Universidad del Rosario

Nombre: Roxana Sefair

Teora social contempornea-Resea 2
Abada, Csar. Oviedo, Diana. Itinerarios burocrticos de la salud en
Colombia: la burocracia neoliberal, su estado y la ciudadana en salud.
En Revista Gerencia y Polticas de salud, Bogot (Colombia) 18. EneroJunio 2010.
1) Descripcin de autores, lneas de anlisis:
-Csar Abada: Profesor asociado al departamento de antropologa y el Centro
de Estudios Sociales de la Universidad Nacional de Colombia, de origen
colombiano. Es odontlogo de pregrado, cuenta con una especializacin en
patologa maxilofacial, un Doctorado en Ciencias Mdicas y un posdoctorado en
Ciencias de la Salud. Las lneas de anlisis sobre las que realiza su
investigacin son: antropologa mdica crtica, medicina social, salud pblica,
desigualdades sociales y violencia estructural. Actualmente, pertenece al
Observatorio sociocultural de la mundializacin y al grupo de investigacin
Antropologa Mdica Crtica1.
-Diana Oviedo: Antroploga con Maestra en Estudios Polticos. Investigadora
del grupo de investigacin Antropologa Mdica Crtica de la Universidad
Nacional. Es antroploga y doctora en antropologa de la Universidad Nacional.
Se ha desempeado como docente de la Universidad Nacional, Universidad
Javeriana, y Universidad de Antioquia. Entre sus lneas de anlisis se
encuentran: las experiencias de vida en el sistema de seguridad social en
salud, sistema general de seguridad social y desigualdades sociales,
vulnerabilidad y mujer, polticas pblicas en salud 2.
2-Objeto de estudio: pregunta que busca resolver y argumento central
Pregunta: qu implicaciones tiene sobre las vidas de las personas, las
experiencias de negacin de servicios de salud y las lgicas polticas y
econmicas del sistema de salud colombiano basado en el modelo de
aseguramiento y de atencin gerenciada?
Argumento: El sistema de salud basado en el aseguramiento y el modelo de
atencin gerenciada transforman las instituciones de salud en entidades con
fines de lucro que aumentan su capacidad de acumulacin gracias a las
1 Consultado en la pgina oficial del Departamento de Antropologa de la
Universidad Nacional. Disponible en
http://www.unal.edu.co/ces/index.php/investigacion/estructura/grupos/204
2 Informacin del Curriculum Vitae de la autora disponible online.

barreras administrativas del acceso a la salud. Esto deviene en problemas de

negacin de la atencin, el acceso y la calidad de salud para los pacientes,
cuyas trayectorias de vida se ven afectadas por estas fallas estructurales en el
sistema de salud. Proponen el concepto de itinerarios burocrticos como
herramienta metodolgica y terica para dar cuenta de cmo el uso de
mecanismos legales se convierte en un paso obligatorio en el proceso de
acceder a servicios de salud, y que esto se traduce en consecuencias
psicolgicas e incluso daos fsicos permanentes para las personas.

