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NORMA TECNICA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
LEISHMANIOSIS INDICE
EN EL PERU
I.
TITULO
II.
FINALIDAD
III.
OBJETIVOS
IV.
AMBITO DE APLICACIN
V.
BASE LEGAL
VI.
DISPOSICIONES GENERALES
VII.
DISPOSICIONES ESPECIFICAS
VIII.
COMPONENTES
IX.
RESPONSABILIDADES
X.
DISPOSICIONES FINALES
XI.
ANEXOS
XII.
BIBLIOGRAFIA
TITULO
Norma Tcnica para el Diagnstico y Atencin Curativa de la Leishmaniosis en el Per
II.
FINALIDAD
Estandarizar el manejo clnico teraputico de la Leishmaniosis Cutnea y Mucocutnea de
acuerdo a las evidencias cientficas actuales, incorporando la experiencia mdica nacional, con
procedimientos diagnsticos y teraputicos eficaces y de costo beneficio razonable.
III. OBJETIVOS
Objetivo general:
Establecer una gua prctica para el diagnstico y atencin curativa de la Leishmaniosis en el
pas, en el marco del Modelo de Atencin Integral de Salud y de las estrategias de prevencin y
control de esta enfermedad.
Objetivos especficos:
Proporcionar criterios diagnsticos y esquemas teraputicos aplicables en los diversos niveles de
atencin de salud que garanticen la curacin de los pacientes, reduccin de las complicaciones,
eviten secuelas invalidantes o fallecimiento.
Establecer procedimientos de localizacin, diagnstico, atencin y seguimiento de casos
facilitando la efectividad de los servicios de salud en la atencin integral de los pacientes con
Leishmaniosis
BASE LEGAL
-
respuesta inmune. La inmunidad mediada por clulas tiene una influencia dominante en la
determinacin de la enfermedad.
La coinfeccin con el VIH/SIDA produce una alteracin mutua de la historia natural de estas
infecciones, pudiendo incrementar la morbilidad y mortalidad.
El tipo de manifestacin clnica y la severidad de la enfermedad son variables y estn
relacionadas a la especie, cepa de Leishmania Infectante y a la respuesta inmune del
hospedero, afectando la piel, membranas mucosas y rganos internos. Se describen tres
formas clnicas: 1) Leishmaniosis Cutnea, llamada tambin cutnea andina o Uta, 2)
Leishmaniosis Mucocutnea, llamada tambin selvtica o espundia y 3) Leishmaniosis
Visceral.
LEISHMANIOSIS CUTANEA (LC)
El perodo de incubacin de la Leishmania Cutnea vara de dos semanas a varios meses y
en algunos casos hasta aos. Se inicia con una mcula eritematosa, poco pruriginoso, y
luego de algunos das se produce una infiltracin subcutnea local ocasionando una lesin
papulosa de menos de 5 mm de dimetro. Suele observarse linfadenitis leve a moderada en
la zona afectada.
Aproximadamente luego de una semana, la lesin inicial se ulcera espontneamente y
produce un exudado seroso que al secarse en algunos das formar una costra cubriendo
toda la lesin. Sin embargo por debajo de la costra la lesin se extiende en tamao y
profundidad, y cuando se retira dicha costra se observa una lesin redondeada, con fondo
granulomatoso, eritematoso y con exudado seroso no purulento, no sangrante; sus bordes
son bien definidos levantados y cortados en forma de sacabocado levemente indurada que
recuerda la imagen de un crter; la zona perilesional no presenta signos inflamatorios salvo
que se complique con una infeccin bacteriana sobre agregada, lo cual es frecuente.
Pueden aparecer lesiones satlites que al unirse a la inicial, originan una lcera grande.
La localizacin de la lcera es ms frecuente en las partes expuestas del cuerpo,
especialmente las extremidades y cara, lugares a donde tienen mejor acceso las lutzomias.
No obstante, existen casos en que se afectan reas corporales inusuales como el trax,
pelvis, genitales. Pueden afectarse las mucosas pero nicamente los bordes y por
continuidad, como es el caso de la boca.
A los pocos meses las lesiones empiezan autolimitarse a medida que empieza a prevalecer
la respuesta inmune del husped, tienden a evolucionar y a la curacin espontnea, en un
periodo de seis meses a tres aos. Una pequea proporcin de casos presentan residivas
en la misma lesin despus de algunos aos de silencio asintomtico. Un trauma local en
la cicatriz puede reactivar la lesin.
