SOCIEDAD DE CIRUGA DE BOGOT HOSPITAL DE SAN JOS

ATENCIN HOSPITALARIA MDICO - QUIRRGICA

TRAUMA OCULAR
Cdigo:
Fecha de Aprobacin
AH-GC-266
Abril de 2013
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FECHA DE ELABORACIN
Julio Noviembre 2003

APROBADA POR
Oftalmlogos del servicio
ELABORADO POR
Nandy Rodrguez, MD.
Andrs Reyes, MD.

FECHA DE APROBACIN
Enero 2004, marzo de 2005, enero de 2009,
Abril de 2013
FECHA DE REVISIN
Marzo de 2005, enero de 2009, Abril de 2013

REVISADA POR
Andrs Reyes, MD.
Guillermo Morales, MD.

NMERO DE REVISIN
Tres (3)

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1. INTRODUCCIN
El trauma ocular es considerado como la tercera causa de hospitalizacin y la segunda de
compromiso visual despus de las cataratas. Aproximadamente el 48.2% de las lesiones son
contundentes y 48% penetrantes y la abrasin o erosin por cuerpo extrao en crnea y/o conjuntiva
abarca aproximadamente un 8.4% de la consulta por trauma ocular. Afecta en un porcentaje mayor al
sexo masculino (87%) y con edad promedio de 30.6 aos. Los nios menores de 10 aos
representan el 4% del total de los pacientes. En cuanto a la actividad realizada en el momento del
trauma, el 50% de las lesiones ocurren durante el trabajo, (25%) los juegos Infantiles, (5%) al realizar
actividad deportiva. En Colombia, la violencia y accidentes automovilsticos son causa importante de
esta patologa.
2. OBJETIVOS
El Objetivo de esta gua es poner en conocimiento del oftalmlogo, medico general y todas las
personas interesadas y relacionadas con el tema, la forma de presentacin de esta patologa y
sugerir el manejo y tratamiento basado en la literatura revisada y en la experiencia de los autores. De
ninguna manera persiguen estas guas reemplazar el criterio y la experiencia del mdico tratante,
razn por la cual la ejecucin final depender del especialista encargado del cuidado del paciente.
3. METODOLOGA
Se realiz una bsqueda sistemtica en MEDLINE y COCHRANE con los trminos MesH: Ocular
trauma, en lengua inglesa del 2004 en adelante. Se hizo una extensa revisin de la literatura (ver
bibliografa). Se realiz una discusin del tema por los especialistas del servicio de oftalmologa del
Hospital de San Jos.
4. DEFINICIN
El trauma ocular es el impacto o injuria sobre las estructuras del globo ocular.
Se clasifica:
Trauma ocular cerrado (contundente).
Trauma ocular penetrante.
5. ORIENTACIN DIAGNSTICA
En el siguiente cuadro sinptico se resume el compromiso ocular:

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Trauma globo
ocular

Globo cerrado

Globo abierto

Laceracin
lamelar
Ruptura parcial de la pared
Objeto cortante

Contusin

Cuerpo extrao
superficial
Objeto cortante, contundente o
mixto

Penetrante
Sitio de entrada

Laceracin
Ruptura completa de la
pared con objeto cortante

Cuerpo extrao
intraocular

Ruptura
Ruptura completa
de la pared con
objeto contundente

Perforante
Con sitio de entrada y
salida

5.1 CLINICA
Signos y sntomas
Dolor variable del globo ocular y/o sus anexos.

Alteraciones de la visin.

Edema y equimosis de prpados y tejidos blandos adyacentes.

Sangrado.

Asimetra facial.

Limitacin de los movimientos oculares.

Diplopia.

Hiper o hipoestesia peri orbitaria o facial.

Parmetros a evaluar:
Mecanismo de accin y tipo.
Agudeza visual (AV) inicial.
Reaccin pupilar.
Localizacin de la herida.
TRAUMA ABIERTO
TIPO

Ruptura
Penetrante
Cuerpo extrao intraocular
Perforacin
Mixto

GRADO AV

Mayor o igual 20/40

20/50 a 20/100
20/200 a 20/400

TRAUMA CERRADO
TIPO

Contusin
Laceracin lamelar
Cuerpo extrao superficial
Mixto

GRADO AV

Mayor o igual 20/40.

