Otologa

Anatoma
El aparato auditivo se compone de dos porciones una perifrica y otra central. La porcin
perifrica esta formada por el odo externo y medio que forman parte del aparato de conduccin y el
odo interno rgano de la percepcin de los sonidos y encargado de transformar la energa
hidromecnica en bioelctrica.

Odo externo
El odo externo est formado por el pabelln auricular y el conducto auditivo externo. Estn
formados por un tejido fibrocartilaginoso, excepto el tercio interno del conducto auditivo externo que
esta constituido por tejido oseo.
El pabelln es una estructura constituida por cartlago elstico que forma una serie de relieves
y depresiones recubierta por piel. Los relieves son el hlix, antehlix, trago y antitrago. El hlix es
una saliente cartilaginosa que nace por encima de la concha auricular y que se dirige en primer
medida hacia delante y arriba, luego atrs y abajo, para terminar en el ngulo posteroinferior de la
concha en lo que se conoce la cola del hlix. El antehlix nace por delante de la cola del hlix y se

dirige hacia arriba y adelante y se divide en dos ramas, una

posterosuperior y otra anteroinferior. Estas dos ramas forman un
espacio triangular conocido como fosita triangular.
Pabelln Auricular
1.- Hlix
2.- Antehlix
3.- Trago
4.- Antitrago
5.- Lbulo
6.- Concha Auricular
7.- Meato Auditivo Externo

El trago es una saliente triangular ubicada por delante de la concha y debajo de la porcin
ascendente del hlix. El antitrago es otra saliente triangular que enfrente el trago ubicado por debajo
del antehlix. Debajo del pabelln se observa un repliegue cutneo llamado lbulo de la oreja,
constituido por tejido adiposo. La mayor depresin es la concha. En su fondo se observa el orificio de
entrada al conducto auditivo externo, el meato auditivo externo.
El pabelln est irrigado por las arterias temporal superficial y auricular posterior, ambas
ramas de la cartida externa. A su vez, el conducto auditivo est irrigado por la arteria timpnica
rama de dichas arterias terminales. La inervacin sensitiva del conducto est dada por el plexo
cervical, V, X y VII par.
El conducto auditivo externo en su conjunto se dirige hacia dentro, adelante y un poco hacia
abajo. Los dos tercios externos estn formados por el
mismo cartlago elstico que forma el pabelln auricular, y
el tercio interno compone la porcin sea del CAE. Las
paredes anterior, inferior y la mitad posterointerna de la
pared posterior derivan del hueso timpanal. La mitad
posteroexterna y la pared superior derivan de la porcin
escamosa del temporal. La piel en la porcin cartilaginosa
contiene glndulas sebceas, glndulas en ovillos y
folculos pilosos. En cambio, la piel en su tercio interno es
mucho ms delgada ya que pierde la dermis y por lo tanto todo este tipo de glndulas.
2

Odo medio
El odo medio se constituye por la caja timpnica y estructuras anexas, como la apfisis
mastoides (a travs del aditus ad antrum) y la trompa de Eustaquio.
La caja del tmpano est cubierta en su totalidad por una mucosa constituida por un epitelio
cilndrico ciliado. Se subdivide en el tico o epitmpano por arriba, mesotmpano e hipotmpano o
piso por debajo. Presenta seis paredes, superior, inferior, anterior, posterior, medial y lateral.
La pared lateral est formada por la membrana del tmpano. Por arriba de la membrana, la
pared externa del tico corresponde al scutum (porcin escamosa del temporal).
La pared medial o laberntica est formada por el promontorio (que corresponde a la primera
vuelta de espira del caracol). Abajo y atrs con respecto al
promontorio, se observa el nicho de la ventana redonda, y
arriba y atrs la ventana oval. Por arriba de la ventana oval se
observan los relieves del CSE y de la segunda porcin del
facial. Por encima del promontorio se encuentra el pico de
cuchara (que corresponde al canal seo para el msculo del
martillo).
El piso se relaciona por detrs con la vena yugular, de extrema importancia en la fractura del
peasco. En su parte anterior, el piso se relaciona con la arteria cartida interna.
La pared anterior se relaciona por arriba con el conducto del msculo del martillo, la trompa
de Eustaquio por debajo y por ltimo con el relieve de la porcin ascendente de la arteria cartida
interna.
La pared posterior presenta en su parte ms superior el aditus ad antrum (o conducto
tmpanomastoideo), quien comunica la caja con el antro mastoideo. Por debajo se encuentra el
segundo codo del facial, dando inicio a su tercera porcin, de donde emerge la cuerda del tmpano,
justo antes de atravesar el orificio estilomastoideo. La eminencia piramidal o pirmide contiene en su
interior el msculo del estribo.
La pared superior, techo o tegmen timpani, est formada por una lmina sea de cuatro
milmetros de espesor que la separa de la fosa cerebral media.
La caja est irrigada por las arterias timpnica, estilomastoidea, menngea media, farngea
ascendente y pedculos de la cartida interna.

La inervacin motora proviene del V y VII par, para el msculo del martillo y del estribo
respectivamente. La inervacin sensitiva proviene del glosofarngeo, por medio del nervio de
Jacobson nervio que transcurre sobre el promontorio, y la inervacin simptica a travs del plexo
carotdeo.
Huesecillos: son tres sculos, el martillo, el yunque y el
estribo.
El martillo presenta una cabeza ubicada en el
epitmpano, un cuello donde se inserta el msculo del
martillo, dos apfisis, una corta y otra larga, y un mango
(o esptula) incluido en el espesor del tmpano.
El yunque, es el ms pesado de los tres y el que
est menos fijo, por eso el de ms fcil luxacin. Presenta un
cuerpo que se articula con el martillo y dos apfisis (corta y
larga).

Por su extremo inferior la apfisis lenticular se

articula con la cabeza del estribo.

El estribo est formado por la cabeza que se articula
con el yunque, un cuello donde se inserta el msculo del
estribo y dos ramas o cruras (anterior y posterior) que
abordan la platina. La platina se une a la ventana oval por medio del ligamento anular.
Apfisis mastoides: la apfisis mastoides se asemeja mucho a un panal de abejas. Esta formado por
ocho grupos celulares, estos son: mastoideo, sinusal, retrosinusal, perifacial, de la punta interna, de la
punta externa, del ngulo de Citelli y del tringulo de Trautmann. Segn el grado de neumatizacin se
clasifican en neumtica (bien ventiladas), diploicas y ebrneas (compactas).
Trompa de Eustaquio: la caja timpnica se comunica con la rinofaringe (o cavum) por medio de la
trompa de Eustaquio. Mide 3.5cm, su tercio superior es seo y los dos tercios inferiores
cartilaginosos. Se dirige hacia adentro, adelante y abajo.
Ante cambios bruscos de la presin, la trompa de Eustaquio permite el ingreso de aire al odo
medio igualando la presin de uno y otro lado de la membrana del tmpano. Esto se realiza por medio
de dos msculos, periestafilinos interno y externo, inervados por el nervio de Jacobson, rama del
glosofarngeo. La diferencia de presin en la caja, produce la deglucin como mecanismo reflejo, por
lo que ambos msculos se contraen dilatando la trompa y permitiendo el flujo de aire.

Membrana timpnica: la membrana timpnica es de color blanco perlado con leve tinte violeta. En
ella se observa un relieve seo que corresponde al mango del martillo, y
en su extremo ms inferior presenta al ombligo (o umbo). Por
transparencia se observa posteriormente al ombligo el promontorio, por
debajo y atrs del promontorio se observa la zona correspondiente a la
ventana redonda. En la parte ms superior de la membrana se observa el
rodete anular de Gerlach, que al unirse al martillo, forma los ligamentos
tmpanomaleolares anterior y posterior.
La membrana posee dos porciones, la pars tensa (constituida de tres capas, interna, media y
externa) y la pars flccida o membrana de Schrapnell (constituida en cambio por dos capas, interna y
externa). La pars flccida es ms pequea, se ubica en su extremo nterosuperior, ocupa lo que se
llama escotadura de Rivinnus. El tmpano est irrigado por la arteria timpnica y estilomastoidea.
Anatoma del Nervio Facial: Las fibras motoras del nervio facial nacen del ncleo motor del facial y
al emerger de l rodean el ncleo del VI par (MOE), salen
por la fosa romboidal, atraviesan la protuberancia hacia el
frente y los lados. Las fibras parasimpticas nacen del
ncleo lcrimopalatonasal y en el ncleo salival superior.
Las fibras sensitivas terminan en el ncleo del tracto
solitario y las fibras gustativas en el ncleo gustativo. Al
emerger del tronco cambia la vaina protectora de las
clulas de la gla por una vaina de clulas de Schwann. A
esta zona se la conoce como zona de Obersteiner. La rama
sensitiva se desprende de la rama motora y se llama nervio Intermediario de Wrisberg o VIIbis. Su
salida del tronco se produce a nivel del surco lateral del bulbo.
Desde all se dirige hasta el meato auditivo externo
dando ingreso al conducto auditivo interno (CAI), porcin
llamada intracanalicular. La porcin laberntica (1 porcin
del facial) nace en el fondo del CAI, cuando este pasa a travs
del orificio anterosuperior del mismo. Esta porcin mide 35mm, se dirige hacia delante y levemente hacia adentro,
donde se encuentra con el ganglio geniculado (GG). A nivel

del GG se da origen a dos ramas intrapetrosas, nervios petrosos superficiales mayor y menor. La
segunda porcin se dirige levemente hacia atrs, afuera y abajo formado un ngulo agudo entre la 1 y
2 porcin de 74. Mide 8-11mm. Esta en relacin con la rama ampollar
del canal semicircular superior (CSS), la apfisis cocleariforme, el
nicho oval y la rama ampollar del canal semicircular externo (CSE). A
nivel de la pirmide en la pared posterior de la caja timpnica se
encuentra el segundo codo del nervio facial dando origen a la 3 porcin
mastoidea del nervio. Esta se dirige hacia abajo adelante y afuera hasta
encontrarse con el orificio estilomastoideo en relacin con la apfisis
estiloides. Posteriormente se divide en dos ramas, temporofacial y
cervicofacial.

Odo interno
El odo interno se compone de una parte central llamada vestbulo y del laberinto seo. El
laberinto seo comprende dos aparatos, el coclear (anterior), rgano de la audicin, y el vestibular
(posterior), rgano del equilibrio. Por dentro del vestbulo y del laberinto oseo se encuentran el
laberinto membranoso.
Vestbulo: el vestbulo es la cavidad sea central entre la cclea y los conductos semicirculares. Se
ubica entre la caja timpnica por fuera y el conducto auditivo
interno por dentro. Presenta los orificios de los canales
semicirculares, del caracol, el acueducto del vestbulo y las
ventanas oval y redonda.
Dentro del vestbulo seo se encuentra el vestbulo
membranoso formado por dos vesculas, el utrculo y el sculo,
que constituyen la porcin otoltica del vestbulo. La porcin
canalicular del vestbulo est formada por los tres conductos
semicirculares. Estas dos vesculas, y el laberinto membranoso de los conductos y de la cclea,
contienen endolinfa. Por fuera del laberinto membranoso, o sea entre ste y el laberinto seo se
encuentra la perilinfa.

Utrculo: es la vescula que recibe los conductos semicirculares. La parte inferior del utrculo
contiene la mcula utricular, sitio de llegada de las dendritas de la primer neurona del nervio
vestibular.

Sculo: el sculo es la vescula que se comunica con el conducto coclear por medio del
canalis reuniens y con el utrculo por el acueducto del vestbulo. De l sale el conducto
endolinftico.

Laberinto seo anterior o cclea: el caracol o cclea es un tubo enrollado alrededor de un eje,
llamado modiolo o columela, por el cul transcurren las fibras del nervio auditivo. Da dos vueltas y
media. Se divide por un tabique seo y membranoso
en dos rampas, la rampa vestibular que desemboca en
el vestbulo y la rampa timpnica, que termina por la
ventana redonda en la caja timpnica. Entre estas dos
rampas se encuentra la rampa coclear que contiene al rgano de Corti u
rgano de la audicin. Las rampas vestibular y timpnica contienen perilinfa
y la rampa coclear contiene endolinfa. En el vrtice de la cclea, ambas
rampas, vestibular y timpnica, se comunican por medio del helicotrema.
La rampa coclear presenta tres paredes, externa, anterior y posterior. La pared externa
contiene la estra vascular, la pared anterior corresponde a la membrana de Reissner y la pared
posterior o piso corresponde a la membrana Basilar, por donde transcurren las terminaciones del
nervio coclear que luego formarn el ganglio de Corti. El rgano de Corti est formado por una fila
de clulas ciliadas internas y tres filas de clulas ciliadas externas junto a clulas de sostn. Las
clulas ciliadas contienen estereocilias que estn en contacto con la membrana Tectoria.
Laberinto seo posterior o Conductos semicirculares seos: los conductos semicirculares son tres,
externo (u horizontal), superior (vertical anterior) y posterior (vertical posterior). Nacen de la ampolla
donde se encuentran las terminales nerviosas del nervio vestibular. La rama posterior del conducto
superior y la rama superior del conducto posterior se unen para formar la cruz comunis.
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Conducto auditivo interno: por el conducto auditivo interno transcurren tres nervios, que lo
atraviesan por cuatro agujeros. Por los agujeros posterosuperior y posteroinferior transcurren los
nervios vestibulares, superior e inferior respectivamente. El agujero anteroinferior da paso al nervio
coclear y el anterosuperior a la primera porcin del facial. El conducto auditivo interno est irrigado
por la arteria auditiva interna (rama de la AICA).

Porcin Central
La va acstica presenta dos grupos de fibras, las cocleares y las vestibulares, que se unen para
formar el nervio acstico-vestibular u VIII par.
Va acstica
La va acstica se inicia a nivel del rgano de Corti donde se encuentra la 1er neurona en
contacto con las clulas ciliadas. Ingresa al tronco y hace sinapsis con la 2a neurona en los Ncleos
cocleares del bulbo (ventral y dorsal). Desde ah el 75% de las neuronas se decusan al hemitronco
lateral hasta llegar a su sinapsis con la 3er neurona en el Complejo olivar superior contralateral. Esta
neurona asciende por el Lemnisco Lateral hasta los Tubrculos
Cuadrigminos Inferiores

donde hace sinapsis con una 4

neurona que finaliza a nivel del Cuerpo Geniculado Medial del

tlamo. Es all donde nace la 5 y ltima neurona que se dirige
a la Corteza cerebral (lbulo temporal, reas 41 y 42 de
Brodman) para dar fin a esta va.

Va vestibular
El nervio vestibular se origina del ganglio de Scarpa y luego
se divide en tres ramas. La rama superior inerva la mcula del
utrculo y las crestas de los conductos semicirculares superior y
externo. La rama inferior inerva la mcula del sculo y la rama
posterior inerva la cresta de la ampolla del conducto semicircular
posterior.
En las mculas y las crestas de los conductos y las vesculas,
estn las dendritas que provienen del ganglio se Scarpa. Los axones
pasan por el CAI y llegan al ngulo pontocerebeloso donde
ingresan al tronco cerebral, all terminan en los cuatro ncleos vestibulares; otras fibras van
directamente hasta cerebelo. La segunda neurona se dirige a la mdula espinal, cerebelo, ncleos
oculomotores (III, IV y VI) y X par. Existen proyecciones a distintas zonas de corteza cerebral.

