Herida craneocerebral tangencial por arma de fuego.

Caso clnico

1. J. Secades; C. M. Conde; J. 1. Caral; C. Garca-Amorena; F. Pallis*; G. Ribera**

Servicios de Neurociruga, Ciruga Ortopdica-Traumatologa* y Neurologa**. Hospital Clnico y Provincial. Facultad de Medicina.
Universidad Central. Barcelona

Resumen

nstico principales, entre los que destacan el nivel de

consciencia y el estado de las pupilas en el momento
Se presenta un caso de herida craneocerebral tandel ingreso en el Servicio de Urgencias.(1, 35. 7-9. 15)
gencial por arma de fuego, explicando brevemente su meEn la prctica civil, generalmente se trata de procanismo de produccin y resaltando la problemtica
yectiles
velocidad,
a transmisin
diferencia
las situaDocumento descargado de http://http://www.revistaneurocirugia.com el 23/06/2013. Copiade
parabaja
uso personal,
se prohbe la
de estede
documento
por cualquier medio
mdico-legal que puede ocasionar.
ciones blicas, en las que los proyectiles son de alta
Se revisan las normas establecidas para el tratamienvelocidad y ocasionan lesiones mayores.(36,7.9,20) La leto de las lesiones por arma de fuego con afectacin crasin tisular depende de la energa (E) del proyectil, la
neocerebral, que han sido extrapoladas de la experiencia
cual
se puede calcular aplicando la siguiente frmula:
obtenida en los conflictos blicos, fundamentalmente en
la guerra de Vietnam.
2
2
E = V2m (Vi - Vr>
Por ltimo, se hace referencia a la incidencia de la
epilepsia postraumtica en este tipo de pacientes.
siendo m la masa del proyectil, Vj la velocidad en el
punto de entrada y Vr la velocidad resultante tras
atravesar el tejido. (3,5,9,21)
En general, este tipo de lesiones conlleva una eleSummary
vada mortalidad y morbilidad. La mortalidad global,
This is the case of a tangential missile wound in the
en la prctica civil, vara entre el 50 y e162 %, segn
skulI; its mechanism and legal controversies are
los autores consultados,(3,5,7,9) mientras que la tasa de
exposed.
morbilidad es del 25-35 %.(3,9)
A review of the treatment for these injuries is preLas heridas tangenciales por arma de fuego suposented; it has been developped, specialIy, during the war
nen una situacin especial dentro de este tipo de lesioof Vietnam.
nes, con caractersticas propias. En estos casos, no se
Post-traumatic epilepsy incidence in this patients is
produce
penetracin del proyectil, ya que el ngulo de
considered.
incidencia de ste sobre el crneo no 10 permite, saliendo rebotado. En el punto de contacto entre el proyectil y el crneo, se produce una concentracin de
fuerzas que originan la fractura y depresin del hueIntroduccin
so, impactando fragmentos del mismo en el parnquiLas heridas craneocerebra1es por arma de fuego
ma cerebral, que se comportan como proyectiles
secundarios.(2,5,6,8,9, 18) El 70 % de las lesiones tangenconstituyen una patologa tpica de situaciones blicas,
aunque cada vez ocupan un puesto ms relevante en
ciales presentan lesin neuro1gica y slo el 73 % tiela prctica civil. (1-9) Estas lesiones se diferencian de
ne signos radiolgicos. (1)
Presentamos un paciente con una lesin tangenlas dems heridas penetrantes craneales por la fuerza
del impacto y por sus mortferas consecuencias.(5)
cial parietal izquierda, exponiendo las circunstancias
del caso, con su cuadro clnico, exploraciones comGracias a la prctica militar durante la guerra de
plementarias practicadas y tratamiento efectuado,
Vietnam, principalmente, y a los estudios que se han
realizado en los supervivientes de sta,(10-19) se han poas como el resultado obtenido. Se hace referencia a
dido elaborar las pautas de tratamiento de este tipo de
la problemtica mdico-legal que pueden plantear eslesiones, as como se han detectado los factores protos casos.
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Caso clnico

Neurociruga

Se procede a la intervencin quirrgica una vez

completado el diagnstico. Se amplia la herida cutnea y, al levantar los bordes de la misma, se comprueba
la presencia de una abrasin a nivel de su borde inter-

Paciente de 45 aos, sin antecedentes patolgicos

de inters, que es conducido al Servicio de urgencias
de nuestro Hospital tras sufrir una agresin con arma
de fuego, segn manifiesta.
A su ingreso, se observa una herida en estrella en
cuero cabelludo, a nivel parietal parasagital izquierdo, con una longitud mxima de 6 cm. Subyacentemente, se evidencia un defecto seo y dural de
2 x2 cm. No se observa ninguna otra herida, a pesar
de una meticulosa exploracin.
Se practicaron las siguientes exploraciones complementarias:
- Radiologa
simpledede
crneo (proyecciones an.
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teroposterior y lateral), que muestra un orificio craneal parietal parasagital izquierdo, con evidencia de
esquirlas seas intracraneales, situadas a una profunFig. 2.-T. C. Muestra el hematoma intraparenquimatoso, con esquirlas
didad de 1-4 cm. (Fig. 1).
seas en su seno. El hematoma se extiende desde el crtex hasta la regin
- Tomografa axial computarizada, que demuespara ventricular izquierda.
tra la existencia de esquirlas seas intracerebrales, junto
con un hematoma intraparenquimatoso asociado, que
se extiende desde el crtex parietal hasta la regin paraventricular izquierda. No se observan fragmentos metlicos intracraneales (Figs. 2, 3 Y 4).
Estos hallazgos son compatibles con una lesin craneal tangencial por arma de fuego.

