Psicoeducacin en AR y Depresin

Artculos Originales

SNTOMAS DEPRESIVOS
EN ARTRITIS REUMATOIDEA:

EFECTOS TEMPRANOS DE UNA INTERVENCIN

PSICOEDUCATIVA ESTRUCTURADA
Hernn G. Rincn Hoyos*
Hermann Gonzlez Buritica **

La Artritis Reumatoidea (AR) afecta el estado bioqumico, funcional y psicolgico, tanto como
las relaciones familiares y sociales. Adaptarse a la AR requiere un gran esfuerzo cognoscitivo
y emocional con un gran riesgo de producir depresin.
Hay evidencia de que la depresin posee una relacin significativa con el dolor. Por lo tanto,
la prevencin, el diagnstico a tiempo y un agresivo tratamiento de los sntomas depresivos
son necesarios para minimizar la disminucin de la actividad asociada con la AR. Una
aproximacin multidisciplinaria parece proveer un mejor control de la enfermedad. En un
estudio prospectivo, evaluamos los efectos de un programa multidisciplinario de intervencin
psicoeducacional (PSY-ED) en el mejoramiento de sntomas depresivos de un grupo de
pacientes con AR. Se incluyeron las siguientes medidas: Perfil de los estados anmicos (PEA),
evaluacin del dolor por una escala visual anloga(ELLAD), el estado general de salud(CES)y
la presencia de sntomas depresivos mediante una entrevista clnica y la subescala de
depresin del PEA. Los resultados obtenidos en este estudio sugieren que PSY ED es una
aproximacin efectiva para reducir sntomas depresivos, el estrs, la incapacidad funcional
y el dolor. Estos datos son parte de un estudio clnico continuado en pacientes reumticos
colombianos y confirman las observaciones de otros grupos de diferentes culturas y pases.
Palabras Clave: Depresin, artritis Reumatoidea, tcnicas psicoeducativas.
Rheumathoid arthritis (RA) affects biochemical, functional and psychological status, as well
as family and social relationships. Coping and adaptation to RA entails great cognoscitive and
emotional effort with an increased risk of depression. There is evidence that depression bears
a significant relationship to pain ih RA. Depression is a major contributor to RAs disability and
diminished quality of life. Therefore, preventin, early diagnosis and agressive treatment of
depressive symptoms are needed to minimize the disabilify associated with RA. A
multidisciplinary approach seems to provide a better control of the disease. ln this prospective
study, we evaluate the effects ofa multidisciplinary program of psychoeducational intervention
(PSY-ED) in improving depressive symptoms in a group of Colombian RA patients. Outcome
measures included: Profile of mood states (POMS), dealihg with illness coping inventory revised, modified arthritis health questionnaire (MHAQ) and visual analogue scale for pain
(VASP). Our results suggest that PSY-ED is an effective approach to reduce depressive
symptoms, distress, disability and pain. These results are part of an on going clinical longterm study in colombian rheumatic patients and they confirm observations of other groups
in different cultures and countries.
Key words: Depression, rheumatoid arthritis, psychoeducation, coping.

*
**

Psiquiatra de Enlace, Jefe de la Seccin de Psiquiatra y Ciencias del Comportamiento Departamento

de Medicina Interna Centro Mdico Fundacin Valle del Lili, Cali
Internista Reumatlogo, Jefe de la Seccin de Reumatologa Departamento de Medicina Interna Centro
Mdico Fundacin Valle del Lili, Cali. Profesor Titular Ad Honorem Departamento de Medicina Interna
Universidad del Valle.

Rev. Col. Psiquiatra, Vol. XXV, No. 4, 1996.

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Rincn H. y Gonzalez H.