Se ha descrito diversas caractersticas de las lesiones no ulceradas de leishmaniosis, como
la papulosa, impetiginoide, verrucosa, nodular, vegetante, mixtas y cutneo difusa. Esta
ltima, la difusa, se asocia a trastornos de la inmunidad produciendo lesiones nodulares
infiltrativas en todo el cuerpo.
LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEA (LMC)
Las manifestaciones clnicas de la forma mucocutnea se presentan muchos meses o aos
despus haber cursado con la forma cutnea, sin embargo en algunos pacientes aparecen
cuando todava existen las manifestaciones en la piel
Criterio clnico: Presencia de una o ms lesiones en la piel que inician con una
ppula eritematosa, aumentando de tamao hasta formar ndulos, con progresin
a lesiones ulcerativas o lcero-costrosas, poco profundas de aspecto redondeado,
no dolorosa, de bordes bien definidos y ligeramente elevados, con secrecin
serosa o seropurulenta. El tiempo de evolucin es mayor a dos semanas y no
responde al tratamiento de antimicrobianos comunes.
A estos pacientes se les inicia tratamiento de primera lnea.
B.
CUTNEO,
LEISHMANIOSIS
VI.4. COLATERAL:
Es toda persona expuesta a contraer la enfermedad por compartir los riesgos ambientales,
laborales o sociales, con una persona enferma de leishmaniosis en cualquiera de sus
formas.
VII.
DISPOSICIONES ESPECIFICAS
VII.1. LOCALIZACIN DE CASOS
La localizacin de casos es una actividad estratgica en la prevencin y control de la
leishmaniosis, que asociado al tratamiento oportuno previene y reduce la aparicin de
complicaciones, secuelas y de la mortalidad.
Los recursos y actividades de atencin en los servicios de salud deben ser organizados de
tal modo que permita diagnosticar opotunamente los casos de leishmaniosis. Se realizar
en todos los establecimientos de la red de servicios de salud y niveles de atencin
(Puestos, Centros de Salud y Hospitales), a travs de la identificacin de los casos
probables. El jefe del establecimiento de salud y su equipo tcnico programan las
actividades de bsqueda activa intra y extramuralmente, incorporando a todos los
trabajadores de salud, as como la ciudadana organizada y los agentes comunitarios de
salud.
En brotes epidmicos, se aplicarn estrategias especficas de localizacin a fin de
identificar las reas y poblaciones afectadas y procederse a implementar medidas
integrales eficaces de prevencin y control.
Una vez identificado el caso probable, se proceder a tomar una muestra de raspado del
borde de la lesin para frotis, y de ser necesario para cultivo u otro tipo de pruebas,
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Al inicio del tratamiento se realizar una atencin del personal de enfermera para
planificar con el paciente el cumplimiento del esquema teraputico, facilitar la
localizacin de otros casos y brindar educacin sanitaria. Pueden programarse otras
atenciones al observarse abandono o irregularidad del tratamiento, previniendo la
desercin del paciente a ste.
c. EVALUACION SOCIAL
Antes de iniciar el tratamiento se realizar una evaluacin social a cargo del profesional
de Trabajo Social o quien haga sus veces, a fin de establecer el riesgo ocupacional,
social y estado laboral del paciente, y planificar conjuntamente con l las acciones de
atencin, proteccin y promocin de la salud requeridos.
d. ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO
El tratamiento ser administrado en los servicios de salud y est bajo la responsabilidad
del personal mdico, enfermera o el personal de salud que cumpla estas funciones en
los diferentes niveles de atencin.
En los casos que no requieran hospitalizacin se proceder al TRATAMIENTO
SUPERVISADO, consistente en 1) informacin sobre los efectos y riesgos de abandono
del tratamiento, 2) aplicacin parenteral de la droga antileishmaniasica en forma diaria y
en condiciones de bioseguridad adecuados, 3) evaluacin clnica una vez por semana a
fin de verificar el cumplimiento del tratamiento a la dosis indicada, respuesta al
tratamiento, y proporcionar orientaciones complementarias sobre prevencin de la
enfermedad, y 4) visita domiciliaria dentro de la primera semana de iniciado el tratamiento.
