RESUMENES GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

ABORTO
El aborto es definido como la expulsin de un embrin que tenga menos de 20 semanas de
gestacin por FUR o con un peso igual o menor a 500 g no obstante esta definicin se queda corta
debido a que con las tcnicas de cuidados intensivos neonatales la tasa de sobrevida ha
aumentado por lo cual una definicin ms precisa es la terminacin del embarazo por cualquier
medio antes que el feto este lo suficientemente desarrollado.
INCIDENCIA
Entre el 12-20 % de los embarazos reconocidos clnicamente terminan en abortos espontneos del
total de los abortos el 90 % son realizados antes de la semana 12 y este riesgo aumenta en la
medida que aumenta la paridad o la edad materno/paterna.
Si el aborto se produce antes de la semana 12 se conoce como aborto temprano si sucede despus
de esta se llamara aborto tardo.
ETIOLOGIA
ABORTO TEMPRANO
Anomalas del Cigoto/embrin
Anomalas genticas
Edad Avanzada de la Madre
Infecciones
Enfermedades Crnicas
Trastornos Endocrinos
Malformaciones Uterinas
Anomalas Inmunologas

ABORTO TARDIO
Causas Idiopticas
Separacin Corioamniotica
Cuello materno Incompetente
Inmunolgicas
Infecciones

Trastornos Genticos: Casi todos los abortos ocurren antes de la semana 8 que son
productos de vulos con anomalas cromosmicas debido a errores en la meiosis I o
meiosis II materna o paterna, tambin ocurren por super-fecundacion de dos
espermatozoides o por divisiones cromosmicas sin que ocurra divisin citoplasmtica.
En el 80% se detectan huevos con anomalas cromosmicas las trisomas autosmicas son
las ms comunes en especial la trisoma del cromosoma 16, en estos casos la bolsa
amnitica esta vaca por lo que resulta imposible la progresin a embarazo, le siguen en
frecuencia la monosomia X de estos 1/25 fetos llegan a trmino y nacen con el sndrome
de Turner. Otros menos comunes como la Triploidea, tetraploidia, arreglos estructurales,
polosomia del cromosoma sexual.

Edad Avanzada : El Aborto espontaneo es mucho ms frecuente por encima de los 40

aos con una relacin 2:1 en una mujer de 20 Aos, en este grupo etreo es ms comn
las trisomas en parejas de edad avanzada son ms frecuente los trastornos
endocrinolgicos asociados a alteraciones de la ovulacin e insuficiencias del cuerpo luteo,
el aborto se explica por una prdida de las facultades reproductivas que ocurre en las
etapas finales de la vida frtil porque los vulos han pasado mucho tiempo en la etapa I de
la meiosis.

Infecciones : Generalmente
microorganismos como

infrecuentes

pero

se

han

relacionado

algunos

o Chlamydia Trachomatis
o Brucella Melitensis
o CMV (Citomegalovirus)
o Toxoplasma Gondii
o Herpes Virus
o Mycoplasma Hominis
o Listeria Monocytogenes
El nico Microorganismo que se ha relacionado con Aborto es el Toxoplasma Gondii que
durante su fase aguda produce parasitemia que conduce a aborto o a nacimiento con
lesiones.

Enfermedades Crnicas : La Enfermedad de Wilson, la Fenilcetonuria, Cardiopatas

Cianogenicas, hemoglobinopatas, estn asociados con aumento de la incidencia de
abortos, enfermedades como la hipertensin arterial o los trastornos autoinmunes se
asocian a infartos placentarios, lesionando reas en la placenta que ocasionan perdida del
producto en cualquier momento de la gestacin.