3. Objetos de observacin:
3.1 Metodologa:
La metodologa de los autores en esta investigacin se puede dividir en dos.
Por un lado, la perspectiva terica dentro de la cual enmarcan su trabajo; y por
otro lado, los instrumentos de recoleccin de informacin de los que hacen uso.
La perspectiva terica desde la cual los autores escriben son un enfoque
fenomenolgico crtico que permite analizar las vivencias de las ciudadanas
dentro de los sistemas de salud y los elementos narrativos y simblicos que se
encuentran en experiencias intimas de las personas durante las enfermedades
(Abada, Oviedo; 2010; 87); la antropologa mdica crtica, que permite
problematizar las interacciones mdico-pacientes como esferas de
construccin y negociacin de realidades, y las intersubjetividades que
escapan a dada mdico-paciente (Abada, Oviedo; 2010; 87). Desde estas
perspectivas se hace un llamado por pensar las enfermedades y su relacin
con estructuras institucionales como campos de investigacin.
Sobre el enfoque metodolgico desde el cual toman la informacin, mencionan
que acuden a una perspectiva multisituada en etnografa. El campo de la
etnografa multisituada permite dar cuenta de que lo local se encuentra en
tensin con estructuras globales (Abada, Oviedo; 2010; 88). Realizan un
anlisis sistemtico de personas que reportan problemas de acceso y calidad
de la atencin de salud, y que reciben asesoras de la ONG Salud al Derecho.
Hacen uso de una metodologa mixta. Combinan un anlisis cuantitativo y
cualitativo. Su investigacin se realiz en 5 fases que contaban con la creacin
de una base de datos con la informacin de la ONG. Conversaciones,
entrevistas semi-estructuradas y estudios de caso a travs de entrevistas a
profundidad. Profundizan en narrativas personales e identifican un patrn de
trayectorias y demandas y consolidan los resultados en la matriz del concepto
Itinerarios burocrticos. Validan la matriz y las interacciones con las personas
que han recibido asesora y al grupo de trabajo de la ONG (Abada, Oviedo;
2010; 91).

2 La manera en que responden la pregunta en el artculo se da en cuatro

momentos:
a) Exposicin de la metodologa y el marco conceptual sobre el cual desarrollan
su investigacin y los resultados de la misma.
b) Tipificacin de las justificaciones que usan las entidades para negar los
servicios de salud: problemas administrativos con el sistema basado en el
aseguramiento, las barreras econmicas, deficiencia institucional, problemas
de la cobertura limitada de la pliza, causas desconocidas. (Abada, Oviedo;
2010; 92)
c) Categorizacin de las consecuencias para la vida por las fallas del sistema
de salud: prolongacin del sufrimiento, complicaciones mdicas del estado de
salud, dao permanente, discapacidad permanente, y muerte (Abada, Oviedo;
2010; 95).
d) Desarrollan las discusiones sobre: la relacin entre la lgica liberal y los
decreto de ley de emergencia del proyecto 280 de 2010 y las complejas
burocracias privado-estatales que toman forma en Colombia con la Ley 100
(implementa la atencin gerenciada).
4.0 Problemtica s y discusiones
Lgica neoliberal y administracin del sistema de salud: Los autores exponen
la tensin entre las formas de administracin pblicas y las estatales-privadas
haciendo referencia a la transformacin del sistema de salud colombiano. Este,
pasa de una burocracia pblica a una burocracia estatal-privada debido a que
las primeras fueron acusadas de corruptas e insuficientes por los
planteamientos neoliberales que hacan un llamado por un ajuste estructural.
De esta manera, se le otorga la administracin del sistema de salud a redes
privadas de tercerizacin, en las que primaban los intereses de aseguradoras
de atencin gerencial de Estados Unidos. En estas burocracias neoliberales, las
acciones gubernamentales se dirigen a garantizar beneficios de rentabilidad
financiera y control de costos para las aseguradoras, a travs de pasar
recursos pblicos a las entidades privadas.
Desde el lenguaje neoliberal la salud es pensada como una mercanca ms,
que se comercializa a nivel global. Para ellos, los marcos jurdicos que
reglamentan el sistema de salud colombiano pasan por una lgica lucrodestructiva en la medida en que las instituciones prestadoras de servicio
aumentan la acumulacin econmica mientras destruyen vidas, y re elaboran
todo un proyecto de eutanasia social. Adems de esto, no es compatible la
lgica de mercado neoliberal y la garanta del derecho a la salud ya que las
instituciones que prestan el servicio de salud se lucran ms si la gente no
accede a un servicio con calidad: las plizas son el ejemplo ms claro ya que

