Enfermedades hepticas y gestacin

D. Nicols Prez, V. Ortiz Bellver, M. A. Pastor Plasencia, M. Berenguer Haym, J. Ponce

Garca
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia

RESUMEN
El embarazo supone una variacin profunda en la fisiologa humana, variacin mediada
por las hormonas sexuales. Tales cambios pueden conllevar la aparicin de
enfermedades que secundariamente afecten al hgado como la hiperemesis gravdica, el
sndrome HELLP, la colestasis gravdica intraheptica y la esteatosis heptica aguda del
embarazo. El conocimiento de los rasgos esenciales de estas enfermedades es
fundamental para su rpido reconocimiento, ya que no hay que olvidar que no son
enfermedades habituales en la prctica clnica diaria del hepatlogo. Tambin es
importante no olvidar como diversas hepatopatas crnicas preexistentes, incluyendo la
situacin tras el trasplante heptico, pueden influir en el curso del embarazo y en la
salud materno-fetal. Evidentemente, la comprensin de los estados de enfermedad
heptica durante el embarazo debe basarse en el conocimiento de las modificaciones
fisiolgicas presentes en la exploracin fsica y exmenes de laboratorio durante la
gestacin
normal.

INTRODUCCIN
El hgado es, probablemente, el principal rgano en la regulacin de la fisiologa
humana, participando en numerosas funciones, fundamentalmente biosintticas,
catablicas, detoxificadoras, digestivas e inmunolgicas. Su disfuncin primaria o
secundaria supone la alteracin de estas funciones en mayor o menor grado,
determinando la aparicin de enfermedad en relacin con la gravedad de la disfuncin
heptica y la reserva funcional previa. Todo ello puede estar provocado por agentes
infecciosos (virus), txicos (frmacos), patologa de la va biliar, patologa vascular,
enfermedades sistmicas o una situacin fisiolgica especial que determina un cambio
substancial en el perfil hormonal del individuo, como es el embarazo. Entre los
especialistas de Aparato Digestivo, no es habitual el control de pacientes embarazadas,
y raramente el manejo de enfermedades hepticas que complican un embarazo, bien
hepatopatas crnicas existentes antes de la gestacin, bien hepatopatas agudas
desencadenadas por los cambios gestacionales. En esta revisin, se pretende aportar
unos conocimientos bsicos sobre la fisiologa heptica en el embarazo normal, unos
conceptos bsicos para el reconocimiento de las enfermedades hepticas tpicas del

embarazo y examinar la evolucin habitual de las diversas hepatopatas crnicas

durante la gestacin.
EL HGADO EN LA GESTACIN NORMAL
El embarazo induce algunos cambios fsicos y metablicos en la gestante, merced a la
sobreproduccin de hormonas sexuales. En el examen fsico hay que destacar la posible
presencia de araas vasculares (66 y 14% de gestantes de raza blanca y negra,
respectivamente), as como el eritema palmar, ambos secundarios al hiperestrogenismo
mantenido, sin que ello traduzca la presencia de hepatopata avanzada subyacente (1).
En la exploracin fsica no es posible apreciar hepatomegalia por el tero grvido. Las
determinaciones analticas relativas al perfil bioqumico heptico muestran como nica
variante de la normalidad un ascenso de la fosfatasa alcalina, bien evidente al tercer
trimestre del embarazo, y que no denota un problema colestsico, sino una produccin
adicional de tal enzima por parte de la placenta y por un mayor metabolismo seo (1).
Los niveles de transaminasas, bilirrubina total, cidos biliares sricos y glutamiltranspeptidasa son rigurosamente normales, como tambin lo son los
parmetros de coagulacin (fibrinogenemia, ndice de Quick). Es frecuente observar un
discreto grado de anemia por hemodilucin (incremento mayor de la volemia respecto a
la masa eritrocitaria), sin encontrar alteraciones de las series blanca y plaquetaria. El
resto del perfil bioqumico general puede mostrar una hiperlipemia mixta y una
hipoalbuminemia dilucional (1-3) (Tabla I). Los estudios de imagen (ecografa) no revelan
alteraciones patolgicas, salvo la posible presencia al final del embarazo de una
colelitiasis asintomtica. No hay datos en la literatura que documenten una mayor
incidencia de complicaciones derivadas de la realizacin de biopsia heptica durante el
embarazo. La coagulopata subyacente -cuando existe- es el factor facilitador de
complicaciones (por ejemplo, riesgo de hematoma heptico en el sndrome HELLP). El
empleo de la resonancia magntica nuclear (RMN) no parece ser peligroso para el feto
aunque hay pocas investigaciones que hayan estudiado su potencial teratgeno. En
modelos animales se ha observado algunos efectos nocivos como la reduccin en la
longitud craneocaudal o anomalas oculares (4). Por ello, se recomienda un uso
prudente y limitado de esta tcnica durante el primer trimestre del embarazo, debiendo
llevarse a cabo en aquellas situaciones en que el empleo de tcnicas de imagen que no
empleen radiaciones ionizantes, no aporten informacin clnicamente relevante. Se debe
informar a la paciente gestante que si bien no hay pruebas que demuestren un potencial
teratgeno en humanos, tampoco se ha establecido su seguridad absoluta durante el
embarazo (5,6).

