el miedo, y
as como se muestra en la figura, el estado emocional se mantiene y se
refuerza. El estado afectivo contamina los procesos cognitivos y los procesos cognitivos (memoria, percepcin, pensamiento) mantienen el estado
afectivo.
167
Hay estudios que muestran que los enfermos y los profesionales de la

salud perciben el tiempo de diferente manera. El tiempo de diagnstico
pasa muy despacio para el enfermo y muy rpido para el profesional. El
enfermo no tiene otra cosa en la cabeza y dos semanas pueden ser muy
largas. El profesional pasa esas dos semanas trabajando y se le puede pasar
muy rpido. Por eso, al encontrarse tienen vivencias muy diferentes del
tiempo transcurrido. Para el enfermo ha sido demasiado largo. Para el
profesional corto, y puede pensar que el enfermo tiene poca paciencia.
Esto se acenta cuando el enfermo est ingresado.
Los profesionales de la salud tenemos que tener muy en cuenta lo comentado. A menudo nos parecer que el enfermo no tiene casi paciencia y
que exagera las cosas. Si tenemos en cuenta que percibe el paso del
tiempo a otro ritmo, entenderemos su impaciencia y no nos molestar
tanto. Si entendemos que su aparato cognitivo est contaminado por la
situacin, entenderemos mejor que se sienta as.
2.3. Fenmenos afectivos

A nivel afectivo la enfermedad siempre representa dos tipos de emociones: miedo y tristeza.
Si la enfermedad es vivida como amenaza, las respuestas son el miedo y la
ansiedad.
Por otra parte, si se vive la enfermedad como prdida, se generar tristeza
y a veces depresin.
AMENAZA
PRDIDA
MIEDO
TRISTEZA
Ansiedad
Depresin
Por lo tanto, es la interpretacin que se da a la enfermedad la que determinar la emocin predominante. Por otra parte, en muchas enfermedades se dan ambos a la vez: se produce una prdida y se vive como
amenaza. Por lo tanto son muy frecuentes el miedo y la tristeza en el
enfermo.
168
Las situaciones agudas son vividas como amenaza y la emocin predominante suele ser el miedo y la ansiedad (que no es ms que un miedo
difuso, sin conocimiento del objeto temido).
Las situaciones crnicas son vividas como prdidas y producen tristeza.
Adems de esas emociones, el enfermo tiene otras emociones resultado de
las atribuciones que realiza. Weiner dice que hay dos factores que determinan la emocin surgida:
Si la consecuencia es buena o mala.
Si se atribuye el suceso a factores:
Controlables o no.
Si el control atribuido est en m o en otro.
Si la consecuencia es buena, y la atribuyo a factores que estn bajo mi
control, siento orgullo.
Si la consecuencia es buena, y la atribuyo a factores que estn bajo el control de otros, siento agradecimiento.
Si la consecuencia es mala, y la atribuyo a factores que estn bajo mi control, siento culpa.
Si la consecuencia es mala y la atribuyo a factores que dependen del control de otros siento hostilidad.
No es raro ver culpa y hostilidad en personas enfermas. Suele estar relacionado con la no aceptacin de la nueva situacin.
Tampoco es raro que frente a las emociones que nos surgen como respuesta a la enfermedad, se pongan en marcha los mecanismos de defensa
por resultar estas insoportables.
2.3.1. Mecanismos de defensa

Freud, el inventor del psicoanlisis descubri que en nuestra mente haba
guardados multitud de sucesos y deseos que estaban lejos del alcance de
la conciencia y a los que se poda acceder por hipnosis. Habl de tres
compartimentos mentales:
Inconsciente.
Preconsciente.
Consciente.
SIGMUND FREUD
6-5-1856 Freiburgo
(Checoslovaquia)
Viena
23-9-1939 Londres
http://www.psiconet.org/freud/
169
En el inconsciente estaban guardados aquellos deseos y sucesos que nos

producen ansiedad, porque son prohibidos o porque son muy dolorosos.
Algunos de ellos nunca fueron conscientes, mientras que otros s. De esa
manera, la mente aleja de la consciencia lo que es muy doloroso para el
sujeto. Este fenmeno de ocultar a la conciencia lo doloroso se realiza
gracias a los mecanismos de defensa, que son al mismo tiempo inconscientes para el sujeto. Es muy importante que nos demos cuenta de lo que
significa eso. Los sujetos aplicamos los mecanismos de defensa para protegernos, pero lo hacemos inconscientemente. Es frecuente or que un
paciente no se quiere enterar de lo que tiene. Es cierto que no quiere enterarse de lo que tiene porque sera muy doloroso para l, pero no lo hace
conscientemente. No es que no quiera darse cuenta, es que no puede
darse cuenta.
Es importante que nos demos cuenta de la diferencia que hay entre no
querer y no poder. No querer es voluntario, no poder es involuntario. Es
cierto que el mecanismo de defensa entraa una intencin, pero es
inconsciente.
Entre los mecanismos de defensa el ms importante es la represin. La
represin consiste en alejar de la conciencia lo doloroso o prohibido. La
represin consigue retener en el inconsciente esos deseos y recuerdos,
para evitar la ansiedad. Sin embargo estos deseos y recuerdos se abren
camino para salir del inconsciente y lo hacen por medio de:
Sueos.
Fantasas.
Actos fallidos, lapsus.
Actuaciones.
Resistencias.
Adems hay otros mecanismos de defensa que permiten la salida de esos
recuerdos y deseos sin acceder a la conciencia del sujeto. Garantizan que
lo que est retenido en el inconsciente salga. Es muy conveniente, sino se
gasta demasiada energa con la represin. Desde el punto de vista del psicoanlisis, cuantas ms cosas haya retenidas en el inconsciente, ms energa gastar nuestro aparato mental en retenerlas all. Eso supondr que
tendremos menos energa mental para nuestros quehaceres diarios.
Adems de la represin hay otros mecanismos de defensa:
170
Desplazamiento: Consiste en que los afectos y deseos reprimidos

aparezcan unidos a otros objetos diferentes del originario. Los
deseos y afectos en los sueos y fantasas, aparecen unidos a
objetos que no son el originario.
Pr oyeccin: Consiste en ver en otros lo que no somos capaces de
ver en nosotros mismos. Mis sentimientos han sido reprimidos, y despus de proyectarlos los veo en el otro pero no en mi
mismo. Algunos refranes muestran bien ese fenmeno:
zozoak beleari ipurbeltz Ver la paja en el ojo ajeno y no ver
la viga en el propio.
Racionalizacin: Consiste en dar mil explicaciones de lo que se
siente o piensa con tal de no contactar con el sentimiento. La
conducta ha satisfecho el deseo, pero el enfermo sigue ocultndose las verdaderas razones.
Negacin: Es muy utilizado. Consiste en negar la emocin o el
deseo. Cuando se le da una mala noticia a alguien resulta muy
difcil digerirlo de golpe. Entonces se suele poner en marcha el
mecanismo de la negacin. Al principio es muy beneficioso
por resultar imposible digerirlo de golpe. No obstante, si se
alarga demasiado puede ser desadaptativo. Negar la realidad
por mucho tiempo, no permite ver la realidad.
Sublimacin: Se trata del mecanismo de defensa ms maduro. Por

medio de una actividad socialmente bien vista, se le da salida
a un deseo prohibido. Muchos de los problemas psicolgicos
que tenemos las personas consisten en desear cosas prohibidas. Puesto que estn prohibidos los reprimimos, pero como
todo lo reprimido, empuja para salir. Algunas profesiones son
la salida digna a un deseo prohibido. No est bien visto
rajar con un cuchillo a nadie, pero est muy bien visto ser
cirujano.
171
Veremos a menudo los mecanismos de defensa en los enfermos. Al darle

un mal diagnstico, le resulta duro asimilarlo de golpe y no es raro que lo
niegue o que muestre que lo acepta bien, con frases del tipo as es la
vida y una ausencia de sentimiento que nos har pensar en una racionalizacin. En la racionalizacin da un montn de argumentos mostrando
que lo ha aceptado, pero en realidad no lo ha aceptado.
2.3.2. Enfermedades agudas y ansiedad

