EPOC (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRNICA) PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

(EPOC)
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es una enfermedad inflamatoria
crnica que afecta de preferencia la va area pequea, en general progresiva, debida
a la exposicin prolongada a humos, vapores o partculas irritantes, en especial el
humo de cigarrillo. Si bien el concepto es de relativa reciente creacin, incluye sub
grupo de pacientes catalogados como portadores de Bronquitis crnica y Enfisema
pulmonar de antiguo conocimiento. Se caracteriza por el desarrollo progresivo de una
limitacin del flujo areo que no cambia en meses, ni por la terapia ni en forma
espontnea. Es una enfermedad que se puede prevenir y tratar.
Aunque su dao se centra en el aparato respiratorio, produce adems consecuencias
sistmicas significativas que se pueden manifestar en diferentes rganos.
La manera habitual de demostrar la obstruccin del flujo areo es mediante la
Espirometra; en estos casos se aprecia un patrn obstructivo caracterizado por una
disminucin de la relacin VEF1/CVF (Volumen espiratorio forzado en el primer
segundo/Capacidad Vital Forzada), a menos del 70% y una disminucin del VEF1 que
debe ser menor al 80% del valor terico considerado para el sujeto. Las ecuaciones de
regresin de las curvas de normalidad que pueden ser utilizadas deben considerar la
etnia, y definir los criterios para aceptar que un valor est alterado. No debe olvidarse
que la normalidad es un concepto estadstico y no una definicin biolgica individual.
El sntoma ms evidente en este grupo de pacientes es la sensacin de dificultad
respiratoria (disnea) de curso progresivo, y que en general va acompaada de tos
productiva, por la existencia de bronquitis crnica concomitante. No hay dudas que la
incapacidad de respirar es una de las sensaciones ms desesperantes que un ser
humano puede experimentar. En esta enfermedad, ella es progresiva, y capaz de llevar
a la invalidez y a un serio deterioro en la calidad de vida. El reconocimiento de esta
sintomatologa suele coincidir con alteraciones estructurales ya avanzadas. Una de las
formas tradicionales de calificar su severidad ha sido el deterioro del VEF1, como lo
han demostrado mltiples estudios, pero recientemente se ha hecho evidente la
importancia de la frecuencia de las exacerbaciones en el pronstico de la afeccin- Por
ello , las Normas Nacionales de manejo de las Enfermedades Respiratorias del adulto
( ERA) , propuso una manera simple de calificar la severidad de estos pacientes; Grupo
A aquellos EPOC estables ( infrecuentes exacerbaciones ) y con un VEF1 > 50% del
valor terico y Grupo B , a los pacientes con VEF1 <50% o frecuentes exacerbaciones.
En general, las exacerbaciones se presentan en estos pacientes entre 0,5 y 3,5 veces
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por ao, y se ha demostrado, que independiente del criterio diagnstico utilizado, a lo

menos el 50% de ellas suelen pasar inadvertidas para el equipo de salud.
1. SITUACIN EPIDEMIOLGICA
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica es un problema importante de salud
pblica, por su alta prevalencia y condicin progresiva, con deterioro significativo de la
calidad de vida y gran impacto econmico en las personas y los sistemas de salud.
Existe un incremento mundial de pacientes con EPOC, incluso en pases con baja
prevalencia de tabaquismo, buen nivel de calidad del aire y bajo riesgo ocupacional.
La EPOC ha sido por muchos aos una enfermedad cuya importancia como problema
de salud pblica ha sido subvalorada por falta de conciencia de su gravedad y
magnitud, junto a un importante sub diagnstico clnico que en Estados Unidos se
piensa que llega a un 50%. No conocemos su magnitud a nivel nacional, en lo que ha
influido la limitada utilizacin de estudios funcionales respiratorios en la actualidad.
Actualmente ella constituye la cuarta causa de muerte en EE.UU. despus de las
enfermedades cardacas, cncer y accidentes vasculares enceflicos. Se ha
comprobado tambin que entre estas enfermedades crnicas principales es la nica
que presenta un incremento de su prevalencia y mortalidad en los ltimos aos.
Su principal factor de riesgo es el tabaquismo. Existe evidencia suficiente de la relacin
causal, tanto para el fumador activo, como pasivo e incluso el riesgo de sujetos
expuestos durante un tiempo prolongado a contaminacin intradomiciliaria
significativa.
De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud (ENS 2009-2010), la prevalencia del hbito
tabquico en poblacin mayor de 15 aos es de ms de un 40%:
La EPOC representa un nmero importante de egresos hospitalarios en los pases
donde se ha estudiado, y es responsable de gran parte del gasto, asociado a esta
patologa, para los sistemas sanitarios.
2. FACTORES DE RIESGO
En relacin al desarrollo de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica el principal
factor de riesgo es el tabaquismo. Existe evidencia suficiente de la relacin causal,
tanto para el fumador activo, como pasivo e incluso de sujetos expuestos durante un
tiempo prolongado a contaminacin intradomiciliaria significativa.
3. SOSPECHA Y CONFIRMACIN DIAGNOSTICA
El diagnstico de la EPOC debe iniciarse cuando un paciente presenta tos o disnea de
curso prolongado, o intermitentes a repeticin y que posea factores de riesgo
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inhalatorio principalmente tabquicos.

