AUTORIDADES

Presidenta de la Nacin
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner
Ministro de Salud de la Nacin
Dr. Juan L. Manzur
Director del Instituto Nacional del Cncer
Dr. Roberto N. Pradier
Consejo Ejecutivo del Instituto Nacional del Cncer
Dr. Eduardo Cazap
Dr. Daniel Gomez
Dr. Ricardo Kirchuk
Dr. Javier Osatnik
Dra. Luisa Rafailovici
Coordinadora Tcnica
Dra. Mara Viniegra

Redaccin
Dra. Rosana Buffa. Programa de Control de Cncer de Mama del INC.
Dra. Mara Viniegra. Coordinadora Tcnica del INC.
Colaboracin
Prof.Dr. Daniel Allemand. Presidente de la Sociedad Argentina de Mastologa.
Htal. J.A.Fernndez Divisin Ginecologa Jefe de Unidad. Miembro del
Consejo Consultivo del INC.
Dra. Adriana Novoa. Htal. Provinicial Neuqun Dr.Castro Rendn. Servicio de
Ginecologa - Mdica de Planta
Prof. Dr. Anbal Nez De Pierro. Htal. J.A. Fernndez Jefe de Divisin
Ginecologa. Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Mastologa. Miembro
del Consejo Consultivo del INC.
Lic. Mnica Opezzi. Subsecretaria de Salud. Ministerio de Salud. Neuqun.
Coordinadora del Programa de Salud Sexual y Reproductiva.
Correccin de Estilo
Lic. Laura Gonzlez
Edicin y Grfica
Silvina Cazap. INC.
Natalia Sragowitz. INC.
Fotografa
Julieta Colomer. INC.
Agradecemos la colaboracin de las autoridades de las siguientes
instituciones:
Sociedad Argentina de Radiologa
Sociedad Argentina de Mastologa
Hospital J. A. Fernndez GCABA Divisin Ginecologa. Patologa Mamaria y
Servicio de Radiologa: Area Mamografa.

PRLOGO
El cncer de mama implica para la Argentina 18.000 casos nuevos y 5400
muertes por ao. Estas cifras lo ubican como la primera causa tumoral de
muerte y enfermedad. Un programa de control organizado tiene el
potencial de reducir tanto la mortalidad como la morbilidad relacionadas
con la enfermedad.
La evaluacin clnica de las mujeres que concurren a la consulta
sintomticas o no es un elemento esencial en el cuidado de la salud
mamaria. La valoracin clnica implica no slo el examen mamario sino el
sondeo de antecedentes que aumentan o reducen el riesgo de desarrollar
cncer de mama.
Con este manual, el INC desea presentar una herramienta con informacin
concisa y prctica que esperamos ayude a los profesionales de la atencin
primaria a incorporar la evaluacin mamaria dentro de su sistemtica de
trabajo.
Dr. Roberto N. Pradier
Director
Instituto Nacional del Cncer

INDICE DE CONTENIDO
INTRODUCCIN ............................................................................................. 7
ANAMNESIS ................................................................................................... 9
ANTECEDENTES FAMILIARES DE CNCER .................................................. 9
ANTECEDENTES PERSONALES.................................................................. 10
Factores personales ............................................................................. 10
Factores exgenos ............................................................................... 11
ENFERMEDAD ACTUAL ............................................................................ 12
EXAMEN FSICO ........................................................................................... 13
POSICIN DE LA PACIENTE ...................................................................... 14
INSPECCIN ............................................................................................. 14
PALPACIN .............................................................................................. 15
SIGNOS Y SNTOMAS MAMARIOS ............................................................... 18
TUMOR .................................................................................................... 18
RETRACCIN ............................................................................................ 19
DERRAME POR PEZN ............................................................................. 20
LESIN DEL PEZN .................................................................................. 20
DOLOR ..................................................................................................... 21
SIGNOS AXILARES .................................................................................... 21
SIGNOS SUPRACLAVICULARES ................................................................. 21
SIGNOS EN GANGLIOS DE LA CADENA MAMARIA INTERNA ................... 22
SIGNOS TARDOS ..................................................................................... 22
EXMENES COMPLEMENTARIOS ................................................................ 23
TRIAGE PARA PACIENTES CON SNTOMAS MAMARIOS .............................. 25
MITOS Y VERDADES SOBRE EL CNCER DE MAMA. LO QUE EL EQUIPO DE
SALUD Y SUS PACIENTES DEBEN SABER ...................................................... 27
UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE DISMINUYE EL RIESGO DE CNCER DE
MAMA.......................................................................................................... 32
ANEXO 1. CLASIFICACIN TNM 7MA. EDICIN ....................................... 36

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

INTRODUCCIN
La exploracin de las mamas es una prctica ineludible en toda consulta de
atencin primaria y/o ginecolgica. El examen fsico mamario cuidadoso y
sistematizado es bsico en el cuidado de la mama.
Es imprescindible una valoracin metdica de la mujer que acude a la
consulta, tenga o no sntomas mamarios. El motivo principal de la consulta,
la edad, la historia gineco-obsttrica, los antecedentes personales y
familiares de patologa mamaria, los hbitos dietticos, etc., son datos que
ayudarn al mdico a establecer un perfil de riesgo ante el cncer de
mama.
Si existieran sntomas especficos, es importante conocer el momento en el
que se iniciaron o cundo la mujer los percibi, las caractersticas y
evolucin de los mismos.
La prevencin secundaria en el cncer de mama est orientada a un
diagnstico lo ms precoz y preciso posible. La deteccin temprana
posibilita diagnosticar la enfermedad en una fase inicial cuando existe un
alto potencial de curacin.
Si bien la mamografa es el nico test aprobado para el tamizaje de la
enfermedad, hay que tener en cuenta ciertas consideraciones:
- Tasa falsos de negativos del estudio.1
- Lesiones palpables al examen fsico sin traduccin imagenolgica.
- Lesiones multicntricas/multifocales y bilaterales, donde el examen
fsico puede modificar la conducta acorde a los hallazgos
imagenolgicos.
- Accesibilidad y disponibilidad a la tecnologa.