La enfermedad aguda se presenta como una amenaza importante para el
sujeto. En esas situaciones de amenaza importante el temor es la emocin
ms frecuente. Situaciones de hospitalizacin urgente, ciruga, UVI etc...
producen miedo en los enfermos y sus familiares.
Se ha observado que una explicacin de las rutinas, los protocolos y de los
sntomas que acompaan al proceso tranquiliza a los enfermos, lo que
tiene un efecto sobre la evolucin, la demanda de medicacin y los das
de hospitalizacin.
La ansiedad es un sntoma presente en casi todas las enfermedades mentales. Es un temor sin objeto. Generalmente es un temor inconsciente.
La ansiedad tambin puede ser consecuencia de la respuesta de estrs. La
respuesta de estrs prepara al cuerpo para la huida o la lucha. La mayora
de los retos que tenemos en la sociedad actual no exigen conductas ni de
lucha ni de huida. No obstante, nuestro cuerpo reacciona como hace
miles de aos frente al reto: produce una respuesta vegetativa que prepara
al organismo para luchar o para huir. Esa respuesta se traduce en ansiedad. No se reacciona como antes con respuestas motoras enrgicas. Por
eso situaciones de estrs crnico producen enfermedades psicofisiolgicas.
La enfermedad casi siempre produce ansiedad. La ansiedad surgira como
respuesta a esta duda: lo superar o no?. Es manifiesto en las enfermedades agudas aunque tambin en las crnicas.
Algunas enfermedades crnicas requieren una adaptacin a la nueva situacin, que una
vez realizada se puede considerar superada. No obstante hay un subgrupo de enfermedades crnicas especialmente estresantes. Son las enfermedades crnicas progresivas que
evolucionan a brotes. En ellas, cada brote deja cada vez ms deteriorado el organismo.
En cualquier momento puede aparecer un nuevo brote, no se puede predecir cuando.
Eso mantiene al sujeto en una situacin de incertidumbre continua, situacin estresante
por excelencia. Adems, se has constatado que las situaciones de estrs aceleran la aparicin de nuevos brotes. Lo que ms les conviene es estar tranquilos. Pero, cmo van a
estar tranquilos si el prximo brote puede aparecer en cualquier momento?
172
Sin duda son las situaciones de incertidumbre las ms estresantes de

todas, porque nos introducen en una situacin de evaluacin continua de
si suceder o no suceder, produciendo ansiedad.
2.3.3. Prdida, duelo, tristeza y depresin

Toda perdida requiere de un periodo de asimilacin y de adecuacin a la
nueva situacin. El duelo es un proceso que acontece tras una prdida,
donde se acepta la prdida y el sujeto trata de adecuarse a la nueva situacin. En todos los sujetos no dura lo mismo ni se expresa de la misma de
la misma manera. La tristeza es la emocin predominante en ese periodo.
Para considerar a algo como prdida no es necesario que se pierda algo
que se posea. A menudo lo que se pierde es algo que se esperaba, una ilusin. Podemos considerar como prdida:
Muerte de un ser querido.
Ruptura de una relacin.
Prdida de salud.
Prdida de algn rgano.
Prdida de alguna funcin.
Prdida de estatus.
Incumplimiento de expectativas.
Al perder algo, lo normal es que sintamos tristeza. Cuanto mayor sea la
prdida, mayor y ms duradera ser la tristeza. Sin embargo, la mayora de
las personas, transcurrido un tiempo nos incorporamos de nuevo a la vida
cotidiana (El muerto al hoyo y el vivo al bollo).
La perdida de algo supone una tristeza para la persona, y solo al asumir la
prdida se podr salir de esa situacin y sustituir el afecto que investa ese
objeto en otros nuevos. Sin embargo hay personas que se quedan atrapadas en esa situacin. Es normal estar triste un ao por la prdida de un ser
amado. Lo que no es normal es estar 4 aos deprimido por la prdida de
un ser querido. Lo mismo podramos decir de la prdida de una rgano,
funcin o la salud en general.
Desde el punto de vista de Worden, el trabajo del duelo exige la realizacin de una serie de tareas que se muestran en el cuadro del margen.
Worden, J. W. El tratamiento del

duelo: asesoramiento psicolgico y
terapia. Paids, Barcelona 1997.
173
Primero darse cuenta. Si no nos damos cuenta de la prdida (porque la

negamos, porque racionalizamos...) no es posible realizar el trabajo del
duelo. Para realizar el trabajo del duelo es imprescindible darse cuenta de
lo que se ha perdido. El segundo trabajo consiste en llorar la prdida. La
prdida supone una frustracin y un sufrimiento. Lo normal es sentir esas
emociones. Hay un refrn que dice Hay que llorar a los muertos. El tercer y cuarto trabajo consisten en salir de ese agujero y adaptarse a la
nueva situacin. Daremos por acabado el trabajo cuando hayamos colocado la prdida a otro nivel (El muerto al hoyo y el vivo al bollo) y recolocamos los afectos all colocados en otras cosas. El no realizar
adecuadamente este trabajo nos puede llevar a una situacin de duelo
patolgico.
TRABAJO DE DUELO
1.
2.
3.
4.
Darse cuenta.
Llorarlo.
Adaptacin.
Reubicacin.
A una mujer se le murieron en menos de un mes la madre y el marido, las nicas personas con las que viva. La madre era mayor y no fue mucha sorpresa. Sin embargo lo del
marido fue rpido e inesperado. La visitamos a los ocho meses. Estaba muy activa.
Cuando nos contaba lo sucedido, nos sorprendi su endereza. Ella deca que se encontraba bien pero que no se lo perdonara al mdico. Que la muerte de su marido fue por
culpa del mdico. Lo denunci y estaba en juicios. Tena mucho odio y hostilidad hacia
el mdico. A los cinco aos la encontramos igual, algo ms cansada. Es como si se
hubiese quedado estancada y no hubiera pasado nada en los ltimos cinco aos. El sentido de su vida era la lucha contra aquel doctor. Por no hacer el duelo perdi cinco aos
de su vida. Por no aceptar la nueva situacin, no pudo rehacer su vida. Estaba amargada.
Llena de odio. La volvimos a ver a los cinco aos. Estaba deprimida y muy envejecida
aunque an era joven. No lleg a remontar aquella situacin. Se trataba de un caso de
duelo patolgico. Se daba cuenta de la prdida, pero por no asumirla se meti en una
lucha sin fin. No debemos de olvidar que la persona que hace eso no lo hace de forma
consciente.
Una chica joven estaba de vacaciones en la costa. Para baarse fueron a unas rocas y al
tirarse de cabeza al agua dio con una roca y se parti el cuello. Se qued paraltica de
cuello para abajo. Durante los primeros meses mientras estaba en el centro de rehabilitacin de Toledo, no perdi su alegra caracterstica. Al visitarla nos quedamos sorprendidos. An no se daba cuenta de lo que le vena encima. A los meses, al volver a casa,
empez la vida de todos los das y se fue dando cuenta de lo que tendra que ser su vida
de ah en adelante. Pas un ao muy triste. Llor mucho su prdida. La prdida de
movilidad supona la prdida de muchas cosas ms. A los dos aos estaba intentando
adecuarse a la nueva vida que le tocaba vivir. Se trataba de un duelo normal. La enferma
fue adaptndose a la nueva cruda realidad, poco a poco.
Como sealbamos en el captulo primero, el incumplimiento del deseo

produce frustracin y la frustracin tristeza. Si por evitar estar tristes, o
por no asumir la frustracin nos enzarzamos en hostilidad hacia alguien
o algo a los que hacemos responsables del incumplimiento de nuestro
deseo, corremos el riesgo de no salir del crculo vicioso de la hostilidad.
174
Estamos hostiles por no estar tristes y ese camino nos lleva a la depresin.
Por ahorrarnos una tristeza, cultivamos una depresin. La versin de
Coppola de Drcula muestra muy bien el caso de un duelo patolgico.
DRACULA
Dir. Francis Ford Coppola
Anthony Hopkins, Gary Oldman,
Keanu Reeves, Winona Ryder.
Columbia. USA 1992.
A menudo veremos enfermos intentando afrontar su nueva situacin con