Trastornos Endocrinos: La funcin reproductiva es consecuencia de la integridad

endocrinolgica dentro de estas las alteraciones en la produccin de estradiol en la fase
folicular o lutea, respuestas inadecuadas a la progesterona pueden ocasionar una
deficiencia hormonal del embarazo, la insuficiencia del cuerpo luteo y la diabetes.
El cuerpo Luteo es necesario para la implantacin y el mantenimiento del mismo las
primeras 12 semanas si hay deficiencia del mismo la produccin de progesterona es ms
pobre ocasionando un desarrollo endometrial inadecuado, su diagnstico se puede hacer
con estudio histopatolgico, dosificacin de progesterona srica que con valores <10
hg/ml se asocia con esta deficiencia y el tratamiento se basa con anlogos de la
progesterona o de la HCG

Anomalas Uterinas: Las Anomalas uterinas son el 15 % de los casos de aborto fetal, entre
las anomalas uterinas adquiridas las sinequias son las que ms se han asociado a perdidas
recurrentes por restriccin del crecimiento intrauterino y limitacin del flujo vascular.
Incompetencia Cervical: El cuello incompetente es responsable del 8-15% dentro de sus
posibles causas est el traumatismo cervical, dilataciones mltiples, conizacion cervical
ampliada, alteraciones Mullerianas y exposicin al Dietinilbestrol.
Factores Inmunolgicos: El rechazo inmunolgico es una hiptesis para explicar algunos
abortos espontneos, este se basa en que el embrin y el trofoblasto son un material
extrao con alta capacidad antignica, los anticuerpos que generalmente se relacionan
este son el Anticoagulante lupico, la Cardiolipina, Anticuerpos Anti-Fosfolpidos.

ASPECTOS CLINICOS
Los Sntomas generales de un aborto en evolucin son el sangrado genital, dolor tipo clico en
hipogastrio, el aborto tiene mltiples fases clnicas estas son la Amenaza de Aborto, aborto en
evolucin, Aborto inevitable, aborto incompleto, aborto completo y feto muerto retenido.

Amenaza de Aborto: Se trata de una mujer con amenorrea y sntomas menores del
embarazo quien consulta por sangrado genital anormal al examen fsico el cuello uterino
es normal y est cerrado. La ecosonografia es de bastante utilidad por que indica el latido
fetal y bienestar fetal el tratamiento se basa en reposo y analgsicos y vigilancia clnica,
realizar ecosonografias semanalmente hasta que ceda el sangrado. Cuando se observa un
saco gestacional vaco est indicada su vaciamiento antes que suceda espontneamente.

Aborto en Evolucin: Es un sangrado genital maso menos abundante sin expulsin de

estructuras gestacionales, contracciones uterinas ocasionales y el cuello es corto y
permeable pero sin dilatacin, el pronstico es malo y menos de llegan a trmino, El
manejo es igual al anterior pero en algunos casos se debe hospitalizar y el control
ecosonografico debe ser ms estricto.

Aborto Inevitable: La paciente refiere al misma sintomatologa, pero al examen genital

hay un cuello dilatado del cual se observan las membranas ovulares integras, Su
pronstico es sombro aun en presencia de feto vivo para lo cual se debe hospitalizar y
mantener conducta expectante, La expulsin del mismo suele ocurrir al poco tiempo y
puede convertirse en un aborto completo o incompleto, se debe proceder a legrado en
caso de ser necesario.

Aborto Incompleto: A las modificaciones clnicas se le agrega la salida de las estructuras

embrionarias visibles por el examinador, en la mayora de los casos la expulsin es
incompleta durante el examen fsico se observa tero aumentado de tamao, blando y
doloroso a la palpacin.

La Ecosonografia es sumamente importante nuevamente pro que permite apreciar

imgenes eco referentes sugestiva de cogulos, mezcladas con imgenes eco mixtas
sugestivas de tejido ovular aun sin expulsar y tambin la revisin de los anexos ya que se
puede estar en presencia de un embarazo ectpico o ms raro un embarazo heterotropico
que es un embarazo ectpico con un embarazo intrauterino.