Fisiologa de la audicin
Odo Externo
En el ser humano el pabelln tiene poca o ninguna funcin. En los animales tiene la funcin
de aglomerar los sonidos y conducirlos hacia el odo medio.

Odo Medio
Est constituido por el sistema tmpano-oscicular tiene la funcin de conduccin del sonido
desde la membrana del interno hasta la ventana oval, y adems protege las estructuras
neurosensoriales del odo interno.
Sistema Tmpano - Oscicular en la transmisin: la onda sonora se extiende desde el odo externo y
medio hacia el odo interno cuyo interior esta lleno de lquido, lo que produce una prdida de la
presin sonora. Para evitar esta prdida, el odo medio, consta de la membrana timpnica y un
conjunto de huesecillos que amplifican el sonido hasta la ventana oval.
Tmpano y proteccin sonora de la ventana redonda: la presin que se ejerce en la ventana oval,
requiere de un sitio de descarga, que corresponde a la membrana de la ventana redonda. Cuando la
ventana oval recibe un impulso mecnico, se genera una onda dentro de los lquidos labernticos que

descarga en la membrana de la ventana redonda que se mueve en sentido o fase opuesta. Las lesiones
del tmpano producen el desplazamiento de ambas membranas (oval y redonda) en una misma fase,
con disminucin de la transmisin de la intensidad del sonido.
Funcin equipresora de la Trompa de Eustaquio: la trompa tiene la funcin de igualar los cambios
de presin bruscos entre el odo medio y el externo.

Odo Interno
La onda del sonido viaja por el CAE, hace vibrar la membrana y por consiguiente la cadena
oscicular, hasta la platina del estribo que moviliza los lquidos labernticos. La onda sonora viaja por
los lquidos labernticos de la cclea y segn la frecuencia de cada sonido (Frecuencia = ciclos /
segundo) varia el sitio de amplitud mxima.
Los tonos de baja frecuencia (sonidos graves) presentan mayor amplitud en el pex o punta de
la cclea. Los tonos de alta frecuencia (sonidos agudos) presentan mayor amplitud en su base.
El rgano de corti es el responsable de la transformacin de la energa hidrulica en energa
bioelctrica, la cual difunde por el nervio auditivo.

Evaluacin Auditiva
La onda sonora se produce por la friccin de dos elementos, en este caso las molculas del
aire, en forma de onda.
Todo sonido presenta una intensidad y un tono. La primera corresponde a la amplitud del
movimiento. El tono determina la frecuencia. Las ondas sonoras se propagan por el medio (gaseoso o
lquido), quien ejerce una impedancia (resistencia que ejerce el medio a la vibracin y traslacin de
molculas). Los tonos graves tienen menor nmero de ciclos por segundo, y los tonos agudos tienen
un mayor nmero de ciclos por segundo.

Clasificacin de las hipoacusias

Las hipoacusias pueden ser de conduccin cuando la patologa se origina en el odo externo y
medio, o de percepcin cuando las patologas se originan entre el odo interno y el nervio auditivo.
Existen casos, como por ejemplo en la Otoesclerosis (Patologa que veremos ms adelante) que
aunque es una enfermedad propia del odo interno, se manifiesta con una hipoacusia de conduccin

10

por afectar la unin del estribo con el odo interno a nivel de la ventana oval. Trastornos a nivel del
tronco y de la corteza cerebral producen tambin una hipoacusia de percepcin.

Hipoacusia de conduccin: lesiones del sector correspondiente al aparato de la transmisin.

Hipoacusia de percepcin: lesin del rgano de corti o un sector relacionado con el aparato
de la percepcin del sonido, hasta corteza cerebral.

Hipoacusia mixta: lesin conjunta de un sector de transmisin y otro de percepcin.

Exploracin de la Audicin

Diapasones: son instrumentos utilizados para reconocer la prdida auditiva cualitativa

(conduccin, percepcin, mixta) y da relativa informacin cuantitativa.

Audiometra: es la evaluacin del grado de percepcin del sonido. Existen distintas formas
de medirla mediante la audiometra electrnica:
- Audiometra tonal (liminar y supraliminar)
- Logoaudiometra

Enmascaramiento: es la eliminacin auditiva del odo contralateral al que se est

evaluando, por medio de la aplicacin de un ruido a travs de los ensordecedores
como: ruido blanco (sonido que incluye todas las frecuencias simultneamente), banda
estrecha (frecuencia por arriba y por debajo de la que se est evaluando) y otras como
la frecuencia inmediata inferior, ruido de sierra y ruido por escape de gas.

Pruebas con diapasones

Prueba de Weber: consiste en colocar la base del diapasn vibrando en el centro de la cabeza o en la
frente y preguntamos en que lado percibe el sonido con mayor intensidad. El Weber siempre
lateraliza al odo de mejor va sea. Evala nicamente la va sea. Se llama Weber sensibilizado
cuando se pide al paciente que muerda suavemente el diapasn.

Weber indiferente: la percepcin es igual en ambos odos y por lo tanto la audicin es normal,
o posee una hipoacusia equivalente en intensidad y tipo en ambos odos.

Weber lateralizado: cuando un paciente presenta una hipoacusia de percepcin de un odo, el

weber lateralizar para el odo opuesto. Cuando existe una hipoacusia de conduccin el Weber
lateraliza al odo enfermo.

En consecuencia:
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La hipoacusia conductiva lateraliza al odo enfermo, por presentar va sea absoluta (o sea que
no recibe estmulos del medio ambiente, simultneamente por va area).

La hipoacusia perceptiva lateraliza al odo sano.

La hipoacusia conductiva o perceptiva bilateral y asimtrica, el weber lateralizar al odo de

mejor va sea.

Prueba de Rinne: mediante esta prueba comparamos la percepcin del sonido por va sea y area de
un mismo odo del paciente. Colocamos el diapasn vibrando en la apfisis mastoides del paciente
para explorar la va sea y cuando deja de vibrar lo colocamos en la proximidad del meato auditivo
externo para explorar la va area.

Rinne positivo: oye la vibracin por va area y ms que por va sea, es fisiolgico.

Rinne positivo acortado: oye por va sea menos tiempo que el estimativamente normal (40
segundos); una vez que lo deja de or por va sea, lo sigue oyendo por va area.

Rinne positivo absoluto: en este caso el paciente oye poco por va area y nada por va sea.

Rinne negativo: oye menos o no oye la vibracin por va area, indica hipoacusia conductiva.

Rinne Igual: oye igual por va area que por va sea e indica una hipoacusia de conduccin con
SOA menor a 20dB.

Rinne negativo acortado: oye ms por va sea que por va area pero por menos tiempo; refleja
una hipoacusia mixta.

Rinne negativo absoluto no percibe por va sea ni area, y habla de cofosis.

Con una audicin normal la prueba de Weber debe ser indiferente y el Rinne positivo bilateral.

Audiometra electrnica
Es la evaluacin de la audicin a travs del audimetro. Se grafica en un audiograma. En el
encontramos:
Umbral auditivo: es la mnima intensidad audible. Se inicia emitiendo un estimulo muy bajo, y se va
aumentando dicho estimulo hasta encontrar el umbral del paciente.
El estado del aparato de la audicin puede ser determinado por medio de la evaluacin de altas
frecuencias, o frecuencias por encima del rango habitual. A esto lo llamamos audiometra
supraliminar.
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La evaluacin de la audicin de las palabras se puede determinar por medio de la

logoaudiometra.
El audiograma se lee de la siguiente manera:
Va sea odo derecho:

<

Va area odo derecho:

Va sea odo izquierdo:

>

Va area odo izquierdo:

Audiometra tonal liminar: como dijimos con anterioridad la audiometra tonal evala el umbral
auditivo. Cuando el paciente oye un estimulo determinado (una frecuencia a una presin sonora
determinada), acciona un botn que enciende una luz para informarnos que oy dicho estimulo. Una
vez que el paciente oy el sonido continuara presionando el botn hasta que deje de orlo. Este
ejercicio se realiza con todas las frecuencias a estudiar y por va sea y area.
En un paciente sano, el estimulo por va area mayor a 60dB generado para un odo tambin
se percibe del lado opuesto. Pero por va sea para que un sonido tambin se perciba del lado
opuesto, solo debe ser mayor a 5 dB del nivel umbral. El enmascaramiento con ensordecedores del
odo contralateral al evaluado es el mecanismo que utilizamos para anular la percepcin del odo a no
estudiar. La falta de enmascaramiento nos proveer lo que llamamos una curva sombra,
interpretado como un falso resultado.
Audiometra supraliminar: permite detectar hipoacusias perceptivas y determinar el sitio de la
lesin, en el rgano de corti (cortipata) o en el nervio auditivo (neuronopata).

Diploacusia: percepcin distorsionada de la palabra en un tono.

Reclutamiento: es la capacidad que tienen algunos odos hipoacsicos de no percibir el sonido

a intensidades mayores.

Impedanciometra: evala la resistencia que ofrece el sistema tmpano oscicular al paso del
sonido. Dentro de las pruebas con las que contamos para evaluar la resistencia contamos con la
timpanometra y el reflejo estapedial.
La Timpanometra mide las variaciones de complacencia de la membrana timpnica y la cadena
oscicular en funcin de las variaciones de presin a nivel del conducto auditivo externo. De all
obtenemos informacin:

Estado de la cmara area y de las presiones del odo medio. La presin en el odo medio
puede ser ms negativa cuando existe una disfuncin tubaria.

Funcionamiento del tmpano y la cadena oscicular, segn la forma y amplitud de la curva. Los
procesos que reducen la movilidad del sistema por alteracin del continente (otitis media
13

exudativa, OME) o del contenido (fijacin de cadena), disminuyen la complacencia,

aplanando el timpanograma. En cambio cuando hay aumento de la movilidad tmpano
oscicular, como en la disrupcin de cadena o en el tmpano atrfico, aumenta la complacencia
elevando el timpanograma.

a.- Curva normal.

b.- Disrupcin de cadena.
c.- Disfuncion Tubaria.
d.- Otitis media aguda (OMA).
e.- Otitis media Exudativa.

Reflejo estapedial: es un reflejo constituido entre el nervio auditivo y facial en el que un estimulo
sonoro entre 70-100 dB por encima del umbral auditivo disparan el arco reflejo. Este arco reflejo est
formado de la siguiente manera: El estimulo generado en las CCI de la Cclea es transmitido a travs
del VIII Par hasta el ncleo coclear formando parte de la 1er neurona de la va auditiva. Una neurona
sinptica produce la comunicacin entre el ncleo coclear y el ncleo motor del facial VII. Desde este
ltimo ncleo nace una neurona motora que alcanza el msculo del estribo, facilitando su
contraccin.
Evaluando este arco reflejo obtenemos la siguiente informacin,

Estado del odo medio. Algunas patologas que producen hipoacusia de transmisin producen
ausencia de este reflejo. En la fase temprana de la otosclerosis el reflejo est ausente al
principio y al final de la estimulacin (fenmeno on off), luego estar ausente siempre.

Diagnstico topogrfico de las hipoacusias de percepcin.

Diagnstico topogrfico y pronstico de la parlisis facial. Si el reflejo est ausente la lesin

estar por encima de la salida de la rama del msculo del estribo.

Diagnstico de lesiones tronco-bulbo-protuberanciales, donde se altera el reflejo estapedial.

Logoaudiometra
La logoaudiometra interpreta el grado de prdida auditiva que presenta un hipoacsico para
entender el mensaje hablado. Se utiliza una lista de palabras que se le lee al paciente a distintas
intensidades. Debemos valorar:

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Umbral de voz: mnima intensidad en la cual se oye la voz pero no se entiende la palabra,
normalmente es de 13dB.

Umbral de palabra: mnima intensidad en la cual se entiende la primera palabra, normalmente

es de 17dB.

Umbral de captacin: intensidad a la que el paciente responde el 50% de las palabras,

normalmente es de 33 dB.

Umbral de mxima discriminacin: intensidad en la que se responden el 100% de las palabras,

normalmente es de 56 dB.

a.- Normal
b.- Hipoacusia conductiva
c.- Hipoacusia neurosensorial
d.- Hipoacusia neurosensorial (cortiptica por reclutamiento)

Potenciales evocados auditivos del Tronco Cerebral (PEATC o BERA, en ingls)

Es el registro mediante electrodos de superficie de las variaciones de potencial elctrico de la
va auditiva tras una estimulacin acstica. Es un estudio objetivo lo que es til para casos de nios
que aun no son capaces de realizar una audiometra y en personas que simulan o disimulan una
hipoacusia.
Se observan ondas y picos de carga positiva o negativa segn la estructura nerviosa que
representen. Se identifican 5 ondas (I-V, siendo I, III y V las ms importantes). La latencia representa
un tiempo entre el estimulo y una onda (E-I, E-III y E-V) o entre las ondas entre s (I-III, III-V y I-V).
Se identifican potenciales Precoces (Tempranos) de 0-10ms (son los que se grafican en el
grafico), Intermedios de 10-50 ms, y Tardos de 50-600ms.
Los potenciales precoces son los ms importantes ya que son los ms estudiados y utilizados.
Representan la va auditiva, fundamentalmente hasta el tronco cerebral. Los potenciales semiprecoces
representan el tlamo y en parte la corteza auditiva. Los potenciales tardos representan la corteza
cerebral.

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Existen otros potenciales originados en la cclea. Estos potenciales son los potenciales de
sumacin y el potencial de accin. Son evaluados y graficados a travs de una Electrococleografa
(ECOG). Estos potenciales son tiles para estudiar casos de patologa coclear propiamente dicha,
diferenciando de una afeccin del nervio auditivo, pero fundamentalmente en casos de hidrops
endolinftico, sndrome de Mnire o en el sndrome de la tercera ventana.
Las Otoemisiones Acsticas son emisiones sonoras de muy baja intensidad generadas ante un
estimulo sonoro externo, a nivel del odo interno, por medio de las clulas ciliadas externas del
rgano de Corti. Son percibidas en el conducto auditivo externo por micrfonos de altsima
percepcin. tiles para descartar patologas congnitas de la audicin, el dao acstico inducido por
ruido (DAIR), entre otras. No siempre la ausencia de otoemisiones acsticas es 100% especfico de
patologa coclear, ya que la presencia de secreciones en la caja del tmpano (OME) nos dara como
resultado otoemisiones no reactivas siendo por la presencia misma de las secreciones que dificultan el
pasaje del sonido a la inversa del camino normal.