en la medida en que a las personas se les presentan mltiples barreras

administrativa para los servicios de salud, desisten de los procesos legales y no
cobran sus plizas.
En el caso colombiano, la violacin del derecho a la salud se da desde el
Decreto-ley de Emergencia y el proyecto 280 de 2010 que dan continuidad a la
lgica neoliberal de atencin gerenciada. La mentalidad gerenciada de las
instituciones de salud, en el marco de las polticas neoliberales, refiere a la
regulacin de la prestacin de un servicio con las lgicas propias y desiguales
del mercado global. El sistema de salud se convierte en un mero tecnicismo.
Este cambio afecta tambin a las manera en que los trabajadores de la salud
ven y se piensan su labor: dejan de ser servidores pblicos y pasan a ser
operarios de un sistema tcnico en el cual su prctica se ve restringida; no hay
lugar para pensar en el cuidado del otro y se deshumaniza (Abada, Oviedo;
2010; 95).
Mecanismos y acciones legales para garantizar el derecho a la salud: En las
experiencias de negacin de servicios de salud es comn que las personas
acudan a interponer acciones legales para poder acceder a lo que necesitan
(exmenes, procedimientos, etc.); es decir, para garantizarse y hacerse
efectivo su derecho a la salud como ciudadanos. Como sealan los autores,
debido a que la salud en Colombia no es un derecho fundamental
constitucional sino que es un servicio pblico, el hecho de que existan figuras
como la tutela se podra pensar que los mecanismos legales son una buena
opcin compensatoria. De hecho varias personas pueden verse beneficiadas de
una accin de tutela o derecho de peticin. Sin embargo, lo que los autores
indican es que el hecho de tener que pasar por interponer una accin legal o
tener que acudir a asesoras jurdicas es parte de los obstculos impuestos por
el sistema burocrtico neoliberal que, como mencion antes, gana ms al no
prestar servicios. Con la implementacin del Decreto-ley 4975 de 2010 los
autores piensan que es posible la disminucin de la efectividad de los
mecanismos legales para garantizar el derecho a la salud., debido a que los
fallos pueden incluso obligar a usar el patrimonio propio para pagar por
acciones en salud. Se desestimula el uso si hay fallos en contra. En los fallos de
la rama judicial se supedita el derecho a la vida, a la dignidad, el bienestar, al
equilibrio financiero del sistema (Abada, Oviedo; 2010; 94). Sistemas de salud
y acciones legales. Las acciones legales y solidarias, como la que lleva acabo la
ONG, son insuficientes puesto que solo son parte de los pasos burocrticos
obligatorios que retrasan la atencin (Abada, Oviedo; 2010; 96).
Itinerarios burocrticos/ Itinerarios teraputicos: Los autores ponen de
manifiesto la distancia que existe entre los itinerarios teraputicos clsicos, en
los que los pacientes buscan satisfacer sus creencias de sanacin al hacer
trayectorias voluntarias entre distintas opciones teraputicas, los itinerarios del
sistema de atencin son demandas obligatorias impuestas a los pacientes para