gran dificultad. Sin poder asumir la prdida que les ha tocado. Tristes y
enfadados. A veces deprimidos. El enfermar en s mismo lleva siempre
una prdida asociada. Hay un dicho que dice:
Los sanos llevan una corona que slo los enfermos ven: la salud.
Muchas enfermedades llevan asociadas otras prdidas: prdidas de funcionalidad, prdidas de rganos del cuerpo, prdida de estatus... Adems
de miedo y ansiedad, hay prdida. Algunos enfermos tienen que adaptarse a unas situaciones muy deterioradas y no ser fcil asumirlo. Estos
conceptos nos ayudarn a entender mejor al enfermo y su situacin.
Nuestra funcin es ensear a los enfermos que no asumir la nueva situacin va a suponer el riesgo de introducirse en un gran agujero sin salida,
que no le va a permitir seguir viviendo. Que sufrir lo acontecido le va a
permitir pasar pgina y retomar la vida desde su nueva situacin. Es difcil, pero es el nico camino hacia la salud. No obstante, el profesional
tiene que estar dispuesto para aguantar el sufrimiento y la frustracin del
enfermo.
En un servicio de ginecologa ingresaron a una mujer por urgencias, porque tena una
prdida. A la semana de estar ingresada y cuando le daban el alta, le dijeron que tendra
que volver porque le haban encontrado un tumor. Llamaron al psiclogo porque decan
que la mujer se haba derrumbado. Al llegar el psiclogo, vio a una mujer que estaba
reaccionando adecuadamente a la noticia que le haban dado, con tristeza y frustracin.
El psiclogo comunic a los mdicos y enfermeras que la reaccin era normal, que le
acababan de dar una muy mala noticia y que la mujer lo estaba pasando mal. Los profesionales de la salud no supieron aguantar la frustracin y sufrimiento de la enferma y
pidieron ayuda. La ayuda ms que para la enferma era para los profesionales.
La psiquiatra Elissabett Kbler-Ross ha trabajado mucho con personas que

estaban muriendo. La vida es lo ms que se puede perder. Kbler-Ross dice
que el enfermo que est muriendo pasa por unas etapas. Que lo ms frecuente no es llegar a aceptarlo. Que todos no pasan por todas las fases y
que no lo hacen en el orden descrito. Aade que la esperanza est presente en todas las fases, incluida la de aceptacin.
Las fases descritas son:
1. Negacin.
2. Ira.
3. Negociacin
4. Depresin.
5. Aceptacin.
ELISABETH KBLER-ROSS
1926 Zurich
http://www.hospiz.org/
home.htm
Kbler-Ross, E.
Sobre la muerte y los moribundos.
Grijalbo, Barcelona1989.
175
2.4. La enfermedad como un momento de crisis

La enfermedad es un proceso estresante que exige adaptacin al enfermo
y a su familia. Por eso puede ser considerado como un momento de crisis.
Se le presentan nuevos retos y tanto el enfermo como la familia pueden
reventar por su punto flaco.
La mayora de las enfermedades podemos considerarlas como estmulos
estresantes. Son estmulos estresantes aquellos que piden una adaptacin
al sujeto. El estrs es mayor cuanto:
Mayor es la adaptacin requerida.
Menos tiempo se dispone para la adaptacin.
Menos recursos se disponen para la adaptacin: incluyendo entre
los recursos, las habilidades personales, las ayudas instrumentales
como el dinero y el apoyo social.
Mayor es la incertidumbre de que suceda algo.
Por tratarse de un momento de crisis, puede contemplarse el momento de
enfermedad como un momento idneo para detectar y desarrollar los
puntos flacos del enfermo y de la familia. Esas debilidades ya estaban ah
previamente. Sin embargo no haba motivacin para cambiar, sino ya se
habran cambiado. Si la enfermedad revienta esa situacin previa, es posible que pidan ayuda y que sea un momento adecuado de intervenir.
Acudi al servicio de psicooncologa un enfermo de cncer con su mujer. La demanda
provena de la mujer que deca que su marido estaba irascible y tena poca paciencia. A
solas con la mujer nos enteramos que le quedaba poco tiempo de vida al marido. La
mujer revent a llorar. Se senta sola y ya no poda ms. Comparti la noticia nicamente con su hija de 14 aos. La mujer se quejaba de haber tenido poco apoyo durante
toda su vida. Desde pequea su madre se ali con ella para llevar la carga de un padre
alcohlico y maltratador. Se quejaba de que su madre le dio responsabilidades desde
muy joven. La enfermedad del marido revent una situacin previa frgil de su mujer.
Ella reclamaba el apoyo del que haba carecido siempre. En esta situacin, la sorprendimos haciendo a su hija de 14 aos lo mismo que haba hecho su madre con ella. Su
madre en lugar de apoyarla se haba apoyado en ella. Ella estaba haciendo con su hija lo
mismo que su madre haba hecho con ella. La historia familiar llevaba visos de repetirse.
El enfermo no necesitaba mucha intervencin. No saba exactamente lo que tena pero
se daba cuenta de lo que le estaba sucediendo. Estaba afrontando su final como poda.
La familia sin embargo se encontraba en frente de momentos muy fuertes. La mujer era
joven, y con posibilidades de rehacer la vida. La hija de slo 14 aos corra el riego de
quedar atrapada en la historia de su madre. Era un momento privilegiado para intervenir e introducir salud en esa familia.
176
3. Fenmenos psicolgicos en la relacin

enfermo/profesional de la salud
En la relacin profesional de la salud y enfermo se dan una serie de fenmenos psicolgicos que son de obligado conocimiento para los profesionales de la salud. Suceden en todo tipo de relaciones pero no cobran la
importancia que cobran aqu. Hay que sealar, que a menudo no benefician en absoluto el proceso teraputico.
3.1. Regresin
La regresin es un concepto psicoanaltico que consiste en volver a una
etapa anterior del desarrollo evolutivo.
Comentamos que uno de los derechos del enfermo consista en la exencin de responsabilidades mientras dura la enfermedad.
El neonato humano es un ser extremadamente dependiente. Depende
para todo de sus cuidadores. El desarrollo evolutivo es un camino hacia la
independizacin. Cuando caemos enfermos retrocedemos en este desarrollo y nos dejamos cuidar. Pasamos a depender del cuidado de los
dems. Al curarnos volvemos a perder los privilegios adquiridos.
Es un fenmeno normal en la enfermedad que dura lo que dura la enfermedad. Por eso es comn ver en los enfermos actitudes infantiles: dependencia, pasividad...
La regresin es normal hasta cierto punto en la enfermedad. Lo que no es
normal es el mantenimiento de esa situacin. Lo que no es lgico es que
algunas personas prefieran estar enfermas por mantenerse en esa situacin
de dependencia. Se dice que el estar enfermo tiene ganancias secundarias a
nivel afectivo (atencin y cuidado por parte de los dems). Sin embargo, la
mayora de la gente prefiere estar sana y sin esas ganancias secundarias.
177
Lo que no parece lgico es que haya personas que prefieran mantenerse

en esa situacin. Se trata de personas inmaduras, dependientes en la vida
normal, que hacen el descubrimiento de que estando enfermo se tienen
esas ganancias. Si bien queda claro que esas personas desean esa situacin
de dependencia, no podemos pensar que lo hacen conscientemente.
Nuestra funcin consistir en ayudarle a darse cuenta de lo que hace. Por
qu prefieres estar como un nio?
Es importante subrayar una y mil veces este extremo para no generar
malos entendidos. Esta persona puede sentirse cmoda en la situacin de
enfermedad y puede resistirse a salir del rol del enfermo porque desea
inconscientemente depender. No es que deliberadamente haga cuentas
y disee un plan para mantener las ganancias secundarias. Es importante
que el profesional tenga claro lo que estamos diciendo. Si entiende que lo
hace deliberadamente, responderemos con hostilidad a estos enfermos
manipuladores. Tenemos que cargarnos de paciencia y ayudar al paciente
a darse cuenta de qu es lo que impulsa a preferir una situacin de enfermedad a una de salud.
Si no podemos hablar de patologa por ser inmaduro o dependiente, s
podemos hablar de una detencin en el desarrollo afectivo. Como comentbamos en el apartado anterior esas situaciones se ponen claramente de
manifiesto cuando el sujeto est enfermo. Si el enfermo es inmaduro y
dependiente en la vida cotidiana, sus conductas de ese tipo se multiplicarn al enfermar. Puesto que como enfermo se le permite esa actitud puede
estancarse en la situacin de enfermedad. Como profesionales de la salud
tendremos ocasin de ver multitud de casos as. Puesto que la enfermedad
es una situacin de crisis, se pondrn de manifiesto debilidades personales previas. Por lo tanto es un momento idneo para la intervencin.
Adems de curarse de la enfermedad puede entrar en el proceso de maduracin detenido.
Creo que el punto de vista humanista ha aportado mucho en este sentido.
Una de las funciones de los profesionales de la salud sera precisamente la
de fomentar el desarrollo de las personas, desarrollar el potencial de crecimiento que tenemos todas las personas. Ayudarle y no hacerlo en su
lugar. Crecimiento hacia la madurez y la autorrealizacin.
Quiero destacar en este punto un modelo de enfermera ampliamente
desarrollado en nuestro mbito. Es el modelo de enfermera de Virginia
Henderson, de profundas races humanistas. Para Virginia Henderson la
178
profesin de enfermera es la profesin del cuidado. La funcin de la