Estos sntomas no poseen especificidad para esta afeccin, por lo que debe efectuarse
diagnstico diferencial y demostrar la existencia de obstruccin bronquial, Esta ltima
se manifiesta con signos de obstruccin bronquial difusa y se confirma por medio de
una espirometra. Ella permite adems cuantificar la severidad de la obstruccin del
flujo areo y, en conjunto con otros exmenes, puede ayudar a establecer el
pronstico de la afeccin.
La espirometra es un examen altamente dependiente de la calidad de las maniobras
necesarias para su ejecucin, por lo que deben seguirse estrictamente las normas de
calidad de este procedimiento. La reversibilidad espiromtrica posterior a la
inhalacin de un broncodilatador de accin corta, no suele ser reproducible a lo largo
del tiempo en este tipo de pacientes y por s sola no hace diagnstico diferencial con
asma bronquial ni tampoco asegura una buena respuesta teraputica a lo largo del
tiempo. Hoy da se ha podido identificar a un subgrupo de pacientes que poseen
riesgo inhalatorio y deterioro funcional propio de la EPOC y reversibilidad
espiromtrica y frecuentes exacerbaciones similares al asma bronquial. Ellos, son
comparativamente con el grupo tipo EPOC, responsables de un mayor nmero de
consultas de Urgencia e incluso hospitalizaciones y requieren de una supervisin
especial si se quiere evitar su riesgo vital.
El deterioro del VEF1 no guarda una relacin directa con el grado de disnea, ni con la
calidad de vida de los pacientes con EPOC, por lo que para evaluar intervenciones ms
complejas como la rehabilitacin respiratoria, la ciruga de reduccin pulmonar o
incluso el trasplante pulmonar, deben utilizarse indicadores que incluyan la capacidad
fsica ( test de marcha de 6 minutos, test cardio pulmonar) el grado de disnea ( escala
de disnea del MRC, transicional, Borg,) puntaje en escalas estandarizadas de calidad de
vida ( CAT, SJRQ) severidad del enfisema ( TAC de trax, DLCO) . Ha demostrado ser un
buen indicador pronstico de la enfermedad, un ndice complejo que incluye el IMC,
VEF1, Test de marcha de 6 minutos, la disnea (ndice BODE)
En la etapa diagnstica, es indispensable la realizacin de un estudio radiolgico de
trax, tanto para descartar otras patologas confundentes como para visualizar el
impacto cardaco que tan frecuentemente acompaa a esta afeccin
FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO DE PACIENTE EPOC

4. TERAPIA DEL PACIENTE CON EPOC

Una vez diagnosticada la enfermedad deben efectuarse tres pasos INELUDIBLES:
1.- Indicar cese del tabaquismo o cualquier otra condicin de riesgo inhalatorio
2.- Indicar medidas para combatir el sedentarismo
3.- Evaluar la severidad; si es grupo B referir a nivel secundario.
Se ha demostrado que las dos primeras medidas tienen impacto sobre el pronstico
de la enfermedad y su evolucin posteriorLa terapia farmacolgica debe diferenciarse si corresponde a un paciente en etapa
estable, o si se trata de una exacerbacin.
La terapia del paciente con EPOC estable debe incrementarse en forma progresiva de
acuerdo a la severidad de la enfermedad. (GC GES; Manejo de la Enfermedad
bronquial Obstructiva Minsal 2013)
La educacin sanitaria puede desempear un rol importante para que los pacientes
con EPOC desarrollen habilidades y destrezas para enfrentar esta enfermedad crnica
progresiva. La educacin y la motivacin son importantes pilares para lograr metas
sanitarias, incluido el cese del tabaquismo.
La actividad fsica regular es una medida de eficacia demostrada en todos los pacientes
con EPOC: La rehabilitacin est formalmente indicada en los sujetos motivados,
limitados fsicamente por la disnea para desarrollar sus actividades domsticas y sin
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contraindicaciones para efectuar ejercicio fsico programado.