INTRODUCCION
La artritis reumatoidea (AR) como prototipo de las enfermedades reumticas
autoinmunes, es una enfermedad sistmica, crnica, incurable y que afecta
de manera integral las esferas biolgica, psicolgica y social de la persona (1).
La AR es considerada una entidad de etiologa multifactorial que posiblemente incluye en su gnesis la herencia y la predisposicin gentica (HLA-DRB1
/ DR4) (2,3); la presencia de autoanticuerpos (factores reumatoideos) y las
anormalidades en la funcin de los linfocitos T le confieren el carcter de
autoinmune (4). Diversas formas de tratamiento farmacolgico hoy da disponibles, logran disminuir el dolor, mejorar (a capacidad funcional y as promueven una mejor calidad de vida (5); sin embargo, estos medicamentos tratan de
controlar la inflamacin pero no tienen efecto directo sobre el componente
psicosocial de la enfermedad.
La presencia de la AR induce en el paciente dos procesos diferentes interactuantes: por un lado, la inflamacin, el dolor, la prdida del movimiento
articular y la deformidad producen discapacidad y prdida de gran nmero
de funciones de la vida diaria; se pueden afectar en mayor o menor grado el
desplazamiento, el cuidado personal, el trabajo y otras actividades bsicas
cotidianas; stas a su vez, afectan la independencia econmica y los roles
sociales de la persona (6,7,8). Por otro lado, al aparecer los primeros sntomas,
la persona comienza un proceso de asimilacin psicolgica de la prdida de
su salud y un proceso de duelo anticipado por la amenaza de prdidas futuras
(9)
; estos procesos conllevan un esfuerzo cognoscitivo y emocional crnico que
resultan en una mayor vulnerabilidad psicolgica (10).
Existe un acuerdo entre diversos estudios que muestran una prevalencia ms
alta de sntomas ansiosos y depresivos en pacientes con AR y otras enfermedades crnicas que la observada en pacientes con enfermedades agudas y
en la poblacin general (11). En una reciente y extensa revisin se reporta con
base en diferentes pruebas psicolgicas aplicadas a pacientes con AR que se
puede detectar la presencia de sntomas depresivos hasta en un 50% de los
casos (12). La importancia de los sntomas depresivos en AR radica fundamentalmente en una fuerte asociacin con el dolor y ms interesante an, en la
posible relacin entre depresin y discapacidad. Es bien conocido que la AR
representa una de la primeras causas de discapacidad severa en pases
desarrollados, con la consiguiente prdida econmica y social.
El manejo de la AR debe inducir cambios positivos en los trastornos biolgico,
psicolgico y social de la persona enferma; esto puede ser posible con un
equipo interdisciplinario que trabaje en forma coordinada un programa
psicoeducativo (13). Esta forma de intervencin ha sido utilizada con buenos
resultados en el tratamiento integra) del cncer y otras enfermedades crnicas (14).
El presente estudio hace parte de un proyecto de seguimiento a largo plazo
de pacientes con AR (7), y en el reportamos los resultados preliminares del
impacto temprano de una intervencin psicoeducativa (PSI-ED) en los sntomas depresivos de un grupo de pacientes con AR, realizada por el equipo
interdisciplinario del Centro Mdico Fundacin Valle del Lili. Los resultados
son la diferencia observada entre las evaluaciones pre PSI-ED y post PSI-ED
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en cada paciente y en los diferentes dominios medidos; cada paciente se

constituye en su propio control.

