REPUBLICA DE CHILE

GOBIERNO REGIONAL DE ATACAMA

FORMATOS DE ANEXOS ETAPA DE

POSTULACIN

2%FNDR GLOSA DE CULTURA

AO 2015

(Dirigido a Instituciones Privadas sin Fines de Lucro y

Municipalidades)

ANEXO N1
Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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FORMULARIO DE PRESENTACION DE PROYECTOS 2015

CONCURSO DE CULTURA GLOSA 2.1 LEY 20.798
REGION DE ATACAMA
1. IDENTIFICACION DEL PROYECTO
1.1 Nombre del Proyecto

1.2 Lnea de Subvencin

Fondo Nacional de Desarrollo Regional (FNDR).
2.- ANTECEDENTES DE LA ENTIDAD POSTULANTE
2.1. Identificacin de la Entidad Postulante
Nombre Institucin

RUT

Comunidad Indigena Diaguita Chipasse

Ta Tatara

65.069.738-3

Nombre Representante Legal

RUT

Hortensia Lemus Espinoza.

9.305.352-4

Domicilio

Ciudad

Tatara Alto, El Llano sin nmero.

Freirina.

Correo electrnico

Telfono

2.2. Identificacin del Responsable del Proyecto

Joan Valenzuela Vega

15.028.589-5

Nombre

RUT

Freirina
Domicilio

s.joanandrea@gmail.com

Ciudad

52125800

Correo electrnico

Telfono

2.3. Antecedentes Obligatorios Para Organizaciones Sin Fines de Lucro

Proyecto en Formulario Anexo N1 (1 original y 1 copia idntica)
Carta Presentacin de la iniciativa Anexo N2
Certificado de Inscripcin en Registro Institucional del Gobierno Regional de
Atacama, correspondiente al ao de postulacin
Declaracin Jurada Simple de cumplimiento de Probidad, Directivos y
Equipo. Anexo N3
Declaracin Jurada Simple que acredite lo indicado en Anexo N4
2 Cotizaciones por de compras superiores a 3 UTM si corresponde
Declaracin jurada Notarial por derecho de autor si corresponde.
Carta de Profesionales, administrativos y Coordinadores que
no se
encuentran inhabilitados para participar en el proyecto. Anexo N9.1
Curriculum de Profesionales, Tcnicos, Monitores y Coordinadores si
corresponde.- Anexo N7
Carta Gantt. Anexo N8

3.- ANTECEDENTES DEL PROYECTO

Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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3.1 CARACTERIZACION DEL PROYECTO - DESCRIPCION DEL PROYECTO

Incorporar una breve descripcin de la iniciativa a realizar (Lo que se quiere hacer)

OBJETIVOS
Descripcin del Objetivo General

(Lo que se quiere lograr)

1.

Descripcin de los objetivos especficos

(Las actividades que se realizarn para lograr el Objetivo General)

1.
2.
3.
4.

ACTIVIDADES

Descripciones de actividades (fechas y lugares)

Actividad

Fecha

Lugar

3.2 PRESUPUESTO DETALLADO POR ITEM (Desglose presupuestario en subitem)

DESCRIPCION GASTO HONORARIOS
HONORARIOS: Gastos destinados al pagos de servicios profesionales y/o especializados (6.1
letra c)
Nombre y Especialidad del
Contratado

Funcin a
desarrollar

Honorario por
hora

Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

Periodo de
contratacin

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Total

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SUBTOTAL ITEM HONORARIOS $

DESCRIPCIN DEL GASTO DE IMPLEMENTACION. No debe sobrepasar el 30% del monto

total del Proyecto.