HEPATOPATAS TPICAS DE LA GESTACIN (HTG)

En este epgrafe se incluye las hepatopatas que slo aparecen en el curso de una
gestacin (colestasis aguda gravdica y esteatosis aguda heptica) y las enfermedades
gestacionales que en su evolucin pueden cursar con afectacin heptica (hipermesis
gravdica, preeclampsia). Las HTG son enfermedades que slo aparecen en pacientes
gestantes complicando de modo variable el curso del embarazo y determinando una
morbilidad, y en ocasiones, mortalidad materno fetal (Tabla II). El reconocimiento precoz
de tales enfermedades supondr la delimitacin de la gravedad del proceso y la
aplicacin de un tratamiento temprano apropiado, que redundar en el mayor beneficio
posible para la salud de la madre y del feto. El diagnstico precoz debe estar basado en
las caractersticas clnicas de cada proceso y en el momento del embarazo en que
aparecen (Tabla III), teniendo como puntos de apoyo complementarios las
determinaciones analticas, pruebas de imagen y el estudio anatomopatolgico.

HIPEREMESIS GRAVDICA
Esta entidad es caracterstica del primer mes del embarazo, apareciendo en el 3% de las
gestaciones. Cursa con nuseas y vmitos intensos lo que puede provocar
deshidratacin marcada, teniendo lugar la remisin del cuadro en torno a la vigsima
semana de gestacin (7). Es ms frecuente durante el primer embarazo, y hay que
destacar la rara aparicin de ictericia (8). Las determinaciones analticas demuestran
valores de ALT no superiores a 1.000 U/l, debiendo recordar que la mitad de los
pacientes puede tener unos valores de transaminasas en rango normal (9,10).
Habitualmente, existe correlacin clnico-analtica de modo que las pacientes ms
graves son las que muestran ms alteracin analtica. Las tcnicas de imagen no
muestran ningn tipo de anomala. El diagnstico es fundamentalmente clnico. En casos
de duda, la realizacin de una biopsia heptica nos permite descartar otras causas de
hepatopata (v.g.: esteatosis aguda gravdica). Adems, el momento de la aparicin de la
enfermedad debera ayudar a hacer el diagnstico diferencial. Otras entidades a
descartar incluyen la hepatitis viral aguda anictrica o un ulcus pptico en canal pilrico

(10).
Durante la patocronia de la hiperemesis gravdica puede observarse, aunque
infrecuentemente, la aparicin de focalidad neurolgica como ataxia, cuadro con
fusional, bradifrenia o dismotilidad ocular. Este cuadro en el contexto de una
hipertransaminasemia puede ser errneamente diagnosticado de encefalopata heptica,
lo que no es compatible en ausencia de datos de fallo heptico como ftor heptico,
hiperbilirrubinemia o hipocoagulabilidad. Se debe a una deficiencia de tiamina
(encefalopata de Wernicke) y est provocada por la intensa hiperemesis que impide la
nutricin, junto a la administracin de nutricin parenteral sin suplementos vitamnicos
(11).
El
tratamiento
es
sustitutivo.
El tratamiento de la hiperemesis gravdica se basa en fluidoterapia, nutricin enteral o
parenteral con suplementos vitamnicos y frmacos antiemticos como metoclopramida,
ondansetrn o corticoides (10,12,13). El pronstico es en general bueno para la madre y
el feto, aunque la aparicin de complicaciones neurolgicas no tratadas puede ser causa
de muerte fetal.
COLESTASIS INTRAHEPTICA GRAVDICA (CIG)
Esta enfermedad suele debutar en el 2 trimestre del embarazo, aunque puede hacer su
aparicin en el tercero. Es un cuadro colestsico auto limitado, con resolucin completa
tras el parto, con una prevalencia variable segn la etnia (4-6,5 % de embarazos)
(7,9,10).
El sntoma definitorio y habitualmente nico de esta entidad es el prurito generalizado o
confinado a palmas y plantas, que desaparece tras el parto, y que no se suele asociar a
ictericia, fiebre, dolor abdominal o encefalopata (14). Los exmenes de laboratorio
muestran un patrn de obstruccin biliar, con transaminasas elevadas aunque con cifras
generalmente inferiores a 1.000 U/l. La fosfatasa alcalina suele elevarse o mantenerse
en rango normal, mientras que la bilirrubina raramente excede los 6 mg/dl. La elevacin
de cidos biliares sricos de 10 a 100 veces su valor normal en suero puede ser el nico
valor alterado (15). Los tiempos de coagulacin son normales pero pueden estar
alargados si existe ictericia o tratamiento con colestiramina por el prurito. Es prudente
realizar una ecografa para descartar obstruccin biliar extraheptica, y la determinacin
de anticuerpos antimitocondriales para excluir la rara posibilidad de una cirrosis biliar
primaria quiescente como causa de la colestasis (16). La biopsia heptica revela
trombos biliares, aunque esta prueba no suele ser necesaria para el diagnstico de CIG.
En los casos que cursan con ictericia, el diagnstico diferencial tambin debe incluir la
posibilidad de una hepatitis vrica aguda, reaccin adversa farmacolgica, pielonefritis
sptica, hemlisis, esteatohepatitis o trastornos congnitos del metabolismo de la
bilirrubina. Se debe tener en mente la posibilidad de una reaccin adversa farmacolgica
(v.g.:
eritromicina).
El pronstico de la CIG es benigno pero existe tanto la posibilidad de recurrencia en
siguientes embarazos, como la aparicin de prurito durante la administracin de
anticonceptivos orales. Esto no supone una contraindicacin a la administracin de tales