20/50 a 20/100.
20/200 a 20/400.

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20/800 a PL
NPL
PUPILA ojo afectado

20/800 a PL.
NPL.
PUPILA ojo afectado

Reflejo
pupilar
presente.

Sin reflejo pupilar aferente relativo.

aferente

relativo

ZONA

Reflejo pupilar aferente relativo

presente.

Sin reflejo
relativo.

pupilar

aferente

ZONA

I.

Solo crnea incluye limbo.

II.

Crnea o esclera hasta 5 mm atrs del

limbo.
Posterior a 5 mm del limbo.

III.

I.

Externo (limitada a conjuntiva

bulbar, esclera, crnea).
II. Segmento anterior (involucra
estructuras intraoculares y va
desde crnea hasta cpsula
posterior del cristalino incluyendo
Pars plicata).
III. Segmento posterior (todas las
estructuras posteriores desde la
cpsula posterior del cristalino).

5.2 EXAMEN FSICO

1. TRAUMA GLOBO OCULAR CERRADO (CONTUNDENTE)

Edema, equimosis y heridas en los parpados.

Asimetra facial, limitacin para los movimientos oculares, diplopia, alteraciones de la
sensibilidad en la regin peri orbitaria o facial, palpacin de escalones o enfisema
subcutneo peri orbitario.
Quemosis.
Hemorragia subconjuntival.
Hifema: se clasifica en porcentajes segn lo observado en cmara anterior.
Hipertensin ocular.
Recesin angular.
Iridociclitis.
Iridodilisis.
Rupturas del esfnter iridiano.
Defecto pupilar aferente
Cmara anterior profunda e hipotona.
Catarata traumtica.
Iridodonesis o facodonesis (luxacin y subluxacin del cristalino).
Hemorragia vtrea y/o hemorragia global
Hemorragia y/o edema en la retina.
Contusin retiniana en polo posterior y/o macula (edema de Berlin); contusin
perifrica.
Desgarro y/o desprendimiento de retina.
Ruptura coroidea y/o desprendimiento coroideo.
Lesin isqumica y/o conmocin del nervio ptico (neuropata ptica traumtica).
Avulsin del nervio ptico.

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Proptosis aguda (hematoma retrobulbar).

Cuando se presenta un trauma contundente severo puede presentarse rupturas o estallido del globo
ocular, como consecuencia de un aumento de la presin intraocular en forma sbita, con ruptura de
los sitios de menor resistencia en el globo ocular, como es a nivel del limbo corneano, alrededor del
nervio ptico, a nivel de la insercin de los msculos rectos y en la crnea cuando hay antecedente
de ciruga refractiva.
Es importante tener en cuenta que algunas de estas lesiones pueden manifestarse de forma tarda
en el paciente con trauma.
2.

TRAUMA GLOBO OCULAR ABIERTO (PENETRANTE)

1. Laceracin completa de las paredes del globo ocular (cornea y/o esclera) con y sin
herniacin de contenido intraocular secundaria a trauma con objeto cortante:

Penetrante (solo sitio de entrada).

Perforante (sitio de entrada y sitio de salida).

Con o sin cuerpo extrao intraocular.

2. Ruptura completa de pared de globo ocular (estallido ocular) con y sin herniacin de
contenido intraocular secundaria a trauma con objeto contundente. Con o sin cuerpo
extrao intraocular.

5.3 EXAMENES DE LABORATORIO

Paraclnicos para valoracin pre-quirrgica segn la edad y patologa sistmica del paciente.
5.4 IMGENES Y PROCEDIMIENTOS:
1. Ecografa ocular:
INDICACIONES
Sospecha de cuerpo extrao intraocular.
Sospecha de solucin de continuidad en la pared del globo ocular.
Opacidad de medios: para descartar compromiso de segmento posterior.
Hifema del 100% o cercano.
Catarata traumtica.
Desorganizacin del segmento anterior.
Hemorragia vtrea.
2. Biomicroscopia ultrasnica:
INDICACIONES
Sospecha de cuerpo extrao intraocular en segmento anterior.
3. TAC de orbitas:
INDICACIONES
Sospecha de fractura de orbita.

Sospecha de alteraciones de nervio ptico.

