PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE

MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD

OBJETIVO:

Desarrollar un modelo de atencin que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en
la practica clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el
paciente y su familia.

GRUPO DE ESTANDARES:

ASISTENCIAL

Cdigo: GMC-FO-160-032

Versin: 2

Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015
Fecha de
elaboracin:
21/03/2014
Completo
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio de 2014

La organizacin cuenta con una

declaracin de los derechos y deberes
de los pacientes incorporada en el plan
de direccionamiento estratgico de la
organizacin, que aplica al proceso de
atencin al cliente. El personal ha sido
entrenado en el contenido de la
declaracin de los pacientes y cuenta
con herramientas para evaluar que estos
comprenden y siguen sus directrices.
Los pacientes que van a ser atendidos
conocen y comprenden el contenido de
la declaracin de sus derechos y
deberes.
Criterios:
Los derechos de los pacientes les son
informados y, si las condiciones de los
pacientes no permiten la comprensin
de su contenido (infantes, limitaciones
mentales, etc), la organizacin debe
garantizar que estos sean informados y
entendidos por un acompaante con
capacidad de comprension (incluye
version en idiomas extranjeros o o
dialectos que utilice el usuario cuando
aplique)
La organizacin garantiza que el
proceso de atencin a los pacientes se
provee atendiendo al respeto que
merece la condicin de paciente e
independiente de sexo, edad, valores,
creencias,
religion,
grupo
etnico,
preferencias sexuales o condicion
medica.
La organizacin garantiza estrategias
que permitan la participacin activa del
paciente y familia en el proceso de
atencin.
El comit de tica hospitalaria tiene
entre sus funciones la promocin, la
divulgacin y la apropiacin de los
deberes y los derechos y estudia casos
en que los mismos sean vulnerados.
La participacin de los usuarios en
investigaciones debe contar con su
aceptacin
escrita
y
explcita.
Previamente a esta aceptacin, se le
informara verbalmente y por escrito al
usuario de dicha solicitud, explicandole
los alcances y riesgos de su
participacion.
Toda investigacin amerita la reunin
de un comit de tica de la
investigacin; debe garantizarse que
este se reuni y dio su aprobacin
formalmente mediante acta.
La negativa por parte del usuario no
puede ser barrera para una atencin
mdica acorde con su patologa.
La organizacin respeta la voluntad y
autonoma del usuario.

Responsable del
seguimiento

Actualizar el procedimiento para

revisin y actualizacin de los
deberes y derechos de los usuarios

Estructurar
la
metodologa
de
actualizacin, validacin y mecanismos
de despliegue y monitorizacin de la
declaracin de derechos y deberes de la
institucin.

SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014

125

Desplegar el procedimiento para

revisin y actualizacin de los
deberes y derechos

Estado

Observaciones

Completo

Se realiz protocolo de Deberes y

Derechos actualizado por la Dra
Andrea Pardo.

Completo

Se realizo despliegue y
socializacion con todos los lideres
en comit de comites se cuenta
con soporte de asistencia de 25
colaboradores y lderes de
servicios.

Responsable del
seguimiento

Estado

Evaluar el mecanismo de despliegue

del procedimiento para revisin y
actualizacin de los deberes y
derechos

Desplegar a los colaboradores en

todos los turnos los deberes y
derechos establecidos en la
Institucin.
Entrenar los
colaboradores en los
deberes y derechos de los usuarios
evaluando su conocimiento.

Completo

Se realiza despliegue y
socializacion de deberes y
derechos a los usuarios
diariamente a traves del protocolo

125

Atrasado

Medir adherencia al conocimiento de

los deberes y derechos en personal
colaborador del hospital.
Medir a traves de las quejas y
reclamos los casos en que se
vulnera algun derecho de los
pacientes.
Desplegar a los usuarios los deberes
y derechos establecidos en la
Institucin.

Entrenar los usuarios en los deberes y

derechos evaluando su conocimiento.

SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Total

Volumen

OPORTUNIDAD DE MEJORA

Costo

ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO

Riesgo

PRIORIZACIN *

125

Desarrollo

Completo

Se realiza despliegue y
socializacion de deberes y
derechos a los usuarios
diariamente a traves de acuerdo
al protocolo

Observaciones

Responsable
del
seguimiento

Estado

Observaciones

Completo

Se realiz protocolo de
Deberes y Derechos
actualizado por la Dra
Andrea Pardo.

Completo

Se realizo despliegue y
socializacion con todos
los lideres en comit de
comites se cuenta con
soporte de asistencia de
25 colaboradores y
lderes de servicios.

Completo

Acta de comit directivo

en donde se ajusto y
actualizo los deberes y
derechos.

Completo

Se realiza despliegue y
socializacion de deberes
y derechos a los
usuarios diariamente a
traves del protocolo

Completo

Se realiz medicin de
adherencia a los
miembros de comit
directivo y de pediatra y
URN, soportes oficina
atencin al usuario

Completo

Se clasifican las quejas

de acuerdo al derecho
que se vulnera.