La tasa de falsos negativos no debe exceder del 12 al 15% de cnceres corroborados

histolgicamente (tasa de deteccin de mamografa 8/1000).

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

En trminos generales, el examen clnico de la mama como

modalidad de tamizaje, efectuado por profesionales sanitarios con
formacin, slo se debera utilizar en ensayos o proyectos de
demostracin. No obstante, este examen clnico de la mama puede
ser de particular importancia en pases donde los recursos para
mamografas sean insucientes y donde la enfermedad se
encuentre habitualmente en una fase avanzada en el momento del
diagnstico.
Deteccin temprana. (Control del cncer: aplicacin de los conocimientos; gua de la OMS
para desarrollar programas ecaces; mdulo 3). Organizacin Mundial de la Salud, 2007.

Por ende, en un medio como el nuestro, tan heterogneo en cuanto a

disponibilidad y cobertura, el examen fsico mamario debe promoverse y
ensearse para que sea llevado a cabo en toda mujer que contacta con el
sistema de salud.

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

ANAMNESIS
Para realizar una cuantificacin ms exacta del riesgo, debemos contar con
una anamnesis personal y familiar exhaustiva que abarque todos los
factores de riesgo involucrados en el desarrollo de la enfermedad.
Dentro de los factores de riesgo con mayor peso, se encuentran el sexo
femenino, la edad superior a 50 aos, la historia personal previa de cncer
de mama o lesiones con atipa celular y los antecedentes familiares de
cncer de mama u otros tumores asociados.
ANTECEDENTES FAMILIARES DE CNCER
Los antecedentes familiares de cncer son relevantes en ambas ramas de
la familia, tanto materna como paterna, sin importar el sexo de los
familiares afectados.
El grado de parentesco con los familiares afectados es proporcional al
riesgo, siendo mayor para familiares de primer y segundo grado (padres,
hermanos, hijos, tos, abuelos y nietos) y menor para familiares ms
lejanos (tercer y cuarto grado).
La edad de aparicin del cncer en los familiares afectados es un dato
fundamental en relacin al riesgo, siendo ste mayor cuanto ms
temprana es la edad de diagnstico.
Los tumores asociados a cncer de mama hereditario, segn los principales
sndromes observados, son de: ovario, endometrio, colon, prstata,
pncreas, melanoma, tiroides, etc.
Antecedentes familiares que aumentan el riesgo de cncer de mama2
Cncer de mama a edad temprana (premenopusico).
Cncer de mama bilateral o multicntrico.
Dos o ms mujeres con cncer de mama en una misma familia.
Cncer de mama en ms de una generacin familiar.
Individuos con cncer de mama y otro tumor primario (dos
tumores primarios en el mismo individuo).
Etnia de riesgo (juda askenaz, islandeses, etc.).
Cncer de mama en hombres.
2

Plan Nacional de Tumores Familiares y Hereditarios. Instituto Nacional del Cncer.

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

No obstante tambin debe recordarse que entre el 75 y el 80% de las

pacientes que desarrollan cncer de mama NO refieren antecedentes
familiares, es decir que la gran mayora son espordicos, por lo cual esta
condicin negativa no debe interpretarse como un factor que excluye o
hace poco probable la enfermedad.
ANTECEDENTES PERSONALES
- Edad de menarca.
- Ritmo menstrual (historia de anovulacin).
- FUM (fecha ltima menstruacin).
- Mtodo anticonceptivo (anovulatorios).
- Historia obsttrica: edad al primer embarazo, posibilidad de embarazo
en curso.
- Lactancia.
- Enfermedades mamarias previas.
- Menopausia.
- Prtesis mamarias.
- Terapia hormonal de reemplazo.
- Radioterapia torcica previa.
- Otros antecedentes de importancia.
Factores personales
Modificables
La nuliparidad y la edad tarda del primer embarazo se han considerado
factores de riesgo, siendo conocido el efecto protector atribuible a la
lactancia natural.3 La obesidad (en posmenopusicas) y el sedentarismo se
han asociado a un mayor riesgo.
No modificables
La edad precoz de la menarca (12 aos), la menopausia tarda (55 aos)
y la enfermedad mamaria previa son factores de riesgo; las lesiones de tipo
proliferativo hiperplsico suponen un riesgo superior, as como, por
supuesto, el carcinoma lobulillar in situ. La raza blanca y el nivel
3

Disminucin del RR de cncer de mama en un 4,3% por cada 12 meses de lactancia, que
aumenta a una reduccin del 7% por cada embarazo. (Collaborative Group on Hormonal
Factors in Breast Cancer: Breast cancer and breastfeeding. Lancet 360 (9328): 187-95,
2002).

10

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

socioeconmico alto son factores relacionados tambin con un mayor

riesgo de cncer de mama.
Factores exgenos
La terapia hormonal de reemplazo, con un efecto similar al que supone la
menopausia tarda, comprende un demostrado factor de riesgo; no
obstante, este aumento en el riesgo no es fundamento para contraindicar
la misma. Se debe siempre analizar la relacin riesgo-beneficio para cada
paciente, teniendo en cuenta que el riesgo es ms claro a mayor duracin
de la misma ( 3-5 aos) y cuando se utilizan esquemas combinados
(estrgenos-progesterona). En cuanto a los anticonceptivos orales, pese a
la fuerte evidencia que descarta el aumento de riesgo en poblacin
general, sigue siendo un tema sin consenso.
No hay evidencia para modificar la indicacin de uso de
anticoncepcin hormonal basndose en la prevencin del cncer
de mama. Son mltiples los estudios que han descartado la
asociacin del uso de los mismos con un aumento en el riesgo.4
La indicacin de la Terapia Hormonal de Reemplazo (THR) debe
ser para el Sndrome Climatrico, es decir, para la paciente que
manifieste sntomas que la afecten sensiblemente. En ese caso
debera indicarse terapia hormonal adecuada a su caso y su
mantenimiento tendra que ser por el menor tiempo que fuera
necesaria. Adecuadamente instaurada y controlada, requiere que
se realice un seguimiento especfico y la realizacin de las pruebas
de tamizaje correspondientes.5 Hay que tener presente que la
THR puede aumentar la densidad mamaria y, por ende, disminuir
la sensibilidad de la mamografa.
4

Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of
General Practitioners oral contraception study. BMJ 2007;335:651/ Oral Contraceptives
and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2002;346:2025-32 / Oral Contraceptive use and
risk of breast carcinoma in situ (United States). Cancer Causes Control 2006;17:1155-62 /
Absence of an effect of injectable and implantable progestin-only contraceptives on
subsequent risk of breast cancer. Contraception 2004;69:353-60/ Oral contraceptives and
the risk of death from breast cancer. Obstet Gynecol 2007;110:793-800
5
El riesgo aumenta desde los 3 aos del inicio del tratamiento hormonal y decrece luego de
4-5 aos de haberla suspendido, siendo menor el riesgo con la utilizacin de estrgenos
solos.

