02 ABR 12 | WGO Practice Guidelines

Gua prctica sobre Estreimiento

La Gua de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa (WGO) hace un repaso sobre el
diagnstico y tratamiento de esta patologa.
Contenidos:
1. Definicin
2. Patognesis
3. Factores de riesgo
4. Diagnstico & Diagnstico Diferencial
5. Orientacin teraputica
6. Referencias Bibliogrficas
7. Enlaces a sitios Web de inters
8. Preguntas y Sugerencias
1. Definicin
El estreimiento es un sntoma, no una enfermedad.
El punto de vista del paciente:
Diferentes pacientes tienen percepciones distintas de los sntomas. Algunos pacientes ven el
estreimiento como una necesidad de realizar un esfuerzo (52%), para otros representa la
eliminacin de materias duras(44%) o la imposibilidad de defecar cuando se desea (34%) o defecar
de forma infrecuente (33%).
El punto de vista clnico:
Existe estreimiento si los pacientes que no toman laxantes presentan al menos 2 de los puntos
siguientes en un perodo de 12 semanas en los ltimos 12 meses. (Criterios ROMA-II):
a. Menos de 3 deposiciones por semana
b. Defecacin dura en ms del 25% de las deposiciones, sensacin de evacuacin incompleta en
ms del 25% de las deposiciones
c. Esfuerzo excesivo en ms del 25% de las deposiciones
d. La necesidad de manipulacin digital para facilitar la evacuacin
2. Patognesis
Las causas del estreimiento son muchas y en la mayora de los casos mal entendidas. La
literatura muestra mucho solapamiento y en ocasiones listas de causas contradictorias.
A continuacin se indican un conjunto de posibles causas. Es til distinguir entre trastornos de la
motilidad y patologa del suelo plvico. Ntese que la causa principal ms frecuente del
estreimiento es una alimentacin inadecuada, pobre en fibra.

Trastornos de la motilidad:
Los trastornos de la motilidad pueden estar asociados a:
Factores psiquitricos
o depresin
o abuso sexual
o actitudes inusuales frente a la comida y funcin intestinal
Nutricin inadecuada
o consumo de fibra inadecuada
o deshidratacin producida por un consumo bajo en lquidos
Frmacos
Inercia colnica o estreimiento por trnsito lento
SII
Miopata intestinal
Sndrome de Ogilvy
Causas neurolgicas (raro)
o Traumatismo de la mdula espinal
o Enfermedad de Parkinson
o Esclerosis Mltiple
Trastornos del Suelo Plvico:
Funcin del suelo plvico daado y/o esfnter externo (espasticidad del suelo plvico, anismus,
disinerga)
Obstruccin del suelo plvico
o prolapso rectal
o enterocele
o rectocele
o indigitacin rectal
Ntese de que las condiciones aqu expuestas pueden ser tambin la consecuencia de
estreimiento y un esfuerzo excesivo y repetitivo al defecar
Las causas ms comunes de estreimiento son:
estreimiento funcional o estreimiento con trnsito lento (inercia colnica)
sndrome del intestino irritable (SII)
obstruccin anal
Ser capaces de diferenciar entre ellas, nos ayudar a encontrar un tratamiento individual a medida
de cada circunstancia.
La investigacin muestra que la funcin colo-rectal no est afectada significativamente por el
envejecimiento. El estreimiento en gente mayor no es generalmente el resultado del
envejecimento, pero s se relaciona con un aumento del estreimiento con factores que pueden

promoverlo tales como enfermedades crnicas, inmovilidad, condiciones neurolgicas y

psiquitricas, el uso de medicamentos, nutricin inadecuada, etc.
En el primer perodo de la vida y la infancia el estreimiento es, en la mayor parte de los casos,
funcional ms que orgnico. Sin embargo cuando el tratamiento falla y existe una eliminacin
retardada del meconio u otros signos de alarma, la Enfermedad de Hirschsprung es una posibilidad
a tener en cuenta en la infancia.
El estreimiento en nios puede estar asociado tambin a causas especficas como pueden ser un
adiestramiento un tanto coercitivo del uso del retrete, abuso sexual, excesiva intervencin de los
padres y fobia a ir al retrete.
3. Factores de riesgo
Situaciones de riesgo, grupos y factores:
Lactantes y nios
Mayores de 55 aos
Ciruga reciente abdominal o perianal/ciruga plvica
Embarazo en edades avanzadas
Mobilidad limitada
Dieta inadecuada (lquidos o fibra)
medicacin (polifarmacia) especialmente en personas mayores
abuso de laxantes
co-morbilidad conocida (ver tabla 1)
pacientes terminales
viajes
historia de estreimiento crnico.
Las personas mayores estn expuestas 5 veces ms que los jvenes a desarrollar estreimiento.
En la mayora de los casos esto se debe a factores dietticos, falta de ejercicio, uso de frmacos y
malos hbitos intestinales. Vara la percepcin a los sntomas en el estreimiento.
El estreimiento en infantes y nios plantea problemas especiales. Normalmente es funcional ms
que orgnico y la mayora debido a malos hbitos intestinales. Estreimiento con trnsito lento o
inercia colnica se desarrolla casi exclusivamente en mujeres jvenes.El estreimiento tambin
puede ocurrir en mujeres que tengan un embarazo en edades avanzadas.
4. Diagnstico & Diagnstico Diferencial
Existen diferentes causas que provocan estreimiento. Algunos pacientes no tienen una causa
clara que lo identifique; se diagnostican muchas veces como Sndrome de Intestino Irritable (SII) o
estreimiento idioptico crnico (incluyendo inercia colnica y patologa del suelo plvico).
Como no existe un estndar de referencia, los sntomas que manifiesta el paciente son esenciales,
pero no siempre reales.