Patologa del odo externo

Patologa del pabelln
Fstula Auris congnita: corresponde a un trayecto fistuloso, simple o ramificado, con fondo ciego
que presenta una desembocadura puntiforme, situado por delante y arriba del trago. Puede ser uni o
bilateral. Se produce por la deficiente fusin de los arcos branquiales. Por lo general son
asintomticos, liberando en forma espordica una secrecin blanco-amarillenta. Cuando se obstruye,
esta secrecin se retiene pudiendo infectarse provocando un absceso con rubor, dolor y edema local.
Se tratan nicamente los casos sintomticos que molestan al paciente. El tratamiento sintomtico
consiste en antibiticos (amoxicilina + acido clavulanico) y corticoides (betametasona IM o
meprednisona VO). En el caso de absceso se realizara su drenaje. Si los abscesos se repiten se
someter el paciente a la extirpacin quirrgica.
Otohematoma: es la presencia de coleccin hemtica entre el pericondrio y el
cartlago del pabelln de causa traumtica. El tratamiento consiste en el drenaje
temprano (debemos evitar la necrosis del pabelln), vendaje compresivo, antibiticos
(amoxicilina + acido Clavulanico) y antinflamatorios no esteroideos (AINE).

16

Pericondritis: es la inflamacin del pericondrio auricular de causa bacteriana. Se

observa edema, eritema y dolor, junto a fiebre y adenopatas cervicales. El
tratamiento consiste en amoxicilina + acido clavulanico o ciprofloxacina y
corticoides (betametasona IM o meprednisona VO).
Ndulo doloroso: es una inflamacin del cartlago y la dermis del borde superior del
hlix con forma de ndulos pequeos indurados y muy dolorosos. Su tratamiento es
la extirpacin quirrgica.
Erisipela del pabelln: infeccin aguda del pabelln y periauricular, por el Streptococo. Es muy
dolorosa, y se asocia a adenopatas y fiebre alta. Se la trata con fenoximetilpenicilina.
Zona auricular: es la infeccin por el virus varicela zoster del rea sensitiva del nervio facial
(concha auricular y pared posterior del CAE). Presenta una erupcin
vesicular con otodinia intensa que al abrirse forman costras. Si afecta la
cuerda del tmpano produce ageusia, y si afecta el nervio facial motor se
asocia a parlisis facial (produciendo el cuadro llamado Sndrome de
Ramsay Hunt) y ms raro aun sntomas cocleovestibulares. El tratamiento
suele ser de los sntomas, pero en casos ms severos se realiza tratamiento antiviral (aciclovir) y
corticoides (betametasona o meprednisona). Se utilizan gotas oticas con antibiticos y corticoides
para prevenir la sobreinfeccin del conducto auditivo externo (CAE).

Patologa del conducto auditivo externo

Tapn de cera: es la acumulacin de cerumen en el CAE produciendo la
obstruccin del mismo. Como cualquier hipoacusia conductiva, se asociada a
acfenos de tono grave y autofona (or su voz). Debemos remover el
cerumen con aspiracin o lavajes. Este ultimo esta contraindicado en
ancianos, diabticos y pacientes con perforacin timpnica o cuadros
infecciosos.
Tapn epidrmico: es una masa epidrmica por descamacin excesiva que
al obstruir el CAE se manifiesta igual que el cerumen. Es muy recidivante,
pero la utilizacin de gotas oticas con betametasona durante 10 das reduce
considerablemente la descamacin. Si el tapn epidrmico invade su pared
sea forma un colesteatoma de conducto, que es de color blancogrisceo y

17

olor ftido.
Cuerpos extraos: los cuerpos extraos pueden ser mviles e inmviles. En los nios son ms
frecuentes los cuerpos inmviles como lpices y gomas. Los cuerpos extraos mviles son por lo
comn insectos. Producen otodinia y otorrea, rara vez hipoacusia. El diagnstico es otoscopico.
Eccema del conducto: es una dermopata alrgica producida por el uso de agentes alergnicos. Se
manifiesta con prurito del CAE. Su complicacin ms frecuente es la sobreinfeccin por rascado.
Otomicosis: es la infeccin mictica por Aspergillus y cndida del CAE.
Clnicamente se manifiesta con otodinia, otorrea, prurito y sensacin de
odo tapado. El tratamiento consiste en antimicticos tpicos como
Econazol y acido brico tpico, generalmente en forma de alcohol
boricado.
Miasis: es la infestacin por larvas de moscas del CAE. Presenta otodinia,
otorrea, otorragia, sensacin de movimiento, hipoacusia y acfenos. Las larvas sern extradas con
ter durante 2 3 das seguidos. Debe administrarse antibiticos por va sistmica.
Otitis externa circunscripta o Forunculosis: es la infeccin por estafilococo de los folculos pilosos
del CAE, manifestndose con otodinia. Se observa una zona rojiza y sobreelevada, que al 4-5 da
forma un punto blanco que al abrirse drena el fornculo disminuyendo el dolor. El tratamiento
consiste en antibiticos sistmicos (cefalosporinas por 10 das) y tpicos y corticoides orales. Las
recidivas se asocian a un mal estado inmunolgico, diabetes y eczemas.
Otitis externa difusa: es una dermoepidermitis aguda del CAE y de la membrana timpnica, causada
por estafilococo, Pseudomona Aeruginosa y Proteus Mirabillis. El uso
de piletas pblicas y el rascado predispone las infecciones. Presenta
otodinia intensa, otorrea, hipoacusia conductiva y rara vez fiebre. El
tratamiento

consiste

en

aspiracin

de

las

secreciones,

para

permeabilizar y acidificar el conducto (con cido brico), antibiticos y

corticoides tpicos (ofloxacina, ciprofloxacina + hidrocortisona,
betametasona o dexametasona). En algunos casos es necesario el
corticoides IM para desedematizar el conducto.
Otitis externa maligna: es la infeccin trpida producida frecuentemente por Pseudomona
Aeruginosa, usualmente en diabticos y pacientes aosos. La infeccin se propaga por las partes
blandas hipovascularizadas afectando estructuras vecinas y el hueso temporal y de la base de crneo

18

(osteomielitis). Suele producir parlisis facial y de los pares craneales bajos, afectando su salida en la
base del crneo (agujero rasgado posterior). Presenta otorrea purulenta verdosa y otodinia intensa con
granulaciones en CAE. Toda otitis externa que no responde al
tratamiento, con granulaciones en CAE es imprescindible: un cultivo,
valorar la glucemia (diabetes) y biopsiar las granulaciones. El tratamiento
consiste en la reseccin de las granulaciones, ciprofloxacina tpica, y
antibiticos por va endovenosa (ciprofloxacina, meropenem o imipenem,
aztreonam y metronidazol). En el caso de los pacientes diabticos es
fundamental el control de la glucemia.

Pseudotumores del CAE

Quistes Sebceos: son formaciones redondeadas subcutneas auriculares o periauriculares, debido a
la obstruccin de salida de la glndula sebcea. Suelen ser asintomticos, pero puede producir dolor si
se infecta y drenaje caseoso si se exterioriza. El quiste se extirpa quirrgicamente.
Granulaciones del CAE: son masas pequeas, blandas, rojizas, supurantes y sangrantes al tacto. Si
se hacen pediculados dan origen a plipos. Son secundarias a la infeccin (OE Maligna, ver foto).

Tumores benignos del CAE

Osteoma: es un tumor seo benigno, que obstruye total o parcialmente la luz
del conducto seo. Suele ser asintomtico, pero si la obstruccin es total
produce hipoacusia conductiva, siendo necesaria su reseccin quirrgica.
Hiperostosis de conducto: es la formacin sea localizada en el tercio interno
del conducto, cera del tmpano. Presenta la misma clnica y el mismo
tratamiento que el osteoma.
Angioma: es un tumor conjuntivo vascular benigno en pabelln o conducto.
Produce hipoacusia conductiva, es indoloro y muy sangrante. Su tratamiento
es quirrgico.
Tumores Glandulares: son los Adenomas ceruminosos y pleomorfos. Suelen generar retencin de
cera y otitis externas. Su reseccin debe ser quirrgica y amplia.

19

Tumores malignos
Tumor del pabelln auricular: es el tumor maligno ms frecuente de la regin. Predomina en
varones de 50 70 aos. Las variantes ms comunes son el carcinoma adenoide qustico (cilindroma)
adenocarcinoma ceruminoso, tumor mucoepidermoide y carcinoma mioepitelial. Suelen manifestarse
con otorrea unilateral, otodinia y prurito que no responde al tratamiento medico. Para el tratamiento
es importante conocer si hay extensin del tumor por erosin de las paredes seas del conducto, hacia
la partida, la fosa infratemporal, el odo medio y la base del crneo. El tratamiento en general es
quirrgico, pasando lejos de los bordes de la lesin. En general se requiere una petrectoma que
consiste en extirpar la totalidad del hueso temporal. La sobrevida a 5 aos de un tumor localizado en
el conducto es del 70%, si existiera afeccin sea la sobrevida se reduce a un 30%, pero si sobrepasa
los lmites del conducto la sobrevida es del 20%.

Patologas del odo medio

Otitis media aguda (OMA)
Es la inflamacin aguda del mucoperiostio que reviste las cavidades del odo medio.
Comnmente es precedido por un cuadro de rinofaringitis viral que altera la funcin tubaria (trompa
de Eustaquio).
En orden de frecuencia, la etiologa ms comn es la bacteriana, principalmente neumococo
(Streptococo Neumoniae), Haemophylous Influenzae y Moraxella
Catharralis.

Los

virus

de

la

gripe

(Sincitial

respiratorio,

Parainfluenza adenovirus, rinovirus, enterovirus, metaneumovirus) y

enfermedades eruptivas le siguen en orden frecuencia. Antes de los 3
meses de vida a los grmenes anteriores se le agregan con relativa
importancia el Staphylococo Aureus, Pseudomona Aeruginosa,
Enterobacterias y Streptococo Agalactiae.
Por lo comn las infecciones ascienden al odo medio por la trompa de Eustaquio, a partir de
un proceso infeccioso proveniente de va area superior. Existen otras vas de menor frecuencia como
el conducto auditivo externo cuando existen perforaciones de la membrana timpnica, por va
hemtica y va meningolaberntica (rarsimo).
Se hallan factores que favorecen los episodios reiterados de OMA:

20

 Edad < 6 aos (por inmadurez inmunitaria)

Fratra extensa
Ausencia de lactancia materna
Tabaquismo pasivo
Guardera-Nodriza
Succin prolongada con chupete
La neumatizacin mastoidea se completa alrededor de los tres aos de edad. Cualquier factor
inflamatorio o infeccioso produce injuria del mucoperiostio y detiene dicha neumatizacin. A los tres
aos de vida, finaliza la neumatizacin mastoidea y surgen mastoides normoneumatizadas, resistentes
a todo tipo de infeccin; mastoides hiperneumatizadas ms sensibles a las complicaciones agudas y
meningoenceflicas; mastoides diploicas y ebrneas, con escasa o nula neumatizacin y con mayor
tendencia a la cronicidad.
Clnicamente la otitis media aguda presenta otodinia e hipoacusia de conduccin por la
presencia de secreciones en el odo medio. A veces se asocia a fiebre y otorrea. La fiebre y el dolor
disminuyen de intensidad con la supuracin. La otorrea suele ser primero serohemtica y luego
seromucosa. El dolor (otodinia) aumenta en posicin horizontal o al agacharse, dificultando el sueo.
La hipoacusia conductiva es el ltimo sntoma en desaparecer (3 4 semana). Existen 4 sntomas
concomitantes: alteracin del estado general, dolor en la regin mastoidea, estado vertiginoso leve y
meningismo.
En cuanto al tratamiento si el paciente es mayor a 2 aos y los sntomas son leves se
recomienda no usar antibiticos y solo haremos un tratamiento analgsico y antipirtico con
paracetamol a una dosis de 10-15mg/Kg/toma. Pero si el paciente es menor a 2 aos o mayor a 2 aos
pero con sntomas intensos comenzaremos con antibiticos como la amoxicilina (80mg/Kg/da),
asociado a analgsicos y antitrmicos. El tratamiento con amoxicilina es por 10 das. Se considera
que hay fracaso del tratamiento antibitico cuando luego de 48hs los sntomas (otodinia, fiebre y
dolor) persisten. En ese caso procedemos a ajustar el tratamiento antibitico, aumentando la dosis de
amoxicilina a 150mg/Kg/da o bien conjugndolo con acido clavulanico a una dosis de 80mg/Kg/da
de amoxicilina. La tercera opcin es rotar el antibitico a cefuroxima y por ultimo por ceftriaxona IM.
Cuando existe alergia a la amoxicilina el tratamiento de primera eleccin consiste en claritromicina
(15-30mg/Kg/da).Cuando el tratamiento mdico no fue efectivo se realizara una paracentesis para el

21

drenaje del exudado en el cuadrante anteroinferior de la membrana. Los antibiticos no aceleran el

proceso de curacin, pero previenen las complicaciones, evitan el dolor y la fiebre.

OMA
> 2 aos

Paracetamol
Control 48hs

Buena
Evolucin

Sin Resolucin /
Empeoramiento

< 2 aos
> 2 aos con
Sntomas intensos
Amoxicilina
80mg/Kg/da
Amoxicilina
150mg/Kg/da
Amoxicilina-Acido Clavulanico
80mg/Kg/da de Amoxicilina

Cefuroxima
30mg/Kg/da
Ceftriaxona
50mg/Kg/da (3 das)

Paracentesis

Otitis Media Crnica (OMC)

Es la inflamacin crnica de la mucosa del odo medio (caja timpnica, mastoides y trompa de
Eustaquio) con ms de 3 meses de evolucin, que asociada a una membrana timpnica intacta se
acompaa de un exudado y si presenta una perforacin de la membrana no manifestar sntomas
agudos ni otorrea.
La trompa de Eustaquio permite el ajuste de la presin intratimpnica. De todas maneras el
bloqueo mecnico experimental de la trompa induce a la aparicin de cuadros agudos que no se
comparan con la otitis media crnica (OMC). El intercambio gaseoso desarrollado por la mucosa en
el interior del odo medio, juega un papel esencial en la equipresin intratimpnica, por lo que es
probable que la disminucin del volumen gaseoso que se observa en las atelectasias (retracciones) se
deba ms al exceso de difusin de gas a travs de una mucosa inflamatoria que a la insuficiente
ventilacin por parte de la trompa. Entonces la trompa de Eustaquio solo podra compensar cambios
muy importantes en la presin gaseosa. La presin negativa favorece la liberacin de enzimas

22

proteolticas en el odo medio facilitando la creacin de una zona atrfica en la membrana timpnica,
depresible y/o perforable ante un proceso infeccioso o espontneamente.
Cuando la presin negativa genera la retraccin de la membrana timpnica (atelectasia) y el
tmpano atrfico es desplazado hacia las paredes de la caja timpnica entra en contacto con la cadena
de huesecillos y el promontorio. Se forman bolsillos de retraccin, llamadas Bolsas de Prussak,
principalmente en la pars flccida y en el cuadrante posterosuperior de la pars tensa, proyectndose al
tico. La pars flccida presenta una mayor retraccin por la ausencia de capa media a ese nivel de la
membrana. Estas bolsas de retraccin retienen la descamacin de la epidermis favoreciendo la
infeccin. Por lo general culmina con perforacin y supuracin.