PACIENTES Y METODOS
Pacientes: La consulta externa del Servicio de Reumatologa del Centro
Mdico Fundacin Valle del Lili fue el nico sitio de reclutamiento de pacientes
para este estudio. A todos los pacientes con un diagnstico de AR (segn los
criterios de la ARA) (15) evaluados entre marzo de 1994 y agosto de 1995 les fue
ofrecido el programa PSI-ED como un complemento opcional a su tratamiento convencional. A todos los participantes se les explic en forma detallada las
caractersticas de este estudio y firmaron un formato de consentimiento
informado. El programa fue realizado en forma completa por 28 pacientes, 3
hombres y 25 mujeres. Una paciente fue excluida tempranamente por
presentar una reaccin de adaptacin ansioso-depresiva y una disfuncin
familiar que le impidieron continuar (16). Los hombres fueron excluidos del
anlisis por las caractersticas propias de la enfermedad en este sexo. Una de
las mujeres fue excluida del anlisis por comprobarse tardamente un diagnstico de Lupus Eritematoso Sistmico. El presente reporte se refiere
nicamente al grupo de las 24 mujeres restantes con diagnstico de AR.
El programa: La intervencin PSI-ED consisti en 8 sesiones grupales estructuradas de 2 horas, en las cuales se realizaron actividades educativas, de
apoyo psicoteraputico y ejercicio. Cada sesin se realiz una vez por semana
en las instalaciones del Centro Mdico Fundacin Valle del Lili. Se instruy a
las participantes para asistir acompaadas por un miembro de su familia.
A continuacin se presenta una breve descripcin de cada uno de los
componentes del programa:
El componente educacional consiste en las siguientes conferencias magistrales:
1. El reumatlogo explica la naturaleza de la AR, conceptos bsicos de
inflamacin, signos y sntomas, curso de la enfermedad, compromiso extra
articular, tratamiento y efectos secundarios de los medicamentos. Exmenes
de laboratorio ms importantes y su utilidad.
2. El psiquiatra de enlace explica acerca de los procesos emocionales
normales y patolgicos de adaptacin a la AR, signos y sntomas, curso y
formas de prevencin y tratamiento. Adems motiva hacia la adquisicin de
una actitud positiva y de superacin frente a la AR.
3. La psicloga explica acerca de la relacin entre dolor y estado emocional,
los mecanismos de conduccin del dolor y las formas de manejo no farmacolgico.
4. El fisiatra explica los efectos de la AR sobre el movimiento articular, las
formas de prevencin de las deformidades articulares, conceptos bsicos de
fisioterapia y rehabilitacin.
5. La nutricionista explica los componentes de una nutricin balanceada, as
como los efectos fisiolgicos de las vitaminas, las protenas, los carbohidratos
y las grasas.
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6. La trabajadora social explica los efectos de la enfermedad en la familia y la

sociedad. Ofrece recomendaciones para la apropiada utilizacin de los
recursos de la comunidad y para mejorar la comunicacin y relaciones
intrafamiliares.
7. La enfermera explica conceptos generales de autocuidado y promocin de
la salud. Desarrolla talleres evaluativos de los conocimientos adquiridos y gua
a los participantes en la lectura y comprensin del manual del programa.
8. Las terapeutas fsica y ocupacional ensean tcnicas de proteccin articular
y de conservacin de energa. Tambin explican los diferentes ejercicios para
mantener los arcos de movilidad articular y la postura correcta.
El componente de apoyo psicoteraputico consiste en:
1. Entrevista individual por parte del psiquiatra de enlace y la psicloga con
recomendaciones especficas para cambiar la actitud frente a la enfermedad
y frente al dolor.
2. Intervencin grupal en cada una de las sesiones con apoyo y educacin
emptica para facilitar la libre expresin de los sentimientos.
3. Intervencin grupal con estrategias para la solucin de los problemas ms
frecuentes producidos por la AR.
4. Intervencin grupal durante cada sesin con tcnicas de relajacin y
autohipnosis.
El componente del ejercicio consiste en:
1. Ocho sesiones de gimnasia teraputica, ejercicios poliarticulares activos y
pasivos, reforzamiento de grupos musculares, uso correcto de ayudas para
la marcha y mantenimiento de un plan casero de ejercicio.
2. Taller prctico de medidas de conservacin de energa v proteccin
articular.