Aborto Completo: Es cuando el observador aprecia la totalidad del producto de la

concepcin en el exterior de la cavidad uterina a la ecografa no existe evidencia de
imgenes eco mixtas de tejido, si persiste el sangrado se realiza curetaje aunque no es lo
ms comn.

Feto Muerto Retenido : El diagnostico se hace con ecografa que permite ver a un
embrin muerto retenido sin latido cardiaco y de un tamao menor al que corresponde a
la fecha de la amenorrea el tratamiento es el vaciamiento de la cavidad.

ASPECTOS DIAGNOSTICOS
-CLINICO: Se debe hacer nfasis en la FUR, Regularidad, uso de anticonceptivos, duracin de
signos y sntomas por que con estos se puede sospechar un embarazo ectpico, un embarazo
molar o alteraciones no obsttricas. El Tamao del tero se debe evaluar si es de un tamao
exagerado para la fecha de amenorrea se puede pensar en embarazo Molar, y cuando es menor
en un aborto incompleto o feto muerto retenido. Tambin se determina si existen alteraciones
anatmicas como miomatosis o incompetencia cervical o signos de traumatismo (Aborto Inducido)
que pueda producir esto.
-ECOGRAFICO: La integridad del saco gestacional, el feto con latido cardiaco, y el saco vitelino que
puede verse a la semana 6ta, entonces la ausencia de latido cardaco, la deformacin del saco
gestacional o la ausencia de un embrin identificable, hacen el diagnstico definitivo.
-LABORATORIOS: Determinacin cuantitativa y seriada de la BHCG que vara segn la edad
gestacional y viabilidad. Hemoglobina y Hematocrito en caso de Anemia para iniciar tratamiento
inmediato, Grupo Sanguneo con el fin de evitar la isoinmunizacion.
DIAGNSOTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar con otras causas de hemorragia en el primer trimestre sea de causa obsttrica o
no obsttrica, La separacin Corioamniotico por ser una causa comn de hemorragia la cual
consiste en la separacin de las membranas corioamnioticas o la separacin de corion con la
decidua, su causa es desconocida y la hemorragia desaparece con espontneamente al cabo de
unos das y el embarazo sigue su curso normal, En la ecografa se ve un feto con latido cardiaco
normal y un hematoma subcorial.

ASPECTOS TERAPEUTICOS
Se puede realizar aspiracin o curetaje, la histerectoma se realiza en caso de tener un aborto
sptico categora III o neoplasias cervicales
COMPLICACIONES
-Aborto Sptico: Es un aborto asociado a una infeccin en el cual hay diseminacin de
microorganismo/toxinas que originan Fiebre, endometritis, parametritis y septicemia, Es una
entidad inexistente en pases donde el aborto es legal, Es la principal causa de muerte materna en
pases donde se realiza ilegalmente
En la mayora de casos la invasin uterina por microorganismos, estos son infecciones poli
microbianas derivados de la flora normal de la vagina y el cuello en adicin a patgenos
transmitidos sexualmente, La activacin del sistema inmune se da mediante dos mecanismos el
primero de estos por clulas efectoras, Linfocitos T y neutrfilos en el sitio local, si la respuesta
inmune no es capaz de combatir la infeccin se activan los mecanismos sistmicos como linfocitos
B, eosinofilos y liberacin de anticuerpos y citoquinas pro inflamatorias adems de aminas vaso
activas (Histamina, Serotonina) Con aumento de la permeabilidad vascular, hipotensin y
activacin de los factores de coagulacin.
En un Principio la infeccin se localiza en los restos ovulares (Grado I) luego a los anexos (Grado II)
y finalmente puede salir del espacio plvico y producir peritonitis generalizada, septicemia y Shock
sptico (Grado III).
En sospecha de un aborto sptico se debe buscar hipertermia, restos ovulares ftidos, dolor a la
movilizacin del tero y anexos, se debe evitar la progresin a un estado de Shock, que cuando
inicia puede producir vasoconstriccin en todos los rganos, con deterioro del estado general de
salud manifiesta con hipotermia, palidez, taquicardia, taquipnea, oliguria y colapso cardiovascular
y falla multi-organica. Los criterios de Sepsis son
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Temperatura mayor a 38,5 C en ausencia de otra causa