enfermera ser la de satisfacer las necesidades bsicas del enfermo mientras l no pueda y la de ayudarle a que las vaya satisfaciendo de forma
cada vez ms autnoma. Enfermera tiene sus propios diagnsticos y su
intervencin propia (plan de cuidados). Es un modelo que detecta disfunciones previas a la patologa, que hace su diagnstico y su plan de cuidados tendente a mejorar tambin las deficiencias previas al momento de
e n f e rm a r. Desde esta ptica en un modelo de intervencin en crisis.
Adems recuerda a las enfermeras que cuando un enfermo no se hace
cargo de la satisfaccin de sus necesidades de forma autnoma es o porque carece de conocimiento, de fuerza o de voluntad. No es que no
quiera, es que no puede.
La regresin permitida al paciente ha de ser la justa y siempre pensando
en que el paciente vaya recobrando la autonoma en la medida de sus
posibilidades. Puede ser peligroso que el profesional de la salud se sienta
cmodo con la dependencia del enfermo, porque su agradecimiento satisface nuestra necesidad de reconocimiento. Si dependemos del reconocimiento del enfermo, es fcil que no le dejemos crecer. Adems, no nos
permitiremos crecer a nosotros mismos.
Cmo sabremos que el paciente ha realizado una regresin importante?
Cuando observamos en l actitudes muy infantiles: como dependencia
excesiva. Por muy enfermo que est, un adulto, no es un nio.
Y si se trata de nios?
Una de las seales ms claras de regresin en nios suele ser la prdida del
control de los esfnteres cuando han aprendido a controlarlos, y la acentuacin de conductas de apego. El nio que controlaba los esfnteres
puede empezar a defecar y orinarse encima.
3.2. Transferencia y contratransferencia

Transferir es coger de un sitio y ponerlo en otro. Transferir dinero de una
cuenta a otra consiste en coger dinero de una cuenta y ponerlo en otra.
En psicologa se entiende por transferencia a transferir a la persona con la
que estamos los afectos relacionados a otra persona de nuestra historia
vital.
179
Sera por ejemplo comenzar unos estudios con un profesor autoritario y sin darnos
cuenta empezar a sentirnos como nos sentimos con nuestro padre autoritario, y automticamente relacionarnos con ese profesor como nos relacionamos con nuestro padre.
Es como si tuvisemos un guin de relacin con nuestro padre, que se activa cada vez
que nos ponemos en relacin con personas que por lo que sea, nos recuerdan a l.
Al hacer la transferencia, iniciamos un tipo de relacin similar a la

conocida con una persona desconocida. La otra persona se puede ver forzada a desempear un rol por las expectativas que le estamos transmitiendo. Si entra en el juego es porque tambin hace una transferencia.
Puesto que su transferencia ha sido respuesta de la primera, se le llama
contratransferencia.
En un estudio realizado con estudiantes de enfermera durante las prcticas hospitalarias se vea este fenmeno. Comentaban que las mujeres mayores despertaban en ellas
sentimientos agradables y relaciones clidas, mientras que las mayores dificultades las
tenan con mujeres de edad media. Preguntadas por los recuerdos que les traan esos
pensamientos se pudo ver que con las mujeres mayores se sentan como con sus abuelitas mientras que con la de mediana edad se sentan como con sus madres. La relacin que establecan con las mujeres mayores se pareca a la relacin que establecan
con sus abuelas, mientras que la relacin que establecan con las mujeres de mediana
edad se pareca a la relacin que establecan con sus madres. Se estaba produciendo una
transferencia.
La diferencia fundamental entre transferencia y contratransferencia radica

en que la transferencia es la primera en realizarse y la contratransferencia
es la transferencia realizada por el profesional en respuesta a la primera
transferencia del enfermo. Lo ms normal es que la transferencia la realice
el enfermo y la contratransferencia el profesional de la salud, aunque
puede suceder a la inversa. En la mayora de los textos al hablar de contratransferencia se refieren a la que hace el profesional.
Pondremos como ejemplo lo que puede suceder en una sesin de psicoanlisis clsico:
El psicoanlisis clsico coloca al paciente tumbado en un divn en el que no puede ver
al psicoanalista. Este apenas dice nada, de tal manera, que el enfermo empieza a decir
todo lo que se le pasa por la cabeza. Se establece un tipo de relacin entre ambos.
Teniendo en cuenta que el psicoanalista se mantiene oculto, casi mudo y absolutamente
neutro, el paciente hace una transferencia y empieza a relacionarse con l como si fuera
X. Ha realizado una transferencia. Ha puesto al psicoanalista en el lugar de una persona
importante en su vida y se relaciona con l de la misma manera. La idea es que mediante
un anlisis de esa transferencia se llegue a hacer consciente el inconsciente. El enfermo
ha hecho transferencia pero el psicoanalista no. Ms adelante, el psicoanalista puede sorprenderse a s mismo emocionado y respondiendo al paciente como si estuviese afectado. Comprueba que en respuesta al lugar en que le ha colocado el paciente,
inconscientemente l le responde tambin como si fuera otra persona importante de la
vida del psicoanalista. En esta ocasin el psicoanalista ha realizado una transferencia. Al
tratarse de una transferencia que es respuesta a la transferencia realizada por el enfermo,
se llama contratransferencia.
Por lo tanto vamos a hablar de transferencia cuando nos relacionamos

con un desconocido del mismo modo que lo hacemos con una determinada persona importante en nuestra vida. Si es desconocido deberamos
Zupiria, X. Fenmenos
psicolgicos emergentes en el
comienzo de las prcticas
hospitalarias en estudiantes de
primero de enfermera. Boletn
1999:13:45-52.
180
de relacionarnos como con un desconocido. Sin embargo se nos salta el

automtico y se nos pone en marcha un guin muy conocido para nosotros. No hace falta decir que se trata de un proceso inconsciente.
Hablaremos de contratransferencia cuando el enfermo nos coloca en el
papel de otro, y entramos en su juego ponindole en el lugar de otra persona importante para nosotros.
En el ejemplo de las estudiantes de enfermera que hemos puesto antes, se empiezan a
relacionar dos personas que no son conocidas: abuela y joven estudiante de enfermera.
La abuela al verla, se siente como con una de sus nietas y establece una relacin similar a
la que establece con sus nietas (la abuela ha realizado una transferencia). La estudiante
de enfermera entra en el juego y sigue relacionndose con la abuela como si fuese su
propia abuela (la estudiante ha realizado una contratransferencia).
En la vida real es muy comn que se den transferencias y contratransferencias. No obstante hay que tener en cuenta que en la relacin profesional no es deseable y que lo importante es que cuando suceda nos demos
cuenta de que ha sucedido.
Que el paciente nos ponga en el lugar de otra persona ser inevitable. Sin
embargo, no conviene que los profesionales hagan lo mismo: ni transferencia ni contratransferencia. Sin embargo a veces ser inevitable. Lo
importante es que vayamos conocindonos ms y ms cada vez, para que
no suceda, y si sucede que nos demos cuenta cundo y cmo sucede.
En el psicoanlisis clsico se fomenta la transferencia del enfermo para
analizarla. Sin embargo la contratransferencia es vista como una limitacin del psicoanalista, que debe de ir analizndola en supervisin.
En el resto de las profesiones sanitarias, la transferencia simplemente se
da, y tenemos que ser capaces de detectarla, y de darnos cuenta cundo y
cmo se da.
Como profesionales de la salud tenemos que darnos cuenta que no conocemos al enfermo y nos relacionaremos con l como tal. En principio no
le conocemos y nos relacionaremos igual con todos. Peplau, enfermera de
influencia psicoanaltica al definir el rol de enfermera seala que Tratar
al enfermo como un desconocido.
Sin embargo, a medida que nos relacionemos con distintos enfermos, nos
daremos cuenta que con todos no nos relacionamos igual. Nos daremos
cuenta que mientras con unos estamos a gusto, con otros evitamos estar.
Siempre hay un motivo para que eso suceda, aunque sea desconocido
181
para nosotros. Sobre todo pondremos atencin en aquellos casos en que

