Ventilación mecánica: efectos fisiológicos y complicaciones

Asociacin Nacional de Cardilogos de Mxico A.C.
Captulo de Enfermera
Curso:
VENTILACIN
MECNICA:
LA ENFERMERA Y LA ASISTENCIA
MECNICA VENTILATORIA EN LA
CARDIOLOGA
Del 26 al 29 de Junio de 2012
http://capitulodeenfermeriaancam.blogspot.com
VENTILACION MECANICA
EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA
Dr.
Carlos CABRERA
Cabrera Ramrez
DR
CARLOS
RAMIREZ
CARDIOLOGO
Servicio de Terapia
Postquirrgica Cardiovascular
Hospital
de Cardiologa.
CMN SXXI
UNIDAD
DE TERAPIA
POSTQUIRURGICA
H. CARDIOLOGIA CMN SXXI
MEXICO DF A 27 DE JUNIO DE 201
EFECTOS FISIOLOGICOS Y HEMODINAMICOS
MUSCULOS INVOLUCRADOS
DEFINICION
La VM es un procedimiento de respiracin artificial que

sustituye o ayuda temporalmente a
ventilatoria de los msculos inspiratorios.
la
funcin
No es una terapia, es una intervencin de apoyo, una
prtesis externa y temporal que ventila al paciente

mientras se corrige el problema que provoc su
instauracin
OBJETIVOS
Mantener, normalizar o manipular el intercambio
gaseoso:
Proporcionar una ventilacin alveolar adecuada.
Mejorar la oxigenacin arterial.
Incrementar el volumen pulmonar:
Abrir y distender la va area y unidades alveolares.
Aumentar
la
capacidad
residual
funcional,
impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la va
area al final de la espiracin.
Reducir el trabajo respiratorio:
Descargar los msculos ventilatorios.
Desde el punto de vista fsico los efectos adversos del

soporte ventilatorio mecnico son
atribuibles a la
PRESION POSITIVA que este ejerce sobre el paciente.
Un respirador es un generador de PRESIN POSITIVA en

la va area durante la inspiracin para suplir la fase
activa del ciclo respiratorio.
A esta fuerza se le opone otra que depende de la
resistencia al flujo del rbol traqueobronquial y de la

resistencia elstica del parnquima pulmonar
EFECTOS RESPIRATORIOS
Durante la inspiracin aumenta
la presin pleural, alveolar y
de la va area.
Elevadas presiones alveolares
comprimen
los
capilares
aumentando el espacio muerto,
por otro lado el gas inspirado
tiende a distribuirse hacia las
zonas de mayor compliance lo
que produce alteraciones de la
ventilacin perfusin.
EFECTOS CARDIOVASCULARES
o Disminuye el RV y GC , produce
taquicardia e hipotensin.
o PVC se incrementa.
o Al producir un descenso del
diafragma comprime y produce

un aumento de la presin
intrabdominal, con repercusiones
negativas sobre la circulacin
sobre todo a nivel portal, renal y
esplnico ( explica ictericia y
ulceras por estrs)
La ventilacin con presin positiva
(VPP) afecta de manera compleja la
funcin cardiovascular.
El
efecto hemodinmico final

depender fundamentalmente del
estado cardiovascular previo de
cada paciente y en menor medida
del estado respiratorio y del patrn
de ventilacin aplicado en cada
caso
Pinsky MR. Cardiovascular issues in respiratory care. Chest 2005; 128: 592S-597S
El volumen pulmonar aumenta tanto

durante la inspiracin espontnea
como durante la Ventilacin con
Presin Positiva.
La presin intratorcica desciende
durante la inspiracin espontnea