Antecedente de maniobras abortivas
Drenaje purulento por el orificio cervical
Leucocitosis mayor a 15.000 con neutrofilia
Hipersensibilidad Abdominal
Hipotensin no acorde al sangrado genital

TERAPEUTICA
La paciente debe ser hospitalizada, se le deben suministrar lquidos endovenosos y antibiticos
procediendo a la evacuacin del tero, se deben obtener cultivos de sangre, orina, secrecin. Se
recomienda iniciar antibiticos de amplio espectro inmediatamente

Medico: Penicilina Cristalina : 5.000.000 UI Cada 4 Horas combinadas con Clindamicina

900 mg cada 8 horas y un amino glucsido (Gentamicina, Tobramicina) de 2 mg/kg dosis
inicial y 1,5 mg/kg cada 8 horas.
Laparotoma: Est Indicada si no hay respuesta al tratamiento y al curetaje, en sospecha
de perforacin uterina, absceso plvico y miometritis por clostridium o aquellos abortos
inducidos por sustancias jabonosas.
Histerectoma Abdominal total + ooforsal-pingectomia izquierda ms drenaje de
abscesos es el manejo de los AS grado III, se debe colocar sistemas de drenaje
intermitente y hacer un cierre en masa que incluya peritoneo, rectos anteriores y
aponeurosis e inmediatamente la paciente debe ser referenciada a UCI con manejo
ventilatorio invasivo, Manejo de fluidos centrales, Frmacos Vasopresores, Transfusiones
y Antibioticoterapia de amplio espectro.
EMBARAZO ECTOPICO

Es aquel embarazo donde la implantacin embrionaria se realiza por fuera del endometrio que
recubre la cavidad uterina, su incidencia es de 14,6 / 1.000 embarazos en pases no desarrollados
es de 4,4/1.000 embarazos debido al diagnstico y tratamiento oportuno al mortalidad ha
disminuido tanto en pases desarrollados como en va de desarrollo. El tener un diagnstico
temprano permite que la teraputica no sea netamente quirrgica sino tambin farmacolgica
para la preservacin de la fertilidad.
LOCALIZACION
Las trompas de Falopio son del 95-98% el sitio con mayor frecuencia de implantacin de
embriones de forma extrauterina, en la trompa la distribucin de la localizacin es
Ampolla 80 %
Istmo 13 %
Fimbria 2%
Intersticio 2%
Otras Localizaciones infrecuentes son el cuello, ligamentos, cavidad abdominal siendo la mayora
de estos bilaterales y menos frecuentes los unilaterales.
FACTORES DE RIESGO
Uso de DIUs
Antecedentes de EPI
Intervenciones Tubaricas previas
Antecedente de Infertilidad
Uso de progesterona cono Anticonceptivo

Uso de inductores de la ovulacin

Anormalidades del desarrollo tubarico
Tcnicas de reproduccin asistida
Cambios en la fisiologa Tubarica