11

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

Es conocido el potencial carcinognico de las radiaciones ionizantes, por lo

que el antecedente de radioterapia torcica (sobre todo a edades
tempranas) es considerado un factor de riesgo.
La dieta rica en grasas se ha asociado tambin a un mayor riesgo.
El alcohol se ha considerado un factor de riesgo para el cncer de mama
(2 copas/da).6
El tabaco, carcingeno universal, recibi escasa atencin y consenso
durante los pasados aos en cuanto a su relacin causal con los tumores de
mama. Actualmente, la evidencia apoya firmemente la asociacin tanto
para fumadoras activas como pasivas entre el consumo de tabaco y un
mayor riesgo para cncer de mama.7
Teniendo en cuenta los factores de riesgo es posible deducir cules seran
los puntos principales a considerar en prevencin primaria. Sin embargo,
los de mayor peso especfico (factores genticos) tienen escasa posibilidad
de intervencin y los factores personales (paridad, edad de la menarca y
menopausia, nivel socioeconmico, etc.) estn influidos por otros muchos
factores o no son modificables, de modo que el impacto de sus
modificaciones en la prevencin del cncer sera escaso o difcilmente
cuantificable. Los hbitos ligados a factores dietticos, obesidad, consumo
de grasas, alcohol, tabaco y sedentarismo forman parte de lo que se
considera un estilo de vida no saludable. Por lo tanto, las medidas
encaminadas a su mejora tienen, sin duda, un efecto beneficioso en la
prevencin del cncer de mama en particular, y tambin de gran nmero
de enfermedades y del cncer en general.
ENFERMEDAD ACTUAL
- Tiempo de evolucin
- Signos y sntomas8

Equivalencias: cerveza 350cc, vino 150cc, whisky 44cc.

Collishaw, N. E. (Chair) et al. Canadian Expert Panel on Tobacco Smoke and Breast Cancer
Risk. Toronto, Canada: Ontario Tobacco Research Unit, OTRU Special Report Series, April
2009.
8
Ver apartado Signos y sntomas mamarios.
7

12

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

EXAMEN FSICO
El examen de las mamas se efecta mediante la inspeccin y la palpacin.
Debe ser ordenado y sistemtico, respetando siempre el pudor de la
paciente, propiciando un mbito lo ms privado posible. Es conveniente
explicar previamente a la mujer cmo ser el procedimiento, la
importancia y la necesidad de esta prctica, para que ella misma lo asuma
como rutinario. Es importante tambin ofrecerle la posibilidad de que est
acompaada durante la prctica.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y
retromamaria. El tejido glandular se organiza en lbulos y lobulillos que
drenan a los conductos galactforos, los que a su vez desembocan en el
pezn (Ilustracin 1). Con la edad, el componente glandular se atrofia y es
reemplazado por grasa.
Ilustracin 1. Anatoma de la mama

Para localizar las lesiones, la mama se divide virtualmente en cuatro

cuadrantes (Ilustracin 2). Casi todo el tejido glandular se encuentra en el
cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una
cola.
9

NCI. www.cancer.gov

13

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

El drenaje linftico se efecta principalmente hacia la axila, pero tambin

hacia regiones claviculares y estructuras profundas del trax.
Ilustracin 2. Cuadrantes mamarios

10

POSICIN DE LA PACIENTE
Comenzar con la paciente sentada, luego en decbito dorsal y por ltimo
recostada en 45 hacia ambos ladosesta posicin es muy til en mujeres
obesas o mamas muy grandes para examinar los cuadrantes externos.
INSPECCIN
Con la paciente sentada, brazos en relajacin, brazos elevados y, luego,
manos en la cintura para contraer los msculos pectorales. Observar y
detectar asimetras de volumen, desviacin de pezones, retracciones
espontneas de la piel, cambios en el aspecto de la piel (edema, eritema),
cicatrices, ulceraciones, orificios fistulosos, etc. Relacionar los hallazgos con
la contraccin de los pectorales como un signo de contacto con la
aponeurosis.

10

CSI: cuadrante supero-interno. CSE: cuadrante supero-externo. CII: cuadrante nferointerno. CIE: cuadrante nfero-externo.

14

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

Complejo areola-pezn: umbilicacin, retraccin o desviacin,ulceraciones,

fstulas. Observar si la lesin es primaria del pezn y luego de la areola
(Enfermedad de Paget) o a la inversa.
PALPACIN
Posicin sentada, manos en las rodillas y luego elevadas. Comenzar por las
fosas supraclaviculares, de frente (evita que el primer contacto fsico sea
en las mamas, ayudando a relajar a la paciente). Continuar con la mama
opuesta a la lesin, si la hubiese, y luego con la mama motivo de consulta.

Palpar ambas axilas (puede mejorar la exposicin de las mismas colocar la

mano de la paciente sobre el hombro del examinador).

15

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

Posicin acostada y manos en la nuca, palpar los cuatro cuadrantes y

regin central a mano llena. Luego recorrer toda la mama, incluyendo el
pliegue submamario; la forma puede ser variada:
- Por cuadrante.
- En sentido horario (radiada).
- En zigzag, primero en direccin vertical y luego horizontal.
- Circular.
Cualquiera sea la forma elegida para examinar, debe asegurarse el examen
completo de la mama.

16

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

Posicin acostada en 45, mano homolateral en la nuca, piernas

flexionadas, los cuadrantes externos de la mama caen naturalmente y se
aplana, facilitando el examen fsico.