frmacos pero se debe advertir a la paciente de esta posibilidad (9,14). Esto sugiere una
influencia hormonal en la patogenia de esta enfermedad, concretamente una saturacin
de
la
secrecin
intracanalicular
de
cidos
biliares
(14,17).
El tratamiento es puramente sintomtico y se basa en la administracin de
antihistamnicos (hidroxicina) y/o colestiramina (10-12 gramos/da), adems de
suplementos de vitamina K parenteral en caso de trastornos de la coagulacin (10). El
cido ursodesoxiclico (AUDC) puede aplicarse en casos de colestasis grave,
obteniendo mejoras sintomticas y analticas al tercer y sptimo das, respectivamente,
aunque su seguridad en el embarazo no ha sido completamente establecida (18-21).
Tampoco se ha demostrado totalmente que el tratamiento con S-adenosilmetionina
disminuya la colestasis en estas pacientes (22,23). Por ltimo, ante la presencia de
enfermedad grave (prurito intratable y/o ictericia) y un feto a trmino, el tratamiento
definitivo es la induccin del parto, teniendo en cuenta el riesgo de muerte fetal
intrauterina, asociado a la CIG (10).
PREECLAMPSIA Y SNDROME HELLP
La preeclampsia, tambin llamada gestosis del tercer trimestre o toxemia gravdica, se
define por la aparicin de hipertensin arterial, proteinuria y edemas en la segunda mitad
del
2
trimestre
del
embarazo.
Supone la principal causa de mortalidad materno-infantil, fundamentalmente derivada de
las complicaciones de esta enfermedad, como la eclampsia (preeclampsia y crisis
convulsivas) o la afectacin hepato-renal, complicando hasta un 10% de embarazos
(7,9).
El factor patognico principal de la preeclampsia es la hipoperfusin placentaria
probablemente secundaria a una interaccin entre una anmala respuesta inmune
maternal, enfermedad vascular materna preexistente, susceptibilidad gentica e
incremento de la masa trofoblstica (Fig. 1) (24). Tal isquemia placentaria conduce a la
sntesis de tromboxanos y leucotrienos, productos del metabolismo del cido
araquidnico, bien conocidos por sus propiedades vasoconstrictoras y procoagulantes
(4). La accin de estos mediadores a nivel placentario favorecer una mayor
hipoperfusin placentaria con la aparicin de enfermedad fetal, fundamentalmente
crecimiento intrauterino retardado. En otros tejidos, la hipoperfusin secundaria al
vasoespasmo determinar isquemia tisular que se puede manifestar por insuficiencia
renal y proteinuria (afectacin renal) o convulsiones (afectacin del sistema nervioso
central) (25).

El parnquima heptico tambin puede sufrir las consecuencias de esta enfermedad

microangioptica dando lugar a un sndrome clnico denominado sndrome HELLP
(Hemolysis,
Elevated
Liver
tests,
Low
Platelets)
(26).
Clnicamente, el sndrome HELLP debuta entre la 22 y la 36 semana del embarazo,
pudiendo en un 30 % de los casos aparecer en el puerperio. Se caracteriza por dolor
abdominal epigstrico, nuseas, vmitos y malestar general, no siendo frecuente la
aparicin de ictericia. Es rara la presencia de insuficiencia hepatocelular. El diagnstico
es clnico-analtico, en el contexto de una paciente embarazada, hipertensa, con
proteinuria, anemia microangioptica (posibilidad de aparicin de esquistocitos), datos
de hemlisis (ascenso de LDH, descenso de haptoglobina) y trombopenia.
La enfermedad puede limitarse a las manifestaciones descritas y resolverse tras el parto,
aunque este hecho no siempre es as, ya que el sndrome HELLP puede debutar en el
puerperio, teniendo en estos casos un peor pronstico, con una mayor frecuencia de
complicaciones (27). Entre las descritas, conviene recordar el hematoma y el infarto