Clasificacin
Exudativa (OME): se plantea que este tipo de otitis media funciona como el iniciador de un proceso
crnico. Se debe a la metaplasia de clulas ciliadas a clulas mucparas (invirtiendo la relacin
normal, ciliadas mayor a mucparas) formadoras de mucinas y glicoprotenas. La llamamos Exudativa
por el alto valor proteico gracias a la presencia de -globulinas,
glicoprotenas y mucinas liberadas de las clulas mucparas. Es un
proceso de adaptacin de la mucosa estril de odo medio del feto a la
mucosa del nio que contiene grmenes con los que convive. La
cronificacin de la enfermedad en estos casos es muy limitada, el uso de
tubos de ventilacin est indicado en: 1.- hipoacusia que altere el
desarrollo del lenguaje (>30dB); 2.- OMA a repeticin (OMAR); 3.tendencia a la retraccin timpnica; 4.- OME unilateral mayor a 6 meses de duracin; 5.- OME
bilateral mayor a 3 meses de duracin. No existe tratamiento mdico eficaz (antibiticos, corticoides,
antihistamnicos, mucolticos, vacunas orales, descongestivos, etctera) en el tratamiento de la OME.
Incluso la adenoidectoma y las insuflaciones tubricas son intiles en su tratamiento.
Otitis Mucosa Abierta: es la inflamacin crnica de la mucosa que
supura a travs de una perforacin timpnica. Es la forma ms comn
de OMC. Se manifiesta con otorrea leve inodora y transparente que
drena a travs del conducto. Esta otorrea suele ser ms abundante y
ftida en casos de infeccin asociada a un cuadro rinosinusal o al
contacto con el agua. Otoscopicamente vemos una perforacin central.

23

La hipoacusia es de conduccin por la perforacin timpnica,

aunque por lo general no suele observarse patologa a nivel de la
cadena oscicular. La afeccin del odo interno suele ser muy
tarda. En la tomografa (foto) se observa escasa neumatizacin
mastoidea y signos inflamatorios de la mucosa y el hueso
(ostetis). Restos de piel en el umbo, luego de una perforacin
central podra generar una acumulacin de epidermis en el mango lo que se llama epidermosis
malear.

Epidermizante: en este tipo de OMC el epitelio mucoso normal es sustituido por epitelio epidrmico.
Se subdivide en:
Cicatrizal: es el caso de las atelectasias de diferente grado (I-IV). El grado I es aquella
retraccin por debilidad de la membrana pero que no se pone en contacto con otras estructuras del
odo medio. El grado II representa la adherencia de la membrana con la articulacin incudoestapedial.
El grado III es aquel caso que pone en contacto la membrana timpnica con el promontorio. Tiene
poco poder de descamar capas crneas, es autolimpiante y no progresa. El grado IV es aquella
retraccin que forma bolsillos de retraccin excntricos, fundamentalmente en la pars flccida de la
membrana. Estos bolsillos pueden ser controlables y autolimpiantes, no controlables pero
autolimpiantes y no controlables ni autolimpiantes.
Colesteatomatosa: representa una masa celular de
aspecto tumoral, llamado colesteatoma. El colesteatoma
es una masa de clulas epidrmicas, producido por un alto
poder de descamacin. El colesteatoma primario es el
colesteatoma congnito. El colesteatoma secundario es
aquel en el que la epidermis del conducto invade al odo
medio a travs de un bolsillo de retraccin o de una
perforacin preexistente.

24

Existen 5 teoras que explican la patognesis del colesteatoma:

1. Teora de los bolsillos de retraccin: la menor presin del odo medio en relacin al medio
ambiente genera que la zona ms dbil de la membrana se retraiga
produciendo una retraccin. Estos bolsillos presentan una boca
pequea que no permiten el drenaje de esta descamacin
favoreciendo a su crecimiento. Con el tiempo el fondo de la bolsa se
desgarra permitiendo que dicha descamacin ingrese al odo medio.
Una vez producida esta apertura existe una liberacin de enzimas
lticas, fundamentalmente del factor activador de osteoclastos, lo que
explica las lesiones osteolticas y osteoclsticas.
2. Teora de la metaplasia epidermoide: el epitelio epidrmico escamoso estratificado reemplaza al
epitelio respiratorio normal (cubo-cilndrico) gracias a la presencia de una perforacin timpnica de
larga evolucin. Si el tratamiento mdico es efectivo es factible su regresin.
3. Teora de la migracin o lucha de los epitelios: dice que al enfrentarse
en el borde de la perforacin el epitelio mucoso y epidrmico, este
desplaza al primero y penetra en el odo medio.
4. Teora de la invasin papilar de estrato germinativo: la epidermis
irritada de los bolsillos de retraccin en la membrana de Schrapnell
produce expansiones

digitiformes que invaden el tico, dando

colesteatomas invasivos.
5. Teora de la inclusin embrionaria de epidermis en el odo medio: dice que en el perodo
embrionario persisten restos de clulas epidrmicas en el odo medio. Es vlida para los
colesteatomas endocraneales, pero excepcional para los colesteatomas del odo medio.
Las teoras de los bolsillos de retraccin y de la invasin papilar del estrato germinativo del
tmpano han sido demostradas. Los bolsillos de retraccin dan colesteatomas encapsulados, mientras
que las proliferaciones digitiformes producen colesteatomas invasivos.
Clnicamente la OMC presenta hipoacusia, otorrea y otodinia en casos de sobreinfeccin
aguda.
En la etapa exudativa la perforacin es central y la otorrea es mucosa o mucopurulenta. En la
etapa epidermizante la perforacin es perifrica y la otorrea es purulenta y ftida.

25

Las perforaciones centrales presentan restos de membrana entre los bordes de la perforacin y
el anillo de Gerlach. Pueden ser pequeas o totales, siendo ms comnmente reniformes. La
membrana presenta adherencias a los huesecillos o a las paredes del odo medio y placas de
timpanoesclerosis. En las perforaciones perifricas los bordes de la misma llegan hasta el anillo de
Gerlach. Suelen ocupar el cuadrante posterosuperior y el anterosuperior. Las perforaciones perifricas
son ms comunes en la otitis media crnica epidermizantes.
Cuadro comparativo:
OMC exudativa

OMC epidermizante Colesteatoma

Perforacin

Central

Perifrica

Epitelio

Mucoso

Epidrmico invadiendo la caja

Supuracin

Mucosa no ftida

Purulenta y ftida

Radiologa

Sin erosiones seas

Con erosin sea

Son raras y por lo tanto de

Frecuentes y por lo tanto de mal

buen pronstico

pronstico

Pronstico

complicaciones

El tratamiento del odo que supura (OMC reagudizada) es mdico:

1.- Limpieza del conducto (eliminar secreciones, plipos y granulaciones)
2.- Antibiticos: si la otorrea es mucosa y nos orienta a una forma exudativa de la OMC comenzamos
con Amoxicilina a dosis de 750mg c/12hs (en el nio 80mg/Kg/da) durante 7-10 das va oral. Si es
purulenta y ftida pensamos en una OMC Colesteatomatosa y comenzamos el tratamiento desde
Amoxicilina asociada a Acido Clavulanico (a igual de dosis de amoxicilina) por va oral.
3.- Corticoides: en el adulto podemos utilizar un corticoide de depsito como la Betametasona (2ml,
nica dosis) o por va oral, Meprednisona (4-8mg c/8hs, segn el peso del paciente).
4.- Gotas ticas: con ciprofloxacina y dexametasona. La ciprofloxacina tpica es til al eliminar la
infeccin con infiltracin sea sin afectar el cartlago de crecimiento en nios.
Curado el cuadro agudo y con el odo seco se realizar una miringoplastia (reconstruccin de
la membrana timpnica) o timpanoplasta (reconstruccin de la membrana timpnica y/o de la cadena
oscicular). En la OMC epidermizante se realiza la eliminacin quirrgica del colesteatoma realizando
una mastoidectoma conjuntamente a la miringoplastia o timpanoplasta.

26

Complicaciones de las otitis medias

Las complicaciones de las otitis medias (aguda y crnica) se clasifican en intratemporales e
intracraneales.
Los cuadros infecciosos podran propagarse a travs de dehiscencias de suturas seas, a travs
de dehiscencias adquiridas (por fracturas o postquirrgicas), erosin de paredes seas (por
colesteatoma, granuloma u osteomielitis), a travs de los Conductos de Havers, o por va hemtica
(embolismo o septicemia).
OMA

OMC

Complicaciones tempranas

Complicaciones tardas

Diseminacin a travs de

Diseminacin a travs de

dehiscencias

erosiones en las paredes seas

por

suturas

seas, o por va hemtica

del odo medio

Complicaciones

Complicaciones

intratemporales ms comunes

intracraneales ms comunes

Complicaciones intratemporales
Las complicaciones intratemporales son la mastoiditis, petrositis, laberintitis y parlisis facial.
La mastoiditis y la petrositis son las ms frecuentes en la otitis media aguda.
Mastoiditis: es la infeccin del mucoperiostio de la apfisis mastoides y del hueso subyacente, por
los mismos agentes bacterianos que provocan la otitis media. En algunos casos se agregan grmenes
anaerobios como el Fusobacterium Necrophorum y Bacteroide Fragilis (en estos ltimos casos el
tratamiento antibitico debe durar 2 meses), Mycobacterium Tuberculosis y Micosis. Ms frecuente
en mastoides bien neumatizadas, favoreciendo la retencin de secreciones y las complicaciones.
Clnicamente presenta fiebre, otodinia punzante y otorrea purulenta
sincrnicas con el pulso y dolor retromastoideo. Otoscopicamente se observa
tumefaccin timpnica y descenso de la pared posterosuperior del CAE, lo que
desplaza hacia delante el pabelln auricular.
Por lo general el paciente viene siendo tratado con mltiples
antibiticos por lo que el cultivo suele ser negativo. Por la misma razn
abordamos el tratamiento antibitico con ceftriaxona (adultos: 1gr c/12-24hs, y
nios: 0.5gr c/12hs, en ambos casos por 5 das) y dexametasona (adultos: 12-24mg/da y nios: 0.0627

0.6mg/Kg/da). Si existiera sobreinfeccin por un gramnegativo se agrega gentamicina y si estuviera

presenta un anaerobio utilizamos metronidazol (7.5mg/Kg c/8hs en infusin lenta, 20-30 minutos, sin
exceder los 4gr/da) o clindamicina (150-300mg c/6hs). Cuando falla el tratamiento mdico o existe
compromiso de rganos vecinos realizaremos una mastoidectoma total.
Petrositis: es la infeccin de la porcin petrosa del hueso temporal, proveniente del odo medio o de
la apfisis mastoides a travs de las celdas areas. Cuando supura se
propaga a espacios vecinos, comprimiendo al nervio motor ocular
externo y al ganglio del trigmino, constituyendo el sndrome de
Gradenigo. Este sndrome est formado por neuralgia del trigmino
(dolor), paresia o parlisis del VI par (MOE) y otorrea persistente,
cuadro patognomnico de la petrositis apical.
Clnicamente produce dolor temporal y retroorbitario,
otorrea persistente, fiebre y mal estado general. La asociacin de
cualquier infeccin del odo junto a dolor temporal o retroorbitario
persistente nos debe hacer sospechar el diagnstico. Puede
complicarse con meningitis, abscesos y laberintitis.
El tratamiento es el mismo al de la mastoiditis y vara segn
el cultivo. Cuando los sntomas persisten o se instaura el sndrome de Gradenigo realizaremos una
mastoidectoma radical con el avenimiento del pice petroso.
Laberintitis: es la inflamacin de las estructuras membranosas del odo interno por los mismos
grmenes de la otitis media. No produce dolor, excepto en los casos de
perilaberintitis. Las vas de propagacin del cuadro son la timpangena,
hematgena y meninggena. Presenta dos estadios:
1.- Laberintitis serosa: presenta hipoacusia perceptiva leve (20-40dB)
que mejora con el tratamiento y acufenos, asociado a vrtigo moderado
con nuseas y vmitos leves. El tratamiento presenta la misma
sistemtica que la mastoiditis y petrositis.
2.- Laberintitis supurada: presenta hipoacusia profunda juntos a
acufenos, nistagmus notorio y vrtigo violento con nuseas y vmitos.
Las complicaciones menngeas son indicacin de laberintectoma. La
hipoacusia en este caso es permanente, por dao del rgano de Corti y osificacin coclear.

28

Parlisis Facial: en esta oportunidad es consecuencia de otro cuadro, siendo la otitis media la
responsable del 7% de todas sus causas. Segn el sitio de la lesin varan el tratamiento y la evolucin
post tratamiento. La lesin ms comn asienta en el segundo codo del facial donde el nerviducto de
Falopio suele ser dehiscente. Si la parlisis facial es complicacin de una OMA, la antibioticoterapia
es la misma a la utilizada para el resto de las complicaciones intrapetrosas, al que se le suma el
corticoide y la paracentesis (o Mastoidectomia en algunos casos). La recuperacin suele darse en el
lapso de 3 semanas, pero ms rpida ser la mejora cuanto ms leve sea el cuadro de inicio. En el
caso de una OMC Colesteatomatosa debemos remover el colesteatoma (mediante una
Timpanoplastia) sin necesidad de descomprimir el nervio facial, que si se realizar si luego de 3
meses la parlisis permanece igual.

Complicaciones intracraneales
Las complicaciones intracraneales son los abscesos extradural, subdural y enceflico,
tromboflebitis del seno sigmoideo, meningitis e hidrocefalia ottica.
Meningitis: es la complicacin endocraneal ms comn. Los grmenes ms comunes son el
Neumococo y el Haemophylous Influenzae (se redujo mucho su incidencia con la vacuna).
Clnicamente presentan la misma sintomatologa de cualquier otra meningitis, cefalea intensa, rigidez
de nuca, posicin en gatillo de fusil, signos de Kerning y Brudzinski positivos, fotofobia, vmitos en
chorro y delirio. Cuando el cuadro evoluciona presentar letargo y coma. El diagnstico es clnico,
antecedente de OMA y/o Mastoiditis. Se confirma por puncin lumbar. La antibioticoterapia se inicia
con ampicilina, dejando la gentamicina para casos refractarios a la ampicilina, mientras se espera el
cultivo del LCR y de la otorrea. Si es negativo por antibiticos administrados anteriormente se
solicitan antgenos solubles en sangre. Se realizara una Mastoidectomia una vez controlada la
meningitis con el fin de tratar el foco y evitar su recidiva. La complicacin ms comn de la
meningitis es la hipoacusia perceptiva por osificacin coclear.
Absceso extradural: es la segunda complicacin endocraneana ms
frecuente. Es una coleccin purulenta entre las meninges y el hueso
petroso, ubicada por lo comn en fosa cerebral media o posterior. Se
propaga directamente al hueso o por erosin de la duramadre por un
colesteatoma. Suele ser asintomtica, aunque en ocasiones presenta
cefalea. Se realizar el drenaje del absceso a travs de una

29

mastoidectoma. Si existe una comunicacin pequea se dejar permeable, pero si es amplia

realizamos el cierre con cartlago desde el odo.
Absceso subdural: es la coleccin purulenta nica o multifocal entre la duramadre y la aracnoides.
Es una complicacin casi exclusiva de la OMC. Los grmenes
responsables son el estafilococo y anaerobios. Su clnica es inespecfica,
pero se caracteriza por presenta un deterioro rpido de la conciencia que
pasa a somnolencia y finalmente al coma. Anta la mnima sospecha
debemos solicitar una Resonancia Nuclear Magntica. El tratamiento de
inicio

consiste

en

Vancomicina,

Cefotaxima

Metronidazol,

secundariamente indicaremos antibioticoterapia dirigida segn el cultivo

(que suele ser polimicrobiano). Es una urgencia neuroquirurgica.
Absceso enceflico: es la coleccin purulenta en la masa enceflica, comnmente del lbulo temporal
o cerebelo. Los grmenes ms comnmente involucrados son el Proteus, Stafilococo y anaerobios.
Cuando el cuadro se encuentra focalizado, encefalitis focalizada, produce fiebre alta y
cefaleas. En ocasiones es asintomtico y se descubre al realizar
la tomografa computada en la otitis media crnica. En el
perodo de absceso produce convulsiones, afasia, letargo y
alteraciones de pares craneales y del campo visual. El
tratamiento es exacto al del absceso subdural. Se realizar
limpieza por craneotoma o por puncin. Actualmente presenta
una mortalidad del 10%.
Tromboflebitis del seno sigmoideo: es la formacin de un trombo que oblitera la pared del seno
sigmoideo. Crece en forma antergrada y/o retrgrada infectando sus paredes. Los grmenes
involucrados suelen ser anaerobios como el (Fusobacterium y Bacteroide).
Las bacteriemias y septicemias producen escalofros y picos
febriles. El trombo oclusivo se manifiesta con cefalea intensa y
edema de papila. Si el cuadro no revierte se desarrollara un
sndrome de HTE. La propagacin del trombo al golfo de la yugular
produce la compresin de los pares IX-XI en su salida del crneo por
el orificio rasgado posterior. La extensin a la vena yugular interna
(Sndrome de Lemierre) produce dolor al palpar la vena en el cuello.