EQUIPAMIENTO E IMPLEMENTACIN: Indispensable y pertinente para desarrollar las
actividades del proyecto, el cual no debe sobrepasar el 30% del monto total del Proyecto. (6.1
letra b)
Detalle

Cantidad

Precio unitario

Total

SUBTOTAL ITEM INVERSIN $

DESCRIPCION DEL GASTO DE OPERACIN: (POR

PASAJE, ALIMENTACIN Y
ALOJAMIENTO, TROFEOS, MATERIALES DE ESCRITORIOS, ETC.)
OPERACIN: Gastos necesarios para la produccin y realizacin del proyecto (6.1 letra a)
Materiales y/o servicios

Cantidad

Precio unitario

SUBTOTAL ITEM OPERACIN $

Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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Total

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DESCRIPCION DEL GASTO DE DIFUSION (OBLIGATORIOS)

DIFUSIN : Son gastos necesarios para difundir las actividades del proyecto (6.1 letra d)).
Detalle

Cantidad

Precio unitario

SUBTOTAL ITEM DIFUSIN

Total

RESUMEN DE PRESUPUESTO POR ITEM

N

ITEM

HONORARIOS

EQUIPAMIENTO (Mximo 30%)

OPERACIN

DIFUSIN (Obligatorio)

MONTO SOLICITADO ($)

MONTO TOTAL DEL PROYECTO

COSTO TOTAL DEL PROYECTO

En nmeros y palabras (Corresponde solamente a los solicitado al FNDR)

3.3. IMPACTO DEL PROYECTO

N DE BENEFICIARIOS/AS DIRECTOS E INDIRECTOS

N de Beneficiarios Directos del Proyecto

N de Beneficiarios Indirectos del Proyecto

DESCRIPCIN DE BENEFICIARIOS/AS DIRECTOS E INDIRECTOS

RESULTADOS ESPERADOS

IMPACTO ( LOCAL, REGIONAL, NACIONAL)

PLAN DE PRODUCCIN Enumeracin de Actividades

cundo y dnde)

(que d cuenta quienes los hacen, cmo,

Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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PLAN DE DIFUSIN Enumeracin Actividades con responsables (Estrategia de Difusin)

3.4. RECURSOS HUMANOS

Con quines cuento para ejecutar el Proyecto y que tareas desarrollar cada uno(indique responsabilidades)

3.5. CARTA GANTT (Transcriba las actividades en Anexo N8)

3.6. ANTECEDENTES CURRICULARES (Transcriba los currculos en Anexo N7)

ANEXO N 2
ANTECEDENTES DE PRESENTACION DE LA INICIATIVA
Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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Sres.
Gobierno Regional de Atacama
Presente
Adjunto remito a Ud. Formulario de Postulacin y Antecedentes Anexos relacionados con
el Concurso FNDR 2% Glosa de Cultura Ao 2015 del Gobierno Regional de
Atacama, en conformidad a lo sealado en las respectivas Bases 2015 definido para el
correspondiente concurso pblico. Esta iniciativa
se identifica conforme a los
antecedentes que se indican:
NOMBRE DE LA INICIATIVA

ENTIDAD POSTULANTE

LINEA DE SUBVENCIN

Comuna
Direccin
Representante Legal
Telfonos de contacto
Correo electrnico

Fijo:

Celular:

(Este anexo se debe presentar y pegar en la parte externa del sobre que contiene el Proyecto a
Postular con toda la informacin solicitada)

ANEXO N 3 (Organizaciones Sociales)

DECLARACION JURADA SIMPLE DE PROBIDAD LEY 19.653
Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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Ciudad

Fecha
(da/mes/ao)

Nombre
N RUT
Como Representante Legal de la Entidad Postulante denominada :

N RUT Entidad
Domicilio
Ciudad
Declaro, por medio del presente instrumento, jurar y prometer decir verdad respecto a que el
Equipo Directivo y profesionales, no ha celebrado, ni celebrar ningn tipo de acto o contrato
a ttulo oneroso con familiares del directorio de hasta tercer grado de consanguinidad (por
ejemplo, bisabuelos, abuelos, padres, tos y primos) y en segundo grado de afinidad (por
ejemplo: familiares de la cnyuge de un miembro del directorio) que tengan como propsito el
desarrollo de la iniciativa denominada, as como tampoco mantienen alguna relacin
contractual bajo cualquier calidad con alguna Institucin Pblica o Municipal.
Nombre iniciativa:
Declaracin presentada por esta Institucin para su financiamiento a travs del Concurso
FNDR 2% Glosa de Cultura Ao 2015 del Gobierno Regional de Atacama, en conformidad
a lo sealado en las respectivas Bases 2015 definido para el correspondiente concurso
pblico.
Representante Legal
N Rut
Firma del Representante Legal

Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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ANEXO N4 (Organizaciones Sociales)

DECLARACIN JURADA SIMPLE

(Debe ser completada y presentada como documento que
forma parte integrante del formulario de postulacin. No es notarial)

Por el presente instrumento, la Directiva de la Organizacin denominada (nombre de la

organizacin ), RUT ........................, que se encuentra postulando el proyecto denominado
(nombre del proyecto) al Concurso FNDR 2% Glosa de Cultura Ao
2015del Gobierno Regional de Atacama, vienen en declarar bajo fe de juramento:
1. Conocer las bases del Concurso FNDR 2% Glosa de Cultura Ao 2015
2. Que la iniciativa presentada no ha sido financiado ni postulado a otra fuente de

financiamiento paralelamente.
3. Que todos los miembros de la Directiva manifiestan conocer y se hacen responsables de la

Correcta ejecucin del Proyecto

4. Que la Organizacin no est afecto a las inhabilidades indicadas en el numeral 5.2 de las

presentes bases.

Representante Legal
Nombre, Firma y Rut

Secretario(a)
Nombre, Firma y Rut

Tesorero(a)
Nombre, Firma y Rut

ANEXO N5: (Municipalidades)

Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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DECLARACIN JURADA SIMPLE

(Debe ser completada y presentada como documento que
forma parte integrante del formulario de postulacin. No es notarial)

Por el presente instrumento yo (nombre completo del representante legal), cdula de

identidad N.., representante legal de(l) (nombre de la institucin),
RUT ........................, institucin que se encuentra postulando el proyecto denominado
al Concurso FNDR 2% Glosa de
Cultura Ao 2015del Gobierno Regional de Atacama presenta como responsable de la
ejecucin a don(a) .., cdula de identidad N
..
Adems, vengo a declarar bajo fe de juramento:
1. Conocer las bases del Concurso FNDR 2% Glosa de Cultura Ao 2015
2.

Que la iniciativa presentada no ha sido financiado ni postulado a otra fuente de

financiamiento paralelamente.

3.

Que el Representante Legal manifiesta conocer y se hace responsable de la Correcta

ejecucin del Proyecto.

4.

Que la Institucin no est afecto a las inhabilidades indicadas en el numeral 5.2 de las
presentes bases.

Representante Legal
Nombre, Firma y Rut

Responsable de la Ejecucin
Nombre, Firma y Rut

ANEXO N 6 (Municipalidades)
DECLARACION JURADA SIMPLE DE PROBIDAD
Ciudad
Freirina

Fecha
(da/mes/ao)

Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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04

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REPUBLICA DE CHILE
GOBIERNO REGIONAL DE ATACAMA

Nombre
Hortensia Lemus Espinoza
N RUT
Como Representante Legal de la Entidad Postulante denominada :

N RUT Entidad
Domicilio
Ciudad
Declaro, por medio del presente instrumento, jurar y prometer decir verdad respecto a que la
Institucin que represento, no ha celebrado, ni celebrar ningn tipo de acto o contrato a ttulo
oneroso con familiares de hasta tercer grado de consanguinidad (por ejemplo, bisabuelos,
abuelos, padres, tos y primos) y en segundo grado de afinidad (por ejemplo: familiares de la
cnyuge de un miembro del directorio) de aquellos Funcionarios Municipales que estn
directamente relacionados con el desarrollo de la iniciativa denominada:

Presentado por esta Institucin para su financiamiento a travs del Concurso FNDR 2%
Glosa de Cultura Ao 2015 del Gobierno Regional de Atacama, en conformidad a lo
sealado en las respectivas Bases 2015 definido para el correspondiente concurso pblico.
Representante Legal
N Rut
Firma del Representante Legal

