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SISTEMATIZAO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM - SAE

A Sistematizao da assistncia de Enfermagem (SAE), uma atividade privativa do

enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem, j que tcnicos e
auxiliares desempenham suas funes a partir da prescrio do enfermeiro. A SAE a
organizao e execuo do processo de Enfermagem, com viso holstica e composta por
etapas inter-relacionadas, segundo a Lei 7498 de 25/06/86 ( Lei do Exerccio Profissional).
a essncia da prtica da Enfermagem, instrumento e metodologia da profisso, e como tal
ajuda o enfermeiro a tomar decises, prever e avaliar consequncias. Vislumbra o
aperfeioamento da capacidade de solucionar problemas, tomar decises e maximizar
oportunidades e recursos formando hbitos de pensamento. A SAE foi desenvolvida como
mtodo especfico para aplicao da abordagem cientfica ou da soluo de problemas na
prtica e para a sua aplicaes enfermeiras e enfermeiros precisam entender e aplicar
conceitos e teorias apropriados das cincias da Sade, includas a a prpria Enfermagem, as
cincias fsicas, biolgicas, comportamentais e humanas, alm de desenvolver uma viso
holstica do ser humano. Esse conjunto de conhecimentos proporciona justificativas para
tomadas de deciso, julgamentos, relacionamentos interpessoais e aes.
A SAE ou o PE (Processo de Enfermagem) constitudo de 5 etapas: Histrico de
Enfermagem - HE, Diagnstico de Enfermagem DE, Planejamento de Enfermagem
PE, Implementao de Enfermagem - IE e Avaliao de Enfermagem ou Evoluo de
Enfermagem - EE.

1 etapa - Histrico De Enfermagem - HE

Comeou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola de
Enfermagem da USP, com o ttulo de ANAMNESE de Enfermagem, pois havia o problema

com a anamnese mdica. Em 1967 em reunio do corpo docente da cadeira de Fundamentos

da Enfermagem, como, o que era feito, era a histria da enfermagem do paciente, surgiu o
nome Histrico de Enfermagem.
Constitudo por entrevista e exame fsico. A entrevista investiga a situao de sade
do cliente ou comunidade, identificando os problemas e necessidades passveis de serem
abordados nas intervenes de Enfermagem. O exame fsico consiste nos 4 mtodos
propeduticos: INSPEO, PALPAO, PERCUSSO e AUSCULTA, a chave para a
realizao de um exame fsico eficiente um slido conhecimento terico e habilidades
tcnicas apropriadas.
As diretrizes para elaborao do Histrico de Enfermagem so:
1.

Usar pronturio para dados de identificao, motivo, condies de

chegada e atendimento, entre outros, a fim de no se repetir a investigao;

2.

privativo do enfermeiro, devendo ser realizado na admisso ou nas 24

ou 48 horas seguintes;
3.

centrado nas alteraes e condies de risco;

4.

assinado e leva o nmero do COREN;

5.

Deve vir com a guia instrucional e faz parte do pronturio;

6.

feito com a autorizao do cliente

Partes de um histrico
a. Identificao:
nome por extenso;
enfermaria, leito;
registro;

sexo e idade;
estado civil;
filhos e respectivas idades;
procedncia;
nacionalidade;
ocupao com detalhes;
grau de instruo;
religio (praticante ou no);
data de admisso;
que via foi admitido (ambulatrio ou PS)

b. Hbitos:

- Meio ambiente: condies de moradia, gua, esgoto, lixo, luz;

- Cuidado corporal: banhados, unhas, cabelo, raspagem de pelos (tricotomia);
- Eliminaes: hbitos intestinais e urinrios, tabus, menstruao;
- Alimentao;
- Sono e repouso;
- Exerccios e habilidades fsicas;
- Recreao;
- Manuteno da sade exame mdico peridico.

c. Exame Fsico:
- Condies gerais: vesturios, condies mentais, expresso facial, locomoo, peso
altura, fumo, etilismo;

- Sinais vitais: frequncia e caractersticas (Pulso, respirao, presso arterial e

temperatura);
Queixa do paciente;
problemas identificados.

d. Problemas de sade:

- o que o paciente acha da sua doena;

- que doenas j teve e suas experincias com hospitais;
- mtodos ou preocupaes: do hospital, da cirurgia, etc;
- fase da doena: grave, crnica, etc;
- resultados dos exames.

2 etapa Diagnstico de Enfermagem DE

Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de sade do

cliente atravs da identificao e avaliao de problemas de sade reais ou potenciais que
so passveis da resoluo por meio das atividades de Enfermagem.
Conceito: a identificao das necessidades bsicas do ser humano que precisa
de atendimento e a determinao pelo enfermeiro do grau de dependncia deste
atendimento em natureza e extenso.
O grau de dependncia pode ser total ou parcial.
Total: tudo que a enfermagem faz pelo cliente quando este no tem condies de
fazer por si, seja qual for a causa.