hepticos. El hematoma heptico es la acumulacin de sangre contenida por la cpsula

de Glisson, con riesgo de su ruptura y consiguiente hemoperitoneo. Clnicamente, se
manifiesta por dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, que se puede generalizar a
todo el abdomen en caso de ruptura de la cpsula, pudiendo asociar distensin
abdominal y signos de shock hipovolmico. La bioqumica heptica muestra escasa
elevacin de transaminasas lo que podra dar una falsa sensacin de curso indolente,
cuando se trata de una complicacin grave y potencialmente mortal, que requiere
tratamiento de soporte en unidades de vigilancia intensiva, y tratamiento quirrgico en
casos de shock (9,10). El infarto heptico se manifiesta como dolor de similares
caractersticas al presente en el hematoma heptico, con fiebre asociada e
hipertransaminasemia muy marcada (> 5000 U/l). A pesar de la llamativa alteracin
bioqumica heptica, que puede inducir al clnico a pensar en una insuficiencia heptica
aguda, el tratamiento del infarto heptico es sintomtico (analgesia) (7,10). En ambas
complicaciones descritas, es muy importante el concurso de las tcnicas de imagen
(ECO, TAC, RMN) (9,27). En el caso del hematoma, ayudar al diagnstico diferencial
entre hematoma contenido o roto, visualizando en este caso lquido libre periheptico e
interasas. En el infarto heptico, permitir hacer el diagnstico diferencial con el absceso
heptico, adems de proporcionar informacin valiosa sobre el tamao del infarto y su
comportamiento
evolutivo
en
el
tiempo
(monitorizar
el
tamao).
Otras complicaciones asociadas al sndrome HELLP son la insuficiencia renal,
coagulacin intravascular diseminada, edema agudo de pulmn y diabetes inspida
nefrognica
(28).
A pesar de ser el embarazo una situacin de trombofilia, ante una paciente embarazada
con preeclampsia complicada con sndrome HELLP se debe realizar un estudio de
coagulacin que valore situaciones de procoagulabilidad como los dficits de
antitrombina III, protena C o protena S, presencia de factor V Leyden, anticuerpos
antifosfolpido o un sndrome mieloproliferativo crnico (27). El tratamiento profilctico
con aspirina a dosis bajas (60 mg/da) podra disminuir la incidencia de preeclampsia, en
especial en las gestantes nulparas con tendencia a la hipertensin arterial (29).
ESTEATOSIS HEPTICA AGUDA DEL EMBARAZO (EHAG)
Es una forma especial de fallo heptico grave que aparece durante el embarazo y no
debida a causa infecciosa o txica. Es una enfermedad tpica del tercer trimestre del
embarazo y suele ser ms frecuente en los embarazos gemelares.
Su inicio clnico guarda cierta similitud con el del sndrome HELLP (9). As, es tpica la
presentacin en forma de dolor abdominal, nuseas y vmitos. Como en el sndrome
HELLP, la aparicin de ictericia y/o prurito no es frecuente y puede coexistir con
manifestaciones de preeclampsia como la hipertensin arterial o la proteinuria. El rasgo
distintivo es la aparicin de signos de insuficiencia heptica como asterixis, disminucin
del nivel de consciencia, coma, ascitis, hemorragias digestiva y genital o insuficiencia
renal. Otras manifestaciones ms raras incluyen la diabetes inspida nefrognica y la
pancreatitis
(30).
En

los

exmenes

de

laboratorio

se

puede

hallar

hipertransaminasemia,

hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, trastornos de la coagulacin, trombopenia (como