Sospecha de cuerpo extrao intraocular.
4. Resonancia magntica nuclear:
INDICACIONES
Sospecha de neuropata ptica traumtica (segn criterio del especialista tratante).
6. ORIENTACON TERAPEUTICA

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TRAUMA GLOBO OCULAR CERRADO (CONTUNDENTE)

Uvetis Anterior
Corticoide tpico: prednisolona al 1%:1 gota c/2h, combinacin con corticoide en ungento en
la noche (dependiendo severidad del cuadro y criterio del mdico tratante), usualmente
requieren varias semanas de tratamiento; Los esteroides deben disminuirse gradualmente
hasta que desaparezca la reaccin en cmara anterior.
Corticoide sistmico: 1mg/kg/ da. De acuerdo a la severidad del cuadro, se disminuyen
gradualmente.
Ciclopljicos: atropina colirio al 1%: 1 gota cada 12 horas o ciclopentolato 1 gota cada 8
horas (segn criterio del especialista tratante).
Hifema
1. Manejo mdico
El 95% de los hifemas se manejan y responden adecuadamente al tratamiento mdico.
Reposo con cabecera inclinada a 30 o 45.
Contraindicar y evitar cualquier maniobra de valsalva que pueda provocar un resangrando.
Antifibrinolticos por va oral (evitar fibrinlisis de cogulo y/o resangrado).
cido aminocaproico 50 mg/kg/ cada 4h por 3-5 das (segn criterio del especialista tratante).
Corticoide tpico: prednisolona al 1%:1 gota c/2h. Combinacin con corticoide en ungento
en la noche (segn criterio del especialista tratante).
Ciclopljicos: atropina colirio al 1%: 1 gota cada 12 horas o ciclopentolato 1 gota cada 8
horas (segn criterio del especialista tratante).
Control estricto y diario de la PIO: si el paciente presenta hipertensin ocular, manejo
antihipertensivo (ver gua de glaucoma).
Observacin diaria del paciente.
2. Manejo quirrgico
Si la presin intraocular no se logra manejar mdicamente y lleva 7 das con presiones de 35
mmHg o 5 das con presiones de 50 mmHg, hay indicacin de ciruga y esta es ms
temprana si el paciente sufre de glaucoma o enfermedad de clulas falciformes.
Hifema del 100% o cercano asociado a presin Intraocular de 25 mm Hg por ms de 5 das.
Cuando persiste gran componente inflamatorio por ms de 10 das o persiste un hifema de
100% que no se ha resuelto en 5 das.
El procedimiento a realizar es lavado de cmara anterior.
Compromiso del cristalino

Si hay presencia de catarata la cual puede aparecer en das, se debe realizar procedimiento
quirrgico de rutina (ver guia de manejo de catarata).
Si hay significativo dao de la znula (facodonesis e iridodonesis) y no se ve presencia de
vtreo se puede realizar una extraccin extracapsular o facoaspiracin y colocar un lente
intraocular suturado o lente de contacto.
Si hay dao de la znula con presencia de vtreo en cmara anterior se hace primero una
vitrectoma anterior y luego la extraccin del cristalino extrcapsular mas lente intraocular.
Si hay una luxacin del cristalino a cavidad vtrea y no hay ruptura de la cpsula, ni
presencia de inflamacin se realizara una vitrectoma y extraccin del cristalino.
Si hay ruptura de la cpsula anterior se debe manejar la inflamacin con corticoide tpico:
prednisolona al 1%: 1 gota c/2h y corticoides sistmicos si as lo amerita, adems de
atropina 1 gota c/12h. Luego realizar una extraccin extracapsular o por facoemulsificacin
si el ncleo es suficientemente blando.

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Hemorragia vtrea

Si hay desprendimiento de retina el paciente se prepara para una vitrectoma y retinopexia

ms o menos a los 14 das de trauma.
Esta indicada la vitrectoma en nios menores de 5 aos con hemorragia vtrea masiva (por
riesgo de ambliopa).
Si no hay compromiso de la retina se realiza seguimiento ecogrfico idealmente cada
semana hasta que se pueda ver la retina. En el momento en que se vea cualquier signo
ecogrfico de traccin sobre la retina se debe realizar vitrectoma.
Manejo con corticoide tpicos y sistmicos.