debido a la contraccin de los
msculos respiratorios y se eleva con
la Presin Positiva otorgada por el
ventilador debido a la expansin
pasiva del pulmn.
Los
cambios en la Presin
Intratorcica
constituyen
los
determinantes principales de las
diferencias hemodinmicas entre la
respiracin espontnea y la VPP
En la inspiracin espontnea se
produce un descenso de la TA
sistlica (<10 mmHg) debido a dos
mecanismos fundamentales :
1. Elevacin de la postcarga del

ventrculo izquierdo (VI)
Por la reduccin de la PIT.
2. Elevacin de la precarga del

ventrculo derecho (VD)
Hay aumento de llenado del VD por

el descenso de la PIT.
En
situaciones patolgicas este

descenso de la TA sistlica se agrava
(pulso paradjico)
Ventrculo derecho (VD)

Descenso
del retorno venoso

sistmico y de la precarga VD
Aumento de la postcarga VD por

aumento de las RVP
Ventrculo izquierdo (VI)
* Reduccin de la precarga VI
*Descenso
sistmico
del
retorno
venoso
*Interdependencia ventricular
*Aumento de las RVP
* Descenso de la postcarga VI
El descenso de la TA, y en
definitiva del Gasto Cardiaco
durante la Ventilacin con Presin
Positiva y la aplicacin de PEEP se
debe fundamentalmente a la
reduccin de la precarga del
Ventrculo Izquierdo
Aumento de presin intratorcica
Aumento de presin transpleural
Aumento de presin AD
Descenso precarga AD
Aumento de postcarga derecha
Aumento del volumen VD
Desplazamiento del tabique interventricular
Descenso de la precarga izquierda
Descenso del retorno venoso
CAIDA DEL GASTO CARDIACO
EFECTOS NEUROLOGICOS
La presin se trasmite a la circulacin

cerebral secundario a la disminucin del
RV y al incremento de la PVC, dando
lugar a un incremento a un incremento
de la presin intracraneal, esto unido a
la disminucin de la presin arterial
disminuye la presin de perfusin
cerebral.
Mutlu GM, Factor P. Complications of mechanical ventilation. Respir Care Clin N Am 2000; 6: 213-252.
EFECTOS RENALES
La presin positiva IT, unido al incremento de

la presin intrabdominal y la disminucin del
GC puede provocar descenso en el flujo
sanguneo renal
con reduccin
de la
excrecin de sodio y aumento de la liberacin
de ADH el cual incrementa la absorcin de
agua libre.
EFECTOS RENALES
La retencin de agua y sodio unido a la

disminucin del RVS produce aumento de la
presin hidrosttica con la consiguiente salida
de agua al intersticio el cual explica la anasarca
EFECTOS RENALES
La Ventilacin con Presin Positiva es un factor predictor
independiente del desarrollo de fallo renal agudo en forma
de necrosis tubular aguda en pacientes crticos.
Representa un proceso multifactorial que se hace ms
evidente en presencia de otras enfermedades
Kuiper JW, Groeneveld J, Slutsky AS, Pltz FB. Mechanical ventilation and acute renal failure. Crit Care Med
2005; 33: 1408-1415.
EFECTOS RENALES
Mecanismos de afectacin renal
1. Efectos de los gases sanguneos
* La hipoxemia severa (PaO2 <40 mmHg) reduce el flujo
sanguneo renal (FSR).
* La hipercapnia est mejor documentada en pacientes
con EPOC. Reduce el FSR por vasoconstriccin renal y
estmulo del sistema Renina Angiotensina Aldosterona
Kuiper JW, Groeneveld J, Slutsky AS, Pltz FB. Mechanical ventilation and acute renal failure. Crit Care Med
2005; 33: 1408-1415.
EFECTOS DIGESTIVOS
Debido a la disminucin del flujo sanguneo