La vacunacin antiinfluenza debe ser administrada anualmente, tanto en mayores de
65 aos como en pacientes portadores de afecciones crnicas, entre las que sobresale
la EPOC por su gran riesgo de hospitalizacin y complicaciones durante los perodos
invernales asociados al incremento de infecciones por virus Influenza. Estudios de
riesgo/beneficio recientes han demostrado el impacto de la vacunacin
antineumoccica en sujetos inmunocompetentes mayores de 65 aos y en aquellos
portadores de afecciones crnicas, principalmente si han requerido de
hospitalizaciones por esas causas.

Medicamentos
Desde el punto de vista de la Farmacoterapia, ninguno de los medicamentos existentes
en la actualidad ha demostrado tener capacidad para evitar la disminucin progresiva
de la funcin pulmonar propia de esta enfermedad. Por lo tanto, la terapia
farmacolgica est destinada a disminuir sus sntomas y/o complicaciones propias.
La va inhalatoria es la forma preferente de administrar frmacos a este tipo de
paciente por lo que la educacin en su uso y revisin peridica es una obligacin del
equipo de salud.
Debe indicarse e instruirse en el uso de espaciadores valvulados para mejorar la
eficacia de los inhaladores, y disminuir sus efectos colaterales. No debe intentarse
evaluar la reversibilidad a corticoides sistmicos, pues se ha demostrado que ello no
predice la evolucin de la enfermedad ni la potencial respuesta a los corticoides
inhalados
Los frmacos broncodilatadores constituyen la base del tratamiento sintomtico de la
enfermedad. Mejoran la disnea en reposo y durante el ejercicio, y mejoran la calidad
de vida. La terapia para el alivio de la disnea debe iniciarse con la utilizacin de
broncodilatadores de accin corta, como salbutamol o Bromuro de Ipratropio, segn
sea necesario.
En pacientes con sntomas persistentes que no logran un control satisfactorio con la
terapia precedente, puede intentarse una combinacin de ambos frmacos inhalados
de accin corta. (Salbutamol y Bromuro de Ipratropio)
ltimamente se han desarrollado broncodilatadores de accin prolongada que tienen
indicacin en aquellos pacientes que continan sintomticos o presentan frecuentes
exacerbaciones.
Entre ellos se reconocen Antimuscarinicos de accin prolongada (LAMA) como el
Tiotropio y el Glicopirronio y Estimulantes Beta2 Adrenrgicos (LABA) como el
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Salmeterol, Formoterol e Indacaterol. La indicacin de este tipo de frmacos debe ser

de responsabilidad del especialista.
Una terapia an motivo de discrepancias es el uso de Corticoides Inhalados. Han
demostrado su efecto en pacientes severos, principalmente aquellos con
exacerbaciones frecuentes, sin embargo su sobre utilizacin en pacientes estables, los
someten a riesgos innecesarios como osteoporosis, glaucoma, e incluso
complicaciones neumnicas.
La teofilina de antigua utilizacin estara indicada en pacientes cuyos sntomas
persisten a pesar del uso de broncodilatadores inhalados de accin prolongada, o en
aquellos que no son capaces de usar terapia inhalatoria. Su uso debe estar asociado a
la medicin de niveles sricos, por la incapacidad de predecir sus efectos colaterales
como arritmias y convulsiones y sus interacciones medicamentosas.
Los Corticoides sistmicos tienen indicacin probada en las exacerbaciones de la
enfermedad, pero su uso de salvataje en los casos ms severos, se acompaan de
muy importantes efectos adversos, por lo que deben evitarse al mximo optimizando
el resto de las medidas farmacolgicas y no farmacolgicas disponibles.
Oxigenoterapia:
La Oxigenoterapia ambulatoria crnica (> 15 horas al da) est indicada en pacientes
con Insuficiencia respiratoria crnica, en su fase estable ya que se ha demostrado que
es capaz de mejorar la calidad de vida e incluso de aumentar potencialmente su
sobrevida. Esta indicacin debe efectuarse como mnimo durante un mes en pacientes
estables (clnica y funcionalmente) y que cumplan los siguientes criterios:

Insuficiencia respiratoria crnica estable demostrada por medio de gasometra

arterial, caracterizada por PaO2 de 55 mm Hg como mnimo, o de hasta 60 mm
Hg si existe evidencia de cor pulmonares o eritrocitosis sobre 55%.

Condiciones personales y del entorno que permitan el uso sin riesgo de este
gas.