Expresin de ambos complejos areola-pezn, buscando evidenciar

secreciones por pezn.

17

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

SIGNOS Y SNTOMAS MAMARIOS

Todo sntoma mamario requiere una valoracin y seguimiento. Entre los
sntomas ms importantes se debe considerar: tumoracin mamaria o
axilar que es la manifestacin y causa de consulta ms frecuente,
secrecin por el pezn, retraccin del pezn o de la piel, otros cambios en
la piel como la piel de naranja, cambios recientes en el tamao o forma
de la mama, dolor mamario. En el caso de sntomas generales no
explicados (dolores osteomusculares, disnea, malestar general), el cncer
de mama debe ser una de las entidades a tener en cuenta en el diagnstico
diferencial. Manifestaciones a distancia. La presencia de adenopatas,
sobre todo axilares y, menos frecuentemente, supraclaviculares, debe
hacer sospechar un proceso mamario. Las metstasis a distancia con sus
manifestaciones correspondientes se producen sobre todo en hueso,
pulmn, pleura, hgado o sistema nervioso central. Las manifestaciones
paraneoplsicas no suelen ser frecuentes en el cncer de mama.
TUMOR
Es el principal signo presente en los cnceres. Su ubicacin ms frecuente
es en los cuadrantes spero-externos (CSE).
Consignar el comportamiento del tumor a la movilizacin:
- Mvil.
- Mvil con la glndula.
- Dificultad para movilizarlo.
- Adhesin a planos profundos o superficiales (piel).
Bordes:
- Netos. Difusos.
Consistencia:
- Dura.
- Firme, elstica.
- Renitente.
La relacin tamao de la palpacin mayor que el tamao de la lesin
mamogrfica es un signo presuntivo de malignidad.
La medicin del T para TNM11 puede ser clnica y/o imagenolgica.

11

Ver Anexo I.

18

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

RETRACCIN
Este signo puede darse con distinto valor en piel, pezn, glndula y plano
muscular.
La retraccin de piel se manifiesta como aplanamiento, deformacin de
contornos y umbilicacin, y es un fuerte indicador de malignidad. Puede ser
espontnea o provocada por los cambios de posicin, las maniobras de
elevacin de brazos, la contraccin de pectorales y las maniobras digitales
(hacer redundar la piel para evidenciar la umbilicacin que puede, a veces,
ser muy sutil).
La presencia de retraccin de piel NO implica invasin de la misma, por lo
que no modifica el T ni el estadio, pero s puede requerir la realizacin de
estudios complementarios para descartarla (punch de piel).

La retraccin de pezn acompaa a otras patologas centrales benignas. En

el cncer de mama es un signo muy tardo.

19

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

La retraccin de la glndula es la responsable de la prdida de simetra en

forma y volumen.
El compromiso de la aponeurosis del pectoral mayor se evidencia con las
maniobras de contraccin de este msculo, o cuando el tumor se
encuentra fijo a planos profundos y puede ser corroborado en las
imgenes mamogrficas.
DERRAME POR PEZN
Es infrecuente. Tiene valor si es HEMTICO, UNILATERAL y UNPORO.

Debe explorarse con la presin unidigital en forma radiada sobre la areola,

para determinar selectivamente el o los conductos responsables del
derrame.
LESIN DEL PEZN
Debe investigarse toda erosin del extremo del pezn para descartar
Enfermedad de Paget que, en etapas avanzadas, compromete la areola en
forma de placa superficial.
La Enfermedad de Paget de la mama es una neoplasia que representa
menos del 1% de los carcinomas mamarios. Clnicamente, se manifiesta
como una erupcin eczematosa del complejo telo-areolar. Est a menudo
aunque no invariablemente asociada al carcinoma ductal subyacente in
situ (CDIS), que puede tambin tener un componente de infiltracin.
Los eczemas afectan inicialmente a la areola y luego al pezn.

20

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

El avance de la Enfermedad de Paget es centrfugo; el del eczema,

centrpeto. Las costras del pezn deben removerse fcilmente. Si dejan
superficie desepitelizada o sangrante se debe presumir el diagnstico de
Enfermedad de Paget.

Para el diagnstico, hacer citologa por impronta del pezn sobre

portaobjeto; y para confirmacin, realizar biopsia en cua de la lesin,
luego de descartar por clnica e imgenes otras lesiones mamarias
subyacentes.
DOLOR
Es un signo tardo y slo presente en el 5% de las pacientes como sntoma
inicial. Nunca es cclico premenstrual. Igualmente el sntoma no debe
minimizarse ni ser interpretado como relevante (a favor o en contra) en la
evaluacin de la sospecha clnica de una lesin.
SIGNOS AXILARES
Las adenopatas metastsicas son inicialmente mviles y de difcil
diferenciacin de las lipomatosas o inflamatorias. Cuando la infiltracin
tumoral supera la cpsula del ganglio e invade estructuras vecinas, puede
palparse un conglomerado ganglionar.
SIGNOS SUPRACLAVICULARES
Las fosas supraclaviculares no presentan normalmente adenopatas
palpables. El solo hecho de palpar un ganglio en esta localizacin debe ser
considerado patolgico.

21

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

SIGNOS EN GANGLIOS DE LA CADENA MAMARIA INTERNA

Las metstasis en esta localizacin son clnicamente evidenciables en
forma tarda.
Se reconocen como una infiltracin difusa de los tejidos blandos
paraesternales, con sobreelevacin y eritema de la piel que ocupa ms de
un espacio intercostal.
SIGNOS TARDOS
Conjunto de signos y sntomas que expresan el clsico aspecto de la lesin
localmente avanzada, que se presentar en diferente grado segn la
progresin de la enfermedad.
-

Retraccin fija del pezn.

Edema de piel.
Infiltracin de piel.
Ulceracin.
Ndulos satlites.
Piel de naranja: secundaria al bloqueo de los capilares drmicos y
subdrmicos por clulas tumorales, lo que genera edema alrededor de
los poros pilosos y sebceos. Su presencia implica invasin de piel.