ASPECTOS DIAGNOSTICOS
-CLINICO: Es totalmente variable por que puede manifestarte como un simple retraso menstrual
sin dolor o sangrado hasta la clnica de Shock hipovolmico, La triada Clsica del EE con una tasa
de incidencia del 50 % es
1. Amenorrea
2. Sangrado Genital
3. Dolor Abdominal
El diagnstico diferencial se debe realizar con apendicitis aguda, Enfermedad plvica inflamatoria,
amenaza de aborto.
-LABORATORIO: La determinacin de la HCG en sangre permite hacer el diagnostico 8 das
despus de la relacin sexual fecundante, por lo que es el mtodo de eleccin para el diagnstico
temprano. En el embarazo normal la HCG aumenta exponencialmente de 1,4 a 2,1 das en el
Ectpico esto sucede ms lentamente por lo que la falta de duplicacin en la misma es sugestivo
de EE no obstante una desventaja es tener que esperar un lapso de 2 das y tiene poca
especificidad por que del 10-15% de las gestaciones ectpicas tienen tasas de duplicacin normal.
La determinacin de progesterona cuando es menor a 5 hg/ml identifica un embarazo no viable
pero no identifica que la localizacin del embarazo sea intrauterino o extrauterino con valores de
5-25 hg/ml se debe hacer la determinacin de viabilidad del embarazo mediante ecografa y si es
mayor a 25 hg/ml es un embarazo viable e intrauterino en el 99%.
-IMAGENIOLOGICO: La Histerosalpingografia es un mtodo usado en el ectpico no roto ha sido
sustituida por la Salpingografa selectiva con cateterizacin retrograda tubarica donde se emplea
inyeccin de medio de contraste bajo fluoroscopio que puede orientar a un EE La imagen
radiolgica ser una obliteracin del lumen no ha tenido mayor difusin por requerir personal
entrenado y material radioactivo costoso.
La evidencia Ecogrfica de un embrin vivo o de un saco vitelino fuera de la cavidad uterina es el
nico signo definitivo de EE sin embargo hay otros signos indirectos como el halo anexial, el cual
se forma por edema tubarico y liquido en el fondo de saco de Douglas. Si se obtienen valores de
2000 en la BHCG y no se ve saco gestacional en la eco Transvaginal se debe sospechar un Ectpico.
-CURETAJE UTERINO: Con valores de progesterona <5 se debe obtener una muestra de tejido la
cual se coloca en solucin salina, si esta flota se confirma la presencia de vellosidades coriales lo
cual refleja el diagnostico de aborto intrauterino espontaneo, si hay ausencia de vellosidades y
disminucin de la HCG es un aborto si se mantienen constantes o aumentan es probable el
diagnstico de EE.

-LAPAROSCOPIA: Esta Tcnica esta recomendada cuando no se est seguro del diagnstico de EE
porque adems de ser un mtodo de diagnstico puede ser teraputico y practicar un tratamiento
quirrgico conservador para preservar la fertilidad.
ASPECTOS TERAPEUTICOS
-LAPAROSCOPIA: Es el tratamiento quirrgico de eleccin y la laparotoma se reserva para casos
en que hay inestabilidad hemodinmica o no se puede realizar laparoscopia. Se puede realizar
cuando no hay rotura de la masa ectpica y mida ms de 4 cm.
Se realiza una incisin sobre el borde Anti mesentrico de la trompa para extraer el tejido
embrionario una vez realizado el neumoperitoneo e introducidas las pinzas se procede a aspirar el
hemoperitoneo e identificar el sitio de la hemorragia activa. Se puede administrar vasopresina 520 UI de solucin salina inyectada en el borde anti mesentrico.
En casos de EE ampular se realiza una incisin de 2 cm sobre el borde anti mesentrico, cuando el
EE se localiza en la porcin mpulo-infundibular de la trompa de Falopio, la incisin puede hacerse
sobre la gestacin ectpica y extenderse hasta la fimbria correspondiente. El producto de la
concepcin se expulsa, con frecuencia, en forma espontnea a travs de la incisin de la trompa.
En caso de no realizar un tratamiento conservador ya sea por lesin orgnica extenso o la paciente
ya no desee su fertilidad se debe practicar una salpingectomia total, Este procedimiento asegura la
hemostasia y el retiro de la concepcin con mayor seguridad. Se introduce una pinza en el lado del
EE, para sujetar la trompa en la porcin stmico-ampular y as exponer la zona cornual. A travs de
dos trocares suprapbicos, colocados en el lado opuesto al embarazo ectpico, se introduce la
tijera y la pinza para la coagulacin bipolar. La coagulacin se comienza en la regin stmica de la
trompa, para realizar diseccin y coagulacin sucesiva del mesosalpinx hasta el ligamento
infundbulo plvico, disecando totalmente la trompa.
TRATAMIENTO MEDICO
Debido a las complicaciones de la Laparoscopia el tratamiento mdico puede reducir la morbilidad
y en algunos casos puede sustituir a la ciruga este tratamiento se caracteriza por mantener la
capacidad reproductora. El primero en lograr esto es la administracin de Metotrexate (MTX) en el
tratamiento de un EE tambin se han empleado otros frmacos como
-Prostaglandinas
-Actinomicina D (Agente Quimioteraputico que interfiere con la replicacin del DNA)
-Etoposido (Podofilina Sinttica usado para el tratamiento del Cncer)
-Cloruro de Potasio + Mifepristona (Antagonista de los receptores de Progesterona)
-Anticuerpos Anti-HCG