EVALUACIN DE LA INTERVENCIN PSI-ED

Todos los pacientes fueron sometidos a una evaluacin completa el primer da
(pre PSI-ED), sta incluy: historia clnica, examen fsico y mental por el
reumatlogo, psiquiatra, fisiatra, enfermera, trabajadora social, nutricionista,
psicloga y fisioterapeuta. Se aplicaron las siguientes pruebas por parte del
profesional respectivo segn el dominio evaluado: Cuestionario de informacin sociodemogrfica, evaluacin del estado funcional segn la clasificacin
de Steinbroker (17), evaluacin de la actividad de la enfermedad segn el
paciente y segn el reumatlogo, escala visual anloga para evaluacin de
dolor (EVAD), cuestionario de estado de salud (CES), el cual es una traduccin
del MHAQ (Modified Health Assessment Questionnaire) (18), el perfil de estados
de nimo (PEA), el cual es una modificacin de la versin traducida del POMS
(Profile of Mood States) (19), adaptarse a la enfermedad revisado (AER), el cual
es una versin traducida del Dealing with Illness Coping Inventory - revisado
(20)
. Adems se realizaron los siguientes exmenes de laboratorio: cuadro
hemtico, velocidad de sedimentacin globular (Westergren), protena C
reactiva, prueba de factor reumatoideo (aglutinacin del latex), parcial de
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orina y creatinina srica. Todos los pacientes fueron sometidos a una evaluacin completa con los mismos instrumentos mencionados inmediatamente
se termin el PSI-ED.

ANLISIS ESTADSTICO
Toda la informacin obtenida de los pacientes se archiv en una base de datos
utilizando una aplicacin de EPIINFO versin 6.0 (21). Los resultados de las
evaluaciones pre y post PSI-ED fueron comparados mediante la prueba t de
Student y se consider un valor significativo con una p < 0.05. Tambin se
realiz un anlisis multivariado utilizando el paquete estadstico SPSS (Statistical Packaqe for the Social Sciences) (22).

RESULTADOS
Entre marzo de 1994 y agosto de 1995, se realizaron 4.464 consultas en la
Seccin de Reumatologa del Centro Mdico Fundacin Valle del Lili. En 1.245
casos se hizo un diagnstico de AR segn los criterios del Colegio Americano
de Reumatologa (ARA) (15). 24 pacientes de sexo femenino completaron el
estudio. El promedio de edad fue de 46 aos y el promedio de duracin de la
AR fue de 7.5 aos. Otras caractersticas sociodemogrficas se muestran en
la tabla 1.

DOLOR
El dolor se evalu mediante la utilizacin de una escala visual anloga de 0 a
1 0 centmetros (EVAD) (23). En esta escala 0 se considera ausencia de dolor
y 10 el mximo dolor posible. El promedio de dolor en la evaluacin inicial
(valor pre PSI-ED) fue de 4.08. El promedio de dolor en la evaluacin final (valor
post PSI-ED) fue de 2.45. La diferencia entre el valor pre y el valor post fue
significativa (p=0.003) indicando una disminucin del dolor despus de la
intervencin.

ESTADO DE SALUD
El estado general de salud se evalu mediante la utilizacin del CES. Esta
versin modificada del HAQ contiene 8 preguntas con un puntaje mximo de
3 y un mnimo de 0. El promedio del CES pre PSI-ED fue de 0.50, el promedio
post fue 0.32. La diferencia al comparar el valor pre y post PSI-ED fue
significativa (p=0.01 ) indicando una mejora en la capacidad funcional de los
pacientes despus de la intervencin. Es de resaltar que aquellos pacientes
con CES pre PSI-ED mayores (ms comprometidos funcionalmente) respondieron mejor que aquellos con CES pre PSI-ED ms bajos.

ESTADO GLOBAL DE ANlMO

El estado de nimo se evalu a travs del perfil de estados de nimo (PEA).
El valor promedio inicial pre PSI-ED fue 39.25 El valor promedio post PSIED
fue de 12.83. La diferencia al comparar el valor pre y pos PSI-ED fue
significativa (p=0.01 ) indicando una mejora en el perfil global de estados de
nimo. Los resultados de las otras subescalas del PEA (vigoractividad, fatigaRev. Col. Psiquiatra, Vol. XXV, No. 4, 1996.