nos damos cuenta que sin querer nos sobreimplicamos emocionalmente,
tanto positivamente como negativamente: aquellos con los que nos encariamos mucho o con los que no podemos estar. Nuestros temores y
expectativas nos dan mucha informacin complementaria. Seguro que si
investigamos aprenderemos cosas sobre nosotros mismos.
Tal vez una de las mayores dificultades de las profesiones sanitarias es la
de establecer la distancia ptima entre enfermo y profesional. Por un lado
hace falta un ambiente de confianza que slo se puede establecer desde la
autenticidad y la aceptacin incondicional. Por otro lado se nos aconseja
no sobreimplicarnos. Sin duda lo ms importante es que nos coloquemos
a la distancia en que nos encontramos cmodos. Si nos colocamos muy
lejos de algunos pacientes nos preguntaremos el por qu. Si llegamos a
darnos cuenta de lo que sucede nos sentiremos ms cmodos y nos
podremos colocar ms cerca. Para cuidar a otros primero tenemos que cuidarnos nosotros mismos. No podemos ayudar a nadie si no estamos bien.
Cmo sabremos que el paciente est haciendo una transferencia? Cuando
por el conocimiento mutuo que hay se intenta encasillar a uno en un
papel que no es el suyo. Si una anciana me empieza a tratar como si fuese
su hija o su nieta, tendr que pensar que se est dando una transferencia.
Cmo sabemos que como profesionales estamos realizando una contratransferencia? Cuando las emociones que nos despierta un paciente desconocido son demasiado intensas para lo que est sucediendo.
Frente a la transferencia realizada por el paciente procuraremos ayudarle
a darse cuenta de que en realidad nosotros no somos conocidos para l y
que nos est colocando en un lugar que no nos corresponde. Para eso es
una gran ayuda que el rol profesional est claro y nosotros tengamos claro
cuales son nuestras funciones y actitudes.
Frente a la contratransferencia realizada por nosotros tendremos que preguntarnos Qu es lo que sucede con tal tipo de paciente que no lo
soporto? Por qu me ha afectado tanto la situacin de este paciente?... A
qu me recuerda esta situacin? A quien me recuerda esta persona?....
preguntas de este tipo nos ayudarn a darnos cuenta de cuales son las
vivencias propias tan importantes y duras para nosotros con las que
conectamos en esas situaciones nuevas. La supervisin, las reuniones de
equipo y cursillos especializados nos pueden ayudar en este proceso.
182
La transferencia realizada por el enfermo puede ser positiva o negativa.

No nos conocemos. Al poco rato, despliega una actitud o muy positiva
(afectuosa, amorosa) o muy negativa (mucha hostilidad). Es preferible que
la transferencia realizada sea positiva. Hay que tener cuidado con los
enfermos manipuladores, que realizan transferencia positiva para conseguir lo que se proponen. Puesto que la transferencia se va a desplegar en
los primeros momentos y va a ser muy importante en la relacin, es
importante la actitud amable y corts del profesional.
3.3. Incumplimiento de expectativas

Sin duda son las expectativas los factores presentes que ms efecto tienen
en las relaciones y en los estados de nimo de las personas.
Las expectativas son una expresin de nuestro deseo, al igual que los
temores. La expectativa es siempre de cumplimiento de nuestro deseo.
Expectativas y temores van de la mano. Expectativas de que se cumpla y
temor de que no se cumpla.
La expectativa de que nuestro deseo se cumpla es una motivacin para
realizar acciones que creemos, consciente o inconscientemente, van dirigidas a satisfacer el deseo.
En todas las relaciones interpersonales que establecemos hay unas expectativas puestas, expectativas de satisfacer nuestros deseos. As como las
expectativas son una motivacin para mantener las relaciones, el incumplimiento de las mismas son la principal causa de ruptura de las relaciones.
Es comn que en el establecimiento de las relaciones de pareja, cada uno
tenga expectativas sobre el otro. En un principio, la expectativa de cumplimiento de esa expectativa es un motor para potenciar la relacin incipiente. El desconocimiento del otro permite imaginarnos una persona a
medida de nuestras necesidades. Cuanto menos conozca al otro ms me
puedo enamorar porque lo desconocido lo completo con lo que me gustara. Por eso, cuanto menos conozco a la otra persona, mayor es el peligro de que la imagen que me he hecho del objeto amado y la realidad de
lo que es, no correspondan. A medida que conozca esa persona, si no es
como me la haba imaginado, surge la decepcin. El sujeto lo vive como
que le han engaado, o como que el otro ha cambiado. No se percata de
que l se haba imaginado a la persona atendiendo a sus deseos.
183
Este fenmeno de desengao amoroso brutal es frecuente en la adolescencia. El adolescente se imagina a la persona amada tal y como le gustara. Sin conocerle apenas se
siente totalmente enamorado. Cuando tiene la oportunidad de conocer a la persona en
cuestin, el desengao suele ser muy grande.
Sin embargo, nos equivocaramos si pensramos que este fenmeno se da

nicamente en la adolescencia. Los adultos tambin tienen deseos, expectativas y temores. Sus relaciones, al igual que las del adolescente, cubren
lo desconocido con caractersticas que satisfacen el deseo.
En la relacin profesional de la salud/enfermo, tambin hay expectativas
y temores, tanto por parte del profesional como por parte del enfermo.
Algunas expectativas y temores son conscientes y otras no tanto. A diferencia de otras relaciones no es tan fcil romper la relacin cuando no se
han cumplido las expectativas. En el caso del profesional de la salud no
puede hacerlo. Sin embargo al igual que en el resto de las relaciones, las
expectativas y temores tienen una influencia decisiva en las relaciones. Al
profesional de la salud le conviene conocer los temores y expectativas
tanto del enfermo, como los suyos propios. Los del enfermo, para entenderle mejor, y los suyos propios, para que no perjudiquen en la relacin
profesional.
Tizn ha estudiado las expectativas y temores del mdico y del enfermo.
3.3.1. Expectativas y temores del enfermo

Las expectativas y temores del enfermo son las que se muestran a continuacin, ordenadas de ms a menos frecuente.
Expectativas:
Que le liberen del sufrimiento.
Que le ayuden a soportar la carga.
Que le permitan desahogarse.
Que sea aceptado.
Temores:
Que le encontremos algo malo.
Que le culpemos de su problema.
Que le hagamos dao, que le castiguemos.
Que le rechacemos.
184
Por un lado est la expectativa de que le liberen del sufrimiento y el

temor de que se le encuentre algo malo o de que le hagamos dao.
Bsicamente somos hedonistas y buscamos el placer: nuestro deseo es el
de sentir placer. Por eso, nuestra expectativa al acercarnos como enfermos
al profesional es la de curacin, que desaparezca el sufrimiento que padecemos y que nos ha llevado a pedir ayuda y nuestro temor asociado es
que nos hagan dao, o nos encuentren algo peor.
El enfermo quisiera que se le curase con una pastilla y sin efectos secundarios. Sin embargo, la mayora de las veces que se acerca al profesional
de la salud no se cumplen las expectativas y si algunos temores. Muchas
enfermedades no se curan y el alivio de los sntomas es parcial. Los medicamentos tienen efectos secundarios y las tcnicas utilizadas en el proceso
de curacin a menudo son dolorosas y o desagradables. Desde ese punto
de vista, los temas relacionadas con la enfermedad siempre llevan consigo
frustracin.
El cuerpo habla con sus sntomas, y los enfermos como profanos pedimos
la ayuda de un profesional para que nos diga si lo que tenemos es o no
grave. El principal temor es el que sea algo grave, porque sabemos que las
enfermedades graves llevan asociado mucho sufrimiento.
El caso ms tpico es el de una persona que en unos das empieza a tener
unos sntomas que nunca haba tenido y tras unos das decide ir al
mdico de cabecera, el que despus de hacerle unas pruebas le manda al
especialista. Este enfermo empieza a temer que lo que tiene puede ser
grave. Empieza a temer un cncer, con todo lo que eso supone, de ciruga
radical, quimioterapia (se le hace dao).
Por lo tanto detrs de esas expectativas y temores hay un deseo de bienestar, de seguir bien, o cuanto menos de seguir como se est.
Hay un chiste que refleja bien este deseo. Por lo visto, una persona acudi a Lourdes en
peregrinacin a pedir a la Virgen que le corrigiera un defecto fsico. Cuando lleg all y
vio a tantas personas con tantos defectos fsicos, decidi cambiar de oracin a la Virgen
y le pidi as: Virgencita Virgencita, que me quede como estoy.
El enfermo acude donde el profesional por un lado porque no sabe lo que

tiene y por otro porque es el profesional el nico que puede ayudarle. Las
expectativas de curacin que se ponen en el profesional son muy grandes.
En esos momentos en que no sabe lo que tiene y acude al profesional, hay
muchas esperanzas y mucho temor. Por eso es fcil que esas expectativas
no se cumplan del todo.
185
En estudios realizados con enfermos de cncer y con enfermos terminales