Las Condiciones del tratamiento mdico Son la estabilidad hemodinmica, embarazo ectpico no
roto, masa ectpica de < 4 cm con ausencia de actividad cardiaca.
El Metotrexato es un Antagonista de los folatos que a su vez son necesarios para la sntesis de
purinas y pirimidinas que interfieren en la sntesis del DNA puede darse inyectado directamente al
saco gestacional o por va sistmica.
ESQUEMA MULTIDOSIS: MTX a dosis de 1mg/kg de peso por va IM en dosis alternas Asociado a
cido folinico en dosis de 0,1 kg/Kg va IM en das alternos al MTX El tratamiento se mantiene
hasta que la HCG haya disminuido en un 15% o que se hayan completado 4 dosis de MTX.
ESQUEMA UNIDOSIS: Administrar MTX a dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal por va IM, No
se utiliza cido folinico y se hace control de HCG el da 4 y 7 luego del tratamiento y semanalmente
hasta que la HCG sea indetectable.
INYECCION DIRECTA: Se inyecta 1 mL osea 10 mg de MTX en el saco gestacional guiado por
ecografa transvaginal o puncin directa por laparoscopia con resolucin del cuadro en 2 semanas
y un nivel de toxicidad sistmica menor el problema es que requiere personal muy entrenado y
equipos muy costosos adems que en la practica el xito es bajo.
En los primeros dos esquemas hay que vigilar Hgb, HTC, enzimas hepticas.
Los efectos adversos del MTX son supresin del crecimiento seo, Hepatotoxicidad aguda o
crnica, estomatitis, fibrosis pulmonar, alopecia, foto sensibilidad. Estos tratamientos son cortos
por lo cual la frecuencia de Efectos adversos es rara y con la aplicacin del cido folinico mucho
menor. Es importante que no existe vida sexual hasta que se resuelva el embarazo ectpico.
Se debe tomar Anticoncepcin oral por 1 o 2 meses posterior del EE, las pacientes con Anemia
ferropenia deben tomar Hierro oral y las pacientes con Rh Negativo se les debe inyectar la
Inmunoglobulina Anti-Rh..
El uso de MTX ha mostrado baja frecuencia de Neoplasia subsecuente de anomalas congnitas y
un aumento en la tasa de fertilidad futura. Comparable con la Salpingoostomia laparoscpica e
incluso mayor a la ciruga convencional.
Otras drogas usadas son las prostaglandinas, que provocan contracciones intensas de la
musculatura tubrica y vasoconstriccin local. Los estudios iniciales, dieron resultados
prometedores, pero estudios posteriores demostraron un aumento en la necesidad de ciruga
posterior al tratamiento, mayor frecuencia de arritmias cardacas, edema cardiopulmonar y
sntomas gastrointestinales. La mifepristona se ha utilizado con mucho xito para la interrupcin
del embarazo en el primer trimestre; sin embargo, no ha tenido el mismo xito en el tratamiento
del EE.