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inercia, confusin, rabia, tensin-angustia) no son motivo de este reporte,

sinembargo algunos de ellos se reportan en las correlaciones (ver adelante).
Los resultados en la subescala de depresin se reportan en forma independiente. La subescala de vigor-actividad para efectos del anlisis se reporta
inversamente, es decir como falta de vigor-actividad de acuerdo con lo
recomendado en el manual de calificacin del PEA (19).

DEPRESIN
La presencia de sntomas depresivos se evalu por medio de la entrevista
clnica y la subescala de depresin del PEA. El valor promedio pre PSI-ED fue
de 14.12. El valor promedio post PSI-ED fue de 5.75. La diferencia entre el valor
pre y post PSI-ED fue significativa (p=0.008) indicando una franca mejora de
los sntomas depresivos post intervencin.
En la tabla 2 se muestra una comparacin de los valores pre y post PSIED en
cada paciente para las siguientes variables: EVAD, CES, Depresin.

ADAPTACION COGNOSCITIVA CONDUCTUAL A LA ENFERMEDAD

La adaptacin cognoscitivo-conductual a la enfermedad se evalu a travs de
un cuestionario de autoreporte para determinar la combinacin de tres
posibles estrategias utilizadas por cada paciente frente a la enfermedad:
Adaptacin activo-cognoscitva, adaptacin activo-conductual y adaptacin
elusiva-evitativa. El instrumento utilizado fue el AER (20) cedido amablemente
por F. Fawzy y traducido al espaol por nuestro grupo.

CORRELACIONES
En la evaluacin pre PSI-ED se observ una correlacin positiva entre adaptacin elusiva-evitativa y Depresin (p=0.000, r=0.6), fatiga-inercia
(p=0.002,r=0.5), tensin-angustia (p=0.004, r=0.5), confusin (p=0.002, r=0.5),
falta de vigor-actividad (p=0.002, r=0.6), rabia (p=0.005, r=0.5) y alteracin
global del nimo (p=0.000, r=0.6) indicando que los pacientes con AR activa
y con dificultad para enfrentar la enfermedad de una manera activa tienen
mayor prevalencia de sntomas depresivos, ansiosos, falta de energa, confusin, rabia y fatiga.

DISCUSIN
Los objetivos del tratamiento en los pacientes con AR son: reducir el dolor,
prevenir la progresin de las deformidades y minimizar los efectos psicosociales. Estos objetivos solo se logran parcialmente con el tratamiento mdico
y quirrgico convencionales; por lo cual se hace necesario el empleo de otras
estrategias de tratamiento que incluyan un proceso educativo en aspectos
biolgicos y psicosociales de la AR y as poder lograr en la persona un mejor
enfrentamiento y adaptacin a la enfermedad (24).
El paciente con AR se enfrenta a cambios fsicos discapacitantes en el
presente y a la amenaza de mayor discapacidad futura. Este proceso genera
incertidumbre, sentimiento de prdida del control y dificultad para mantener
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una actitud positiva. El resultado es un proceso dinmico de adaptacin que