22

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Los mtodos para la evaluacin de una anormalidad en la mama incluyen,
adems del examen clnico, el examen por imagen y la toma de muestra de
la lesin para un examen histolgico y/o citolgico. Estos procedimientos
comprenden el triple diagnstico y aportan en conjunto la mayor certeza
diagnstica.
- Mamografa.
- Otros: ecografa de mama, RMN de mama.
- Citologa: BAAF (biopsia por aspiracin con aguja fina). Aguja 25 gauge,
en presencia del citlogo.
- Diagnstico definitivo: histopatolgico (indicacin: lesiones BIRADS 4 y
5).
Biopsia percutnea con aguja gruesa (core) guiada por US: en
ndulos slidos, palpables y no palpables, sospechosos.
Biopsia percutnea con aguja gruesa: en tumores grandes o
localmente avanzados.
Biopsia estereotxica: en microcalcificaciones y otras lesiones
mamogrficas sospechosas, como distorsiones del parnquima o
asimetras de densidad sin traduccin ecogrfica.
Biopsia radio-quirrgica (BRQ): en lesiones sospechosas no
palpables, cuando no se dispone de biopsia core ni de
estereotxica, con fines diagnsticos y teraputicos. Teraputica:
para lesiones con alta tasa de subestimacin por biopsia (ej.:
hiperplasia lobulillar atpica, CDIS).
Biopsia de piel (punch): sospecha de carcinoma inflamatorio12 o
compromiso cutneo.
Biopsia de pezn: en casos sospechosos de Enfermedad de Paget.
Biopsia incisional: tumores localmente avanzados y que no se
disponga de puncin percutnea.
Biopsia de localizaciones secundarias: en casos de cncer
metastsico.
12

Sntomas del cncer inflamatorio: mama enrojecida, inflamada y caliente, sin que haya
con frecuencia un tumor definido. Esto se debe a que las clulas cancerosas estn
bloqueando los vasos linfticos de la piel. Signo piel de naranja, lo cual es causado por
una acumulacin de lquido y edema en la mama.

23

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

La valoracin triple: exploracin fsica, la mamografa y la biopsia de la

lesin, proporciona una tasa extremadamente segura a la hora de predecir
si una lesin es benigna o maligna. En lesiones con resultados
contradictorios, discordantes o equvocos, la biopsia escisional en
quirfano es la prueba diagnstica definitiva.
Las mujeres que durante la exploracin clnica inicial se encuentren sin
cambios sugestivos de patologa sern citadas para el exmen mamario de
rutina junto con los controles de salud. Si se encuentra dentro del grupo
etario que amerite inicio del tamizaje (50-70 aos), se sensibilizar sobre la
importancia de realizar la mamografa en forma peridica y se enviar a la
realizacin del estudio.

24

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

TRIAGE PARA PACIENTES CON SNTOMAS MAMARIOS

Las pacientes sintomticas deben ser referidas a centros que cuenten con
personal entrenado en patologa mamaria (Tabla 1).

Referencia temprana

Referencia prioritaria

Tabla 1: Triage de referencia de mujeres con sntomas mamarios13

La paciente debe ser

evaluada en un plazo no
mayor a 2 semanas.

La paciente debe ser

evaluada en un plazo no
mayor de 6 semanas.

Mujer de cualquier edad con signos o

sntomas sugestivos de cncer
Tumor mamario y/o axilar
sospechoso.
Retraccin, distorsin o ulceracin
de la piel o complejo areola-pezn.
Derrame hemtico o sero-hemtico
por pezn.
Mastitis no puerperal con tumor
slido subyacente o recidivante.
Mamografas y ecografas
informadas como BIRADS 4 y 5.
Mujer de cualquier edad que presente:
Nodularidad asimtrica persistente
luego de la menstruacin.
Derrame por pezn unilateral
persistente.
Quiste recurrente o recidivado.
Dolor mamario focalizado
persistente, no relacionado con el
ciclo menstrual.
Tumor de caractersticas clnicas
benignas en mujeres de bajo riesgo.
Mamografas de tamizaje
informadas como BIRADS 0 y 3.

13

Dra. Adriana Novoa.Servicio de Ginecologa del Hospital Provincial Neuqun Dr. Castro
Rendn.

25

Referencia de rutina

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

La paciente debera ser

evaluada en un plazo no
mayor a 12 semanas.

Mujer de cualquier edad que presente:

Dolor mamario bilateral persistente
que interfiere con su actividad
habitual y no responde a medidas
bsicas.
Anomalas o asimetras del
desarrollo.
Quistes simples asintomticos.
Derrame bilateral multiporo
persistente, previamente descartar
galactorrea.
Cualquier mujer sin sntomas de
sospecha de cncer de mama pero
que el mdico considera
conveniente una segunda opinin.

Recomendaciones del INC (poblacin general asintomtica)

Examen fsico mamario (a cargo de profesional entrenado)
- < 40 (a partir de los 20 aos) y > 70 aos: cada 1-3 aos con
examen de salud.
- 40-70 aos: anual.
Mamografa: cada dos aos para pacientes en rango etario de
tamizaje (50-70 aos).

26

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

MITOS Y VERDADES SOBRE EL CNCER DE MAMA. LO QUE EL

EQUIPO DE SALUD Y SUS PACIENTES DEBEN SABER
Mito 1: Si no tengo antecedentes familiares, no tendr cncer.
Si bien la predisposicin hereditaria es uno de los principales factores de
riesgo, ms del 80% de las mujeres afectadas por cncer de mama no tiene
antecedentes familiares.
Por eso es recomendable realizar los controles peridicos en salud, con el
examen fsico por parte de un profesional, y, a partir de los 50 aos, una
mamografa cada 2 aos.
Mito 2: Si mis antecedentes familiares provienen de la rama paterna, no
tendr cncer de mama.
Esto es falso, los antecedentes de ambas ramas de la familia, materna y
paterna, son igualmente importantes.
Mito 3: El cncer de mama no se da hasta la menopausia.
Si bien es cierto que el riesgo de tener cncer de mama aumenta con la
edad (ms del 70% de los cnceres de mama se producen en mujeres
mayores de 50 aos), los tumores de mama pueden aparecer a cualquier
edad. Por ello es importante consultar ante la presencia de sntomas.
Mito 4: No se puede hacer nada por evitar la enfermedad.
Se pueden hacer cosas para que sea menor la posibilidad de enfermarse
de cncer de mama:
practicar un estilo de vida saludable.
Est demostrado que aumentan el riesgo de cncer de mama la vida
sedentaria, la obesidad en la posmenopausia, una dieta rica en grasas
saturadas y el tabaco, entre otros. Por ende, se recomienda:
- dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas
- ejercicio fsico
- no fumar
- alcohol: no ms de 2 copas/da
Se pueden hacer cosas para que, si aparece un cncer de mama, las
posibilidades de curarlo sean mayores:
revisiones peridicas y mamografa para la deteccin precoz.