Vitrectoma

Temprana
0 72 h

Endoftalmitis
CEIO txico
Desprendimiento de
retina sin compromiso
macular

Diferida
3 14 das

Desprendimiento de
retina.
Cristalino roto
vtreo en CA
Hemorragia vtrea
severa
CEIO

Diferida
Ms 35 das

Membrana pupilar
Cristalino luxado roto
Glaucoma de clulas
fantasma
DR con PVR
Pucker macular
Opacidad vtrea
severa

Compromiso de la retina

Si hay conmocin retiniana perifrica el manejo debe ser solo observacin.

En caso de edema macular se debe tratar con corticoide sistmico y tpico; estar pendientes
de las complicaciones a largo plazo como el edema macular cistoide y/o la presencia de
agujeros maculares.
Si hay ruptura coroidea el manejo debe ser observacin, explicar el mal pronstico si
compromete el rea macular o haz papilomacular y estar pendientes a largo plazo de la
presencia de membranas neovasculares. Solicitar angiografa fluorescenica.
Si hay desgarros retinianos que generalmente son supero nasales o nfero temporales deben
ser tratados con crioterapia o fotocoagulacin y siempre se debe examinar el otro ojo.
Pacientes con desprendimientos o redesprendimlentos de retina en cualquier momento del
postoperatorio, sea que se detecten con observacin directa o por ecografa, requiere
vitrectoma y retinopexia.
La retinopata esclopetaria no tiene un manejo especfico, se puede dar corticoide tpico:
prednisolona o dexametasona al 1%: 1 gota c/2h, corticoide sistmico: prednisolona 1
mg/kg/dia (a criterio del especialista tratante). Es de muy mal pronstico. Observacin por
posible desprendimiento de la retina.
La retinopata de Purtscher y el sndrome de Terson solo requieren observacin pues no hay
manejo indicado para estas patologas.

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Neuritis traumtica
Cuando no hay contraindicacin para uso de corticoide sistmico y el paciente llega en las primeras 8
horas mximo 24 horas (segn criterio medico) se maneja con mega dosis de corticoides previa
administracin de medicamentos antiparasitarios.
Bolo inicial de metilprednisolona de 30 mg/kg y luego hay dos esquemas:
A) Otra dosis de 30 mg/kg/24h.
B) 15 mg/kg a las 2 horas del bolo inicial y luego 15 mg/kg/6h si hay mejora se puede
continuar por 5 das ms y luego se pasa a manejo oraI y se va disminuyendo.
Si no se ve mejora en las primeras 48 a 72 horas se puede suspender los corticoides. Continuar
manejo interdisciplinario con neurociruga si se requiere descompresin del nervio ptico.
Si el paciente llega despus de las 24 horas del trauma se inicia corticoides a altas dosis 500 mg de
metilprednisolona c/6h por 3 das y luego se pasa a va oral con prednisona 1 mg/kg/dia hasta
completar 14 das y luego disminucin progresiva ( a criterio del especialista tratante).
TRAUMA GLOBO OCULAR ABIERTO (PENETRANTE)
1.Si hay factores de riesgo como:
Ruptura de cristalino.
Trauma orgnico.
Retraso en el cierre de la herida por ms de 24 horas.
Manejo:
Hospitalizar.
Nada va oral.
Escudo protector permanente.
Lquidos endovenosos.
Profilaxis antitetnica.
Antiemtico IV.
Ciprofloxacina 400mgr IV c/12hrs horas durante 3 das vancomicina 500 mg IV cada 6
horas y ceftazidme 1 gr. IV cada 8 horas.
Corticoide sistmico: dexametasona 8 mg IV cada 12 horas por 3 das, si hay exposicin
uveal, uveitis o vitreitis severa, compromiso del cristalino.
Cierre primario de la herida.
Salida con ciprofloxacina tabletas por 500 mg cada 12 horas por 10 das, fluoroquinolona
tpica (segunda, tercera o cuarta) cada hora; prednisolona
tpica al 1% cada 2 horas o segn criterio mdico, ciclopljicos tpicos.
Si hay extensin extraocular ver protocolo de celulitis y/o endoftalmitis.

Valoracin diaria.

