AO

DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y EL
FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION

FACULTAD DE: CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE: ENFERMERIA
CENTRO ULADECH: FILIAL SULLANA

NOTAS DE ENFERMERIA
CICLO III

DOCENTE TUTOR

NELLY CASTILLO FIGUEROA

ALUMNA:
CORONADO CRIOLLO, SHIRLEY

NOTAS DE ENFERMERIA
1. CUL ES LA IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERA?
Es importante porque es un documento, legal escrito porque contiene toda la
informacin de la salud de un paciente, tambin apoya, mantiene y mejora la calidad
de la atencin clnica, que necesita una buena fuente de informacin del estado del
paciente.
Es una fuente de evaluacin para la toma de decisiones y un documento legal que
traduce los actos del equipo de salud y apoya la investigacin. Tambin permite hacer
un anlisis frente a los problemas legales originados por error en la administracin de
frmacos o por accidentes de los pacientes. Un buen registro puede ser una
herramienta atenuante o esclarecedora de lo que sucedi.

2. CULES SON LAS PARTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERA?

o

Fecha

Hora

Contenido

Firma

3. REALICE LAS NOTAS DE ENFERMERA CON EL MODELO SOAPIE, DE LOS 3

EJEMPLOS PRESENTADOS, SEGN SU DIAGNSTICO DE ENFERMERA
FORMULADO,

ELABORE

SUS

INTERVENCIONES

DE

ENFERMERA

EVALUACIN:
CASO 1: paciente mujer 40 aos orientada tiempo espacio persona, refiere dolor al
orinar. Con diagnostico medico: Infeccin tracto urinario.
Indicacin Mdica: dieta completa, metamizol 1g. IM (analgsico) ciprofloxacino
200mg E.V (antibitico).

14/04/2014
7:30 am
S Refiere dolor al orinar
O No existe
A (00132) Dolor agudo R/C proceso infeccioso
P (2102) Nivel del dolor
I (2210) Administracin de analgsico: metamizol 1gr IM
E Paciente refiere disminucin del dolor
CASO 2: Mara Gutirrez mujer de 36 aos ingresa a hospitalizacin a Medicina. Su
diagnstico mdico es Insuficiencia Renal Aguda (IRA). Leemos la historia que nos
manda desde urgencias. Hace dos das comenz con vmitos y diarrea sin fiebre que
fue tratada en su casa con suero oral y dieta. No ha cedido la diarrea y Maria presenta
episodios confusionales Vamos a la habitacin y nos disponemos a realizar los
cuidados de enfermera al ingreso.
Mediante la observacin obtenemos lo siguiente:
o

Catter venoso perifrico en miembro superior izquierdo

Ligera somnolencia respondiendo a estmulos verbales buena respuesta verbal

(orientada en tiempo y espacio) y con apertura ocular espontanea

Edema

La acompaan sus padres se les ve nervioso y preocupados

14/04/2014
7:30 am
S No refiere datos
O Edema
A (00026) exceso de volumen de lquidos R/C compromiso de los mecanismos
reguladores secundario a IRA
P (0600) equilibrio electroltico y acido bsico
I (2080) manejo de lquidos y electrolitos
(4130) monitorizacin de lquidos
(6680) monitorizacin de signos vitales
E Paciente logra parcialmente equilibrio electroltico y acido bsico

14/04/2014
7:30 am
S no existen datos
O Padres nerviosos y preocupados
A (00074) Afrontamiento familiar comprometido R/C cambio en el estado de salud de
un miembro de la familia
P (2600) Afrontamiento de los problemas
I (7140) Apoyo a la familia
E Padres logran parcialmente afrontar los problemas familiares
14/04/2014
7:30 am
S No existen datos
O Catter venoso perifrico en miembro superior izquierdo
A (00004) Riesgo de infeccin R/C procedimiento invasivo
P (1092) Control de riesgo
I (6550) Proteccin contra las infecciones
E Se logr controlar el riesgo de infeccin
CASO 3: Paciente hombre de 40 aos con dolor en el pecho debilidad, palpitacin y
cuadro de disnea. Su dolor abarca desde el cuello, hombros, brazos, y dice que
solamente se siente cmodo o calma sus sntomas si est sentado. Dolor torcico
irradiado hacia las extremidades superiores. Disnea sin actividad, palpitacin, mareo,
desvanecimiento, tos seca, fiebre (temperatura axilar de 38,2) postura: arrastra los
pies y hombros decados.
Pulso: 108Lx Disnea Fr19x hipertensin (T/A: 160/95mmHg)
14/04/2014
7:30 am
S No refiere
O Disnea FR: 19resp x
A (00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C dolor torcico
P (0403) Estado respiratorio: ventilacin
I (3390) Ayuda a la ventilacin

E Paciente logra mantener ventilacin adecuada