En casos excepcionales, la administracin del tratamiento podr realizarlo un Agente
Comunitario de Salud debidamente capacitado y acreditado para administracin de
medicamentos intravenosos y reconocimiento de reacciones adversas.
En los casos hospitalizados, el personal del servicio en que se encuentra el paciente es
responsable de la administracin del tratamiento.
Todo paciente en tratamiento ser anotado en el Registro de pacientes con
leishmaniosis, y su teraputica registrado en la Tarjeta de control, asistencia y
administracin de tratamiento y en la Historia Clnica del paciente.
e. VISITA DE SEGUIMIENTO
Tiene por objeto reforzar la adherencia del enfermo al tratamiento, censar a los
colaterales, localizar casos nuevos, identificar y evaluar los riesgos y condicionantes que
permiten la transmisin de la enfermedad y planificar con la familia las medidas
preventivas para evitar la extensin de la enfermedad en la familia y en la comunidad
local. Esta actividad es responsabilidad del personal de enfermera. Se realizar dentro
de la primera semana de tratamiento y cuando no acuda a recibir la aplicacin de su
medicina.
f. CONTROL DE COLATERALES
Los colaterales sern censados y examinados para descartar Leishmaniosis en cada
uno de ellos.
A todo colateral se le realiza evaluacin clnica exhaustiva en bsqueda de lesiones
actuales o cicatrices sospechosas de lesin cutnea de la Leishmaniosis Mucocutnea,
y se proporciona informacin sobre medidas de prevencin y control de la enfermedad.
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A. MEDIDAS GENERALES
Dependiendo de la magnitud y severidad de la lesin se aplicarn medidas general que
permitan coadyuvar en la mejora y eviten complicaciones. Entre estas tenemos:
o En lesiones de piel realizar limpieza con abundante agua y antisptico yodforos o
clorhexidina mientras exista secrecin serosa o purulenta.
o Drenaje si hubieran lesiones con abscesos.
o En lesiones mucosas realizar limpieza en lesiones accesibles, en tpico hospitalario
y por personal mdico, tomando precauciones por los riesgos de aspiracin.
o Si se sospecha o documenta sobre infeccin bacteriana, administrar
antimicrobianos para grmenes comunes gram positivos.
o En las formas mucocutnea asociadas a enfermedades crnicas subyacentes como
Tuberculosis, VIH, Diabetes Mellitus, cardiopatas, entre otras, se deber realizar
una adecuada y razonable compensacin a fin de obtener repuesta teraputica
eficaz; asimismo se deber intensificar las precauciones y vigilancia del RAM al
administrar los antileishmanisicos.
B. TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIOSIS
De acuerdo a la forma clnica y al grupo poblacional, se utilizar uno de los esquemas
descritos lneas abajo. Es importante recordar que iniciado el tratamiento, de no mediar
una contraindicacin especfica, debe completarse la dosis por el tiempo indicado segn
cada caso, para lo cual deber garantizarse la disponibilidad de medicamentos.
E1. LEISHMANIOSIS CUTNEA EN NIOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS:
Como primera lnea de tratamiento se administra un antimonial pentavalente tipo
estibo gluconato de sodio o antimoniato de meglumine a dosis de 20 miligramos de
antimonio pentavalente base / kilogramo de peso / da, durante un ciclo de veinte
(20) das consecutivos. La dosis diaria mxima no exceder los 1,250 miligramos
de antimonio pentavalente. Deber administrarse en una sola dosis diaria sin
fraccionarla, por va intravenosa, diluido en suero fisiolgico de 20 a 50 ml, lento en
15 a 20 minutos. Excepcionalmente podr utilizarse la va intramuscular, y en este
caso sin dilucin adicional.
En caso de presentar fracaso al tratamiento luego de 2 meses de haber completado
el primer ciclo de tratamiento, se repite el esquema de antimonial pentavalente por
un segundo ciclo a la misma dosis tambin por 20 das. De persistir el fracaso luego
de dos meses ms al trmino del segundo ciclo teraputico, se pasa al siguiente
esquema.
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Cuadro N
FORMA CLINICA
TRATAMIENTO
PRIMERA LINEA
TRATAMIENTO
SEGUNDA LINEA
Leishmaniosis
Cutnea
Leishmaniosis
Mucocutneo
Leishmaniosis
Mucocutneo Grave
Leishmaniosis
Visceral
En el uso de las drogas indicadas deber tomarse en consideracin las dosis adecuadas, las
precauciones y contraindicaciones de cada una de ellas expuestas en el ANEXO
mujeres en edad frtil no gestantes, aconsejar eviten el embarazo hasta por lo menos dos
meses despus de haber concluido el tratamiento exitoso.
