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MANUAL DE SEGURIDAD PARA

CONTRATISTAS

AUTORIZACIN PARA REALIZAR ACTIVIDADES DE PELIGROSAS

Actividad a
realizar en:

Altura
Espacio
s
Confinado

Corte y
soldadur
a

Mantenimiento a instalaciones Manejo de sustancias

elctricas
qumicas peligrosas

Otras
(Especificar).

Descripcin de la
actividad.
En caso de requerir ms espacio anexar hojas
Nombre del trabajador que realiza la actividad.
Puesto

Fecha programada en que se realizar la

actividad.

Hora de inicio

Hora de trmino

Posibles condiciones
peligrosas.

Medidas de proteccin
requeridas.

Equipo de proteccin
personal a utilizar.

Herramientas, equipos
y materiales a utilizar.

Elaboro

Reviso

Firma

Aprob

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MANUAL DE SEGURIDAD PARA

CONTRATISTAS

Nombre del responsable del rea donde se realiza la

actividad.

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Puesto

Firma

Nombre del responsable del rea de mantenimiento o supervisor.

Firma

Nombre del patrn o responsable legal

Firma

*OBSERVACIONES: La autorizacin debe incluir copias para todos los que firman, la copia del trabajador se debe colocar en un lugar visible
durante la realizacin del trabajo y la copia del responsable de la autorizacin (encargado del rea de mantenimiento) la debe conservar el
patrn, a medida de registro.

FICHA INDIVIDUAL DEL TRABAJADOR

Nombre del trabajador:
______________________________________________________
Fecha:
__________________________________ Empresa:
________________________
Fecha de nacimiento: ______________________ Edad:
___________________________
Fecha de ingreso: _________________________
____________________________

NSS:

Puesto que desempea:

_____________________________________________________
Descripcin resumida de la actividad.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Elaboro

Reviso

Aprob

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CONTRATISTAS

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