30

Presenta un signo caracterstico, conocido como el signo de Queckenstidt. Este signo consiste
en realizar una puncin lumbar y se comprimen simultneamente ambas venas yugulares produciendo
un aumento de la presin intracraneal (PIC) al comprimir la vena del lado opuesto al de la oclusin.
La PIC aumentar, ya que se ocluiran ambas vas de drenaje enceflicas (signo positivo).
Haremos una mastoidectoma de rutina. Durante la ciruga haremos una puncin sinusal. Si
viene sangre es probable una buena evolucin y por lo tanto debemos nicamente continuar con
tratamiento mdico. Si se confirma que el seno est completamente trombosado podemos abrir el
seno, para remover cogulos y secreciones purulentas. El tratamiento antibitico con Cefotaxima y
metronidazol se contina al menos por 4 semanas.
Hidrocefalia ottica: es el aumento de la PIC con clnica de hipertensin endocraneana y lquido
cefalorraqudeo normal sin signos neurolgicos. Se produce como consecuencia de trombos
sigmoideos o por alteracin en la reabsorcin del LCR. Es ms frecuente en nios.
Clnicamente presenta cefaleas intensas y diplopa por parlisis del motor ocular externo,
acompaado de nuseas y vmitos, un sndrome de HTE con estasis papilar; la temperatura es
normal. El diagnstico es clnico asociado a los antecedentes otolgicos y quirrgicos. El tratamiento
consiste en tratar la causa otolgica de origen. Cura espontneamente en 1 3 semanas. La puncin
lumbar seriada es til para evitar la atrofia del nervio ptico.

Tumores Glmicos Glomus

Son tumores benignos de los corpsculos glmicos que asientan en el nervio de Jacobson en el
odo medio, en la adventicia de la vena yugular, y menos
frecuentemente en los pares craneales bajos.
Es ms frecuentes en mujeres (relacin : de 2-3:1),
jvenes, de 25 60 aos. Es el tumor ms frecuente del odo
medio y el segundo luego del neurinoma del acstico en todo el
hueso temporal.
El sntoma ms comn son los acfenos pulstiles
sincrnicos con el pulso. Al realizar la otoscopia observamos
una lesin rojo-violcea sobre el promontorio y/o el
hipotmpano. Si la lesin dentro del odo medio se infecta produce otorrea sanguinolenta u otorragia.
La hipoacusia conductiva se manifiesta una vez que el tumor se pone en contacto con la cadena

31

oscicular. La erosin del promontorio y del endostio coclear culmina con una hipoacusia
neurosensorial irreversible. El compromiso del nervio facial (por lo general de su perineuro) y su
compresin lleva a la parlisis facial. Si el tumor contina con su crecimiento y erosiona la pared
posterior del hueso temporal se har intracraneal. Los mtodos de diagnostico son muy importantes al
encarar el tratamiento quirrgico. Utilizamos la tomografa computada para conocer los lmites seos
del tumor, evaluando la presencia de erosin sea. La resonancia magntica y angioresonancia nos
muestran la tpica imagen del tumor en sal y pimienta. Por ltimo la angiografa digital delata las
aferencias vasculares que proveen nutricin al tumor. La embolizacin que se realizara entre los 2-7
das antes de la ciruga es tarea del mismo equipo (angiografa digital).
La ciruga es til para resecar el tumor. Si el glomus es timpnico un acceso timpnico o
timpanomastoideo es suficiente. Pero si el tumor se origina en el golfo de la vena yugular interna,
necesitamos un amplio acceso al seno sigmoideo y a la fosa infratemporal para ligar el seno y la vena
yugular interna en sus dos extremos y de esa manera remover el tumor en bloque junto al trayecto
venoso de donde se origina.

Otoesclerosis
Es la osteodistrofia de la cpsula laberntica, focal o difusa. Es ms frecuente en mujeres
(relacin : de 2:1) de raza blanca, siendo muy poco frecuente en personas de raza negra, amarilla
e indios americanos puros. Los primeros sntomas suelen aparecer entre los 10-48 aos (33,5 aos
promedio). Se transmite de persona a persona de modo autosmico dominante con penetrancia
incompleta y expresividad variable. Est asociado a cambios hormonales como el embarazo, la
menarca y la pubertad.

32

El desequilibrio en el balance entre la tripsina y sus inhibidores (-1 antitripsina y -2

macroglobulina) facilitando la prdida de las clulas ciliadas del rgano de Corti y de fibrillas de
colgeno de la cpsula tica.
Se establecen dos estadios: comienza por la fase activa donde el hueso normal es reemplazado
por hueso esponjoso muy vascularizado debido a una hiperactividad de los osteoclastos. El hueso es
friable y hemorrgico (fase vascular y congestiva). Durante la segunda fase o de inactividad los
osteocitos se diferencian a osteoblastos tapizando los espacios perivasculares con hueso escleroso,
muy duro y no hemorrgico.
La hipoacusia es bilateral en el 70-80% de los casos. Puede ser conductiva pura, mixta o
Neurosensorial pura.

Hipoacusia conductiva pura o de Bezold Politzer fijacin del estribo.

Hipoacusia mixta o de Lermoyez fijacin del estribo y lesin coclear.

Hipoacusia Neurosensorial pura o de Manasse lesin coclear.

Por lo general en una primera instancia la hipoacusia suele ser puramente de conduccin

presentando un descenso de la va area para tonos graves,

manteniendo los tonos agudos. En el perodo de estado aparece la
muesca de Carhart que consiste en la disminucin artificial de la
conduccin sea entre 0.75-2.0 KHz. Finalmente se transforma en
hipoacusia mixta por lesin del rgano de Corti debido a la liberacin
de enzimas lticas liberadas en la peri y endolinfa desde los focos
activos.
El diagnstico lo hacemos al presentar una hipoacusia de conduccin con tmpano normal. Es
casi indiscutible si el paciente presenta antecedentes familiares de la enfermedad. En algunos casos
vemos lo que conocemos como Mancha rosada de Schwartze. Esta mancha en el tmpano
corresponde a un foco activo a nivel del promontorio.
Los acfenos son graves o agudos, segn el sitio de lesin. Suelen ser de tono graves en la
fase de fijacin estapediana. La liberacin de enzimas a la perilinfa y la lesin del rgano de Corti
favorecen los acfenos de tonalidad aguda. Se asocia a la sintomatologa la presencia de paracusias,
como la Paracusia de Willis en la que el paciente con hipoacusia conductiva oye mejor en
ambientes ruidosos, y la Paracusia de Weber donde el paciente debe dejar de masticar para or.

33

Cuando el motivo de consulta es hipoacusia, posteriormente a la otoscopia debemos realizar

una evaluacin acumtrica, fundamentalmente con los diapasones 0.5-1.0 KHz.

Prueba de Weber lateraliza al odo enfermo en la hipoacusia de conduccin, y al odo sano

(o menos afectado) en la hipoacusia Neurosensorial por ser el odo con mejor va sea. Si la
hipoacusia es simtrica (conductiva o Neurosensorial) el weber ser indiferente.

Prueba de Rinne negativo (SOA mayor a 25 dB; menor de 20 el Rinne es igual).

positivo (en odos sanos o con una hipoacusia perceptiva).

Estudios complementarios

Audiometra tonal presenta la audiometra tpica de una hipoacusia conduccin, perceptiva

o mixta. En algunos casos podemos ver la Muesca de Carhart.

Logoaudiometra se encontrar desplazada a la derecha en la conductiva pura y con

ascenso ms lento y reclutamiento sin llegar al 100% de discriminacin en la perceptiva pura o
mixta.

Timpanometra la presin del odo medio es normal, pero la complacencia del sistema
tmpano oscicular est levemente disminuida. Se observar un pico menos alto que en el
caso del timpanograma normal.

Reflejo Estapediano (impedanciometra) es negativo cuando el estribo est fijo.

Tomografa Computada: mediante la tomografa computada observamos la presencia de focos

otoesclerosos y el espesor de la platina, siendo patolgico cuando es mayor a 0.7mm.
Antes de confirmar diagnstico debemos descartar la existencia de patologas en odo externo,

odo medio y patologas sistmicas como sfilis, enfermedad de Paget y enfermedad de Lobstein
(Osteognesis imperfecta).
El tratamiento mdico de la enfermedad con Fluoruro de Sodio (NaF) esta aun muy discutido
ya que no se ha podido demostrar su verdadera eficacia en la evolucin de la enfermedad ni de los
sntomas. Se administran 2-40mg/da de NaF que es un inhibidor directo de la tripsina.
El tratamiento de la hipoacusia propiamente dicha, puede ser protsico o quirrgico. El
tratamiento protsico consiste en la utilizacin de audfonos. El tratamiento quirrgico es utilizado
para las hipoacusias conductivas o mixtas. Se indica la ciruga cuando la separacin steo-area
(SOA) es mayor a 30 dB. La tcnica ms utilizada es la estapedioplastia. La estapedioplastia es una
tcnica quirrgica que consiste en la reseccin del estribo, y colocar una prtesis que va de la apfisis
larga del yunque a la ventana oval.
34

Disgenesias o malformaciones auditivas

Son anomalas anatmicas del aparato auditivo que se producen durante la embriognesis. Se
presentan en 1:10.000 nacido vivos, siendo ms comn en los hombres y unilateral (relacin 5:1). Se
le otorga un origen gentico, autosmico dominante de penetrancia incompleta y expresividad
variable. El odo externo y medio derivan del primer
arco branquial. El estribo y el nervio facial derivan del
segundo arco branquial. Entre ellas tenemos:

Disgenesias Menores de los huesecillos

producen hipoacusia conductiva.

Anomalas del pabelln su incidencia es del

0,7-2,3:10.000. Son las anomalas ms comunes del aparato auditivo.

Disgenesias Mayores (Microtias): su incidencia es de 1:10.000-20.000. Corresponde a la

asociacin de malformaciones del pabelln auricular y del conducto auditivo y/o del odo
medio.

Atresia del CAE es la ausencia del CAE por agenesia del hueso timpanal.

Formas sindrmicas: de Treacher Collins (hipoplasia del maxilar superior, inferior y del malar, fisuras
palpebrales antimongoloides, paladar hendido y alteraciones dentarias), de Crouzon (braquicefalia, acrocefalia,
hipertelorismo, ptosis palpebral, hipoplasia del centro de la cara), de Goldenhar (anormalidades de la columna
vertebral, cardiopatas congnitas y retardo mental) y de Nager (distocias mandbulofaciales ms anomalas de
los miembros superiores). Son de herencia autosmica dominante (AD).

Los casos que presentan malformaciones del pabelln aisladamente no suelen manifestarse con
hipoacusia. Por el contrario las malformaciones del conducto y/o de la cadena de huesecillos en el
odo medio clnicamente producen hipoacusia conductiva unilateral de aproximadamente 60dB. Los
casos bilaterales dificultan el desarrollo del lenguaje, por lo que es necesario el uso de un audfono
desde el inicio de la vida, la ciruga en estos casos se realiza a los 3 aos. Los casos unilaterales por el
contrario se operan a los 6 aos de vida. El diagnostico es clnico, pero se confirma por las imgenes
y los estudios audiolgicos.
El tratamiento quirrgico vara segn la malformacin, pudiendo ser necesario tallar un
neoconducto a travs de la mastoides (por eso es imprescindible una buena neumatizacin), reparar la

35

cadena y reconstruir el tmpano. Los casos unilaterales se operan a los cinco aos y los bilaterales a
los tres aos de edad.

Trauma acstico (TA) o Dao Acstico Inducido por Ruido (DAIR)

Es la lesin del rgano de Corti producida por los ruidos intensos continuos (msica
amplificada) o discontinuos (armas de fuego). En ella
intervienen tres factores, la presin sonora (medida en
decibell) y duracin del sonido y la labilidad de la cclea a
la agresin. Primero se lesiona la zona basal de la misma
(en frecuencia 4.0 Hz), por ser la ms sensible al recibir menos vascularizacin.
Existen tres grados de trauma acstico, segn la intensidad del estimulo que gnero el dao:
1. Trauma acstico de 1er grado: la va sea es normal hasta los 2.0 KHz, luego desciende a los
4.0 KHz y vuelve a ascender a los 8.0 KHz. El paciente no
presenta hipoacusia porque el descenso a los 4.0 KHz est
fuera de las frecuencias conversacionales, pero manifiesta
acfenos agudos en el momento en que se retira de la
exposicin al ruido. Ms tarde el acfeno ser har continuo o
desaparecer.
2. Trauma acstico de 2do grado: la va sea es normal hasta los 1.0 KHz y cae en 2.0 KHz, ms
an a los 4.0 KHz, mantenindose en el 8.0 KHz en el nivel de los 4.0 KHz. La hipoacusia es
leve y el acfeno es ms molesto.
3. Trauma acstico de 3er grado: la va sea desciende a partir de los 0.5 KHz. La hipoacusia es
moderada o severa y de mayor importancia que el acfeno.
Acfenos

DAIR de 1er grado

DAIR de 2do grado

DAIR de 3er grado

Agudos y muy molestos

Agudos molestos

Leves

Leve

Moderada-Severa

Mejoran con el reposo

Hipoacusia

Ausente

El diagnstico es clnico, basndonos en la anamnesis con antecedentes de exposicin al

ruido, y los exmenes audiomtricos.
El tratamiento consiste en corticoides que deben iniciarse dentro de 1-3 das de la exposicin.
Utilizamos Meprednisona a dosis de 1mg/kg/da a dosis decrecientes. Los vasodilatadores tales como

36

la betahistina suelen acompaar a los corticoides, pero no se ha demostrado cientficamente su

beneficio. Desde el primer momento procuramos el reposo auditivo. La prevencin es el mejor
tratamiento.