En los pacientes con infeccin VIH/SIDA asociada, salvo situaciones particulares, las dosis,
vas de administracin, precauciones y contraindicaciones son las mismas.
LEISHMANIOSIS CUTNEA
La evaluacin clnica se realiza al 10, 20, 60 Y 90 da del inicio del tratamiento,
a fin de verificar la evolucin de las lesiones y la respuesta al tratamiento. Para la
evaluacin por laboratorio con fines de seguimiento se realizar un frotis en el 10
da de iniciado el tratamiento.
Estas evaluaciones pueden ser ms frecuente, si la condicin clnica del paciente
lo amerita.
B.
LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEA
Se realizar evaluaciones clnicas los das 10, 30, 60, 90 y a los 12 meses
despus de iniciado el tratamiento. La evaluacin por laboratorio se realizara a
travs de exmenes de frotis de borde interno lesional al 10, 30 das y cada mes
mientras las caractersticas de la lesin lo permita.
C.
RESPUESTA
Cura clnica
Mejora
Fracaso
tratamiento
CARACTERISTICAS
Al trmino del tratamiento presenta
lesiones cicatrizadas, sin ningn
signo inflamatorio
Al trmino del tratamiento presenta
disminucin en nmero y/o tamao
de las lesiones. Reepitelizacin de
leve a completa.
al LC y LMC
Al trmino del segundo ciclo de
tratamiento con antimonial
pentavalente se encuentra lesiones
sin cambios favorables, o mayor
compromiso que al inicio, nula
reepitelizacin, o reaparicin de
lesiones iniciales dentro de los 12
siguientes meses
LMC Grave
Luego del tratamiento con
Anphoterecin B las lesiones se
encuentran sin cambios significativos
VIII.
CONDUCTA
Alta
Si continua
reepitelizacin
incompleta luego de 60
das: repetir el ciclo de
tratamiento con
antimonial pentavalente
Administrar
Anphoterecin-B
Terapia especializada
COMPONENTES
VIII. 1. Componente Prestacional
La red de servicios de salud se organizarn en tres niveles de acuerdo a la capacidad para
administrar los esquemas teraputicos y la complejidad de la atencin del establecimiento.
PRIMER NIVEL DE ATENCIN: Son establecimientos que tienen capacidad de
administrar tratamiento en la Leishmaniosis Cutnea y Mucocutnea, excepto los casos
graves. Desplazan al paciente al segundo o tercer nivel de atencin considerando los
Criterios de Referencia establecidos en la presente Norma.
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN: Son establecimientos que tienen capacidad de
administrar tratamiento en los casos de Leishmaniosis Cutnea, Mucocutnea y
Mucocutnea Grave, suministrando tratamiento de segunda lnea. Este nivel refiere al
tercer nivel de atencin los casos que requieran ciruga reparadora. Cuenta con consultor
clnico.
TERCER NIVEL DE ATENCION: Son establecimientos que tienen capacidad de tratar los
casos de leishmaniosis en todas sus formas clnicas, as como de realizar cirugas
reparadoras plsticas. Cuenta con equipo mdico de expertos en leishmaniosis.
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VIII. 3. Financiamiento.
Son fuentes de financiamiento los establecidos por el Ministerio de Salud, Gobiernos
Regionales y Locales para la aplicacin de la presente Norma, provenientes de los
recursos ordinarios, recursos de cooperacin interna y externa, y recursos directamente
recaudados.
El MINSA a travs de la Estrategia Nacional y la DIGEMID garantiza el abastecimiento de
los medicamentos e insumos estratgicos y de soporte. El SIS cubre gastos de acuerdo a
sus reglas y directivas.
IX.
RESPONSABILIDADES
Al nivel nacional le compete funciones rectoras, normativas y financieras para la
implementacin de la presente Norma Tcnica.
El Director General, Director Ejecutivo de Salud de las Personas, y el Equipo Tcnico
respectivo de las Direcciones de Salud, son los responsables de la implementacin, difusin,
supervisin y seguimiento del cumplimiento del mismo en su mbito jurisdiccional.