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De esta manera se puede tratar a tiempo, aumentando las chances de

curacin. Cuanto ms pequeo es el tumor, mayor es la posibilidad de
curacin y menos agresivo es el tratamiento.
Mito 5: Tener los pechos pequeos hace ser menos propensa al cncer de
mama.
El tamao de las mamas no tiene relacin con la probabilidad de tener
cncer.
Mito 6: El uso de corpios con aro y/o dormir con el corpio puesto
dificultan la circulacin sangunea y linftica y pueden producir cncer.
Es aconsejable utilizar un corpio que no ajuste demasiado ni comprima los
pechos porque esto puede provocar dolores en las mamas o marcas en la
piel, pero no existe relacin alguna entre la ropa interior y el riesgo de
desarrollar la enfermedad.
Mito 7: Si no hay sntomas no debo preocuparme.
El 75% de casi 18.000 mujeres que son diagnosticadas cada ao con esta
enfermedad no tenan ningn factor conocido de importancia; muchas de
ellas no tienen sntomas especficos. Por eso es esencial el control
peridico. En algunos casos la enfermedad se anuncia a partir de algn
sntoma como ndulos en la mama, cambios en la coloracin o textura de
la piel, ganglios axilares duros o persistentes, entre otros. Esos sntomas
deben llevar a la mujer a la consulta.
Mito 8: No hay posibilidad de padecer cncer de mama si se ha padecido
otro cncer con anterioridad.
El riesgo aumenta si previamente se ha sufrido otro cncer como el de
ovario, de endometrio, de colon, entre otros.
Mito 9: La ingesta de anticonceptivos favorece la aparicin de cncer de
mama.
No hay una evidencia cientfica que demuestre que los anticonceptivos
orales produzcan cncer de mama en la poblacin sin antecedentes
familiares ni personales.

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Mito 10: El uso de antitranspirantes es nocivo y contribuye a la aparicin de

cncer de mama.
Los antitranspirantes no provocan problemas de salud (a excepcin de
reacciones alrgicas de la piel en las personas muy sensibles a alguno de
sus componentes); por lo tanto, su utilizacin es segura y no representa
ningn riesgo.
Mito 11: Tener cncer de mama es tener una sentencia de muerte.
El cncer se puede detectar y tratar en su fase temprana, antes de que se
extienda. Incluso si el cncer se hubiese extendido, nuevos tratamientos y
terapias pueden ayudar tanto a sobrevivir como a mejorar la calidad de
vida.
Mito 12: Tener hijos y amamantarlos es una proteccin segura contra el
cncer de mama.
Es cierto que tener hijos y amamantarlos antes de los 30 aos de edad
reduce el riesgo de cncer, pero no por ello es una garanta contra el
cncer de mama.
Mito 13: Tuve cncer de mama hace 5 aos. Hasta ahora no pas nada; por
lo tanto, mi cncer de mama no se repetir.
El cncer de mama puede volver en cualquier momento, aunque existen
ms posibilidades de que suceda en el lapso de los primeros 5 a 10 aos.
Por eso es muy importante cumplir con el seguimiento planteado por los
profesionales y de por vida.
Mito 14: Tengo un ndulo en la mama. Es cncer.
La mayora de los ndulos en la mama NO son cncer. Pero como tambin
puede ser una forma de presentacin de la enfermedad, todo ndulo u
otro sntoma que aparezca en la mama debe llevarla a la consulta mdica
sin demora.
Mito 15: Remedios de hierbas y suplementos nutricionales pueden ayudar a
curar el cncer de mama.
No hay ningn estudio cientfico que pruebe que los remedios de hierbas o
suplementos nutricionales ayuden a curar el cncer de mama. Algunas de

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estas medicinas alternativas afectan la eficacia de los medicamentos que

los mdicos prescriben habitualmente y pueden causar efectos
secundarios o interferir con la efectividad de las terapias tradicionales. Es
importante decirle al mdico qu otros tratamientos est recibiendo el
paciente.
Mito 16: Fui llamada porque necesitaban tomar "proyecciones adicionales"
de las mamas despus de mi mamografa. Quiere decir que tengo cncer.
Las "proyecciones adicionales" son necesarias para definir una imagen que
no es clara en la mamografa, pero esta imagen no clara puede ser una
lesin benigna o simplemente mama normal.
Mito 17: Las mamografas son dolorosas.
Son las mamografas cmodas? No. Pero no producen un dolor
insoportable, y la mayora de las mujeres confirmaran lo mismo. Las
mujeres que todava menstran deben organizar su turno para la
mamografa durante las dos primeras semanas de su ciclo menstrual,
cuando sus mamas estn menos sensibles. Si usted encuentra que las
mamografas son dolorosas, hable con la tcnica que la realiza. Debe tener
en cuenta que la compresin ayuda a tener una mejor imagen, que
facilitar la lectura del profesional que evala el estudio.
Mito 18: Mi ndulo en la mama es muy doloroso, por lo que seguramente
no es cncer, ya que los ndulos cancerosos supuestamente no son
dolorosos.
En general el cncer de mama no causa dolor, pero su presencia no excluye
la posibilidad de cncer. El dolor es un sntoma inicial de cncer en un bajo
porcentaje o en estadios avanzados. No hay relacin entre el hecho de que
un ndulo sea o no doloroso con el hecho de que sea cncer. Toda
tumoracin en la mama debe ser controlada por un mdico.
Mito 19: Si un cncer es expuesto al aire durante una ciruga, se va a
propagar.
La ciruga no causa la propagacin del cncer. Por el contrario, es un pilar
fundamental en el control local de la enfermedad, y dejar el tumor sin