Presbiacusia
Es un cuadro progresivo de despoblacin neuronal, desde el rgano de corti hasta la corteza
cerebral. Es fisiolgico. Existen distintos tipos:

Cortiptica

Neuronoptica

Estriovasculoptica

Corticoptica

Clnicamente presentan mala discriminacin de la palabra con acfenos agudos y molestos.

Al paciente hay que hablarle pausadamente y no en voz alta. Es un cuadro evolutivo y por lo tanto
de mal pronstico, que se agrava con la diabetes, HTA, arterioesclerosis, dislipemias, etctera.
No hay tratamiento mdico adecuado para mejorar la hipoacusia en este grupo de pacientes.
Los audfonos y otoamplfonos son beneficiosos nicamente en la presbiacusia estriovasculoptica.
Si la destruccin del rgano de Corti es muy importante, pero presenta una va auditiva
normal se recomienda el uso de implantes cocleares.

Neurilemoma del acstico o Schwanoma

Es un tumor proveniente de las clulas de Schwann que rodean y protegen el octavo par,
afectando principalmente su rama vestibular superior y alterando estructuras vecinas. Suele ser
unilateral, los casos bilaterales suelen asociarse a la Enfermedad de von Recklinghausen o
Neurofibromatosis Tipo II.
Si bien el origen del tumor es ms comn en la rama vestibular superior, el principal sntoma
que reconoce el paciente suele ser la hipoacusia neurosensorial. La sintomatologa vestibular suele ser
muy incipiente, producindose la compensacin progresivamente avanza el tumor. Clnicamente lo
dividimos en dos etapas, una etapa intracanalicular y otra del ngulo pontocerebeloso.
En la etapa intracanalicular presenta:

Hipoacusia Neurosensorial con fatiga patolgica. Es ms frecuente la cada de los tonos

agudos, aunque tambin podran afectarse los tonos medios y graves. La logoaudiometra
presenta un perfil en meseta; no asciende aumentando la estimulacin.

37

Acfeno agudo permanente y unilateral.

Desplazamiento hacia el lado afectado al caminar (Pulsin).

Arreflexia vestibular del lado afectado.

Nistagmus espontneo hacia el lado sano (Fase Rpida hacia el lado sano).

Sntomas por compresin del nervio facial, las ramas sensitiva y sensorial son ms afectadas
que la rama motora (hipolacrimacin, hiposalivacin e hipogeusia homolateral al tumor). El
nervio facial es el ltimo par de esta etapa en afectarse.

La etapa del ngulo pontocerebeloso presenta:

Por compresin del V par: anestesia corneana e hipoestesia de la cara o neuralgia del V par.

Sntomas cerebelosos.

Sntomas por compresin de los pares IX XI y por ltimo sntomas por HTE.
La presencia de un solo sntoma positivo para neurinoma requiere un estudio intensivo. Todo

sndrome ccleo-vestibular unilateral y progresivo, de causa no infecciosa, es un neurinoma,

hasta que se demuestre lo contrario. La sospecha es clnica y el diagnostico se confirma por
resonancia nuclear magntica con y sin contraste. Evaluaremos la audicin mediante audiometra
tonal,

logoaudiometra,

timpanometra e impedanciometra
y potenciales evocados auditivos
(BERA).
diagnostico
resonancia

Si

se

confirma

mediante
nuclear

el
la

magntica,

evaluaremos los nervios facial y

vestibular, mediante electroneuronografa y Videonystagmografa.
El tratamiento es quirrgico. La va de acceso fundamentalmente son 3:

Retrosigmoidea: es ideal para tumores de pequeo tamao (>3cm) que dejan libre el tercio
externo, o fondo del CAI y que conservan una buena audicin.

Translaberintica: consiste en llegar al fondo del CAI a travs de la cclea. Recordemos que el
modiolo coclear desemboca en el cuadrante anteroinferior del fondo del CAI, por lo que ser
til en casos de tumores grandes (>5mm <3cm) y ubicados en el fondo. Ideal en casos donde
la audicin se encuentra completamente perdida.

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Fosa Media: es til en tumores de pequeo o mediano tamao que se ubican en el fondo del
CAI y donde tenemos la opcin de conservar la audicin.
Para los casos de neurinoma bilateral u odo nico requieren una ciruga conservadora de la

audicin.

Evaluacin Topogrfica del Nervio Facial

Los exmenes complementarios para evaluar el nervio facial y sus ramas son los siguientes:
1- Test de Shirmer (o del lagrimeo): evala el nervio petroso superficial mayor que transporta fibras
parasimpticas que inervan la glndula lagrimal. Este test permite determinar si la lesin se halla por
encima o por debajo del ganglio geniculado. Se realiza colocando una tira de papel en el saco
conjuntival inferior de ambos ojos para medir cuan hmedo se encuentra este a los 5. Si la diferencia
es mayor al 30 % de un lado, podemos decir que existe lesin por encima del ganglio geniculado.
2- Test audiolgicos: realizamos la audiometra tonal y la logoaudiometra. Estas pruebas pueden
evidenciar hipoacusias perceptivas por afecciones del sistema nervioso central, tumores del APC o

39

compromiso intratemporal del VIII par. Tambin pueden evidenciar hipoacusias conductivas y
mixtas. Un reflejo estapedial negativo indica la existencia de una lesin del nervio facial por encima
del nervio del msculo del estribo.

3- Gustometra: consiste en explorar el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua mediante estmulos
elctricos. Se estudian ambas hemilenguas y se considera patolgico una diferencia mayor al 30%.
Indica que la lesin se encuentra por encima del ingreso de la cuerda del tmpano al nervio facial, en
su tercera porcin. La recuperacin del gusto es de buen pronstico.
4- Tests elctricos: a) Electroneuronografa (ENOG) del facial permite cuantificar (en porcentaje) el
nmero de fibras motoras daadas que no conducen el estmulo elctrico. Se coloca un electrodo en la
emergencia del nervio del agujero estilomastoideo, provocando impulsos que van a ser recogidos por
otro electrodo en los diferentes msculos de la cara. Esta prueba tiene valor pronstico. b)
Electromiografa (EMG): es til para detectar potenciales lentos o polifsicos de reinervacin, o por
el contrario potenciales de fibrilacin, manifestacin de denervacin. Se realiza a partir del 14 da
5- Imgenes: se realizara una TC del hueso temporal y una RNM. Se estudiaran todas las reas
posibles de ser afectadas.

Parlisis Facial
Parlisis Facial Idioptica o a frigore
Es la causa ms comn de parlisis facial (6-8/10 casos). Presenta una incidencia de
20/100000 habitantes. En algunos se le atribuye un origen viral, herpes simple I. En la evolucin
natural de la enfermedad solo el 71% de los pacientes recuperan completamente la funcin del nervio
facial. El 16% permanece con distintos grados de debilidad. Se piensa que la compresin del nervio
por la vaina de mielina inflamada obstruye la vasa nervorum.
Clnicamente se manifiestan con parlisis facial de una hemicara, de distintos grados. Si la
evolucin es rpida hacia la parlisis total su recuperacin no suele ser buena ni completa. Por lo
contrario si la parlisis es leve desde su inicio suele presentar una mejor respuesta.
El tratamiento consiste en corticoides. Comenzamos con meprednisona 1mg/Kg/da, en dosis
decrecientes. El uso de antivirales como el aciclovir no est claramente estudiado. La dosis es de
20mg/Kg/dosis, hasta 800mg/dosis. El aciclovir suele administrarse por 14 das.

40

La descompresin quirrgica del nervio facial se reserva en casos donde la

electroneuronografa (ENOG) o la electromiografa (EMG) no muestren signos de recuperacin a los
14 das.

Parlisis Facial Traumtica

Solo el 20% de los traumatismos craneanos est asociado a fractura del peasco, y de ellos
solo el 7-50% de los casos presentan parlisis facial de algn grado.
Es ms comn en pacientes jvenes, 30 aos promedio.
En la medida de lo posible se realizara una otoscopia para
evaluar la presencia de un hemotmpano, perforacin timpnica y la
presencia de lquido cefalorraqudeo (LCR). La audiometra es til
para descartar una lesin laberntica asociada.
Por intermedio de una tomografa computada observamos e
trazo de fractura. Las fracturas longitudinales por lo general
preservan el laberinto y comprometen el nervio facial a nivel del
ganglio geniculado. Las fracturas transversales por lo general
atraviesan el laberinto posterior y seccionan el nervio a nivel de
su segunda porcin. Adems la tomografa nos permite evaluar
estructuras seas en relacin al hueso temporal, como el canal de
la vena y el golfo yugular, el canal de la arteria cartida interna y
la presencia del tegmen timpani (techo de la caja timpnica).
La parlisis facial traumtica iatrognica es el responsable del 0.06% de los casos de parlisis
facial, siendo la ciruga del colesteatoma la ms prevalente. La lesin se produce fundamentalmente a
nivel de la porcin mastoidea y en segundo lugar a nivel de la porcin timpnica.
Una vez pasados 3 das del traumatismo y hasta el da 14 es til el estudio fisiolgico del
nervio facial mediante ENOG. A partir del da 14 la electromiografa es ms fiable.
Si la prdida es incompleta se recomienda tratamiento con meprednisona 1mg/kg/da en dosis
decrecientes, lo cual presenta un excelente pronstico. En algunos puede agregarse un vasodilatador
para mejorar la circulacin a travs de la vasa nervorum.

41

Si la parlisis es completa y su evolucin desconocida optaramos por un tratamiento mdico,

igual al previo, pero asociado a una descompresin quirrgica del nervio facial en los alrededores de
la fractura del peasco.
Si la parlisis es completa e inmediata asociada a ENOG que hable de neurotmesis
indicaremos descompresin del nervio facial. Si concomitantemente se observa fractura del laberinto
anterior con cofosis, podemos realizar la descompresin por va translaberntica. Pero si la audicin
esta conservada se combina un acceso tico y por fosa media.

Parlisis Faciales Tumorales

Los tumores suelen producir una parlisis de evolucin lenta. Los casos de parlisis
recidivante o los que no mejoran con tratamiento mdico durante 6 meses tambin nos deberan hacer
sospechar.
Dentro de los tumores propios del nervio facial tenemos el Neurinoma del Facial que por lo
comn se origina de la porcin timpnica o del ganglio geniculado. La excresis quirrgica no se
aconseja salvo que su tamao sea amenazante y la parlisis completa.
Otros tumores responsables de parlisis facial son el colesteatoma congnito y adquirido,
hemangioma cavernoso, Glomus yugular, meningioma intrapetroso, adenoma del odo medio y
Neurinoma del acstico.
Dentro de los tumores malignos, el cncer de partida es el tumor que ms frecuentemente
presenta parlisis facial. La presencia de parlisis facial en estos casos es de muy mal pronstico.
Debe realizarse una reseccin completa con anastomosis con injertos nerviosos.

Parlisis faciales inflamatorias

Se debe a la reactivacin del virus Varicela Zoster, que por lo general permanece adormecido
a nivel del ganglio geniculado. Los sntomas son similares a los de la parlisis de Bell, pero estn
acompaados de vesculas en la pared pstero superior del conducto auditivo externo (zona de
Ramsay-Hunt) y meato auricular externo. Puede asociarse un cuadro vestbulo-coclear con vrtigo e
hipoacusia neurosensorial. Cuando se presenta cefalea nos refiere de inflamacin menngea. El
tratamiento consiste en meprednisona y aciclovir en la misma dosis que para la parlisis de Bell. En
ciertos casos

42

En el caso de una OMA el tratamiento consiste en paracentesis, antibiticos y corticoides. Si

se asocia a una mastoiditis se aconseja una mastoidectoma. La otitis externa maligna suele
manifestarse con otorrea purulenta del mismo lado en pacientes inmunosuprimidos, SIDA, diabticos
y ancianos. En la OMC colesteatomatosa el tratamiento es quirrgico. Otros procesos infecciosos
causantes de parlisis facial son la enfermedad de Lyme (Borrelia Burgdorferi) y la Otitis
Tuberculosa.

43

Aparato Vestibular
Fisiologa
El sistema vestibular est constituido por una serie de rganos receptores perifricos, que
generan informacin acerca de la postura y los movimientos de la cabeza y el cuerpo y la envan a
travs de sus nervios hacia el sistema nervioso central (SNC), donde estas seales son integradas en
los ncleos vestibulares para ser distribuidas y obtener una respuestas que contribuya al equilibrio
corporal.
El sistema vestibular controla y coordina junto con el cerebelo y la corteza cerebral, todos los
movimientos de nuestro cuerpo, a fin de garantizar el equilibrio esttico y dinmico frente a
permanentes aceleraciones (lineales y angulares) y fuerzas gravitacionales que actan sobre nuestro
organismo.
Las funciones del equilibrio son reflejas:
Conexin vestibular con los ojos: Reflejo vestibuloocular
Conexin con el cuello: Reflejos vestbulo cervicales
Conexin con el resto del cuerpo: Reflejos vestbulo espinales
Estos reflejos vestibulares cumplen tres grandes roles: Mantienen la postura, producen
contracciones para mantener el equilibrio y mantienen el tono muscular. Mantener el equilibrio y la
postura es complejo y envuelve a varios rganos receptores y centros nerviosos adems del laberinto.
El equilibrio es un sistema multisensorial complejo. El sistema est constituido por 3 rganos
receptores: el odo (aparato vestibular), los ojos (aparato visual) y el sistema propioceptivo; centros de
integracin (Ncleos vestibulares bilaterales del tronco enceflico), y de control y coordinacin
(cerebelo y corteza cerebral); y rganos efectores (msculos posturales y msculos oculomotores).
Desde los ncleos vestibulares parten los reflejos arriba mencionados. Estos ncleos hacen
conexin con:
Mdula espinal (Fibras vestibuloespinales)
Ncleos motores III, IV y VI pares craneales (Fibras vestibulooculomotas)
Cerebelo (Fibras vestibulocerebelosas)
Formacin reticular
Tubrculo cuadrigmino superior
44

Estas conexiones son las responsables de la aparicin de los siguientes signos y sntomas
clnicos:
Fascculos Vestbulo espinales: pulsin (desviaciones segmentaras)
Fascculos Vestibulooculomotoras: nistagmus
Fascculos de conexin con formacin reticular: fenmenos neurovegetativos
Fascculos de conexin con corteza: sensacin de vrtigo
Los rganos receptores son los encargados de registrar toda la informacin concerniente a la
postura corporal, orientada especial, movimientos realizados, accin de la gravedad. De all, la
informacin viaja por vas nerviosas y llega hacia los centros de integracin, donde se procesa la
informacin proveniente de cada uno de los receptores. A travs de vas nerviosas los ncleos
vestibulares hacen conexin con el cerebelo, quien modulada vuelve hacia los ncleos vestibulares y a
travs de haces nerviosos se dirige hacia los rganos efectores los cuales realizan una funcin y de esta
forma se mantiene el equilibrio del individuo tanto frente a posiciones estticas como dinmicas.
Las informaciones que llegan deben tener lugar al mismo tiempo y deben informar lo mismo,
sino, se produce una seal errnea, provocando seales de alarma. Cuando alguno de los rganos que
intervienen en este sistema presenta una falla, aparece la sintomatologa, que se va a traducir en
alteraciones del equilibrio de distinto grado, desde inestabilidad hasta el vrtigo.
El aparato vestibular nos informa de la posicin de nuestro cuerpo en el espacio. La
informacin vestibular, propioceptiva y visual llegan a los centros del equilibrio, originando cambios
en el tono muscular y estimulando los reflejos posturales para mantener el equilibrio.