se han descrito las fases por las que pasan estos pacientes, y que las hemos
descrito ms atrs (Kbler-Ross). Se ha descrito una fase de aceptacin en
la que el paciente acepta su situacin de irreversibilidad con resignacin.
Incluso en esta fase de mayor paz y tranquilidad, se ha observando que
los enfermos siguen manteniendo la esperanza de curacin. El deseo de
estar bien siempre nos acompaa. Tal vez por eso se dice que La esperanza es lo ltimo que se pierde.
Hay un grupo de pacientes muy difciles para los profesionales de la salud.
Son aquellos en los que no se puede encontrar patologa orgnica y tienen multitud de sntomas somticos. Son los enfermos psicosomticos e
hipocondriacos. Estos enfermos al igual que los dems van al profesional
de la salud con la expectativa de que les libere del sufrimiento. Para los
profesionales de la salud estos pacientes son muy difciles y son catalogados de hipocondriacos despectivamente (No tienen nada). Esa categorizacin pasa al entorno del enfermo y se le desprovee de toda
legitimacin. El sufrimiento de este enfermo es igual que el de cualquier
otro y su expectativa es la misma que la de cualquier otro paciente que
se le libere del sufrimiento. Deambulan de mdico en mdico para que
su enfermedad sea etiquetada y curada.
Otra expectativa es la de ser aceptado, que va de la mano del temor a ser
rechazado. Ambos responden al deseo universal tambin de ser aceptado,
que como veremos es muy importante tambin para los profesionales. Es
muy importante para los seres humanos ser aceptado por los dems. La
enfermedad en algunas ocasiones est estigamatizada y provoca el
rechazo de los enfermos. La historia est llena de captulos en que las personas eran rechazadas socialmente por su enfermedad: la lepra, la peste,
la epilepsia, las enfermedades mentales...
Weiner realiz un estudio muy interesante en que por medio de la atribucin socialmente compartida, se produca un tipo de emocin que llevaba
asociada distinta actitud hacia el enfermo. Observ que en nuestra sociedad la causa de enfermedades fsicas como el cncer y el infarto de miocardio son atribuidas a causas incontrolables por el individuo, lo que
despierta en los dems sentimientos de lstima que inducen a ayudarlo.
Por otro lado, se atribuyen las enfermedades psicolgicas como la drogadiccin u obesidad, a factores controlables por el individuo, lo que despierta sentimientos de desagrado y clera con la consiguiente escasa
intencin de apoyar o ayudar al enfermo.
186
Por lo visto todava no hacemos atribuciones del mismo modo en enfermedades fsicas y psicolgicas. De todas formas, en esa cultura, los profesionales de la salud son generadores de opinin y tienen su
responsabilidad. Las enfermedades psicolgicas han sido menos conocidas y de ms difcil tratamiento. Ese fracaso les ha llevado a no comprender a esos pacientes y a negar su enfermedad. Eso ha llevado a la
estigamtizacin de los mismos. Sin Etiqueta mdica no hay reconocimiento social. Sin reconocimiento social no hay aceptacin.
Esta dcada hemos sido testigos de las campaas de opinin pblica que
se han realizado para no estigmatizar el sida. Al observar que se daba ms
en heroinmanos y homosexuales, la estigamtizacin era ms fcil. La
impotencia de una nueva enfermedad incurable supona una gran frustracin para las profesiones sanitarias.
En ese sentido, cuando enfermamos necesitamos ser aceptados al menos
como cuando estamos sanos. Sin embargo no somos ajenos a la estigmatizacin que sufren algunos enfermos y eso produce mayor temor. La
enfermedad es una situacin de desamparo. En esas situaciones la necesidad de ser aceptados es mayor. Es adems una situacin en que necesitamos ayuda. La ayuda difcilmente vendr si no hay una aceptacin. La
estigmatizacin hace ms difciles las cosas.
Una de la tragedias del enfermo psicosomtico e hipocondraco es la falta
de aceptacin que tienen. No se les acepta como enfermos.
Otra de las expectativas del enfermo es el que se le permita desahogarse y
el temor asociado es el que le culpemos de su problema. Es otra expresin
del deseo de ser aceptado, no juzgado. Poder expresar abiertamente todo
lo que siente sin ser juzgado ni culpado.
Por ltimo, otra expectativa importante del enfermo es el que se le ayude
a soportar la carga. La carga que supone estar enfermo.
Resumiendo:
EXPECTATIVAS
TEMORES
DESEO
Liberacin del sufrimiento
Tener algo malo
Bienestar
Al dolor
Ayuda a soportar la carga
Rechazo
Desahogo
Culpabilizacin
Ser aceptado
Aceptacin
187
3.3.2. Expectativas y temores del profesional

Tizn plantea que entre las expectativas y temores de los profesionales los
ms frecuentes son:
Expectativas:
Ser til.
Comprender.
Tolerar.
Ser aceptado.
Que nos ayude.
Temores:
Fallar.
Incompetencia.
Invadir, entrometerse.
Intolerancia.
Impotencia.
Que no nos valoren.
Que nos abandonen.
Entre los temores y expectativas de los profesionales habra por lo tanto
subyacentemente tres deseos importantes:
Ayudar.
Aceptar.
Ser aceptado.
Me voy a permitir clasificarlos en tres grupos para desarrollarlos ms
adelante:
EXPECTATIVAS
TEMORES
DESEO
Ser de utilidad
Fallar, no saber,
hacer dao
Ayudar
Incompetencia
Impotencia
Comprenderle
Invadir, entrometerse
Ser tolerante
No tolerarlo
Que nos acepten
Que no nos valoren
Que nos ayuden
Que nos abandonen
Aceptar
Ser aceptado
188
La principal expectativa es la de ser de utilidad y los principales temores

los de fallar, no saber hacer dao y la incompetencia y la impotencia.
Es curioso que en investigaciones realizadas con estudiantes de primero de enfermera
aparezcan ya estos temores y expectativas de gran peso. Es de destacar tambin que los
principios ticos ms importantes de las profesiones sanitarias sean el principio de beneficencia y el de no maleficencia.
Parece bastante claro que los profesionales de la salud actan con una
motivacin importante de ayuda al enfermo, que se muestra como una
expectativa de ser de utilidad y un temor de no serlo, e incluso de daar
al enfermo. Estos nobles motivos que hacen de estas profesiones, profesiones muy humanas, de gran reconocimiento social e incluso fuente de
importante gratificacin para los profesionales, pueden encorsetar mucho
a los mismos y llevarles a sentirse muy presionados.
La idealizacin del profesional sanitario cuyo bosquejo traen los estudiantes y que es alimentado en la universidad, es el de un superprofesional que hace el bien, puede con todo y no se equivoca. Los temores
desaparecern cuando se llegue a ser ese gran profesional. Mientras tanto
se alimenta ese mito del superprofesional. Incluso los mismos profesores
alimentan el mito de un profesor que lo sabe todo, mostrando esa falsa
imagen suya ante los alumnos. En la imagen podemos observar a esos
superprofesionales: el supermdico y la enfermera ninja.
El ideal que se les presenta a los alumnos es irreal. Produce mucha inseguridad, aislamiento y miedo en los alumnos que tiene su primera expresin
al finalizar la carrera, con el sndrome del precipicio en el que los alumnos sienten que no estn en absoluto preparados para lo que han estudiado, porque sienten que estn muy lejos de ese ideal.
En una investigacin que realizamos con estudiantes de tercero de enfermera en la recta
final de su carrera observamos varios fenmenos. Realizamos durante tres aos sucesivos
la siguiente experiencia: Bajo el reclamo de temores y expectativas frente a la incorporacin al mundo laboral convocbamos a que acudieran a varias reuniones a los alumnos que estuvieran interesados. Los tres aos se apunt mucha gente con la expectativa
de que se les iba a dar una serie de pautas para eliminar los miedos que tenan. Las reuniones eran en forma de conversacin libre, en la que los alumnos iban diciendo lo que
pensaban y sentan en torno al tema propuesto. Los conductores sealaban los temores,
expectativas y deseos subyacentes. Lejos de dar recetas invitaban a la reflexin y toma de
contacto de esos sentimientos. Los tres aos hubo un importante abandono durante las
primeras reuniones. Su expectativa de tranquilizacin se haba esfumado. Lejos de darles recetas les invitbamos a profundizar.
Zupiria, X.; Tazn, P.

