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Revisin 1
RIESGOS PERSONALIZADOS
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DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO
Yo, D/Da.__________________________________________________________________ doy mi
CONSENTIMIENTO para que me sea realizada la EMBOLIZACION RENAL.
Estoy satisfecho con la informacin recibida, he aclarado mis dudas y s que puedo revocar este
consentimiento sin que precise dar ninguna razn, y sin que ello suponga un deterioro de la calidad de la
asistencia recibida.
En____________________________ , a _______ de__________________________ de ________
MDICO INFORMANTE:
TESTIGO:
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N de Colegiado:
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D.N.I.:
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D.N.I.:
Firma:
Firma:
Firma:
DENEGACIN DE CONSENTIMIENTO
D/Da._______________________________________________________despus de ser informado/a de
la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi
DENEGACIN para su realizacin, hacindome responsable de las consecuencias que puedan derivarse
de esta decisin.
En____________________________ , a _______ de__________________________ de ________
MDICO INFORMANTE:
TESTIGO:
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N de Colegiado:
_________________________________
D.N.I.:
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D.N.I.:
Firma:
Firma:
Firma:
REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO
D/Da._______________________________________________________despus de ser informado/a de
la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi
REVOCACIN de consentimiento para su realizacin, prestado en fecha ______________________,
hacindome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisin.
En____________________________ , a _______ de__________________________ de ________
MDICO INFORMANTE:
TESTIGO:
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N de Colegiado:
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D.N.I.:
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D.N.I.:
Firma:
Firma:
Firma:
Revisin 1