El personal encargado de la atencin del paciente con Leishmaniosis de todos los
establecimientos de salud del sector salud, en los diferentes niveles de atencin, estn
obligados a aplicar la presente Norma.
X.
DISPOSICIONES FINALES
La presente Norma entra en vigencia a partir de su oficializacin con la Resolucin Ministerial
correspondiente
Se encuentra sujeto a modificaciones peridicas, de acuerdo al desarrollo de la ciencia y
tecnologas medicas nacionales y mundiales.
XI.
ANEXOS
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ANEXO 1
ANTIMONIO PENTAVALENTE
Meglumine antimoniato (Glucantime)
Stibogluconato de Sodio (Pentostam)
INDICACION
Medicamento de primera eleccin en Leishmaniosis Cutnea, Leishmaniosis Mucocutnea no grave y
Leishmaniosis visceral, segn evidencia tipo AII.
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
En todas las formas clnicas de Leishmaniosis, y en todas las etapas de vida, la dosis estandarizada
es: 20 mg/ kg de peso corporal. Dosis mxima diaria 1,250 mg. Existe tendencia a usar menores dosis
diaria y por ciclos, pero an no existen slidas evidencias.
La va de administracin es la intravenosa. Slo en casos que estuviere contraindicada esta va, se
usar la intramuscular. No existe datos consistentes sobre el uso de la infiltracin intralesional, por lo
que no es recomendable.
PRECAUCIONES
Debe de administrarse en forma supervisada por el personal de los servicios de salud, caso contrario
la efectividad disminuye significativamente y potencialmente se incrementara la resistencia a los
antimoniales pentavalentes.
Se iniciar tratamiento al paciente siempre en cuando exista la seguridad de disponer la cantidad
necesaria de medicina para completar el esquema completo de tratamiento y cuando el paciente
pueda acudir a recibir un esquema supervisado. En caso contrario previamente gestionar al nivel
inmediato superior las medicinas.
A fin de evitar dolor y flebitis durante el tratamiento, es recomendable diluir la dosis indicada hasta en
50 ml con Dextrosa 5 % o agua destilada, aplicando lentamente durante 15 a 20 minutos.
Tomar especial precaucin realizando una exhaustiva observacin cuando se utiliza en menores de
18 meses y ancianos, por que suele acentuarse los efectos secundarios.
Se ha reportado efectos secundarios entre el 65 a 80 % de casos, aunque en
muy leve que puede ser desestimado por el paciente, e incluso pueden
alteraciones en los exmenes de laboratorio. En los casos que se reportan
estar asociados a dosis mayor a lo establecido, o en casos de idiosincracia.
efectos son reversibles rpidamente cuando se retira el tratamiento.
la mayora de ellos es
presentar nicamente
como intensos suelen
Usualmente todos los
Los efectos ms comnmente observados al inicio del tratamiento son dolor local en el sitio de la
aplicacin, nauseas y vmitos, cefalea, tos, sensacin de frialdad, diaforesis, fiebre, rash. En el
transcurso del tratamiento tambin se observa artralgias, astenia, mialgias, alteraciones del
electrocardiograma (aumento del intervalo QT, arritmia, extrasstoles, alteracin difusa en
repolarizacin) anormalidades hematolgicas (eosinofilia, leucopenia, disminucin del hematocrito,
anemia hemoltica),. Asimismo pueden encontrarse incremento de las enzima hepticas, de la amilasa
y lipasasa relacionado a pancreatitis. En la mayor parte de casos, los efectos secundarios no
presentan cuadro clnico visible, evidencindose mediante exmenes de laboratorio. En cuanto exista
sospecha presencia de algn efecto secundario, se debe proceder a monitorear cuidadosamente al
paciente, y valorar la suspensin del tratamiento.
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Con el uso simultneo de frmacos que prolongan el intervalo QT (quinidina, amiodarona, etc)
incrementan el riesgo de nefrotoxicidad. Con el alcohol hay mas riesgo de hepatotoxicidad.
CONTRAINDICACIONES
Esta contraindicado durante el embarazo; en casos de hipersensibilidad a los antimoniales
pentavalentes, y enfermedad severa de riones, corazn e hgado.
PROCEDIMIENTOS
Estibogluconato de sodio
Es una solucin antimonial pentavalente. La presentacin de 30 mililitros contiene 3 gramos (3,000
miligramos) de antimonio pentavalente. Cada mililitro de sta solucin contiene 100 miligramos de
la sal antimonio pentavalente base.