Parcial: a assistncia de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda,

orientao, superviso e encaminhamento.
O julgamento clnico o processo cognitivo caracterizado por diversas decises
para definir o melhor diagnstico, a melhor interveno e os efeitos desta interveno,
estabelecendo o diagnstico e o seu raciocnio. O enfermeiro necessita desenvolver
habilidades e competncias cognitivas, tcnicas, afetivas e sociais para ser capaz de
desenvolver o raciocnio clnico.
O diagnstico de Enfermagem ao privativa do enfermeiro, deve ser
enumerado, e o enfermeiro deve assinar o instrumento utilizado para anotao dos
diagnsticos de Enfermagem e colocar nmero do COREN sob o qual est inscrito.

3 etapa Planejamento de Enfermagem PE

So as intervenes de Enfermagem. a determinao global da assistncia de

Enfermagem que o cliente deve receber diante do Diagnstico de enfermagem
estabelecido, o resultado da anlise do Diagnstico, examinando as alteraes,
necessidades afetadas e o grau de dependncia. Observao:
F (fazer)
A (ajudar)
O (orientar)
S (supervisionar)
E (encaminhar)
As intervenes planejadas devem ser destinadas a alcanar os resultados esperados
e a prevenir, resolver ou controlar as alteraes encontradas durante o Diagnstico.

4 etapa - Implementao de Enfermagem - IE

a concretizao do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que

coordena a ao da equipe de enfermagem na execuo dos cuidados adequados ao
atendimento das necessidades bsicas especficas do ser humano. O momento da realizao
pode ser: admissional, complementar diria e d alta. Seu efeito pode ser de conduta ou de
ao. A conduta modifica o estado do cliente (repouso, curativo, orientao, termoterapia,
higiene, etc.) A ao d subsdio para avaliar o cliente (SSVV, administrao de
medicamentos, diurese, caractersticas de SS e sintomas, etc.). Quanto a autonomia, pode ser
independente, quando a deciso o enfermeiro (higiene, repouso, curativo, orientao,
controle de SSVV, etc.); dependente, quando vinculada a deciso de outros profissionais
(medicamentos, exames, cirurgia, etc).
As diretrizes so:

Dirigidas pelos Diagnsticos e outros problemas de Enfermagem

(prescrio mdica, exames, cirurgia, etc);

Verbo no infinitivo e de ao (Fazer, encaminhar, aplicar, banhar,

orientar, ministrar, esclarecer, controlar, avaliar, explicar, informar, lubrificar,

acompanhar, etc);

Responde: O que? Como? Quando? Que parte do corpo;

Seguir padres mnimos de enfermagem (PME) e/ou especficos;

Atividade genrica (sem marcas de produtos);

Atividade com ideia nica;

Numerada de acordo com o diagnstico correspondente;

Atividade privativa do enfermeiro;

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Letra legvel sem rasuras;

Validade do horrio de acordo com o perodo;

Diviso dos trabalhos por perodo;

Checagem com rubrica;

Data, nome e COREN. Utilizar carimbo.

5 etapa Avaliao Evoluo de Enfermagem (EE)

o relato aprazado das mudanas sucessivas que ocorrem co cliente enquanto est
sob a assistncia profissional. Anotar inicialmente a avaliao do global do plano de
cuidado(PE). Determina se os resultados foram atingidos, se as intervenes (IE) foram
efetivas e se so necessrias modificaes. Pode ser conceituada ainda como a anlise das
respostas do cliente frente aos cuidados de enfermagem prescritos em funo dos resultados
obtidos no prazo determinado. So usados indicadores-qualificadores de avaliao:

Ausente Presente

Melhorado Piorado

Mantido Resolvido

Os tipos so: diria, complementar e de alta

As diretrizes so:

Condio bsica para evoluo, EF e entrevista do dia,

evoluo, prescrio e anotao de Enfermagem, resultados de exames,

prescrio mdica;

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Os DE so avaliados em funo de indicadores com

justificativas baseadas na orientao anterior;

Deve ser precedida de horrio;

atividade privativa do enfermeiro;

Deve conter nome e COREN no carimbo.

Prognstico de Enfermagem
O prognstico indicar as condies que o cliente atingiu na alta mdica. Ele chegou
a total independncia ou esta dependente.

Anotaes de Enfermagem
o registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados
logo aps sua execuo e/ou registro das intercorrncias.

Diretrizes para as anotaes de Enfermagem:

Os padres mnimos de Enfermagem- PME, os cuidados especficos e

as intercorrncias so bsicos para a elaborao das anotaes;

As anotaes so subsdios para todas as etapas da SAE;

Deve responder as prescries de Enfermagem- PE;

competncia de enfermeiros, tcnicos e auxiliares que executam

cuidados;

Deve conter horrio antes do registro;

Deve ser clara e concisa;

Deve ter nome, funo e nmero do COREN.

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Dica para controle do processo:

Cuidado prescrito

Cuidado realizado

Cuidado checado

Cuidado anotado

Cuidado assinado

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

MURTA, Genilda Ferreira. Saberes e Prticas: Guia para Ensino e Aprendizado de

Enfermagem. 3 ed. vol 3. So Caetano do Sul : Difuso Editora, 2007.p.253-266.