Experiencias grupales con
estudiantes de 3 de enfermera.
Boletn 1997: 6: 18-20.
189
Sera muy positivo que hubiera ms psicologa en las facultades de medicina, escuelas de enfermera y en las facultades de psicologa. Sera muy
saludable que en lugar de idealizaciones se presentase a los alumnos
modelos exitosos de carne y hueso, con sus expectativas y temores. Es
comn que entre los profesionales de la salud se siga alimentando esos
ideales. No es usual hablar de dudas, de dificultades...
Uno de los inconvenientes de estar demasiado pendiente de que se cumpla la expectativa de ser de utilidad, es que puede llevar al profesional a
adquirir una actitud paternalista con el paciente, una actitud de omnipotencia. Es fenomenal ser de utilidad para el paciente y tranquilizarlo. No
obstante, todos tenemos nuestras dudas y limitaciones y es un gran error
negarlo, adquirir una actitud de omnipotencia y meternos en lo que no es
nuestra funcin. No es denigrante que el profesional admita su impotencia, sobre todo en campos que no son los suyos.
Estamos acostumbrados a un mdico paternalista y omnipotente que
puede llegar incluso a aconsejarnos en asuntos privados. Alonso
Fernndez destaca que la intervencin del mdico es en multitud de ocasiones yatrognica. Lo mismo se puede decir de la enfermera y del psiclogo. La funcin del profesional de la salud no es la de padre, sino la de
gua. Es como un gua turstico que nos plantea las posibilidades con sus
lados buenos y malos, y que deja al turista elegir su ruta.
La actitud de omnipotencia a menudo esconde sentimientos de impotencia. Cuando no sabe que hacer para mantener la imagen se dan soluciones hasta de lo que no sabe. Tizn defiende que el encarnizamiento
teraputico responde a la negacin o imposibilidad de aceptar la impotencia por parte del profesional.
Alonso-Fernndez, F. La palabra
del mdico como fuente
yatrogena. En Alonso-Fernndez
F. Psicologa mdica y social.
Salvat. Barcelona 1989; cap 26:
254-268.
190
El temor a fallar, a no saber, a hacer dao, es constante en los profesionales y en los estudiantes de profesiones sanitarias. Es un temor que puede
paralizar y que podra incapacitar para la funcin. Lo ideal es enfrentarlo
como el resto de los miedos: enfrentndolo progresivamente.
Una sensacin muy frecuente de los estudiantes de enfermera en sus comienzo de las
prcticas de enfermera es la insensibilidad de los profesionales sanitarios. Tienen la sensacin de que estn insensibilizados. Que no atienden al paciente en sus aspectos psicolgicos.
Tizn plantea que una defensa al temor de hacer dao es el de insensibilizarse.

Tal vez habra que diferenciar entre acostumbrarse e insensibilizarse. Los
profesionales sanitarios estn todos los das tratando con mucho sufrimiento. El sufrimiento se contagia. Es bueno para el profesional protegerse de ese sufrimiento, sino estara todo el da hecho polvo. Negar
esos sentimientos y ponernos una coraza para que no nos afecte (insensibilizacin) nos incapacita como profesionales porque sera imposible
empatizar. Cmo vamos a empatizar y aceptar incondicionalmente al
paciente si tenemos una coraza que no nos permite conectar con l?
Cmo vamos a ser autnticos si vamos con una coraza?.
En una entrevista previa a su asesinato realizada a un juez dedicado a luchar contra la
mafia siciliana, le preguntaban si no tena miedo. El contest que sera un inconsciente
si no tuviese miedo. Claro que lo tena. Que lo que procuraba era dominar l al miedo
en lugar de que el miedo lo controlase a l.
En un segundo bloque tenemos los temores y expectativas relacionados

con la aceptacin del paciente. Todos los profesionales de la salud saben
que ticamente estn obligados a aceptar a todo tipo de paciente. Una
exigencia ms que se hace al estudiante de profesiones sanitarias es que
hay que aceptar incondicionalmente al enfermo. Adems, algunas investigaciones nos muestran que el terapeuta exitoso es el que siendo autntico, empatiza con el paciente y lo acepta incondicionalmente. Puesto
que todo profesional de la salud quiere ser exitoso, no es de extraar que
entre sus expectativas y temores estn:
Comprender al enfermo.
Tolerar al enfermo.
Temor a invadir o entrometerse.
Temor a no tolerar al enfermo.
En un apartado anterior hemos hablado de la necesidad del enfermo de
ser etiquetado. Esa necesidad es a veces tambin imperante para el profesional. Es difcil de tolerar para el profesional, no saber que es lo que
191
tiene el enfermo. Es cuando no sabemos lo que tiene el enfermo cuando

ms nos cuesta comprenderle. Muchas de las enfermedades psicosomticas o psicofisiolgicas, no son conocidas para los profesionales de la salud,
mdicos y enfermeras fundamentalmente. Para estos el paciente no tiene
nada. Es difcil comprender un paciente si no sabemos lo que le sucede.
La necesidad de etiqueta es muy importante tambin para el profesional.
Por eso, en los casos en que no se sabe qu tiene el paciente se utilizan
otras etiquetas que no tienen buena prensa entre los profesionales de la
salud: hipocondraco, quejica, pesado... Para el profesional de la salud es
tan importante como para el enfermo tener una etiqueta diagnstica.
Tal vez uno de los entrenamientos que deberamos de tener todos los profesionales es el de tolerar la incertidumbre. Las incertidumbre es mal tolerada por casi todas las personas. Sin embargo, en algunas profesiones,
como las sanitarias, la incertidumbre es algo constante. La incertidumbre
es uno de los estresores ms universales que hay. Por lo tanto, en profesiones como las nuestras no vendra mal un entrenamiento previo.
Tolerar al enfermo es otro de los retos del profesional. El profesional es
una persona, y como tal, tiene sus dificultades. Algunas situaciones las
lleva mal, y no tolera un tipo de persona. Cmo tolerar todo tipo de
paciente? No es fcil. Lo importante es darse cuenta de qu situaciones y
personas se nos hacen intolerables.
192
El esfuerzo negador por tolerar a enfermos difciles de digerir para nosotros nos puede llevar a situaciones de connivencia y de colusin, en la
que acabamos siendo sus coleguis.
Una defensa frente a la intolerancia puede ser el dogmatismo, que es una
forma educada de quitarse al paciente de encima. Cmo voy a aceptar a un violador? Cmo voy a aceptar a un terrorista? Cmo voy a tratar a un militar? Cmo voy a tratar a un enfermo si no sigue las pautas?
La necesidad de comprender al enfermo nos lleva a menudo a indagar en
su cuerpo y en su vida. Uno de los apartados del pacto teraputico es que
el profesional tendr derecho a invadir la intimidad del enfermo siempre
que est justificado para el proceso teraputico. Es una regla implcita, que
la mayora de los enfermos aceptan. Si hay que desnudarse se desnuda, si
hay que hacer pruebas se hacen pruebas, si hay que contar intimidades se
cuentan intimidades. Se hacen cosas que en una relacin social convencional seran inaceptables. Estas acciones siempre incomodan al enfermo,
y tambin al profesional. Estamos acostumbrados a la imagen del mdico
o enfermera al que ya nada le impresiona estn acostumbrados. A
menudo, detrs de esa actitud hay defensas como la vanalizacin y la rutinizacin.
Recuerdo una ancdota de un gineclogo que mand desnudarse a la enferma para
hacerle una exploracin de la vagina. Al entrar el mdico al espacio que haba detrs del
biombo, donde tena la mesa de exploracin, observ a la paciente sin desnudarse. Se
molest y ri a la enferma:
Qu se cree que vamos a ver pues? Todos los das estoy viendo decenas de esos. Ya
estoy acostumbrado.
La enferma respondi:
Usted estar acostumbrado a verlos a diario, pero yo no a ensearlo.
En la ancdota anterior se observa por un lado la rutinizacin y vanalizacin del mdico. Rutinizacin y vanalizacin que no tienen en cuenta al
enfermo y que le llevan a tratarlo como un objeto. Se trata de una defensa
al temor de invadir y entrometernos que tenemos.
Recuerdo as mismo otra ancdota de un traumatlogo que a pesar de llevar aos en la
profesin segua respetando la intimidad del enfermo al mximo. Lleg a la consulta
una adolescente con su madre por problemas en la rodilla. La mand desnudarse quedndose en ropa interior, detrs del biombo para hacerle una exploracin general de
todas las articulaciones. Entr a explorarla y la observ en ropa interior, haciendo ademanes de taparse con una sbana. La madre le dijo:
Hija ma, djate de tonteras y deja la sbana. No ves que el mdico est acostumbrado.
El mdico dijo:
Djela. Ponte la sbana si te sientes ms cmoda.
Hizo la exploracin con la sbana cubrindola, y destapando slo en cada momento
aquello que era necesario.
193
Otra expectativa importante que tenemos los profesionales de la salud es