Completo

Se realiza despliegue y
socializacion de deberes
y derechos a los
usuarios diariamente a
traves de acuerdo al
protocolo

que permitan la participacin activa del

paciente y familia en el proceso de
atencin.
El comit de tica hospitalaria tiene
entre sus funciones la promocin, la
divulgacin y la apropiacin de los
deberes y los derechos y estudia casos
en que los mismos sean vulnerados.
La participacin de los usuarios en
investigaciones debe contar con su
aceptacin
escrita
y
explcita.
Previamente a esta aceptacin, se le
informara verbalmente y por escrito al
usuario de dicha solicitud, explicandole
los alcances y riesgos de su
participacion.
Toda investigacin amerita la reunin
de un comit de tica de la
investigacin; debe garantizarse que Entrenar los usuarios en los deberes y
este se reuni y dio su aprobacin derechos evaluando su conocimiento.
formalmente mediante acta.
La negativa por parte del usuario no
puede ser barrera para una atencin
mdica acorde con su patologa.
La organizacin respeta la voluntad y
autonoma del usuario.

La organizacin cuenta con un cdigo

de tica y un cdigo de buen gobierno
articulados con el direccionamiento
estratgico Se evala el cumplimiento y
se actualiza cuando es necesario.
Criterios:
El cdigo de tica contempla el respeto
por los derechos y los deberes de los
Divulgar el cdigo de tica con los
usuarios.
colaboradores, y usuarios midiendo la
El cdigo de buen gobierno incluye
adherencia de conocimiento.
mecanismos para presentar posibles
conflictos de intereses.
Los Comits de tica evaluan
situaciones especiales de la atencin
tica de los pacientes (transplantes,
muerte cerebral, estado terminal, entre
otros).

125

Completo

Medir adherencia al conocimiento de

los deberes y derechos en los
usuarios

Desarrollo

Medir los casos en que se vulnera

algun deber de los usuarios a traves
de las quejas de los colaboradores.

125

Medir adherencia de conocimiento del

cdigo de tica a colaboradores y
usuarios

Swe inicio midiendo

la adhrenecia con el
comit directivo el
cual obtuvo un 90%
y con pediatria con
un 92%

Completo

Se esta realizando medicion de

adherencia a los valores y
principios institucionales mes de
Junio, en el mes de octubre se
realiza especificamente con
Codigo de Etica.

Completo

Completo

Se realiz capacitaciones frente

a plataforma estrategica,
productos y servicios no
conformes, se estableci registrar
los servicios no conformes y
participacion en las reuniones de
causa raiz y presentacin de
informes de usuarios mal
preparados en Imagenologia,
gastroenterologia mediante ofico
SC-0251 -14 .

Completo

Completo

Completo

125

Completo

100%
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO
8

GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD

GERENTE

Completo

Se realiz a traves de las

socializaciones realizadas por
Atencin al usuario, Planeacion y
Calidad

Realizar seguimiento semaforizado al

cumplimiento de las acciones a seguir
los teceros en cumplimiento de
estandares superiores de calidad.

LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES

Completo

Completo
Socializar el cdigo de tica y buen
gobierno con los colaboradores y
usuarios

Establecer las acciones a seguir por

parte de los terceros
teniendo
encuenta los estandares superiores
de Calidad

Evaluar la participacin y cumplimiento

de acciones por parte de los terceros de
estndares superiores de calidad en el
ciclo atencin.

Se cuenta con la
medicion de
adherencia en
usuarios
mensualmente,
para el ao 2014 se
encuentra enero en
un 79%, febrero
82%, Narzo 83%,
Abril 86%, Mayo
77%, Junio 92%,
Julio 90% Agosto
89%,
Septiembre,91%,
octubre 9%0

Dr Luis Gerardo Cano Villate

Maria Eugenia Rodriguez Nuez

Dra Viviana Fernanda Meneses Romero

Completo

50%

100%

Se cuenta con la
medicion de adherencia
en usuarios
mensualmente, para el
ao 2014 se encuentra
enero en un 79%,
febrero 82%, Narzo
83%, Abril 86%, Mayo
77%, Junio 92%, Julio
90% Agosto 89%,
Septiembre,91%,
octubre 9%0
Se clasifican las quejas
de acuerdo al deber que
se vulnera.

Se inicio midiendo la
adhrenecia
con
el
comit directivo el cual
obtuvo un 90% y con
pediatria con un 92%
Se esta realizando
medicion de
adherencia a los valores
y principios
institucionales mes de
Junio, en el mes de
octubre se realiza
especificamente con
Se
realiz
Codigo
de Etica.
capacitaciones frente a
plataforma estrategica,
productos y servicios no
conformes, se estableci
registrar los servicios no
conformes y
participacion en las
reuniones de causa raiz
y presentacin de
informes de usuarios
mal preparados en
Imagenologia,
gastroenterologia
mediante ofico SC-0251
-14 .

PUNTAJE
1
2
3
4
5

PRIORIZACION *
RIESGO
No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.

Seguridad
Continuidad
Coordinacin

Estado

Atributo de
Dimensiones Calidad

Proceso Responsable

Completo

Enfoque

Accesibilidad

Apoyo Diagnostico y Terapeutico

Continuidad

Enfermeria

Coordinacion

Gestion al Usuario y su Familia

Efectividad

Gestion Cientifica

Seguridad

Gestion de Control Institucional

No iniciado

Completo

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Rehabilitacin

Urgencias

Hospitalizacin

Gestin de la mejora contnua

100
100
71.4
77
85
77
57
77
54.5
80
100
878.9

79.9
,