genera mayor vulnerabilidad psicolgica y que puede comprometer uno o
varios de los siguientes dominios psicosociales: dolor, depresin, angustia,
estrs, locus de control, auto-eficacia, habilidades de comunicacin, adherencia al tratamiento, relaciones familiares, relaciones sociales y el aprovechamiento del tiempo productivo y de descanso (25,26,27,28).
El espectro de las manifestaciones depresivas en la AR va desde el desnimo
y la tristeza hasta la anhedonia y la depresin profunda. La prevalencia de
estos sntomas vara de acuerdo a los diferentes estudios realizados, Moran
reporta sntomas depresivos hasta en un 50% de los pacientes con AR (12), Katz
y Yelin estimaron la prevalencia de sntomas depresivos entre 15 a 17% (29).
Parker considera que an con estimativos muy conservadores, la depresin
sigue siendo un grave problema clnico para casi todos los pacientes con AR
(26)
.
En nuestro grupo de 24 pacientes, y de acuerdo con la subescala de depresin
del PEA, (22) tenan sntomas depresivos (De 1 a 48 puntos) al ingreso al PSI-ED.
Al terminar el PSIED, observamos una disminucin significativa en la frecuencia de sntomas depresivos as como una disminucin en el nmero de
pacientes con sntomas depresivos. Si arbitrariamente considerramos que
los pacientes con un puntaje igual o mayor a 16 en la subescala de depresin
del PEA, en nuestro caso ocho, tenan un grado importante de sntomas
depresivos y en la evaluacin post PSIED solo dos paciente estaban en ste
rango, entonces podemos concluir que la intervencin PSI-ED pudo haber
contribuido a disminuir los sntomas depresivos. Analizado de otra manera, el
nmero de pacientes sin sntomas depresivos aument de dos en la evaluacin inicial a siete en la evaluacin final.
Despus del PSI-ED, se observ un reforzamiento positivo en favor de la
utilizacin de una adaptacin activocognoscitiva por el grupo de pacientes
con AR. Esto sugiere que el PSIED posiblemente contribuy a adquirir una
sensacin de bienestar, con una actitud ms positiva y optimista frente a la
enfermedad.
La fatiga se correlacion positivamente con la adaptacin activo-cognoscitiva
en la evaluacin pre PSI-ED. Una posible explicacin sera que las personas
con fatiga por AR utilizan apropiadamente la adaptacin activo-cognoscitiva
a cambio de la adaptacin activo-conductual porque la primera les exige
menor esfuerzo fsico.
Consideramos que el PSI-ED contribuye a disminuir los sntomas depresivos
a travs del aprendizaje y utilizacin de estrategias cognoscitivo-conductuales
para buscar y mantener una actitud positiva, recuperar la autonoma, el
sentimiento de control y la esperanza. Esto es posiblemente el resultado de
una interaccin educativa y teraputica entre pacientes, paciente-familia,
paciente-equipo profesional, y al interior del equipo interdisciplinario, la cual
se traduce en un reforzamiento del mecanismo adaptativo de tipo activocognoscitivo. Adems, post PSI-ED se observ una significativa disminucin
del dolor; esto de acuerdo con varios autores, podra explicar la disminucin
de los sntomas depresivos, ya que es ampliamente aceptada la estrecha

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relacin entre depresin y dolor en AR (26,27,30); aunque hasta la fecha no se ha

establecido un modelo causal entre ellos.
En conclusin, ste es el primer estudio realizado en Colombia que documenta los efectos de una intervencin psicoeducativa estructurada sobre los
sntomas depresivos en pacientes con AR. El modelo de programa PSI-ED
empleado por nuestro equipo interdisciplinario puede contribuir significativamente al xito en el tratamiento integral de los pacientes con AR. Las
instituciones que se dedican al cuidado de pacientes con AR deben considerar la utilizacin de este tipo de programas.

AGRADECIMIENTOS
El presente estudio fue financiado parcialmente por la Fundacin para la
Educacin Superior (FES), gracias a un aporte de la Vice-Presidencia Social.
Los autores agradecen la experta labor de las enfermeras licenciadas Yolanda
Badillo e llse De La Espriella. A los Drs. Marisol Badiel e lsmael Caicedo MPH
, y Agatha Len MPH (Psicloga), por su invaluable contribucin en el diseo
de la base de datos y en el anlisis estadstico. Este estudio no se hubiera
podido realizar sin la decidida participacin de los pacientes, sus familiares y
el siguiente equipo interdisciplinario del Centro Mdico Fundacin Valle del
Lili: Liliana De Lima MSc (Psicloga), Lic. Martha Luca Lemos (Nutricionista),
Lic. Sonia Hernndez (Fisioterapeuta), Sonia Jimnez MEd. (Psicloga), Lic.
Mara Lucy Ordoez (Trabajadora Social), Lic. Mara Il. Meza (Terapeuta
Ocupacional), Orlando Quintero MD (Fisiatra) y Jorge Rueda MD (Internista
Reumatlogo).
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