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tratamiento es el puntapi inicial para que la enfermedad progrese y se

disemine.
Mito 20: La terapia de radiacin es peligrosa y quemar mi corazn, mis
costillas y mis pulmones.
Las tcnicas actuales de radiacin son seguras y efectivas para tratar el
cncer de mama y presentan pocas complicaciones. Los mtodos utilizados
en la actualidad minimizan la exposicin del corazn, de las costillas y los
pulmones a la radiacin. Puede ser que las mujeres sufran un
oscurecimiento de la piel durante el tratamiento o un enrojecimiento
similar a una quemadura por exposicin solar. Esto desaparece una vez
que termina el tratamiento.
Mito 21: Comer pollo aumenta el riesgo de tener cncer de mama.
Existe la falsa creencia de que a los pollos se les inyectan hormonas para
que logren un mayor crecimiento en menor tiempo. El crecimiento
extremadamente rpido de los pollos de engorde es muy fcil de explicar y
entender a travs del mejoramiento gentico, con el que se logran estos
niveles de productividad. Por ende, los pollos no cuentan con ninguna
sobrecarga hormonal y, adems, es una carne blanca por lo que DEBE
incluirse en toda dieta equilibrada.
Mito 22: Si tengo sntomas, ya es tarde.
Si bien es cierto que el pronstico del cncer de mama es mejor cuanto
ms pequeo sea el tumor, muchas mujeres se curan aun teniendo
ndulos palpables. Siempre se est a tiempo para recibir tratamiento y
mejorar.
Mito 23: La puncin desparrama el cncer.
Las punciones con agujas finas o gruesas se usan desde hace mucho
tiempo para hacer diagnstico. Son mtodos seguros y NO diseminan la
enfermedad. Las complicaciones que pueden ocurrir, con poca frecuencia,
son hematomas y muy raramente infecciones.

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UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE DISMINUYE EL RIESGO DE

CNCER DE MAMA
Un estilo de vida saludable debe ser promovido desde la infancia
y fortalecido en las adolescentes y mujeres adultas. Las nias son
mucho ms receptivas y pueden incorporar hbitos saludables
con mayor facilidad y naturalidad.
1) Realizar actividad fsica disminuye el riesgo de cncer de mama.
Una menarca temprana (<12 aos) y/o una menopausia tarda (>55 aos)
aumentan el riesgo de padecer un cncer de mama.
La actividad fsica puede disminuir el riesgo a travs de modificaciones de
mecanismos hormonales.
La nia que realiza actividad fsica puede demorar la aparicin de la
menarca como se ha encontrado en las nias deportistas e incluso son
ms comunes los ciclos anovulatorios en las atletas, disminuyendo los
efectos de las hormonas esteroideas.
Si la actividad fsica es realizada por la mujer adulta, se presenta con mayor
frecuencia la menopausia en <55 aos; si no se realiza ejercicio, la
menopausia se puede presentar ms tardamente aumentando el riesgo de
cncer de mama. Despus de la menopausia los niveles hormonales caen y
este evento se correlaciona con una disminucin de la proliferacin celular
del epitelio mamario.
La obesidad en mujeres posmenopusicas, donde los estrgenos se
sintetizan a partir de los andrgenos del tejido adiposo, tiene un riesgo
aumentado, directamente relacionado con la obesidad y el sedentarismo.
Las mujeres de todas las edades, fsicamente activas, son ms delgadas que
las que no son activas, pero este aspecto slo es un determinante
importante en la concentracin de estrgenos sricos en las mujeres
posmenopusicas.
La relacin entre actividad fsica y cncer de mama probablemente es
compleja, y mediada a travs de mltiples procesos metablicos como, por
ejemplo, la estimulacin de funciones inmunes y ciertos cambios
hormonales.
Es razonable aconsejar a las mujeres, especialmente a las
posmenopusicas, aumentar la actividad fsica. El ejercicio tiene un efecto

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beneficioso por s solo y, adems, ayuda a obtener y mantener un peso

corporal ideal. Esto no slo puede contribuir a que disminuya el riesgo de
cncer de mama, sino tambin a prevenir enfermedades cardiovasculares,
la osteoporosis, la diabetes y posiblemente tambin el cncer de colon;
pero, sobre todo y con seguridad, mejorar la sensacin de bienestar
general.
La actividad fsica regular tambin es importante para las sobrevivientes de
cncer, puesto que les puede ayudar, adems, a disminuir el cansancio y la
tensin psquica (estrs).
2) La edad al primer embarazo a trmino en menores de 30 aos
protege contra el cncer de mama.
El embarazo promueve la diferenciacin del epitelio mamario hacindolo
menos susceptible a alteraciones en la divisin celular.
3) Tener varios hijos y la lactancia disminuyen el riesgo de cncer de
mama.
El riesgo se reduce un 7% por cada nacimiento, y por cada ao de lactancia
se disminuye el riesgo un 4,3%. En ambos casos el efecto protector se da
por la induccin de la diferenciacin del epitelio mamario que hace a la
mama menos susceptible a los carcingenos ambientales y tambin por
ausencia de ciclos ovulatorios, con sus respectivos efectos hormonales.
4) Las terapias de reemplazo hormonal deben estar permanentemente
bajo control mdico.
La terapia de reemplazo hormonal incrementa el riesgo de cncer de
mama. Ejerce un efecto parecido al de la menopausia tarda.
El riesgo depende de la duracin de la exposicin y de si se usan slo
estrgenos o combinados con progestgenos. Despus de cinco aos, el
uso de slo estrgenos incrementa el riesgo un 10% y, si es una terapia
combinada, el riesgo se eleva al 30%.
Adems, la terapia hormonal aumenta la densidad de la mama en la
mamografa y, por lo tanto, puede ser ms difcil diagnosticar una lesin.
Por todo lo anterior es sumamente importante la supervisin estricta por
parte de un profesional.
5) Las mujeres que no fuman reducen el riesgo de cncer de mama.
El tabaco es un carcingeno universal. Su asociacin con un aumento en el
riesgo de padecer cncer de mama est demostrada, tanto para fumadoras