que nos acepten, que nos ayuden. Sin duda la relacin y agradecimiento
del enfermo son uno de los mejores reforzadores de las profesiones sanitarias. Es agradable y anima. No obstante, no es adecuado que el profesional dependa excesivamente del reconocimiento y aceptacin de los
enfermos. Eso denota una falla afectiva en la personalidad del profesional
que tendr que arreglarla en el garaje no en el trabajo. Como profesional sanitario trabaja por desarrollar su rol. En el pacto teraputico no hay
ningn apartado que diga que el paciente tiene que satisfacer las necesidades de reconocimiento y aceptacin de los profesionales sanitarios.
Estos tienen que realizar su funcin por el sueldo. Sus necesidades tendrn que ser cubiertas fuera del trabajo.
Si la necesidad de ser aceptado es grande para el profesional puede llevarle
a seducir al enfermo. As mismo puede complacer otras necesidades del
enfermo dejndose manipular por este. A menudo lo mejor para el
enfermo le va a suponer cambiar y pasarlo mal un tiempo. Si el profesional no lo plantea claramente por miedo a ser rechazado, no est realizando bien su labor. Es cierto que tendr que decirle aquello para lo que
est preparado, que lo tendr que hacer progresivamente. Pero no hacerlo
por miedo a no ser aceptado, a que no nos valoren es no cumplir con el
trabajo de uno.
Sin duda uno de los temores principales de los profesionales de la salud es
a que nos abandonen. Este temor es mucho mayor en las consultas privadas. Los abandonos son frecuentes sobre todo en psicoterapia. La psicoterapia supone cambios lentos e importantes. Si el enfermo no ve cambios
rpidos se desmoraliza y si hay cambios rpidos se da por satisfecho y
desaparece la motivacin para continuar. Es raro que alguien se someta a
una psicoterapia si no se encuentra realmente mal, a no ser de que satisfaga las necesidades de dependencia del enfermo. En este caso, tal vez el
profesional no est realizando adecuadamente su labor y el enfermo est
entrando en un proceso de cronificacin.
194
4. Conclusin
El enfermo y los profesionales de la salud se renen para llevar adelante

el proceso de curacin. Empujan a favor del proceso teraputico el
enfermo, los profesionales de la salud y los familiares del enfermo. No
obstante las resistencias del enfermo, de los profesionales sanitarios y de
los familiares actan en contra del proceso teraputico. Las resistencias
estn en el bando de los buenos y pueden ser tanto conscientes como
inconscientes. Las ms peligrosas son las resistencias inconscientes,
puesto que actan desde el bando de los buenos sin que nadie se d
cuenta, boicoteando el proceso. Por eso es muy importante conocerlas y
detectarlas para avanzar en el proceso teraputico, para ahorrar esfuerzos
y para aumentar la eficacia.
Las relaciones de los que toman parte en el proceso teraputico influyen
en el mismo. Las buenas relaciones favorecen el proceso. Buena relacin
entre los profesionales de la salud, buena relacin entre enfermo y familiares, buena relacin entre profesionales de la salud y familiares del
enfermo, y como no, buena relacin entre el enfermo y los profesionales
de la salud.
Si la relacin entre el enfermo y el profesional de la salud favorece el proceso teraputico se dice que es teraputica. Si en lugar de favorecer, perjudica el proceso teraputico se dice que es yatrognica. Para que la relacin
llegue a ser teraputica es fundamental conocer los fenmenos que se dan
en esa relacin.
Por un lado estn los fenmenos psicolgicos del enfermar, cuyo conocimiento ayudar al profesional de la salud a entender mejor al enfermo.
Por otro lado estn los fenmenos psicolgicos que surgen en la relacin
entre el enfermo y el profesional de la salud. Son fenmenos que necesitamos conocer para manejarnos de forma eficaz en la relacin con el
enfermo.
195
Resumen
Deseo
Temores
Expectativas
Psicologa del
enfermar
Relacin
profesional de la salud-enfermo
Proceso teraputico
196
Actividades
Cuenta una ancdota tuya en que las resistencias han actuado en contra del proceso teraputico. Seala las resistencias y muestra de quien
han sido.
Ver la pelcula Nueve meses y seala las resistencias que se ven.
Razona las respuestas.
Has hecho regresin alguna vez? Cmo fue?
Has hecho transferencia alguna vez? Cuenta lo sucedido.
Seala tus temores y expectativas principales como futuro profesional
de la salud. Por qu crees que se dan?
197
Ejercicios de autoevaluacin
Por qu son peligrosas las resistencias?

Qu relaciones son importantes en el proceso teraputico? Por qu?
Por qu son difciles los enfermos psicosomticos?
En qu consiste la pseudoaprosexia del enfermo?
Por qu parece que tienen poca paciencia los enfermos cuando
esperan?
Para qu niegan los enfermos los diagnsticos fatales?
Por qu sucede el duelo patolgico?
Cundo es ms estresor un estimulo estresante?
Cmo sabremos que el enfermo est haciendo regresin?
Cmo sabremos que el enfermo est haciendo transferencia?
Cmo sabremos que el enfermo est haciendo contratransferencia?
198
Glosario
Contratransfer encia: Respuesta transferencial del profesional a la transferencia que hace el enfermo.
Duelo: Proceso que sigue a la prdida en la que predomina la tristeza por
la prdida.
Mecanismos de defensa:
Son mecanismos inconscientes de nuestra
mente que apartan del consciente aquello que resulta muy doloroso
para el sujeto.
Nar cisismo: Narciso es un personaje de la mitologa griega que pasaba
todo el tiempo viendo su reflejo en el agua. La persona narcisista est
muy pendiente de su imagen y pasa el tiempo admirando la misma.
Proceso teraputico: Proceso de curacin.
Pseudoaprosexia: Alteracin de la atencin consistente en no poder fijar
la atencin voluntaria por estar fijada en otros aspectos.
Regresin: retroceso a una etapa anterior del proceso evolutivo.
Relacin teraputica:
Relacin con el enfermo que favorece el proceso
teraputico.
Relacin yatrognica: Relacin con el enfermo que perjudica el proceso
teraputico.
Repr esin: Mecanismo de defensa inconsciente que consiste en apartar
de la conciencia todo aquello que resulta doloroso y arrinconarlo en
el inconsciente.
Resistencia: Fuerzas que se oponen al cambio. Pueden ser conscientes o
inconscientes.
Transfer encia: Transferir los afectos y relacin de una persona importante de la vida propia a otra desconocida.
199
Bibliografa
Bibliografa bsica
TIZN , J. L. Componentes psicolgicos de la prctica mdica. Doyma.
Barcelona 1988
Bibliografa complementaria
ALONSO-FERNNDEZ , F. La palabra del mdico como fuente yatrogena. En
Alonso-Fernndez F. Psicologa mdica y social. Salvat. Barcelona
1989; cap 26: 254-268.
AYESTARN, S. El grupo como construccin social. Plural. Barcelona 1996.
BALINT, M. El mdico, el paciente y la enfermedad. Libros bsicos. Buenos
Aires 1986.
KBLER-ROSS, E. Sobre la muerte y los moribundos. Grijalbo. Barcelona 1989
WORDEN, J. W. El tratamiento del duelo: asesoramiento psicolgico y terapia.
Paids. Barcelona 1997.
ROBERTSON, I.; HEATHER, N. As que quieres beber menos? Eusko Jaurlaritza,
Bilbo 1987.
ZUPIRA, X. Fenmenos psicolgicos emergentes en el comienzo de las prcticas
hospitalarias en estudiantes de primero de enfermera. Boletn 1999; 13:
45-52.
ZUPIRIA, X.; TAZN, P. Experiencias grupales con estudiantes de 3 de enferme ra. Boletn 1977: 6: 18-20

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3.

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1.1.1. Las resistencias del enfermo

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supone dejar lo conocido para aventurarse en lo desconocido, con el

Nuestra personalidad es en parte tambin un programa. El programa bien

Hacer poco deporte.

Siempre encontraremos fuerzas que mantienen esas conductas.

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En enfermera sucede algo parecido. Es frecuente ver escenas en que la

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1.1.2. Las resistencias del familiar del enfermo

1.1.3. Las resistencias del profesional de la salud

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