expresin de una coagulacin intravascular diseminada) y ascenso de los valores de
urea y creatinina.
El diagnstico, como en todas las enfermedades asociadas al embarazo, es clnico,
plantendose en este caso el diagnstico diferencial con la hepatitis aguda por virus E y
virus herpes simple (ver ms adelante) y el sndrome HELLP (manifestaciones clnicas
similares, trombopenia) (10,31). La ecografa muestra un incremento de la ecogenicidad
heptica, hallazgo similar al de las hepatitis agudas. No obstante, tanto esta tcnica
como la tomografa computerizada o la resonancia magntica muestran escasos
rendimiento para el diagnstico de la EHAG. En casos dudosos, la realizacin de una
biopsia heptica que demuestra la presencia de esteatosis microvesicular puede
confirmar la sospecha clnica (10). No obstante, este procedimiento tiene un riesgo
elevado por la hipocoagulabilidad de la paciente, lo que obliga a un diagnstico lo ms
exacto basado en criterios clnicos o de una biopsia heptica transyugular.
El tratamiento ms apropiado de la esteatosis heptica aguda gravdica es la induccin
del parto lo ms precozmente posible, asegurando la madurez fetal. En los casos de feto
a trmino, inicio del trabajo de parto y estado general conservado de la gestante es
preferible el parto vaginal, mientras que la cesrea debera indicarse en situacin de
enfermedad materna grave (10). El tratamiento de las complicaciones y el mantenimiento
de la paciente supone su ingreso precoz en una unidad de cuidados intensivos, lo que
puede redundar en una menor mortalidad maternofetal y una menor indicacin de
trasplante heptico, posibilidad teraputica escasamente aplicada en esta enfermedad
(32,33).
Conviene recordar que las pacientes que superan un episodio de EHAG, estn
expuestas a padecer una recurrencia de la enfermedad en posteriores gestaciones. Esto
probablemente guarda relacin con la posibilidad de que ciertas deficiencias de las
enzimas que participan en la -oxidacin de los cidos grasos jueguen un papel en la
patogenia de la EHAG, pues se ha descrito mayor tendencia a presentar EHAG en
mujeres heterozigotas para la deficiencia de una de estas enzimas. En este subgrupo de
pacientes, la preeclampsia tambin puede actuar como factor desencadenante de una
EHAG. Asmismo, dado que estas deficiencias metablicas son hereditarias, se ha
descrito un mayor riesgo de muerte sbita en recin nacidos de madres que han sufrido
un episodio de EHAG (9,10,34).

GESTACIN EN EL CURSO DE LAS HEPATOPATAS AGUDAS Y CRNICAS

HEPATITIS AGUDAS VRICAS
El curso de las hepatitis agudas vricas no suele plantear problemas clnicos de
consideracin cuando se presentan durante la gestacin. Constituyen la primera causa

de ictericia en el embarazo y son el primer diagnstico a considerar ante un deterioro

significativo de la bioqumica heptica, asociado o no a manifestaciones clnicas.
Tanto la hepatitis aguda A, como la provocada por el virus B, tienen un curso evolutivo
similar al observado en pacientes no gestantes, no habiendo una mayor incidencia de
hepatitis fulminante o crnica (en el caso de la hepatitis B). En casos de hepatitis A
grave, se ha apreciado un mayor riesgo de prematuridad, no existiendo un riesgo de
teratogenia. En cambio, las pacientes gestantes infectadas por el virus B no parecen
hallarse en tal riesgo. La vacuna antihepatitis B puede administrarse durante el
embarazo dado que resulta inmungena durante este perodo(10). Las hepatitis vricas
que pueden plantear problemas importantes durante el embarazo son las hepatitis
causadas por el virus E y virus herpes simple. El virus E es endmico en el Norte de
Africa, Centroamrica y Oriente Medio (10,35). Ocasiona una hepatitis aguda similar a la
producida por otros virus, con la caracterstica de ser capaz de provocar un fallo heptico
fulminante en pacientes gestantes en aproximadamente un 20%. Tal complicacin debe
ser diferenciada de la EHAG, y puede llegar a requerir trasplante heptico (36). Las
medidas teraputicas son profilcticas, evitando los viajes a zonas endmicas.

El virus herpes simple puede causar hepatitis a lo largo del embarazo, pero es en el
segundo y tercer trimestre cuando se puede asistir a una enfermedad heptica grave
(tabla 3). Suele cursar como un cuadro general pseudogripal, aunque tambin se puede
manifestar como una encefalitis sin afectacin heptica o como una hepatitis aguda
con/sin afectacin neurolgica, no aprecindose en la mitad de las pacientes las
caractersticas vesculas cutneas, orales o genitales. La aparicin de ictericia es un
signo infrecuente. Adems de la elevacin marcada de transaminasas, tambin es
habitual encontrar leucopenia, trombopenia y coagulopata. Se debe tener en cuenta la
posibilidad de este diagnstico, dada la gravedad potencial de la enfermedad y por el
hecho de tener en el aciclovir un tratamiento eficaz (9,10,37,38).
HEPATITIS CRNICAS VRICAS
El embarazo no supone un riesgo de reactivacin o exacerbacin de la hepatitis crnica
por virus B (VHB). El mayor riesgo lo constituye la posibilidad de transmisin de la
infeccin al hijo. Este riesgo es muy bajo durante la gestacin y se dara principalmente
en situaciones de amenaza de aborto. En cambio, el riesgo tiene relevancia clnica
durante el parto, donde la posibilidad de transmisin maternoinfantil del VHB puede
llegar al 90% en madres que muestren positividad para el AgHBe (39). Dado que existe
la posibilidad de infeccin crnica por el mutante pre-core (e minus) del VHB, en cuyo
caso no se detectara AgHBe, es preferible realizar una determinacin del ADN del VHB
mediante hibridacin molecular para conocer si existe actividad replicativa del VHB,
prueba que tambin permitira el raro diagnstico de infeccin por el mutante pre-S
(ADN-VHB +, AgHBs -). De cualquier modo, esto no debe suponer la falta de realizacin
de la deteccin del AgHBe, ya que el hallazgo de una infeccin crnica por un mutante
pre-core (diagnostico pre o perigestacional) debe alertar al mdico del riesgo de hepatitis
fulminante en el recin nacido en los primeros meses de vida extrauterina (40). As pues,