abdominal asociado a la VM se pueden
producir alteraciones de la motilidad
intestinal,
diarreas colecistitis aguda,
ulceras de la mucosa gstrica e incluso
hemorragias relacionadas a la VM.
EFECTOS DIGESTIVOS
Mecanismos de afectacin GI
1. Hipoperfusin esplcnica
+ Descenso del GC:
Aumenta con el uso de altos niveles de PEEP (15-20 cmH2O).
Se desarrolla un descenso la saturacin venosa de O2 heptica
(SatvO2), por aumento de extraccin de O2
Putensen C, Wrigge H, Hering R. The effects of mechanical ventilation on the gut and abdomen. Curr Opin
Crit Care 2006; 12: 160-165..
EFECTOS DIGESTIVOS
HEMORRAGIA GI
+ Las causas ms comunes de hemorragia GI en pacientes
con Ventilacin Mecnica son las lesiones agudas de la
mucosa gstrica y la esofagitis erosiva.
+ El fallo respiratorio agudo que requiere apoyo
Ventilatorio por ms de 48 horas es uno de los dos
factores de riesgo independiente para sangrado GI en la
UTI
Crit Care 2006; 12: 160-165..
EFECTOS PSICOLOGICOS
Los problemas de comunicacin,

las
alteraciones del ritmo biolgico, las
dependencias del paciente a las
maquinas y al personal sanitario
producen:
Depresin.
Apata
Estrs
Dependencia de la maquina para respirar
EFECTOS PSICOLOGICOS
Trastornos del sueo
La mayor parte de pacientes de UCI desarrollan

trastornos del sueo, tanto por deprivacin como
fragmentacin del mismo, debido fundamentalmente
al ruido, que puede sobrepasar los 80 dB.
Mutlu GM, Factor P. Complications of mechanical ventilation. Respir Care Clin N Am 2000; 6: 213-252.
EFECTOS SOBRE PIEL Y MUCOSAS
Se produce disminucin de la humidificacin y proteccin

(sistema mucociliar y tos) de la va area superior, con
consecuencias tales como
ulceraciones, estenosis,
infecciones y sangrados..
Por otra parte la inmovilizacin hace susceptible de
padecer ulceras de presin
COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TUBO ENDOTRAQUEAL
A pesar del diseo de nuevos tubos endotraqueales, con

balones de menor presin, las lesiones larngeas
macroscpicas aparecen a las 6 horas postintubacin,
recomendndose no superar la presin de 25-30 mmHg
en los balones
Frank JA. Matthay MA. Science review: mechanisms of ventilator-induced injury. Crit Care 2003; 7: 233-241.
COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TUBO OROTRAQUEAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Obstruccin, desplazamiento o introduccin en bronquio

principal derecho
Dao de va area superior
Traqueomalacia
Estenosis traqueal
Fstula traqueoesofgica
Complicaciones de la VM
Frank JA. Matthay MA. Science review: mechanisms of ventilator-induced injury. Crit Care 2003; 7: 233-241.
COMPLICACIONES NUTRICIONALES
La desnutricin es prevalente en pacientes ventilados,

contribuyendo a la dependencia del respirador y a la debilidad
muscular.
No es una consecuencia directa de la Ventilacin Mecnica,
ya que la incapacidad de utilizar nutricin oral por la
presencia de tubo endotraqueal, obliga a utilizar vas de
acceso alternativas
Crit Care 2006; 12: 160-165..
EFECTOS DE LA DESNUTRICION
+ Hay una respuesta inadecuada a la hipoxia y la hipercapnia

+ Atrofia y debilidad muscular, incluidos los msculos
respiratorios
+ Infecciones respiratorias por afectacin de la inmunidad
celular
+ Disminucin de surfactante y desarrollo de atelectasias
+ Descenso de la albmina con afectacin de la presin
onctica y contribucin al desarrollo de edema pulmonar
Crit Care 2006; 12: 160-165..
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
Dr.
Carlos CABRERA
Cabrera Ramrez
DR
CARLOS
RAMIREZ
CARDIOLOGO
Servicio de Terapia
Postquirrgica Cardiovascular
Hospital
de Cardiologa.
CMN SXXI
UNIDAD
DE TERAPIA
POSTQUIRURGICA
H. CARDIOLOGIA CMN SXXI
MEXICO DF A 27 DE JUNIO DE 201
SDRA
La ALI es caracterizado por el inicio agudo de hipoxemia
(PaO2FiO2 <300 mmHg), con infiltrados bilaterales en

una Rx de trax AP, no explicados por la presencia de
hipertensin en la AI.
ALI asociado con la hipoxemia ms severa (paO2FiO2