45

Anatoma
El aparato vestibular o laberinto posterior est formado por un laberinto membranoso rodeado
por un laberinto seo. Dentro del laberinto membranoso circula lquido endolinftico y entre el
laberinto membranoso y el seo circula la perilinfa.
El laberinto posterior se divide en una porcin otoltica formada por el utrculo y el sculo que
a su vez contienen la mcula. Esta est formada por clulas neuroepiteliales ciliadas, donde terminan
las dendritas de la 1 neurona de la va vestibular. Sobre la mcula se encuentra una formacin
gelatinosa: el otolito, que presenta unas concreciones calcreas llamadas otoconias u otolitos. La
mcula del utrculo se encuentra en una posicin horizontal y la del sculo en una posicin vertical y
ambas detectan aceleraciones lineales en todos los planos espaciales, postura de la cabeza y la
gravedad.
Los conductos semicirculares tienen en uno de sus extremos una dilatacin llamada ampolla,
donde se encuentra la cresta ampular. Dentro de ella se encuentran las clulas Neuroepiteliales que
reciben las terminaciones dendrticas de la 1 neurona de la va vestibular. Sobre la cresta se encuentra
la cpula que bloquea la luz de la ampolla. Los conductos semicirculares detectan las aceleraciones
angulares en todos los planos del espacio.
Las clulas neuroepiteliales tienen en su superficie cilias (esterocilias) y un kinocilio o
cinocilio que posee microfibrillas contrctiles. Debido a la circulacin de la endolinfa, se desplazan
tanto el otolito como la cresta ampular y esto hace que los cilios se muevan. En general, cuando las
cilias se acercan al kinocilio se produce liberacin de neurotransmisores con descarga de un impulso
elctrico. Por lo contrario, si las cilias se alejan del kinocilio, la clula se hiperpolariza y no hay
estmulo nervioso. Por ejemplo en los conductos semicirculares horizontales, una rotacin del cuerpo
hace que se desplace la endolinfa y produce una corriente. Si la corriente es utriculpeta (hacia el
utrculo), los cilios se acercan al kinocilio y se produce la despolarizacin. Si la corriente es
utriculfuga (hacia el lado contrario al utrculo), los cilios se alejan del kinocilio y las clulas se
hiperpolarizan.
Va Vestibular:
- rganos Receptores: Utrculo y Sculo y conductos semicirculares.
- 1er Neurona: Ganglio de Scarpa
- 2a Neurona: Ncleos Vestibulares del piso del IV ventrculo
Conexiones con:
46

- Cerebelo
- Ncleos Oculomotores
- Ncleos del Neumogstrico
Los laberintos de ambos odos tienen un tono basal que se ejerce sobre los msculos posturales,
haciendo que se mantenga el centro de gravedad de cada individuo. En general, los conductos
semicirculares de un odo funcionan antagnicamente con los del otro odo, esto quiere decir que ante
un estmulo rotatorio, aumenta el potencial elctrico de un conducto semicircular y disminuye el del
contra lateral, as un laberinto se toma hipervalente y el otro hipovalente.
El utrculo y el sculo son estimulados por movimientos de aceleracin lineal. La mcula del
utrculo es estimulada por movimientos anteroposteriores y controla el tono de los msculos
extensores y flexores. La mcula del sculo es estimulada por movimientos laterales y controla el tono
de los msculos aductores y abductores. Los conductos semicirculares detectan las aceleraciones
angulares en todos los planos del espacio.

Patologia
Sndrome Vestibular o Vertiginoso
Es un conjunto de signos y sntomas que aparecen por alteracin del rgano receptor o de algn
componente de la va vestibular. Puede ser perifrico o central. Los sntomas que lo componen son:
Vrtigo: Sensacin alucinatoria de giro. Puede ser subjetivo (el sujeto siente que gira alrededor de las
cosas) u objetivo (el sujeto sienten que las cosas giran alrededor suyo). Este sntoma es caracterstico
de alteracin del laberinto posterior.
Mareo: Trmino no especfico que describe sensacin de alteracin de orientacin espacial, sensacin

47

subjetiva de estar flotando, de caminar entre algodones o de estar entre las nubes. Suele aparecer
residualmente a un cuadro de vrtigo.
Inestabilidad: desplazamiento lateral del sujeto con sensacin de mareo, por hipotona muscular
unilateral.
Sntomas Vagales: son las nauseas, vmitos, sudoracin, taquicardia, palidez, hipertensin arterial,
diarrea. Se producen gracias a las conexiones de los ncleos vestibulares con el ncleo del
neumogstrico.
Nistagmus (Ny): es el movimiento conjugado rtmico involuntario de los ojos con dos fases, una lenta
debida a la accin laberntica sobre los msculos oculomotores, y otra fase rpida de acomodacin. Si
tiene una fase rpida y otra lenta, se dice que el nistagmus es en resorte y por lo tanto es de origen
vestibular, consignndose su direccin hacia la fase rpida. La fase rpida siempre es hacia el laberinto
hipervalente y es tambin por quien se da la denominacin del sentido del batido al nistagmus. Es
unidireccional y aparece en el plano horizontal o rotatorio cuando se trata de lesiones perifricas, o
vertical y/o de direccin variable en lesiones centrales. Cuando la desviacin del nistagmus es hacia
ambos lados en una misma velocidad, se dice que el nistagmus es pendular y por lo tanto de origen
ocular. El nistagmus es espontneo cuando no hay estmulo que lo provoque, sino una alteracin
perifrica (laberinto) y/o central. El nistagmus es provocado cuando responde a un estmulo, como
el posicional, que es aquel que se produce al adoptar una determinada posicin. En el nistagmus
provocado debemos tener en cuenta tiempo, frecuencia y amplitud del nistagmus.
El topodiagnotico del Nistagmus espontneo se clasifica de la siguiente manera:
a) Ny en una sola direccin de la mirada con pruebas que indiquen hipofuncin de un laberinto:
cuando aparece nistagmus a derecha o izquierda nicamente, es de origen perifrico.
b) Ny en diversas direcciones de la mirada: cuando aparece nistagmus con la mirada hacia arriba,
abajo, derecha o izquierda, se dice que es de origen central (sndrome de la lnea media).
c) Desviacin conjugada de los ojos: consiste en el desplazamiento lento de los globos oculares sin el
movimiento rpido tpico del nistagmus. Se debe a lesiones de la fosa posterior.
El nistagmus posicional es el nistagmus provocado por una determinada posicin de la cabeza.
Se asocia a vrtigo y sntomas vagales. Es de tres tipos:
a) Tipo I (nistagmus de direccin cambiante): el nistagmus cambia de direccin ante cada cambio de la
posicin de la cabeza.

48

b) Tipo II (nistagmus de direccin estable): el nistagmus presenta la misma direccin aunque cambie
la posicin de la cabeza.
c) Tipo III (nistagmus de direccin irregular): el nistagmus presenta distintas direcciones al adoptar la
misma posicin de la cabeza.
Los tipos I y III suelen ser de origen central, y el tipo II es de origen perifrico (vestibular).
El nistagmus posicional perifrico tiene un perodo de latencia y se agota. En cambio el central
no tiene un perodo de latencia y no se agota.
Los sndromes vestibulares perifricos pueden ser endolabernticos (involucra a los receptores
de las funciones auditivas o vestibulares en el laberinto) o retrolabernticos (se afecta la 1 neurona).
Los Sndromes Vestibulares Perifricos son:
Armnicos: los componentes deben tener la direccin correspondiente, o sea que la fase rpida del
nistagmus debe ir hacia el odo hipervalente, desviaciones segmentaras (lateralizaciones corporales)
hacia el lado hipotnico y vrtigo hacia el lado del componente rpido del nistagmus.
Completos: estn presentes el vrtigo, nistagmus, desviaciones segmentaras y sntomas vagales.
Asociados: cuando se asocia un compromiso coclear, presenta hipoacusia perceptiva (o
Neurosensorial) y acfenos agudos, debido a que la noxa que afect al laberinto posterior tambin lo
hizo con el anterior (cclea).
Los sndromes labernticos centrales son:
Disarmnicos: alguno de los elementos del sndrome no tienen la direccin correspondiente.
Incompletos: falta algn signo o sntoma del sndrome laberntico.
Disociados: no presentan compromiso de la audicin ya que las vas de la audicin y del equilibrio son
distintas.
Los sndromes laberinticos centrales surgen ante compromisos de ncleos, vas e
interrelaciones a nivel central. Las causas ms comunes son alteraciones vasculares del tronco cerebral
o cerebelo, traumatismos craneanos, txicos (saturnismo y monxido de carbono) y tumores (de la va
o que comprimen o desplazan la va).

49

Las diferencias entre ambos se expondrn en la siguiente tabla:

Central

Perifrico

Comienzo

Lento

Brusco

Morfologa

Mareo / inestabilidad

Giratorio puro

Duracin

Variable

Corta

Evolucin

Progresiva

Episdica

Sntomas asociados

Neurolgicos y vegetativos

Otolgicos y vegetativos

Nistagmus

Variable

Horizontal rotatorios

Desviacin corporal

Disarmnico

Armnicos

Desproporcionado

Proporcionado

Intensidad del
nistagmus/vrtigo

Frente a un paciente que presenta sintomatologa vestibular, lo primero que hay que hacer es
tranquilizarlo igual que a su entorno. Lo ms importante es establecer si la localizacin es perifrica o
central, identificar la causa y llegar a un pronstico. La anamnesis debe que ser completa. Diferenciar
si el paciente experimento mareos o vrtigo. Indagar sobre tipo de vrtigo, cuando empez, cuanto
dur, si se acompa de sntomas neurovegetativos, si present sntomas auditivos como hipoacusia,
anacusia, fluctuacin auditiva, sensacin de plenitud aural, acfenos. Cules fueron sus factores
desencadenantes y si existieron otros sntomas concomitantemente como diplopa, cefalea, migraas,
parestesias, somnolencia y escotomas. La presencia de Infecciones generales o locales. Por ltimo
cabe investigar la presencia de antecedentes familiares y personales, como el uso de txicos exgenos
(drogas), trastornos clnicos, circulatorios o neurolgicos, tensin emocional o estrs.

Examen Semiolgico
Inspeccin otorrinolaringolgica general
Realizaremos la evaluacin otomicroscpica y estudios acumtricos (con los diapasones
realizamos los Test de Weber y Rinne) y audiolgicos (audiometra tonal, logoaudiometra,
timpanometra e impedanciometra). Pudiendo, segn necesidad de diagnstico y acorde al cuadro
clnico de cada paciente, solicitarse potenciales evocados auditivos del tronco enceflico (BERA),
electrococleografa (Eco-G), y/u Otoemisiones Acsticas (OEA).
Examen del equilibrio postural
Pruebas estticas para evaluar el tono:
- Romberg: el paciente parado con los pies juntos, los ojos cerrados y los brazos al costado se
50

lateraliza hacia el lado hipovalente.

- Plomada de Barr: el paciente de pie con los ojos cerrados, se le coloca en el centro de la frente una
plomada y se ve la desviacin del tronco hacia el lado hipovalente.
- De los brazos extendidos: el paciente con los ojos cerrados extiende los brazos hacia adelante y se
desvan hacia el lado hipotnico.
Pruebas dinmicas para evaluar el tono:
- Estrella de Babinski-Weil: el paciente marcha 1 a 2 metros en lnea recta hacia delante y atrs con los
ojos cerrados. Describir una estrella hacia el lado hipovalente.
- Unterberger: El paciente marcha en el lugar durante 1 minuto con los ojos cerrados y se va
lateralizando hacia el lado hipovalente.
Examen de la Funcin Cerebelosa:
- Prueba ndice-nariz (PIN): til para valorar metra, hipo o hipermetra.
- Prueba de la diadococinecia: permite valorar la coordinacin motora.
Otras pruebas:
- Sensibilidad Superficial y Profunda.
- Reflejos.
- Palestesia.
- Tono Muscular.
- Evaluacin de Pares Craneanos.
Examen de funcin vestibuloocular:
- Motilidad ocular de ambos ojos por separado.
- Si existe presencia de nistagmus espontneo, de mirada, Head Thrust, Head Shacking, y posicional.
- Electronistagmografa (ENyG) y Videonistagmografa (VNG): la primera es la inscripcin por
electrooculografa de los movimientos oculares y del nistagmus. Su objetivo es el registro de las
caractersticas de un nistagmus. Se basa en el registro de la variacin de potencial entre las cargas
positivas existentes en la crnea y las negativas de la retina, que se inscriben en papel al igual que un
electrocardiograma. La deflexin brusca marca la fase rpida del nistagmus y el retorno progresivo
hacia la lnea isoelctrica muestra la fase lenta. As se dice que la fase rpida es hacia la derecha
cuando existe una deflexin brusca hacia arriba con el posterior descenso hacia la lnea isoelctrica.
En cambio cuando la deflexin comienza con un ascenso lento y luego presenta una deflexin brusca
hasta la lnea isoelctrica, se dice que el nistagmus es hacia la izquierda.

51

La segunda es el registro de los nistagmus en video, obteniendo mediante un Software una

valoracin del trazado. En ambas, los nistagmus se producen en respuesta a estmulos visuales (de
mirada, seguimiento lento, sacdicos y optokinticos), posicionales (Maniobras de Dix-Hallpike) y
calricos (irrigacin de agua en el conducto auditivo externo a 44 y 30 en ambos odos, durante 30
segundos aproximadamente dependiendo el tipo de tcnica, de forma alternante: 44OD-44OI-30OI30OD). La temperatura del lquido se transmitir al odo interno y provocar,
segn si el agua es fra o caliente, el movimiento de las partculas de la
endolinfa hacia abajo o hacia arriba respectivamente. Con agua fra, la
corriente es ampulfuga y el laberinto es hipofuncionante. Con agua caliente es
ampulpeta y el laberinto es hiperfuncionante. El nistagmus huye del fro. Se
registran la frecuencia y la velocidad de la fase lenta, volcndose los datos
obtenidos en un grfico en forma de mariposa, denominados segn tcnica
utilizada como Mariposa de Claussen. En las Pruebas Calricas se estimula
cada laberinto por separado, valorando la respuesta de cada uno independientemente del otro.
Existen adems de las pruebas calricas mencionadas las Pruebas Rotatorias donde el paciente
se sienta en un silln rotatorio y se lo hace girar. La respuesta obtenida es bilateral, ya que estimula
ambos laberintos a la vez, excitando uno y deprimiendo al otro. Se sienta el paciente en una silla
giratoria con la cabeza colocada a 30 para horizontalizar ambos conductos semicirculares externos y
la hacemos girar en sentido horario. El movimiento endolinftico del lado derecho ser ampulpeto
(hacia la ampolla) y en el del lado izquierdo ser ampulfugo (hacia el conducto). Al detener la silla
ambos lquidos se dirigen en sentido opuesto al que lo venan haciendo, provocando que el izquierdo
sea hiperfuncionante (ampulpeto) y el derecho el hipofuncionante (ampulfugo). Ha cado en desuso.