y dado el elevado riesgo de infeccin crnica postnatal por el VHB en madres con
hepatitis crnica por este virus, se debe realizar en el neonato inmunoprofilaxis con
gammaglobulina anti-HBs y tres dosis de la vacuna con AgHBs (39).
Segn un estudio epidemiolgico realizado en Granada, menos del 1% de las
embarazadas presenta positividad para los anticuerpos contra el virus C, aunque la
mayora de este porcentaje presenta ARN del virus C en el suero (41-45). Como suceda
con la hepatitis crnica B, el embarazo tampoco supone un factor precipitante de una
exacerbacin de la hepatitis crnica por virus C (VHC), habindose descrito
recientemente una tendencia a la normalidad de los valores sricos de transaminasas, lo
que puede reflejar una menor lesin heptica en el contexto de la inmunosupresin
natural que se da en el embarazo (41,44). Aunque se ha apuntado que la probabilidad de
transmisin vertical est en relacin con la carga vrica (elevada en presencia de
coinfeccin VIH) (9), esto no se ha confirmado en tres publicaciones recientes
(41,44,46). El riesgo es muy bajo en gestantes no seropositivas para este virus, pues se
ha observado descenso del nivel de ARN-VHC durante el embarazo en comparacin a
los valores hallados tras el parto (44). No se ha descrito relacin entre la tasa de
transmisin y variables como el genotipo viral o el mtodo empleado en el parto (vaginal
o cesrea) (41,42,46). Hay que destacar que procedimientos como la amniocentesis
realizados durante la gestacin, pueden suponer la infeccin fetal por el VHC, lo que
obliga en la medida de lo posible a restringir tal procedimiento diagnstico (47). Existe la
posibilidad de paso del ARN del VHC a la leche materna aunque se detecta en muy baja
concentracin, no constituyendo este hallazgo una contraindicacin para la lactancia
materna (41,42,47,48).
CIRROSIS HEPTICA
La coexistencia de cirrosis y embarazo es un contexto peculiar en la prctica clnica del
hepatlogo. Por una parte, las pacientes con cirrosis suelen encontrarse en una etapa de
la vida que se suele corresponder con la fase post-menopusica. Por otra, la
insuficiencia heptica presume la instauracin de una alteracin hormonal donde
predominan los esteroides sexuales que ejercen una accin inhibitoria sobre la
produccin y liberacin de gonadotropinas necesarias para la integridad del ciclo
ovulatorio, resultando todo esto en una amenorrea secundaria y consiguiente infertilidad.
En los casos de embarazo en el curso de una cirrosis (generalmente compensada),
existe una morbilidad materna asociada al riesgo aumentado de hemorragia digestiva
por varices esofgicas, ascitis y encefalopata (10). Tambin se ha observado una mayor
incidencia de prematuridad y de fetos muertos a trmino.

TRASPLANTE HEPTICO Y GESTACIN

El trasplante heptico es una opcin teraputica vlida en las hepatopatas crnicas en
fase terminal por suponer el nico tratamiento curativo en gran parte de ellas y conseguir
mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. En el sexo femenino, la
mejor calidad de vida puede incentivar el deseo de maternidad en las pacientes jvenes,