Fig. 3.- T. C. (con ventana sea). Permite la observacin delon"ficio craneal. Ntese el ngulo del mismo.

Fig. l.-Radiologa simple de crneo (proyeccin lateral). Se observa el

orificio a nivel parietal y la presencia de esquirlas seas intracraneales.

Fig. 4.- T. C. (reconstruccin sagital). Muestra la distribucin de las lesiones intracraneales.

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no, con caractersticas de quemadura. Se limpia la heTenemos que destacar la importancia de la Rarida segn la tcnica de Friedreich. El orificio seo
diologa simple de crneo, en dos o ms proyectiene bordes netos, con una dimensin de 2x2 cm. y
ciones, para la localizacin de esquirlas seas y fragcon destruccin de la duramadre subyacente, que promentos metlicos intracraneales. La Tomografa Comvoca un sangrado proveniente de unos vasos durales
putarizada es el mtodo diagnstico de eleccin,
desgarrados. Se coagulan los vasos sangrantes y se ampermitiendo la localizacin de hematomas asociados,
plia el defecto seo con pinza gubia hasta obtener una
fragmentos incluidos y del trayecto seguido por el proyectil.(1-3, 8, 9, 12, 13,20)
craniectoma de 4x4 cm., a travs de la que se evaca en su totalidad el hematoma intraparenquimatoso,
De la experiencia blica, sobre todo de la guerra del Vietnam, se han extrapolado las pautas de
que se extiende desde el crtex parasagital izquierdo,
en direccin medial y profunda, hasta la regin paratratamiento, de las lesiones craneocerebrales por
arma de fuego, En general, se deben cumplir los siventricular media izquierda y cpsula interna ipsilateguientes puntos en el tratamiento quirrgico de estas
ralo En el seno del hematoma se encuentran 8 esquirlas
lesiones: (2, 6, 8, 9, 13)
seas, de distinto tamao y distribuidas a diferentes
profundidades, que se extraen. Tras el desbridamienl.-Desbridamiento adecuado y/o excisin de la
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herida del scalp.
to e irrigacin del campo quirrgico, comprobando la
hemostasia, se procede al cierre meticuloso por pla2.-Desbridamiento adecuado de los bordes seos.
nos, con cierre hermtico de la duramadre y de la piel,
3.-Exposicin completa de los bordes durales desdejando un drenaje subgaleal, que se retir a las 24
garrados.
4.-Desbridamiento completo de todo el tejido cehoras. En el postoperatorio, recibi tratamiento antibitico general durante 10 das.
rebral necrtico, as como el pelo, fragmentos cutTras un postoperatorio sin complicaciones en la
neos, tierra, cogulos, etc.
U. C.L, durante 8 das, es trasladado a la sala de Neuro5.-Hemostasia de la herida cerebral y de los seciruga. En este momento, presenta una hemipleja esnos durales rotos.
6.-Extirpacin de todos los fragmentos seos impstica derecha y una afasia mixta, que va recuperanpactados en la herida, que previamente se habrn lodo lentamente.
calizado con las exploraciones complementarias
A los 8 meses de estancia tjn el Hospital, presenta
una crisis convulsiva tnico-clnica generalizada, insrealizadas. Hay una elevada incidencia de cultivos positivos en los fragmentos seos y, su retencin en la
taurando, a partir de este momento, tratamiento antiprofundidad de la lesin cerebral, favorece el desarrollo
comicial con difenilhidantona V. o., consiguiendo
controlar la actividad comicial.
de cerebritis y/o de abscesos cerebrales.
7.-Cierre hermtico de la duramadre; incluso con
En la actualidad y como secuelas, el paciente preinjertos, y cierre meticuloso del plano cutneo, evisenta una hemipleja derecha, por la que sigue tratatando que haya tensin en los bordes de la herida.
miento rehabilitador, habiendo conseguido un grado
de autonoma aceptable.
Con un tratamiento quirrgico precoz y eficaz se
disminuye notablemente la tasa de mortalidad y la de
morbilidad.(3,4,6-9, 15)
Discusin
Este tipo de patologa es, da a da, ms frecuente en
la prctica civil, ocasionando diversos problemas mdicolegales, sobre todo en el caso de las lesiones tangenciales,
en las que no se encuentra el proyectil y tampoco hay orificio de salida. En estos casos, se recomienda fotografiar la herida antes de limpiarla, para que quede constancia de las posibles lesiones abrasivas o del llamado
tatuaje, producido por combustin de gases en las proximidades de la herida; tambin se har una descripcin
detallada de todos los hallazgos y se remitirn muestras
de tejido a Anatoma Patolgica para su anlisis. m
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Nuestro paciente present una crisis convulsiva a

los 8 meses, no habiendo recibido tratamiento anticomicial profilctico. En diversos estudios, se ha comprobado que la incidencia global de epilepsia
postraumtica en este tipo de pacientes es del 50 %.(12,
16,18,19) El 76% de los pacientes que desarrollan epilepsia lo hace, aproximadamente, a los 11 meses de haber sufrido la lesin.(19) En nuestro caso, tras la
primera crisis, se instaur tratamiento anticomicial, no
habiendo repetido el episodio.
La mayora de los autores preconiza la profilaxis
antibitica para evitar complicaciones spticas.(2,3,5, 8,
9,12,13,20) La mayor incidencia de infeccin est asocia-

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da a la retencin de fragmentos seos. Si en la Radiologa postoperatoria.se comprueba la presencia de esquirlas seas retenidas, se proceder a reintervenir al
paciente, eliminando todas las esquirlas seas, a no ser
que stas sean de difcil acceso. (10)
Las complicaciones ms frecuentes, adems de las
infecciones, son la fstula de L. c. R., la epilepsia postraumtica y las lesiones vasculares. (13, 5, 8-19)

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