Este producto debe ser almacenado en espacios ventilados, limpios, a temperaturas por debajo de 30
grados centgrados y evitar la exposicin a la luz. Una vez perforado el tapn y extrado la primera
dosis, el producto en buenas condiciones de conservacin, puede ser utilizado hasta los 20 das
siguientes; pasado este periodo deber descartarse los saldos del frmaco expuesto.
Identificado la dosis que corresponde al paciente, cargar el producto en una jeringa de por lo menos
20 ml, y diluirlo con Dextrosa 5 % o agua destilada hasta completar el lmite de la jeringa. Idealmente
debe llegarse a 50 ml.
Luego proceder a aplicar lentamente durante 15 a 20 minutos, bajo las medidas estndares de
bioseguridad.
Antimoniato de meglumina
Se presenta en ampolla de 10 ml que contiene 850 mg de antimonio pentavalente base, o en
ampollas de 5 ml conteniendo 425 mg de antimonio. En ambos casos la concentracin es 85 mg/ml.
Identificado la dosis que corresponde al paciente, cargar el producto en una jeringa de por lo menos
20 ml, y diluirlo con Dextrosa 5 % o agua destilada hasta completar el lmite de la jeringa. Idealmente
debe llegarse a 50 ml.
Luego proceder a aplicar lentamente durante 15 a 20 minutos, bajo las medidas estndares de
bioseguridad.
ANFOTERECIN B
INDICACION
Frmaco reservado para los casos de falla de los antimoniales, y como primera eleccin en los casos
graves de la leishmaniosis mucocutnea.
DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACION
La dosis debe ser individualizado segn la severidad de la infeccin, de la presencia de
enfermedades subyacentes cardiacas o renales, entre otros factores. Se administra una dosis de 0.5
a 1.0 mg/ Kg/ da, llegando a un mximo de 50 mg/ da. La meta es acumular 1.5 a 2.0 grs en total
durante el ciclo del tratamiento.
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Debe administrarse por infusin intravenosa, durante un periodo de 4 a 6 horas. Se recomienda una
concentracin de 0.1 mg/ ml o 1 mg/10 ml.
PRECAUCIONES
Los pacientes que reciban anfoterecin B, deben ser bajo observacin clnica cercana por el personal
mdicamente entrenado y monitorizados por su nefrotoxicidad dosis dependiente, disturbios
electrolticos, y reaccin adversa relacionadas a la transfusin.
Las reacciones agudas incluyendo la fiebre, escalofros, hipotensin, anorexia, nusea, vmitos,
cefalea y taquipnea son comunes 1 a 3 horas despus de comenzar una infusin intravenosa. Estas
reacciones son generalmente ms severas con las primeras dosis del anphotericin B y disminuyen
generalmente con las dosis subsecuentes. La infusin intravenosa rpida se ha asociado a la
hipotensin, hipokalemia, arritmias y choque, por lo que debe tenerse especial cuidad en la velocidad
de infusin.
Bajo ninguna circunstancia exceder la dosis diaria de 1.5 mg/ Kg peso corporal. La intoxicacin por
sobre dosis puede resultar en arresto cardiorrespiratorio.
Siempre que la medicacin se interrumpa por un perodo mayor de 7 das, la terapia se debe retomar
comenzando con el nivel ms bajo de la dosificacin.
La funcin renal, los electrolitos, funcin heptica, hemograma y hemoglobina, entre otros, deben ser
supervisados con frecuencia, mediante exmenes apropiados. Los resultados de estas pruebas de
laboratorio se deben utilizar como gua a los ajustes subsecuentes de la dosificacin.
Los efectos secundarios que suelen presentarse con mayor frecuencia son los relacionados a la
infusin (fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, cefalea, hipotensin). No es infrecuente la anemia
normoctica normocrmica, hipokalmia, insuficiencia renal de grado variable y usualmente reversible,
acidosis tubular, tromboflebitis, dispesia, hiporexia, diarreas, dolor abdominal, mialgias, dolor articular;
y dolor en el sitio de inyeccin, flebitis o tromboflebitis. En forma poco frecuente se presenta arritmias,
leucopenia, trombocitopenia, diplopia, polineuropatia, convulsiones, nefrocalcinosis.