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activas como en fumadoras pasivas (en estas ltimas aumenta el riesgo de

cncer de mama en la premenopausia).
El riesgo se incrementa con la intensidad y la duracin del hbito.
6) Evitando la obesidad y el sedentarismo se disminuye el riesgo de
cncer de mama.
Son dos factores que van muy relacionados con el riesgo de cncer de
mama. Las mujeres sedentarias incrementan fcilmente su ndice de masa
corporal e incrementan su volumen de tejido adiposo.
La obesidad, sobre todo en mujeres posmenopusicas, aumenta el riesgo
debido a la mayor produccin de hormonas a nivel del tejido adiposo.
Adems, el aumento del tejido adiposo promueve la retencin de agentes
genotxicos en clulas proliferantes, lo que incrementa las probabilidades
de acumular mutaciones en genes que desencadenan el desarrollo del
carcinoma.
La actividad fsica regular de la mujer promueve la aparicin temprana de
la menopausia y la protege de un incremento de tejido adiposo.
7) Con una dieta saludable se reduce el riesgo de cncer de mama
No existen evidencias claras de que el consumo sistemtico de un alimento
o grupo de alimentos tenga la capacidad por s solo para prevenir ninguna
enfermedad neoplsica. Esto no implica que sea errnea la recomendacin
de llevar una dieta variada con bajo contenido de grasas e inclusin de
vegetales. La obesidad y el sedentarismo son factores de riesgo asociados a
enfermedad y muerte por diversas etiologas, fundamentalmente
cardiovasculares y cncer. Los mecanismos por los cuales esa asociacin
existe son conocidos slo en forma parcial. Existe una dificultad intrnseca
para llevar adelante estudios sobre la relacin entre diferentes tipos de
dietas y enfermedad. Es prcticamente imposible desarrollar un modelo
experimental que asle otros factores que pueden actuar como
confusores. Es muy difcil tener control y registro de la ingesta alimentaria
de grandes poblaciones por tiempos tan prolongados como los necesarios
para verificar el efecto de un alimento sobre la incidencia en cncer. Por
cada estudio que sugiere el efecto benfico de un grupo alimentario, hay
otro que demuestra lo contrario. Sin embargo es indudable la relacin entre
factores externos y cncer. Un ejemplo es que la incidencia de diferentes
tumores vara de una poblacin a otra, y esta incidencia se modifica en la

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medida en que las personas migran y adquieren las costumbres de los

pases de destino.
Sin duda, en la relacin entre alimentos y cncer no est dicha la ltima
palabra, y se necesitan muchos aos para tener conclusiones definitivas.
Mientras tanto la prudencia sugiere recomendar a la poblacin una baja
ingesta de grasas animales y un aumento de las porciones diarias de
alimentos vegetales (frutas, hortalizas y cereales).
8) Alcoholismo.
No consumir ms de 2 copa de alcohol por da. Se ha demostrado que el
riesgo de las consumidoras es mayor al de las no consumidoras.
Equivalencias: cerveza 350cc, vino 150cc, whisky 44cc.
9) Evitar exposiciones riesgosas.
Hay un incremento del riesgo de cncer de mama en mujeres expuestas a
radiaciones ionizantes, particularmente en la zona torcica y durante la
pubertad.
La realizacin de mamografas produce muy bajas dosis de radiacin y su
uso diagnstico no es perjudicial.

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ANEXO 1. CLASIFICACIN TNM 7MA. EDICIN

T: tamao del tumor.
N: afectacin o no de los ganglios linfticos regionales.
M: presencia o no de metstasis a distancia.
Tumor primario
TIS

T1

In situ

2cm

T2
T3

>2,0 a 5,0cm
>5,0cm

T4

Compromiso de la pared
del trax, ulceracin de
la piel, ndulos
drmicos, compromiso
inflamatorio

Ilustracin 3. Tumor primario

T1mi
T1a
T1b
T1c

0,1cm
>0,1 a 0,5cm
>0,5 a 1,0cm
>1,0 a 2,0cm

T4a

Pared torcica
Ulceracin de la piel, ndulos
satlites, edema de piel
T4a+T4b
Carcinoma inflamatorio

T4b
T4c
T4d

14

14

Breast Cancer Staging. AJCC 7th Edition Staging Posters provided by American Cancer
Society.

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NX
N0
N1

Ganglios linfticos
Los ganglios linfticos
regionales no pueden ser
evaluados
Ganglios no metastsicos
Ganglios axilares mviles pN1mi Micrometstasis >0,2mm a 2mm
pN1a 1 a 3 ganglios axilares
pN1b

pN1c
N2a Ganglios axilares fijos
pN2a
Ganglios de la cadena
N2b mamaria
interna pN2b
clnicamente aparente
N3a Infraclavicular

N3b

pN3a

Ganglios de la cadena
pN3b
mamaria interna y axila

N3c Supraclavicular
Ilustracin 4. Ganglios linfticos

pN3c

Compromiso en ganglios de la
cadena mamaria interna por ganglio
centinela no detectados clnicamente
pN1a+pN1b
4-9 ganglios positivos
Ganglios de la cadena mamaria
interna detectada clnicamente SIN
compromiso axilar
10 ganglios axilares o
infraclaviculares
Ganglios de la cadena mamaria
interna detectada clnicamente o > 3
ganglios axilares y ganglios de la
cadena mamaria interna detectada
slo por ganglio centinela
Supraclavicular

15

15

Breast Cancer Staging. AJCC 7th Edition Staging Posters provided by American
Cancer Society.

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Metstasis a distancia
M0 Sin metstasis
M1 Metstasis a distancia

Estadios Tumorales
Estadio 0

Tis N0 M0

Estadio I

T1 N0 M0

Estadio II A

T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0

Estadio II B

T2 N1 M0
T3 N0 M0

Estadio III A

T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0

Estadio III B

T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0

Estadio III C

Cualquier T, N3 M0

Estadio IV

Cualquier T, cualquier N, M1

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