que puedan acceder a servicios (Abada, Oviedo; 2010; 95). Y los itinerarios
burocrticos del sistema de salud, entendidos como trayectorias que se
componen de luchas por el acceso a la atencin, fallas estructurales del
sistema, y consecuencias perjudiciales para la vida de las personas (Abada,
Oviedo; 2010; 95). La matriz de itinerarios burocrticos, plasma los recorridos
de las personas para obtener respuestas del sistema de salud. Itinerarios
burocrticos. Este concepto es, segn los autores, una herramienta tericametodolgica para analizar las implicaciones de la atencin gerenciada en
Colombia sobre las experiencias subjetivas. Los itinerarios, finalmente, crean
burocracias complejas que retrasan y limitan la atencin y aumentan el
sufrimiento de la gente.
Niveles de anlisis: Segn los autores existen dos tipos de abordajes y
corrientes sobre el anlisis de la reforma y sus resultados. Por un lado, se
encuentran los reformistas para quienes el nmero de personas con seguro
aumenta, entonces se considera un xito; en esta categora se enmarcan
acciones como la de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de catalogar el
sistema colombiano como el mejor de las amricas por su justicia de
contribucin financiera. Por otro lado, se encuentran los crticos de la reforma,
para quienes las cifras sesgadas y la equiparacin entre tener seguro y acceder
a servicios o recibir atencin de calidad es debatible. Tambin lo son los
resultados de la OMS: estos son debatidos internacionalmente: problemas
tcnicos de medicin y por la afinidad de esta institucin con intereses
privados. Adems de esto, desde esta corriente, existe una baja en indicadores
de salud pblica, aumento en gastos de bolsillo, gastos de salud como
porcentaje del PIB, nmero de tutelas, crisis y cierre de hospitales.
Sobre las formas de abordar el anlisis de la reforma, los autores sealas que
se puede realizar a travs de dos perspectivas. La primera, es el anlisis del
sistema a travs de indicadores, y la segunda, es el anlisis del sistema a
travs de sus componentes socio- polticos. Para los autores esta disyuntiva de
anlisis deja de lado la pregunta por las trayectorias de vida de las personas y
sus experiencias Por esto, afirman que sea hace importante el ejercicio de
comprender los significados de la negacin de atencin de salud desde las
ciencias sociales y ciencias de la salud, teniendo en cuenta aportes de la
medicina social latinoamericana, por ejemplo, desde la cual se hace posible el
anlisis de las dimensiones sociales y estructurales del sufrimiento y la
enfermedad.
5. Debate
Globalizacin y Estados Nacin:

-Cul es el papel del Estado-Nacin en los procesos de implementacin de

ideales neoliberales de gobierno (en este caso administracin de la salud), en
el marco de la globalizacin?
-Existen tericos de la globalizacin para quienes se debe dejar de lado el
Estado-Nacin como unidad de anlisis y como factor determinante en las
polticas de gobierno debido a que estn sujetos poderes supra estatales (como
las instituciones transnacionales o mundiales) y a la vez, estn sujetas a
demandas y exigencias sub estatales (es decir, desde minoras o grupos) que
son llevadas no a instancias de decisin nacional sino internacional. Los
Estados Nacionales desde estas perspectivas pierden su poder de influencia y
persuasin a la vez que pierden soberana en trminos de poder de toma de
decisin sobre un territorio. Por otro lado, hay tericos que afirman que el
Estado Nacional sigue teniendo prevalencia porque es en los marcos de la
sociedad nacional (tomando las palabras de Laura Rita Segato) que cobran
valor y sentido ciertas acciones, clasificaciones, formas de ser.
-Este artculo, y la perspectiva de sus autores, est enmarcado sobre todo en la
segunda perspectiva. Para los autores, quienes hacen referencia a los
planteamientos de Wallerstein sobre el capitalismo global, y la relacin localglobal, el Estado Nacin tiene un papel fundamental. Es en los encuentros
entre estados nacionales que se validan y legitiman las decisiones de los
mercados globales (Abada, Oviedo; 2010; 95). En dicho nivel, se toman las
decisiones de carcter supraconstitucional que transforman las estructuras
nacionales en unas propias para las lgicas del libre mercado.
-Si bien en los ideales neoliberales una de las premisas clave es la de reduccin
del Estado, en el sentido de que no haya regulacin sobre las dinmicas de
intercambio, y que se minimicen las funciones de este, en el caso colombiano
de la atencin gerencial de salud no ha implicado la reduccin total del Estado
en ese sentido. Es decir, s en Colombia se crea con la Constitucin de 1991 y
la Ley 100 de 1993 los marcos jurdicos para que entidades privadas asuman la
atencin y los servicios de salud, y el Estado delega lo que se piensan son sus
funciones a estas instituciones. Sin embargo, esto no significa que el Estado
(en trminos de formas de gobierno y polticas pblicas) haya sido desplazado
por las redes privadas. En Colombia, particularmente, se debe tener en cuenta
que las lites polticas son muchas veces las mismas lites econmicas y que
el Estado es un afn a intereses e ideales neoliberales de acumulacin de
capital y libre mercado.