Con medicinas causantes de discrasia sangunea incrementan el riesgo de anemia y otros trastornos
hematolgicos: Con azetozolamida o corticoides producen hipokalemia severa. Con diurticos no
ahorradores de potasio, con AINES o sustancias de contraste incrementan el riesgo de nefrotoxicidad.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a la anfoterecin B. atraviesa la barrera placentaria, por lo que en embarazadas
utilizar slo si el beneficio supera el riesgo.
PROCEDIMIENTOS
No usar cloruro de sodio o suero fisiolgico por el riesgo de precipitacin del frmaco.
Si existe sobrante en el frasco ampolla, rotular la fecha de reconstitucin y vencimiento,
conservarlo en refrigeracin de 2 a 8, protegido de la luz, hasta por un mximo de 7 das.
Determinar la dosis correspondiente de anfoterecin B
Hidratacin previa
En adultos y nios mayores de 50 Kg de peso corporal, administrar por una va intravenosa
diferente, un litro de suero fisiolgico o cloruro de sodio 9/oo, en el lapso de 1 hora. Asimismo
proporcionar SRO durante el tiempo que dure la administracin del anfoteriecin B, para ser
ingerido libremente. Si existiera deshidratacin previa, la reposicin de lquidos ser mayor, de
acuerdo al grado de sta.
Administracin del Anfoterecin B
Si es la primera vez que recibe anfoterecin B, se procede a realizar un test de tolerancia: extraer
1mg del frasco ampolla y diluirlo en 20 ml de dextrosa. Este preparado administrarlo en el lapso
de 60 minutos. Observar reacciones, monitoriza funciones vitales cada 30 minutos por 2 a 4
horas . Si no hay indicios de RAM, se contina con los procedimientos.
En pacientes con buena funcin cardiaca y renal y una adecuada respuesta al test de tolerancia,
la terapia se inicia con una dosis de 0.25 mg/Kg de peso corporal.
En pacientes con la funcin cardio-renal deteriorada o una reaccin severa al test de tolerancia,
la terapia se debe iniciar con dosis diarias ms pequeas como 5 a 10 mg.
Dependiendo del estatus cardio-renal del paciente la dosis se incrementa gradualmente de 5 a 10
mg diariamente, hasta alcanzar la dosis que le corresponde.
El frasco y la va conteniendo el anfoterecin B, no necesitan ser protegidos de la luz mientras se
administra el tratamiento.
Manejo de Reaccin Adversa Medicamentosa (RAM)
Si el paciente tiene historia de alergias medicamentosas, y a pesar de que su test de tolerancia
sea negativa, se administra 150 mg de hidrocortisona previo al inicio de la infusin del
anfoterecin, el cual ser al goteo mnimo.
Si presenta anafilaxia, utilizar los protocolos de manejo de este tipo de RAM.
En los casos que presentara efectos relacionados a la infusin, tales como fiebre, nauseas,
vmitos, hipotensin, urticaria, entre otros, administrar sintomticos (paracetamol, dimenhidrinato,
clorferamina, hidrocortisona, etc) y disminuir el goteo de infusin.
Hipokalemia: Se trata de casos leves cuando el potasio srico se encuentra entre 3 y 3,5 mEq/L,
moderada entre 2.5 y 3 mEq/L y severa si es menor de 2.5 mEq/L.
En hipokalemia leve asintomtica, el reemplazo de potasio por va oral es suficiente; en la forma
severa, la reposicin debe hacerse por va endovenosa. Debe reponerse el 5% del potasio
corporal total (50 mEq/kg) cuando la hipokalemia es leve, 10% en la moderada y 15% o ms en la
severa, teniendo en cuenta no administrar bolos, ni sobrepasar una tasa de infusin de 40
mEq/hora, con una concentracin no superior a 40 mEq/L. La solucin debe preparase con
dextrosa y cloruro de sodio: 500 ml de dextrosa 5 %, ms 10 ml de cloruro de sodio 20 %, y
cloruro de potasio al 20 % 4 ml o ms, segn requerimiento. Administrar a travs de una va
diferente en el lapso de 30 minutos.
Una vez iniciada la reposicin, el paciente se debe monitorizar y realizar mediciones de K srico
cada 1 a 4 horas. En caso de hipokalemia refractaria, considerar la posibilidad de
hipomagnesemia sobre agregada.
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