FISIOPATOLOGA

Resistencia a portal flujo sanguneo

Agravada por flujo sanguneo colateral portal
Resistencia:
Heptica
Cirrosis
Preheptica
Trombosis de la vena portal
Posheptica
S. Budd-Chiari
Trombosis v. suprahepticas
FISIOPATOLOGA RESISTENCIA
Cambios estructurales y cambios dinmicos
Distorsin de la microcirculacin heptica por fibrosis, ndulos, la
angiognesis y la oclusin vascular.
Cambios dinmicos
Contraccin
de
clulas
estrelladas
hepticas
activadas
y
miofibroblastos que rodean sinusoides hepticos
Produccin de vasoconstrictores (endotelinas, angiotensina II,
noradrenalina, tromboxano A2)
Reduccin de la liberacin de vasodilatadores endoteliales
(xido ntrico).

Liberacin local de factor de crecimiento endotelial vascular, xido ntrico y

otros vasodilatadores esplcnicos que causan vasodilatacin arteriolar
esplcnica y la angiognesis.
Aumenta el flujo sanguneo esplcnico

Hipertensin portal
Hipotensin sistmica
Llenado insuficiente vascular
Estimulacin de los sistemas vasoactivos endgenos, la expansin de
volumen de plasma, y aumento del gasto cardaco: Ascitis

ETIOLOGA

Cirrosis heptica
Esquistosomiasis
Cirrosis
No cirrtica (<10%)

Pacientes asintomticos con cirrosis 80-90% gradiente de presin portal

elevado (diferencia de presin entre la vena porta y la vena cava inferior, 5
mmHg)
40% tendr varices esofgicas

Vrices 6%

MANIFESTACIONES CLNICAS
Suele ser asintomtica hasta que se desarrollan complicaciones
Esplenomegalia, vasos colaterales de la pared abdominal y trombocitopenia.
Las complicaciones de la hipertensin portal se incluyen:
Hemorragia varicosa
Gastropata por hipertensin portal
Ascitis
La peritonitis bacteriana espontnea
El sndrome hepatorrenal
El hidrotrax heptico
Cardiomiopata cirrticos
COMPLICACIONES
Hemorragia varicosa
Hematemesis y/o melena
Inestabilidad hemodinmica
Gastropata Portal hipertensiva (congestiva)
Mucosa friable y sangrante, los vasos ectsicos se rompen
Gravedad en relacin al nivel de presin portal, resistencia vascular
heptica, y grado de reduccin en el flujo sanguneo heptico
Ascitis
Acumulacin de lquido dentro de la cavidad peritoneal
Distensin abdominal progresiva
Indolora o asociada a molestias abdominales
Aumento de peso, falta de aliento, saciedad temprana, y disnea por
acumulacin de lquido y aumento de la presin abdominal.
Distensin abdominal, falta de brillo a la percusin, y una onda de fluido
Peritonitis bacteriana espontnea
Fiebre, dolor abdominal, alteracin del estado mental
Algunos asintomticos con anl leves de laboratorio
Nueva aparicin de insuficiencia renal: investigar peritonitis bacteriana
espontnea
El sndrome hepatorrenal
Insuficiencia renal en cirrosis heptica
Hipertensin portal
Vasodilatacin arterial en la circulacin esplcnica
Cambios hemodinmicos y la disminucin de la funcin renal
Sedimento generalmente benigno en orina
Baja excrecin de sodio
Aumento progresivo de creatinina en plasma
Hidrotrax heptico:

Derrame pleural en un paciente con cirrosis y sin evidencia de enfermedad

cardiopulmonar subyacente.
Resultado de la circulacin de lquido asctico en la cavidad pleural a travs
de defectos en el diafragma
SNDROME HEPATOPULMONAR
Dificultad para respirar, tos, hipoxemia y/o malestar en el pecho
Enfermedad heptica, aumento del gradiente alveolo-arterial respirando aire
ambiente, y evidencia de anormalidades vasculares intrapulmonares.
Disfuncin heptica y pulmonar. >80% sntomas de enfermedad heptica, el
resto: disnea, hipoxia.
HIPERTENSIN PORTOPULMONAR
Hipertensin pulmonar en pacientes con hipertensin portal.
Fatiga, disnea, edema perifrico, dolor en el pecho, o sncope.
DIAGNSTICO
Conocido factor de riesgo para la hipertensin portal tiene manifestaciones clnicas
de la misma.
Diagnstico dudoso: gradiente de presin venosa heptica (GPVH)
Gradiente de presin venosa heptica
GPVH normal 1-5 mmHg, Hipertensin portal 6 mmHg
Clnicamente significativa GPVH 10 mmHg (vrices puntuales).
Cuando GPVH es 12 mmHg: riesgo de hemorragia por varices y el
desarrollo de ascitis.
GPVH medicin directa de la presin en la vena porta
Cirrosis compensada
GPVH
(mmHg)
10

12
16

Carctersticas
Desarrollo
de
varices
gastroesofgico, el desarrollo del
carcinoma
hepatocelular,
descompensacin despus de la
ciruga
para
el
carcinoma
hepatocelular
vrices sangrantes
Primera descompensacin clnica
en pacientes con vrices, la
mortalidad