La oximetra de pulso puede usarse para determinar la dosis de O2 requerido

(idealmente 90%). En el caso de pacientes en quienes se sospeche tendencia a la
retencin de CO2 debe realizarse una nueva gasometra arterial a modo de control.
Esta indicacin es obviamente de responsabilidad de especialistas.
Exacerbacin de EPOC
Las exacerbaciones constituyen la causa ms frecuente de visitas mdicas,
hospitalizacin y muerte en los pacientes con EPOC.

Se definen como un evento dentro de la evolucin natural de la EPOC, el cual se

caracteriza por el aumento de la disnea, tos y/o expectoracin, mayor que su
variabilidad habitual, y que son de intensidad tal que motivan cambios en el
tratamiento.
Entre los factores desencadenantes se encuentran las infecciones (virales y
bacterianas), la contaminacin ambiental y el bajo nivel de adherencia al tratamiento.
En pacientes ambulatorios, el tratamiento de las exacerbaciones tiene por objetivo
disminuir los sntomas e intentar reducir los riesgos de complicaciones. Otros objetivos
deseables son la prolongacin del perodo estable, la disminucin de requerimientos
de recursos sanitarios (hospitalizaciones, visitas mdicas, uso de medicamentos y
exmenes costosos) y la mejora de la calidad de vida.
Dada la importancia del inicio precoz de las exacerbaciones, ha demostrado su eficacia,
la educacin del paciente sobre el reconocimiento oportuno de ellas y el
proporcionarles una dosis de antibiticos y de esteroides orales. Si no existen
contraindicaciones, deben ser capaces de aumentar las dosis de broncodilatadores,
iniciar los esteroides orales y de antibiticos segn sospecha de infeccin, todo ello
segn indicacin mdica.

Este episodio puede ser manejado en su domicilio si:

La disnea es moderada (le permite conversar y movilizarse)

Puede manejarlo en su casa (Tiene apoyo social)
No est ciantico (Salvo policitmico previo)
Sin alteracin de conciencia
Sin edemas o sin aumento de los preexistentes
No estaba con Oxigenotarapia domiciliaria
Deterioro no fue brusco.
Saturacin >90 mmHg
No aparecen nuevas alteraciones radiolgicas

Tratamiento ambulatorio

Evaluar la severidad de la crisis (reconocer riesgo vital).

Identificar comorbilidades descompensadas (Tromboembolismo Pulmonar
(TEP), Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), Neumona, Neumotrax, etc.).
Administrar Oxgeno a flujos bajos.
Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis
plena (eficacia similar a nebulizadores, pero con menos efectos colaterales).
Corticoides sistmicos por va oral (slo intravenosos en caso de no poder usar
la va oral), ya que poseen eficacia similar y deben ser usados por 7 a 14 das.
Antibiticos: Beta lactmicos/inh Beta lactamasa (alternativa macrlidos).
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La observacin debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la

respuesta teraputica o la indicacin de hospitalizacin.
Al alta de la crisis se debe:

Entregar indicaciones teraputicas por escrito, incluyendo corticoides orales.

Revisar y educar en la tcnica inhalatoria.
Referir a control mdico o Sala ERA (Han demostrado disminuir las
exacerbaciones)
Asegurar la disponibilidad de los medicamentos.

Posibles motivos de interconsulta a nivel secundario

Dudas diagnsticas
Sospecha de EPOC severo o inestable ( Grupo B) o resistencia a la terapia
normada
Comienzo de corazn pulmonar
Comorbilidades descompensadas
Evaluacin de posible oxigenotarapia domiciliaria o uso de esteroides orales de
mantencin
Enfisema buloso
Deterioro acelerado del VEF1 o hipoxemia progresiva
Evaluacin para inicio de rehabilitacin
Inici de sntomas antes de los 40 aos o antecedentes de dficit de Alfa 1 AT
Desproporcin entre sntomas y deterioro funcional
Infecciones frecuentes
Hemoptisis

5. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN
La EPOC es una enfermedad progresiva, y la nica medida que ha demostrado cambiar
su historia natural es la suspensin del hbito tabquico.
A todos los pacientes fumadores que padecen EPOC se les debe ofrecer ayuda para
tratar esta adiccin en cada visita. La consejera breve es un elemento estratgico de
eficacia comprobada. Por ello, todos los fumadores deben recibir al menos esta
intervencin en cada visita a un centro de salud.
Las terapias de cesacin del tabaquismo incluyen manejo conductual y tratamientos
farmacolgicos. La cesacin del tabaquismo tiene un impacto favorable en la evolucin
natural de la EPOC y en la prevencin de numerosas enfermedades (Ateromatosis,
cncer de diversos rganos, etc.).