<200 mmHg) es determinante de sndrome de distres
respiratorio (ARDS)
Med Intensiva. 2009;33(3):00-0
SDRA
La mortalidad en recientes estudios se encuentra entre

el 34-58%
La nica intervencin que reduce la mortalidad del ALI
es el uso de volmenes tidales relativamente pequeos y

bajas presiones en la va area en la ventilacin
mecnica
Las maniobras de reclutamiento alveolar (RMs) pueden

ser un componente de las estrategias de proteccin
pulmonar
SDRA
La prevencin de la lesin asociada a la ventilacin

mecnica (LAVM) se ha convertido en un objetivo
prioritario en el manejo de los pacientes con el sndrome
de distrs respiratorio agudo (SDRA).
FUNDAMENTO DE LAS MANIOBRAS DE

RECLUTAMIENTO EN EL SDRA
La presencia de colapso alveolar en el SDRA est
extensamente documentada. Estudios recientes han

mostrado que el colapso puede afectar de un 20 a un
40% del volumen pulmonar total en pacientes con SDRA
de distinto origen.
SDRA
Los mecanismos por los cuales se produce son por un

lado la sobredistensin secundaria a un volumen
corriente y/o presin respiratoria excesivos y por otro el
colapso-reapertura alveolar cclicos (CAC)
SIRA
TRATAMIENTO
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
OBJETIVOS:
1. MEJORAR LA OXIGENACION
2. MEJORAR LA MECANICA RESPIRATORIA
3. AUMENTAR EL VOLUMEN PULMONAR Y DISMINUIR LAS
ZONAS ATELECTASICAS
4. FACILITAR EL DRENAJE DE SECRECIONES
El reclutamiento se puede definir como la reexpansin de
reas pulmonares previamente colapsadas mediante un
incremento breve y controlado de la presin transpulmonar.
Est dirigido a crear y mantener una condicin libre de

colapso hasta lo razonablemente posible (pulmn abierto),
con el fin ltimo de poder instaurar una estrategia de
proteccin pulmonar general.
La disminucin del colapso tiene como efecto inmediato la
mejora en la oxigenacin, lo que se ha utilizado como
criterio de respuesta al reclutamiento.
La respuesta al reclutamiento es variable de un paciente a

otro y depende de factores tales como el tipo de lesin
(pulmonar o extrapulmonar), la fase evolutiva (precoz o
tarda) la severidad de la lesin, la historia del volumen
pulmonar previo y el nivel de presin alcanzado
RECLUTAMIENTO Y PEEP
Las poblaciones alveolares reexpandidas tienen diferentes
presiones crticas de cierre, lgicamente mayores, por la
localizacin del colapso preferentemente en las regiones
dependientes del pulmn que soportan el peso del pulmn
suprayacente
Los fenmenos de reclutamiento y colapso son difciles de
monitorizar y la bsqueda nivel de PEEP que evite el
colapso espiratorio no es fcil de determinar en el contexto
clnico.
Se ha propuesto la determinacin decremental de PEEP
tras la MR en la que partiendo de un nivel de PEEP
elevado mantenido durante la MR, se reduce ste
gradualmente hasta identificar la presin de colapso o de
cierre: el descenso en la oxigenacin a un valor por debajo
del 10% de la PaO2 mxima alcanzada tras el
reclutamiento o el mximo valor de distensibilidad
dinmica.
Una vez identificado el punto de colapso la PEEP, se
establece definitivamente a un nivel 2 a 3 cmH2O superior
al punto de colapso tras una nueva MR.
Una vez identificado el punto de colapso la PEEP, se
establece definitivamente a un nivel 2 a 3 cmH2O superior
al punto de colapso tras una nueva MR.
Eventos adversos relacionados a las maniobras de
reclutamiento alveolar:
Hipotensin arterial
Desaturacin de O2
Otros efectos secundarios:
Barotrauma
Arritmias
Traslocacin bacteriana
CONCLUSIONES
Las MR utilizadas de forma juiciosa y protocolizada en el
contexto de una estrategia de proteccin pulmonar
pueden tener un papel importante en el manejo
ventilatorio del SDRA.
Deben realizarse de modo precoz e individualizado,
buscando como objetivo la mxima reexpansin pulmonar
posible y su mantenimiento en el tiempo, la llamada
estrategia de pulmn abierto