Cirrosis descompensada
GPVH
(mmHg)
16

Carctersticas
Nuevas

hemorragias

por

varices,

la

20

22

30

mortalidad
(pacientes con hemorragia por varices
activo): Si no para controlar la
hemorragia por varices activa, bajo la
supervivencia a un ao
La mortalidad en los pacientes con
cirrosis alcohlica y hepatitis alcohlica
aguda
Peritonitis bacteriana espontnea

HVPG: restando la presin venosa heptica libre (refleja la presin intraabdominal) de la presin venosa heptica de cua (WHVP refleja la presin
venosa portal)

Pruebas no invasivas
Ecografa: transabdominal, Doppler, pero carecen de la sensibilidad.
La elastografa de transicin: para detectar la fibrosis heptica. Los estudios
tambin estn estudiando como una opcin no invasiva para el diagnstico
de la hipertensin portal.
TRATAMIENTO
Prevencin y el tratamiento de sus complicaciones
Vrices: endoscopia para detectar varices, betabloqueantes no selectivos y /
o ligadura endoscpica para prevenir el sangrado, y el tratamiento de la
hemorragia activa con la terapia endoscpica o transyugular intraheptica
colocacin de una derivacin portosistmica.
Ascitis: restriccin de sodio en la dieta y diurticos.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La hipertensin portal se desarrolla cuando hay resistencia a portal flujo

sanguneo y se ve agravada por el aumento del flujo sanguneo colateral
portal. La resistencia ms a menudo se produce en el hgado (como es el
caso en la cirrosis), pero tambin puede ser preheptica (por ejemplo,
trombosis de la vena portal) o posheptica (por ejemplo, sndrome de BuddChiari). (Ver 'Fisiopatologa' arriba.)
Las dos causas ms comunes de la hipertensin portal en todo el mundo son
la cirrosis heptica y la esquistosomiasis. En los pases occidentales, la
hipertensin portal es tpicamente el resultado de la cirrosis. En otras partes
del mundo, la hipertensin portal no cirrtica debido a causas como la
esquistosomiasis y la trombosis de la vena porta son las principales causas
de la hipertensin portal (tablas 1 y 2). (Ver "Etiologa" arriba.)
La hipertensin portal es tpicamente asintomtica hasta que se
desarrollan complicaciones. Las manifestaciones clnicas de la hipertensin
portal incluyen esplenomegalia, abdominal circulacin colateral pared, y
trombocitopenia. Muchas de las manifestaciones clnicas observadas en
pacientes con hipertensin portal estn relacionados con la causa subyacente

de la hipertensin portal (por ejemplo, angiomas araa y ginecomastia en un

paciente con cirrosis) o las complicaciones de la hipertensin portal. (Ver 'Las
manifestaciones clnicas' arriba.)
Las complicaciones de la hipertensin portal incluyen hemorragia por
varices, gastropata por hipertensin portal, ascitis y peritonitis bacteriana
espontnea. Otras complicaciones son el sndrome hepatorrenal, hidrotrax
heptico, SHP, hipertensin portopulmonar y cardiomiopata cirrtica. (Ver
'Las manifestaciones clnicas' arriba.)
Un diagnstico de la hipertensin portal se puede hacer si un paciente con
un conocido factor de riesgo para la hipertensin portal (por ejemplo, cirrosis)
tiene manifestaciones clnicas de la hipertensin portal. En tales casos, las
pruebas adicional no es necesario para confirmar el diagnstico. Sin
embargo, si el diagnstico es dudoso, el gradiente de presin venosa
heptica (GPVH) puede ser determinado a ayudar a confirmar el diagnstico.
(Ver "Diagnstico" arriba.)
El GPVH se mide para aproximar el gradiente de presin entre la vena
porta y la vena cava inferior. Se puede cuantificar el grado de hipertensin
portal debido a la resistencia al flujo sanguneo sinusoidal (la causa ms
comn de hipertensin portal). A HVPG normal es de entre 1 y 5 mmHg. La
hipertensin portal est presente si el GPVH es 6 mmHg. La hipertensin
portal normalmente se vuelve clnicamente significativa cuando el GPVH es
10 mmHg, en el que las vrices puntuales pueden desarrollar. Una vez que
el GPVH es 12 mmHg, los pacientes estn en riesgo de hemorragia por
varices y el desarrollo de ascitis. (Ver 'gradiente de presin venosa heptica
"arriba.)
Adems de la gestin de la causa subyacente de la hipertensin portal (por
ejemplo, la cirrosis, la esquistosomiasis), los pacientes tambin necesitan un
tratamiento para prevenir y tratar las complicaciones de la hipertensin
portal. En el caso de varices, esto incluye la endoscopia para detectar
varices, betabloqueantes no selectivos y / o ligadura endoscpica para
prevenir el sangrado, y el tratamiento de la hemorragia activa con la terapia
endoscpica o transyugular intraheptica colocacin de una derivacin
portosistmica. En los pacientes con ascitis, el tratamiento a menudo
comienza con restriccin de sodio en la dieta y diurticos. (Ver "Tratamiento"
arriba.)
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