2. Si no hay factores de riesgo:

Manejo:
Nada va oral
Escudo protector.
Lquidos endovenosos.
Profilaxis antitetnica.
Antiemtico.
Realizar cierre primario de la herida
Vancomicina 500 mg IV cada 6 horas y ceftazidme 1 gr. IV cada 8 horas o Ciprofloxacina

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400mgr IV c/12hrs horas hasta realizar cierre primario
Corticoide sistmico: dexametasona 8 mg IV cada 12 horas por 3 das si hay exposicin
uveal, uvetis o Vitretis severa, compromiso del cristalino o segn criterio medico.
Despus de cierre primario y segn criterio mdico, dar salida con ciprofloxacina VO cada 12
horas 500 mg. por 10 das, fluoroquinolona tpica cada hora; prednisolona tpica 1% cada 2
horas o segn criterio mdico, midriticos tpicos (ciclopljico a criterio medico).
Si hay extensin extraocular ver protocolo de celulitis y/o endoftalmitis.
Ante presencia de cuerpo extrao intraocular se debe manejar bajo la sospecha de
endoftalmitis exgena por la elevada frecuencia de contaminacin de los cuerpos extraos.
Valoracin diaria.
Despus de manejo primario remitir a supraespecialistas para manejo segn alteraciones oculares
presentes.

Herida ocular penetrante

Laceracin corneana

Laceracin escleral
Reparacin en las primeras
24 horas

Sin compromiso de
cristalino o vtreo

Observacin

Endoftalmitis
y/o
CEIO cobre
y/o
CEIO orgnico

Inmediata
Lensectoma
Vitrectoma
Extraccin de CEIO

Con compromiso de
cristalino o vtreo
sin endoftalmitis y/o
CEIO cobre y/o
CEIO orgnico

Diferir 3 a 10 das
- Lensectoma
- Vitrectoma
- Extraccin de CEIO
- Bucle escleral.
- Bucle escleral

Con compromiso de
cristalino o vtreo
con endoftalmitis
y/o CEIO cobre y/o
CEIO orgnico

Inmediata
Lensectoma
Vitrectoma
Extraccin de
CEIO

Albert and Jakobiek `principles and practice of ophthalmology 2ed vol 6 pag 5223.

8. BIBLIOGRAFA

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1. Albert and Jakobiek "Principiples and practice of opthalmology" 2ed Vol 6 Pag 51815249.
2. AJO. 1997. Vol 123 pag 820-831 A system for classifying mechanical injuries of the eye
(globe) BETT Birmingham eye trauma terminology.
3. Duane CD ed 3 Vol 6.
4. Protocolo de manejo de trauma de la Universidad del Valle Colombia.g
5. Garcia-Saenz MC, Arias-Puente A, Fresnadillo-Martinez MJ, et al. Human aqueous
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7. Busbee, Brandon G, Advances in knowledge and treatment: an update on
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8. Essex RW, Yi Q, Charles PG, Allen PJ Post-traumatic endophthalmitis Ophthalmology.
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9. Michael S. Kresloff MD, Alessandro A. Castellarin MD. and Marco A. Zarbin MD, PhD.
Endophthalmitis, Survey of Ophthalmology, Volume 43, Issue 3 , 12 November 1998,
Pages 193-224
10. Results of the Endophthalmjtis Vitrectomy Study. A randomized tral of immediate
vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial
endophthalmitis. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol. 1995
Dec;113(12): 1479-96.
11. Ryan J. Stephen. Retina Third edition.2001 pags: 2242-2260
12. The American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course, Vol 12,
Retina, 2003-2004.
13. Rodrigo Santos, MO y Juan Carlos de Pedro, MO. Retinopata esclopetaria. Presentacin
de un caso de retinopata esclopetaria en una nia de cinco aos y discusin de la
conducta
teraputica
indicada.
Consejo
Argentino
de
Oftalmologa.www.oftalmologos.org.ar.
14. Behrens-Baumann W, Scheurer G, Schoroer H. Pathogenesis of Purtscher's retinopathy.
An experimental study. Arch Clin Exp Ophthalmol. 1992;230:286-91.
15. Gaurav K, Shah,Penne R, Grand G. Purstchers Retinopathy secondary to Airbag injury.
Retina 2001;21:68-9.