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Asociacin Nacional de Cardilogos de Mxico A.C.

Del 26 al 29 de Junio de 2012

MEXICO DF A 27 DE JUNIO DE 201

La VM es un procedimiento de respiracin artificial que

No es una terapia, es una intervencin de apoyo, una

prtesis externa y temporal que ventila al paciente

Mantener, normalizar o manipular el intercambio

Desde el punto de vista fsico los efectos adversos del

Un respirador es un generador de PRESIN POSITIVA en

A esta fuerza se le opone otra que depende de la

resistencia al flujo del rbol traqueobronquial y de la

diafragma comprime y produce

efecto hemodinmico final

El volumen pulmonar aumenta tanto

La presin intratorcica desciende

durante la inspiracin espontnea

1. Elevacin de la postcarga del

Por la reduccin de la PIT.

2. Elevacin de la precarga del

Hay aumento de llenado del VD por

situaciones patolgicas este

Ventrculo derecho (VD)

del retorno venoso

Aumento de la postcarga VD por

Aumento de presin transpleural

Aumento de postcarga derecha

Aumento del volumen VD

Desplazamiento del tabique interventricular

Descenso de la precarga izquierda

Descenso del retorno venoso

CAIDA DEL GASTO CARDIACO

La presin se trasmite a la circulacin

La presin positiva IT, unido al incremento de

La retencin de agua y sodio unido a la

Debido a la disminucin del flujo sanguneo

Los problemas de comunicacin,

La mayor parte de pacientes de UCI desarrollan

Se produce disminucin de la humidificacin y proteccin

COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TUBO ENDOTRAQUEAL

A pesar del diseo de nuevos tubos endotraqueales, con

COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TUBO OROTRAQUEAL

Obstruccin, desplazamiento o introduccin en bronquio

La desnutricin es prevalente en pacientes ventilados,

+ Hay una respuesta inadecuada a la hipoxia y la hipercapnia

MEXICO DF A 27 DE JUNIO DE 201

La ALI es caracterizado por el inicio agudo de hipoxemia

(PaO2FiO2 <300 mmHg), con infiltrados bilaterales en

ALI asociado con la hipoxemia ms severa (paO2FiO2

Med Intensiva. 2009;33(3):00-0

La mortalidad en recientes estudios se encuentra entre

La nica intervencin que reduce la mortalidad del ALI

es el uso de volmenes tidales relativamente pequeos y

Las maniobras de reclutamiento alveolar (RMs) pueden

Med Intensiva. 2009;33(3):00-0

La prevencin de la lesin asociada a la ventilacin

Med Intensiva. 2009;33(3):00-0

FUNDAMENTO DE LAS MANIOBRAS DE

La presencia de colapso alveolar en el SDRA est

extensamente documentada. Estudios recientes han

Los mecanismos por los cuales se produce son por un

Est dirigido a crear y mantener una condicin libre de

Med Intensiva. 2009;33(3):00-0