ANEXO N 7 (Formato de ejemplo)

CURRICULUM VITAE
I.- IDENTIFICACION
NOMBRE COMPLETO
RUT

Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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DOMICILIO
COMUNA, PROVINCIA
TELEFONOS DE CONTACTO
CORREO ELECTRNICO
FECHA DE NACIMIENTO Y
LUGAR
II.- ANTECEDENTES ACADEMICOS

III.- ANTECEDENTES LABORALES

IV.- ANTECEDENTES PROYECTOS CULTURALES REALIZADOS

__________________________
Firma

Fecha:__________________

ANEXO N 9.1

(Equipo de Organizaciones)

DECLARACION JURADA SIMPLE DE INHABILIDAD DE EQUIPO

Ciudad

Fecha
(da/mes/ao)

Nombre
N RUT
Domicilio
Ciudad
Declaro, por medio del presente instrumento, jurar y prometer decir verdad respecto a que no
se encuentra inhabilitado para participar en su calidad de profesional, tcnico, Monitor o
Coordinador en la iniciativa denominada, toda vez que no cumplo funciones bajo ninguna

Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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calidad contractual con el Municipio, Gobierno Regional, Consejo Regional u otra Entidad
Pblica relacionada con las actividades de la Glosa:

Presentado por esta Institucin para su financiamiento a travs del Concurso FNDR 2%
Glosa de Cultura Ao 2015 del Gobierno Regional de Atacama, en conformidad a lo
sealado en las respectivas Bases 2015 definido para el correspondiente concurso pblico.

Firma
del
Profesional

Representante

Declaro bajo juramento que la persona sealada no se encuentra

inhabilitada para participar en la presente iniciativa.

Representante Legal
Nombre, Firma y Rut

Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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ANEXO N8
CARTA GANTT
NOMBRE PROYECTO
NOMBRE ORGANIZACIN
DURECIN DEL PROYECTO EN MESES

ACTIVIDADES

RESPONSABLE
ACTIVIDAD

MES 1

MES 2

MES 3

MES 4

Observacin: Todo proyecto deber presentar el tiempo de ejecucin de mnimo 2 meses y mximo de 6 meses.

Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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MES 5

MES 6

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ANEXO N9

Fecha:_________________________

INFORME FINAL DE GESTIN

CONCURSO FNDR 2% GLOSA DE CULTURA AO 2015
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I.

Antecedentes Generales

Nombre del Proyecto:

Monto Aprobado en $:
Institucin Beneficiaria:
RUT de la Institucin
Comuna:

II.

Provincia:

Cumplimiento de Objetivos propuestos en el proyecto: Sealar como ha logrado:

Objetivo General:

Objetivos Especficos:

III. Actividades Realizadas: Sealar las actividades efectivamente realizadas en el

proyecto.

IV. Resultados Obtenidos: Sealar los principales resultados obtenidos por el proyecto

Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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V.

Sealar los principales Logros y Dificultades presentadas durante la ejecucin del

proyecto:

Logros:

Dificultades:

VI. Sugerencias:

VII. Medios de Verificacin:

Se solicita adjuntar antecedentes tales como: invitaciones, afiches, fotografas principales hitos
del proyecto, lanzamiento ejecucin y cierre, fotografas de pendones y/o lienzos. Algunas
impresas, otras en CD de respaldo.