y esto se enfrenta a diversos riesgos como los derivados de la posible disfuncin del
injerto
y/o
de
la
terapia
inmunosupresora.
El embarazo aumenta la probabilidad de hipertensin arterial, diabetes mellitus,
osteoporosis, deterioro de la funcin renal e infecciones provocadas por
microorganismos oportunistas o infecciones de la va biliar. En cambio, no parece
aumentar la incidencia de rechazo, pero un deterioro de la bioqumica heptica debe ser
investigado cuidadosamente con el fin de descartar la posibilidad de un rechazo agudo y
evitar el riesgo de desarrollo de un rechazo crnico (49). Por otro lado, la
inmunosupresin no parece influir en el desarrollo prenatal y postnatal fsico-psquico
(experiencia mxima en un seguimiento de 99 meses) y no predispone a la aparicin de
infecciones oportunistas en el recin nacido (50,51). Tampoco se ha relacionado a los
inmunosupresores empleados (ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, esteroides) con
fenmenos teratognicos (49,52). No se dispone de suficiente informacin en humanos
para establecer la seguridad de otros inmunosupresores como el micofenolato mofetilo o
los anticuerpos monoclonales (52,53). En cambio, parece observarse una mayor
tendencia a la prematuridad, al bajo peso en recin nacidos y al aborto espontneo en
estas pacientes (49,54). Probablemente, factores concurrentes como la insuficiencia
renal o la diabetes mellitus secundaria a la corticoterapia podran favorecer estas
complicaciones, ya que se ha observado que estos dos factores son predictores de
complicaciones evolutivas durante el embarazo (54,55). Se podra afirmar que el riesgo
ms bajo de sufrir complicaciones evolutivas gestacionales estara definido por la funcin
normal del injerto heptico, ausencia de rechazo previo, perodo mnimo transcurrido de
1 o 2 aos entre trasplante y concepcin, y ausencia de hipertensin arterial o buen
control tensional en caso de existir sta (52-54). No obstante, la oportunidad de aceptar
el deseo de una paciente trasplantada de ser madre ha de ser individualizada y
sopesada pues no hay normas de consenso totalmente establecidas. En definitiva, el
deseo de la maternidad de la paciente y la funcin estable del injerto heptico son las
piedras angulares para decidir la opcin del embarazo. Para ms detalles, remitimos al
lector a una reciente revisin sobre este tema (56).
GESTACIN Y VA BILIAR
El embarazo incrementa la litogenicidad biliar al inducir una hipomotilidad vesicular por
efecto de los niveles elevados de progesterona. La estasis vesicular favorece la
formacin de barro biliar, paso previo a la formacin de clculos (57). La colelitiasis es
potencialmente reversible, ya que despus de un perodo de 5 aos, el riesgo de
colelitiasis mantenida desciende hasta igualarse con la poblacin no gestante, aunque
en
un
5%
de
los
casos
persistir
en
el
tiempo
(10).

La colelitiasis del embarazo puede complicarse con la aparicin de colecistitis y

pancreatitis aguda. El manejo de la colecistitis debe ser inicialmente conservador, con
fluidoterapia y tratamiento antibitico. En casos graves, con mala respuesta a los
antibiticos y sepsis, se tendr que optar por la colecistectoma, habindose descrito una
mayor morbilidad del procedimiento en el primer y tercer trimestre (10). Tampoco el

manejo de la pancreatitis aguda difiere del realizado en pacientes no gestantes, tratando

la enfermedad con las medidas habituales de soporte, sin excluir la necesidad de las
opciones endoscpica y quirrgica (58). A pesar de que la aparicin de pancreatitis se
relaciona con la existencia de litiasis biliar, debiendo confirmarla mediante ecografa, se
debe tener presente que la pancreatitis puede ser una manifestacin ms de una
enfermedad subyacente como la esteatosis aguda del embarazo, la hiperemesis
gravdica, la preeclampsia o una hipertrigliceridemia familiar exacerbada durante la
gestacin
(9,10).
Por ltimo, citar brevemente que el embarazo puede poner de manifiesto alteraciones
anatmicas muy poco prevalentes, que podran haber pasado inadvertidas, como por
ejemplo las malformaciones qusticas del coldoco (9). Aunque habitualmente esta
anomala es asintomtica, la litogenicidad biliar aumentada puede manifestarla durante
el embarazo con la triada dolor abdominal, masa palpable e ictericia, debiendo tratarse,
tras realizacin de ecografa, mediante colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(diagnstica y teraputica) o ciruga segn las caractersticas de la malformacin (59).
INFLUENCIA DE LA GESTACIN EN OTRAS HEPATOPATAS
Finalmente, comentar de manera sucinta la influencia que el embarazo puede tener en el
curso de diversas enfermedades hepticas crnicas poco frecuentes. La gestacin
puede exacerbar un estado de hipercoagulabilidad, subclnico, como un sndrome
mieloproliferativo crnico o un dficit de factores anticoagulantes, dando lugar a la
aparicin de un sndrome de Budd-Chiari, agudo o crnico de presentacin ms
insidiosa (60,61).
Ciertas neoplasias benignas hormonodependientes como el adenoma heptico o la
hiperplasia nodular focal pueden experimentar un crecimiento durante el embarazo,
incrementndose el riesgo de ruptura y sangrado intraabdominal (9,62,63). Tambin el
embarazo puede estimular el crecimiento de neoplasias malignas como las de colon,
estmago o mama, pudiendo manifestarse la enfermedad como un hgado metastsico
(9,10). Consideracin aparte merece el carcinoma hepatocelular (CHC). Su aparicin
durante el embarazo es excepcional y su diagnstico no es sospechado clnicamente, ya
que generalmente es asintomtico. Normalmente se descubre de modo casual durante
una ecografa hepatobiliar practicada en el contexto de una exploracin ecogrfica
ginecolgica o en la valoracin de una hepatomegalia o una hepatopata crnica
subyacente como la situacin de portador crnico del virus B (observacin personal). La
traduccin bioqumica del CHC es una elevacin importante y aislada -no siempre
presente- de la alfafetoprotena (aFP), lo que se debe a que el hepatocarcinoma en el
embarazo se detecta en una fase avanzada, situacin favorecida por la influencia
positiva del hiperestrogenismo sobre el CHC. Por ello, ante una elevacin de la aFP
superior a 500 ng/ml, en ausencia de sndrome de Down, defectos del tubo neural, de la
pared abdominal, de malformaciones renales, o de una situacin de hiperplacentosis
(embarazo gemelar, enfermedad trofoblstica) se debe realizar una ultrasonografa
heptica, y en especial, en mujeres gestantes con factores predisponentes postulados
en la bibliografa: multiparidad, estado de portador crnico del VHB, consumo de
anticonceptivos orales o antecedente familiar de CHC (64-66). El diagnstico ecogrfico