Sndromes labernticos perifricos

Endolabernticos

Retrolabernticos

- Laberintitis/Fstula Laberntica

- Neurinoma del VIII par

- Enfermedad de Mnire

- Neuronitis Vestibular

- VPPB
- Ototxicos

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Laberintitis Vrtigo de das de duracin

Es la inflamacin y/o infeccin de las estructuras membranosas del odo interno por
propagacin hacia el mismo a travs de la va timpangena, hematgena o meninggena. Presenta 3
formas clnicas: serosa, supurada y necrosante. En un estado final, se produce la calcificacin con
destruccin total del laberinto y reemplazo seo, por lo que se denomina osificante. Las formas serosas
pueden responder a la propagacin de sustancias txicas desde el odo medio producto de infecciones
en el mismo, o bien a la gnesis viral. Son las que potencialmente pueden resolver sin secuelas o pasar
a la siguiente etapa descripta. Clnicamente presenta el tpico sndrome armnico, completo y asociado
a hipoacusia perceptiva con reclutamiento. Habitualmente el paciente se presenta febril. El tratamiento
mdico consiste en internacin para la utilizacin de antibiticos y sedantes labernticos. El
tratamiento quirrgico consiste en paracentesis en caso de OMA (Otitis Media Aguda) o
mastoidectoma en caso de un colesteatoma. Se realizar una laberintectoma (destruccin quirrgica
del odo interno) nicamente en los casos de meningitis. La laberintitis es indolora. El dolor se debe a
una perilaberintitis o a una complicacin.

La arreflexia laberntica ante las pruebas calricas es la

regla en las formas destructivas (supurada, necrotisante u osificante), la cual es irreversible

generalmente.
Existe una forma clnica de laberintitis, la circunscripta o fstula perilinftica, que asienta
generalmente en el conducto semicircular externo y en un 50% presenta Signo de la fstula positivo:
al presionar positiva o negativamente en el conducto auditivo externo se obtienen vrtigos (al generar
presin positiva se obtienen nistagmus que baten al otro lado de la lesin). En la mayora de los casos
suele ser secundaria a la erosin ocasionada por patologa previa (colesteatoma), pero tambin existen
las traumticas y espontneas.
Enfermedad de Mnire (EM) Vrtigo de minutos a horas de duracin
Es una hidropesa endolinftica idioptica primaria, donde existe un aumento del volumen de
endolinfa en el espacio endolinftico con dilatacin del laberinto membranoso. Al comienzo es
unilateral y llega a ser bilateral. Se debe a la ruptura del laberinto membranoso, especialmente del
sculo y del ductus coclear. Se desconoce si es por un aumento de la produccin o una disminucin de
la reabsorcin de la endolinfa. Las crisis se producen como consecuencia de la ruptura de la membrana
de Reissner y la mezcla de perilinfa (rica en sodio) con endolinfa (rica en potasio). El nmero de crisis
vara segn los pacientes, pueden ser nicas, una por ao o varias al da.

53

Presentan la trada clsica de acfenos agudos asociado a sensacin de odo lleno, hipoacusia
perceptiva fluctuante en tonos graves y vrtigo; la cual puede tener esa secuencia temporal. Los
acfenos suelen ser el primer sntoma, incluso la reaparicin o el aumento del acfeno se lo considera
un aura. La hipoacusia perceptiva (con reclutamiento) es mayor para los tonos graves. Se asocian a
algiacusia y diploacusia. A medida que se suceden las crisis, la audicin presentar un nivel
audiomtrico ms bajo. El vrtigo suele ser el ltimo sntoma en aparecer y con la sucesin de estos
cuadros puede llegar a la arreflexia vestibular. Se asocian otros sntomas como sensacin de odo
ocupado y sntomas vagales (nauseas, vmitos y sudoracin). Es caracterstico que el paciente se
recueste del lado afectado. El Sndrome de Mnire es la mera aparicin de los mencionados sntomas
con una causa reconocible, en cambio en la Enfermedad de Mnire la aparicin de los mismos es
idioptica. Debemos diferenciarlo de hidrops secundarios (embrioptico, postinflamatorio/infeccioso
particularmente sfilis terciaria, o posttraumtico) y de las afecciones perifricas y centrales que dan
vrtigo.
El diagnstico es clnico, aunque a veces el cuadro es incompleto. La audiometra muestra una
curva plana o cada selectiva para los tonos graves, fluctuante (mejora intercrisis al menos en los
comienzos de la enfermedad) y con prueba de reclutamiento positiva. El test del glicerol es positivo
cuando presenta una mejora auditiva (mayor al 10%) al administrar 1,2g/Kg de glicerol, ocasionando
deshidratacin tisular por cambios osmticos en el lquido extracelular en el espacio vascular, y es
sugestivo de Mnire. La electrococleografa (Eco-G) compara la magnitud del potencial de suma (PS)
con respecto al potencial de accin (PA). Si la misma es mayor al 35%, puede ser indicativo de
hidropesa laberntica.
El tratamiento mdico es exitoso en la mayora de los casos. Durante las crisis se recomienda el
uso de corticoides (dexametasona 8mg/8hs por va EV, o

meprednisona 1mg/Kg/da, en dosis

decreciente) y dimenhidrinato. La clorpromacina y furosemida se asocian en algunos casos. Se

indicaran adems antiemticos (ondazetrn o metoclopramida) para el tratamiento concomitante de los
vmitos. Para prevenir las crisis utilizamos diurticos como la hidroclorotiazida 25mg/da y
lorazepam, ambos por va oral. Se suele recomendar psicoterapia y dieta hiposdica con idntico fin.
Asimismo se alentar al paciente a evitar la ttrada CATS: cafena, alcohol, tabaco y stress. Durante la
crisis se recomienda al paciente colocarse en decbito lateral del lado afectado y a oscuras.
En casos bilaterales puede apelarse a la destruccin del neuroepitelio con estreptomicina 1gr 2
veces por da o gentamicina inyectada intratimpnicamente semanalmente, ambas por 3 semanas,

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dependiendo de la respuesta. Ambos son aminoglucsidos, antibiticos ototxicos, con especial

afinidad por el laberinto posterior.
Cuando el tratamiento mdico fracasa o persiste un vrtigo discapacitante realizamos un
tratamiento quirrgico. Puede ser destructivo o conservador.
El primero consiste en la laberintectoma total que elimina el neuroepitelio del utrculo, sculo
y los conductos semicirculares membranosos. Produce prdida total de la audicin. Se indica en casos
unilaterales con la audicin y discriminacin muy deterioradas. El tratamiento conservador presenta 2
tcnicas. Descompresin del saco endolinftico eliminando su pared
sea, y haciendo una comunicacin con la mastoides para su drenaje,
evitando el aumento de la presin y las crisis vertiginosas.
Neurectoma de la rama vestibular del VIII par: esta rama se aborda
en el CAI o en el APC. Se indica ante el fracaso de la descompresin
del saco endolinftico y cuando presenta buena audicin.
El Pseudomnire es un cuadro que presenta crisis vertiginosas sin sntomas cocleares. Las
funciones coclear y vestibular son normales fuera de las crisis. Existen tambin descriptas formas de
Mnire Coclear y de Mnire Vestibular, con sintomatologa pura de esas regiones. Las 3
mencionadas se encuentran en discusin.
Vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) Vrtigo de segundos de duracin
Es un cuadro caracterizado por vrtigo y nistagmus producidos por una posicin determinada
de la cabeza en un plano del espacio, generalmente al colocarla hacia atrs y al costado derecho o
izquierdo. El vrtigo y el nistagmus aparecen dirigidos hacia el odo colocado hacia abajo (decbito
lateral). Es la causa ms frecuente de vrtigo. Es 2 veces ms frecuente en mujeres, entre los 50 y 70
aos. En el 50% se desconoce su etiologa. En el restante 50% se evidencia como secundario a
traumatismos de crneo enfermedades previas del odo interno, trastornos vasculares en el territorio de
la arteria auditiva interna, etctera.
Es provocado por el desplazamiento anormal de los cristales de carbonato de calcio dentro de
los conductos semicirculares proveniente de la otoconia de la mcula utricular cuando el paciente se
incorpora, al agacharse o al cambiar de posicin en la cama.
Puede originarse en cualquiera de los canales semicirculares del odo interno, pero es ms
frecuente en el posterior (aproximadamente 90%). En este caso el paciente refiere los sntomas al
acostarse o lateralizarse en decbito o con la hiperextensin ceflica. El vrtigo suele durar menos de 1

55

minuto y se asocia a nauseas y vmitos, pero no a sntomas auditivos. Tambin existe el compromiso
en el conducto semicircular externo, en el cual la aparicin del nistagmus es al girar la cabeza hacia
ambos lados, siendo el odo responsable el del lado en el cual se genera ms intensa respuesta
nistgmica. La Maniobra diagnstica es la de Dix-Hallpike:
- Paciente sentado en la camilla de forma que al acostarlo, la cabeza cuelgue fuera del borde de
la camilla, con la cabeza rotada 45 hacia el lado a
estudiar. Se le pide al paciente que mire hacia
delante, sin fijar la mirada y sin cerrar los ojos.
- Recostar rpidamente al paciente manteniendo la
cabeza rotada y que esta cuelgue 30 por debajo de
la lnea de la camilla. Observamos sus ojos durante
30 segundos.
Evaluamos: Latencia (tiempo que tarda en aparecer
el

nistagmus,

5-15),

Direccin

(geotrpico

ageotrpico), Duracin (menor a 1 minuto), Sntomas asociados (sntomas vagales) y la Fatigabilidad

(no reaparece al repetir la maniobra en reiteradas oportunidades).
Los estudios de audicin y equilibrio son normales. Presenta una evolucin benigna y
desaparece espontneamente en dos o tres semanas, o con el tratamiento mediante maniobras de
reposicionamiento, siendo las ms utilizadas la de Semont y la de Epley. Pueden investigarse
alteraciones cervicales seas y/o musculares concomitantes.
- Maniobra de Epley:
Se inicia igual que la maniobra de DixHallpike hasta el decbito. Una vez en decbito se
rota la cabeza del paciente 45 hacia el odo
contralateral. Se gira horizontalmente la cabeza y el
cuerpo 135. Manteniendo la cabeza girada se
sienta al paciente. Se le baja la barbilla unos 20
respecto a la horizontal.

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- Maniobra de Semont:
Con el paciente sentado en el centro de la camilla con sus piernas colgando se le pide que rote
la cabeza 45. Se tumba de forma rpida hacia un lado con la cabeza ligeramente en declive,
manteniendo esa posicin por 30 segundos. Por ltimo, se
pasa de forma rpida hacia el decbito lateral contrario con
la cabeza girada a 45.
En casos invalidantes y sin mejora con las maniobras
conocidas, se puede optar por la ciruga: obliteracin del
conducto semicircular posterior de Mc Clure.
Ototoxicosis Vrtigo de das a semanas
Es la afectacin del neuroepitelio sensorial del odo interno, producto de la exposicin del
mismo a sustancias teraputicas habitualmente como parte de sus efectos adversos. Los
aminoglucsidos, diurticos, antineoplsicos (cisplatino) y antihipertensivos (propanolol), producen
lesin coclear y del laberinto posterior con hipofuncin bilateral, obteniendo hipo/arreflexia vestibular
bilateral en los estudios videonistagmogrficos. Es ms frecuente la inestabilidad que el vrtigo.
Adems de la suspensin del agente nocivo, el tratamiento ir orientado a los ejercicios de
rehabilitacin vestibular.
Neuronitis vestibular Vrtigo de das
Se caracteriza por un cuadro vertiginoso nico intenso que requiere reposo en cama. Se
acompaa de sntomas vagales, pero su audicin es normal. Es de etiologa viral y presenta el
antecedente de una infeccin de VAS concomitante o previa reciente. Se debe a la infeccin del nervio
vestibular y del ganglio de Scarpa. Es ms frecuente en adultos jvenes. A los sntomas de das de
duracin, pasa a permanecer mareado por varias semanas. El paciente suele evidenciar arreflexia
vestibular en los estudios de pesquisa de nistagmus y compensa el desequilibrio en 30 40 das. El
tratamiento en la etapa aguda es similar al de la Enfermedad de Mnire. En la siguiente etapa, se
proceder a favorecer la compensacin mediante ejercicios de rehabilitacin vestibular.

Sndromes laberinticos centrales

Sndrome de insuficiencia vrtebro basilar
Es un cuadro producido por la disminucin de la circulacin sangunea en la arteria vertebral y
basilar. Clnicamente presenta vrtigo e inestabilidad principalmente con la hiperextensin del cuello

57

para mirar hacia arriba. Hay compromiso coclear con hipoacusia perceptiva para los tonos agudos o
cofosis. El nistagmus es espontneo y posicional. Se diferencia de otras formas de vrtigo porque se
acompaa de visin borrosa, y al extender la cabeza tambin presenta prdida parcial de la fuerza
(paresia) en los miembros. Es fundamental derivar este paciente a una guardia neurolgica.
Sndrome de Wallenberg
Es el cuadro producido por la oclusin de la arteria cerebelosa pstero inferior (PICA), rama
de la basilar o de la vertebral. Presenta un sndrome vertiginoso incompleto, con vrtigo sin nistagmus
ni desviaciones segmentarias pero con desequilibrio acentuado. Puede existir diplopa, hemianestesia
alterna con disociacin siringomilica a nivel de los miembros, parlisis palatofaringolarngea
homolateral, ataxia con pulsin hacia el lado de la lesin y a veces sndrome de Claude-BernardHorner tambin del lado de la lesin. Se acompaa de un sndrome cerebeloso homolateral. Por lesin
del V par presenta anestesia de la hemicara homolateral y por compresin del haz espinotalmico
hipoestesia del cuerpo contralateral.
Sndrome de la fosa posterior
Se debe a un tumor o a una metstasis que altera la regin bulboprotuberancial y al vermis
cerebeloso. Presenta nistagmus espontneo y posicional, signos cerebelosos bilaterales y de HTE. La
audicin es normal.
Migraa Vestibular
Episodio de vrtigo de pocos minutos a horas de duracin acompaado de sntomas
neurovegetativos, en pacientes migraosos. Ms frecuente en mujeres. Es ms comn en pacientes que
padecen cinetosis. Puede presentarse con aura. Se acompaa de sono/fotofobia, disestesias faciales o
en miembros. En oportunidades tambin hay sntomas auditivos tipo Mnire. Considerar tratamiento
profilctico y medidas generales.

Esclerosis Mltiple
Se presenta generalmente en personas jvenes y
sanas. Dependiendo de la localizacin de las placas
desmielinizantes tendr sntomas de tipo cerebeloso,
otolgicos, vestibulares, somatosensoriales, visuales y/o
motores. Las crisis vertiginosas pueden recordar a la
neuronitis vestibular, pero nos hace sospechar la recurrencia

58

de las mismas. La enfermedad habitualmente es crnica y progresiva.

59