Actividades

Evidencia

Representante Legal
Nombre, Firma y Rut
Gestin debe ser elaborado por iniciativa aprobada y remitirlo(s) al Gobierno
Regional en conjunto con la ltima rendicin de cuentas

ANEXO N 10
ACTA DE RECEPCION DE EQUIPAMIENTO
Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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Por la presente se declara que el Equipamiento adquirido con los recursos otorgados por la
SUBVENCION DE FNDR 2% DE CULTURA AO 2015 del Gobierno Regional de Atacama queda en
poder de la Institucin:
NOMBRE DEL PROYECTO
NOMBRE INSTITUCIN

EQUIPAMIENTO ADQUIRIDO
CANTIDAD

EQUIPAMIENTO

DIRECCION DE RESGUARDO

(1)

(2)

(3)

(1) CANTIDAD: SEALAR EL NUMERO DE ARTICULOS ADQUIRIDOS

(2) EQUIPAMIENTO:SEALAR EL TIPO DE EQUIPAMIENTO ADQUIRIDO
(3) DIRECCION: SEALAR LA DIRECCCION EN DONDE PERMANECERA EL EQUIPAMIENTO UNA VEZ ADQUIRIDO

Nombre Representante Legal

N R.U.T.

Firma

Timbre

ANEXO N11 (Formato Invitacin)

Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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LOGO
INSTITUCI
N

GOBIERNO REGIONAL DE ATACAMA

INVITACIN
(Nombre Intendente.), Intendente Regional y (Nombre Presidente (a) ) del
Consejo Regional de Atacama en conjunto con
(Nombre del Representante Legal)
representante legal de (Nombre de la Institucin) de (Nombre de Comuna), tiene el agrado de
invitar a usted al (Evento de inauguracin, clausura, muestra, gala, etc.) del proyecto
denominado (Nombre completo del proyecto), financiado por el Fondo FNDR 2% Glosa de
Cultura ao 2015 del Gobierno Regional de Atacama.
Esta actividad se realizar en (sede social, cancha, parque, estadio, etc.), ubicado en (Direccin
Completa), (Nombre Comuna), el da (Da, Mes y Ao), a las (Horario) hrs.
Vuestra asistencia dar realce a nuestra presentacin.

Confirmar al fono: ________________

(Nombre Comuna), (Mes y Ao).

ANEXO N12 (Formato de ejemplo)

CONTRATO DE PRESTACIN DE SERVICIOS

Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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En xxxxxxxxxxxxxxxxx a de .. del 2015, entre la Organizacin Comunitaria denominada:

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
RUT N xxxxxxxxxxxxxx con domicilio en xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
representada por don(a) xxxxxxxxxxxxxxxxx, RUT N xxxxxxxxxxxxxxxxxx y don
xxxxxxxxxxxxxxxxxx, RUT N xxxxxxxxxxxxxxxxx domiciliado en xxxxxxxxxxxxxx, Comuna de
XXXXXXXXXXXXX se ha convenido lo siguiente:
1. Don/a xxxxxxxxxxxx se compromete a ejecutar xxxxxxxxxx horas de trabajo durante los meses
de xxxxxxxxxx a xxxxxxxxxx, es decir, xxxxxxx horas por semana, desempeando las siguientes
funciones:
XXXXXXXXXXXXX (Coodinador , Tecnico , Asistente Social ,otro)

XXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXX

Para el Proyecto denominado xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx que es financiado a travs del Fondo

Nacional de Desarrollo Regional, Glosa de Cultura ao 2015 del Gobierno Regional y ejecutado por
la mencionada Organizacin.
2. La Organizacin se compromete a cancelar la suma de $ XXXXXXXXX - por concepto de la
totalidad de horas comprometidas a trabajar en el presente contrato, las que sern canceladas en
cuatro cuota, de $ XXXXXXXXX- El pago se har efectivo una vez presentado el informe de
Prestacin de Servicios y la respectiva Boleta de Honorarios.
Los impuestos que devengan la entrega de la boleta de Honorarios sern de exclusiva
responsabilidad de la organizacin, siendo obligatorio adjuntar formulario 29 del SII para la
aprobacin del pago.
3. El presente contrato tiene una duracin de XXXXXXX meses a contar de la fecha estipulada en
el mismo.
4. El presente contrato se firma en tres ejemplares, quedando una en poder del trabajador y dos en
poder de la Organizacin.

FIRMA DEL TRABAJADOR

RUT

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

RUT

Divisin de Anlisis y Control de Gestin, Gore Atacama

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