de CHC debe seguirse de confirmacin mediante resonancia magntica sin gadolinio, y

si existen dudas, continuar con puncin aspirativa de la lesin. El manejo teraputico del
CHC en la gestante es controvertido. La nica opcin teraputica que puede alterar el
mal pronstico de esta neoplasia -supervivencia inferior a 1 ao- es la ciruga (reseccin
quirrgica o trasplante heptico) que, en general, slo ser factible en casos de CHC de
pequeo tamao (<5 cm), parnquima remanente no cirrtico (reseccin) y gestacin
avanzada (permitir adelantar el momento del parto). En los casos en que se descubre
la lesin en el primer trimestre del embarazo, se plantea problemas ticos, pues hay que
valorar los riesgos inherentes de la ciruga heptica, concretamente el riesgo de
provocar un aborto. Adems, la planificacin prequirrgica del CHC (bien para una
reseccin o para trasplante), supone la realizacin de tcnicas no aplicables en el primer
trimestre del embarazo como la tomografa computerizada, la arteriografa heptica, la
resonancia vascular heptica con gadolinio o la gammagrafa sea, plantendose el
dilema de inducir el aborto o retrasar hasta el parto el momento de la intervencin
teraputica con los riesgos que esto conlleva (observacin personal).
La gestacin en el contexto clnico de una hepatitis autoinmune es un hecho infrecuente
por tres razones: a) por la posibilidad de descompensacin de la enfermedad (brote
agudo) durante el embarazo; 2b) porque puede existir una cirrosis heptica secundaria al
proceso autoinmune, situacin que impide el ambiente hormonal idneo para la fertilidad
o que puede posibilitar la aparicin de hemorragia digestiva por incremento de la
hipertensin portal (ver Cirrosis heptica); c) el tratamiento de la hepatopata autoinmune
precisa el empleo de inmunosupresores -concretamente azatioprina-, frmacos con un
potencial teratgeno. Por estos motivos, el consejo mdico habitual era no recomendar
la gestacin en pacientes con hepatitis autoinmune. Una publicacin reciente rebate esta
postura (67). As, Heneghan et al. demuestran que, si bien existe la posibilidad de
reactivacin de la enfermedad, sta es infrecuente, pudiendo aparecer durante el
embarazo o en el puerperio -tambin se ha descrito la remisin de la hepatopata
durante la gestacin (68)-. En segundo lugar, la presencia de cirrosis heptica no supuso
un obstculo para la fertilidad de las pacientes, no sufriendo ningn episodio de
hemorragia digestiva por hipertensin portal. Por ltimo, ninguno de los dos neonatos
con anomalas del desarrollo tena el antecedente de exposicin a la azatioprina.
La enfermedad de Wilson (69) puede sufrir una exacerbacin grave en casos de
abandono de la D-penicilamina, por lo que a pesar de haberse descrito efectos
teratognicos (70), se aconseja no suspender su administracin durante el embarazo. La
trientina no parece ser teratgena -s lo es en modelos animales- (69) y podra
emplearse como tratamiento quelante. El acetato de zinc tambin parece ser un frmaco
seguro y alternativo a la D-penicilamina durante la gestacin (69,71). Destacar que la
enfermedad de Wilson es una causa rara pero reconocida de aborto recurrente (72).
La cirrosis biliar primaria puede tener un curso impredecible durante el embarazo (en los
pocos casos en que se observa) con mejora o agravamiento de la colestasis (73,74). La
retirada durante el embarazo del tratamiento previo con AUDC puede agravar el curso
clnico de la hepatopata. No existen datos que garanticen la absoluta seguridad del
tratamiento con AUDC; no obstante, no parece causar teratogenia, no asociando efectos
adversos en el neonato al no eliminarse en la leche materna (75).

Por ltimo, destacar que algunos frmacos administrados durante el embarazo pueden
causar hepatotoxicidad, destacando la eritromicina por su prescripcin frecuente al ser
un antibitico inocuo en el embarazo