No hay un acuerdo por ejemplo, de lo que constituye un hbito deposicional'normal'. Se est

trabajando para definir el hbito deposicional en base a escalas sobre la forma de las deposiciones
como una gua til para el tiempo de trnsito.
Es importante ser sistemtico en:
Realizacin de la anamnesis
Exmen fsico
Tcnicas diagnsticas
Realizacin de la anamnesis
Interrogatorio segn criterios ROMA-II
Interrogatorio de problemas neurolgicos
o Traumatismo mdula espinal
o Enfermedad de Parkinson
o Esclerosis Multiple
Chequeo de las condiciones psiquitricas
o Abuso sexual, violencia, trauma
o Actitud inusual / comportamiento hacia el hbito deposicional
o Depresin / somatizacin
o Problemas alimenticios
Chequeo de la edad de aparicin (repentina o desde hace tiempo)
o Aparicin repentina indica obstruccin
o Chequear la necesidad o ausencia de urgencia
Con urgencia : obstruccin
Sin urgencia : inercia colnica
Chequeo de la presencia de historia familiar de estreimiento
Exmen fsico
percussion (check for gas)
palpable feces ('loaded colon') rectal palpation
percusin (presencia de gas)
heces palpables ('coln cargado') tacto rectal
o consistencia/impactacin
o presencia de masas no fecales o anormalidades (tumor, hemorroides, fisuras, fstulas, prolapso,
neoplasia)
o presencia de sangre
o tono del esfnter
Tcnicas diagnsticas
Anlisis de la materia fecal
o pesaje 3 das; < 100 g de promedio significa estreimiento
o Rayos-X abdominal
o Investigacin radilogica o endoscpica (para valorar/excluir obstruccin):

 megacolon
colon sigmoide redundante
patrn de haustras colnicas
pacientes SII longitud de las haustras del colon normal
inercia colnica mayor longitud, menos haustras colnicas
o tests de funcin anorectal (indicado slo en casos seleccionados)
manometra (no inhibicin del reflejo rectoanal en la Enfermedad de Hirschsprung)
electromiografa; patologa del suelo plvico espstica
o Biopsia mucosa rectal
Reactivo con acetilcolinesterasa para excluir Enfermedad de Hirschsprung. Pigmentacin
marrn-negro de la mucosa colnica
o Tiempo de trnsito colnico (marcadores radioopacos).
Una enfermedad orgnica, metablica o endocrina debe ser excluda mediante los tests de sangre
oculta en heces, hematimetra, anlisis de la funcin tiroidea y niveles de calcio. Una radiografa
simple puede sugerir megacolon. Un enema de bario ayuda a excluir megacolon, megarecto y
cualquier obstruccin colorectal. Una sigmoidoscopia o colonoscopia son tiles para excluir
enfermedades
estructurales
(fisuras,
estenosis,tumores).
No hay un claro acuerdo sobre qu pruebas son las ms apropiadas y en qu orden se tienen que
realizar para la evaluacin diagnstica de pacientes con estreimiento. El SII por ejemplo sigue
siendo una de las condiciones ms dificiles de diagnosticar por su patofisiologa dudosa y falta de
pruebas diagnsticas. Una manometra anorectal, una defecografa y una electromiografa, como
los estudios del tiempo de trnsito con marcadores radioopacos, son complejos, llevan tiempo y
requieren medios no siempre disponibles fuera de los centros acadmicos bien equipados.
Sntomas importantes de alarma especialmente en pacientes mayores de 50 aos
Estreimiento de reciente comienzo
Anemia
Prdida de peso
Prdida anal de sangre
Test positivo de sangre oculta
Cambio repentino en el patrn deposicional y cambios en el aspecto de las heces
5. Orientacin teraputica
El tratamiento del estreimiento es sintomtico. Estudios disponibles se han concentrado en
terapias con fibra y diferentes laxantes. Mientras terapias con fibra y laxantes tienen algn
beneficio en mejorar la cantidad y calidad de la defecacin, no existe una evidencia clara de qu
laxante debe elegirse.
El tratamiento debe ser gradual y empezar con modificaciones en el estilo de vida y consejos
dietticos. Cualquier medicamento que pueda causar estreimiento debe suprimirse si es posible.
Pasos posteriores incluyen la utilizacin de formadores del volumen fecal, laxantes osmticos y
posible fisioterapia del suelo plvico. Si esto falla un siguiente paso puede ser la utilizacin de
laxantes de contacto, enemas y procinticos. En el Sndrome de Ogilvy, por ejemplo, la ciruga slo

est indicada en circunstancias excepcionales cuando todos los otros tratamientos conservadores
han sido inefectivos o cuando existe el riesgo de perforacin del ciego.
Agentes formadores de masa
o Psillium
o Policarbofilo
o Metilcelulosa
Agentes Lubricantes
o Aceite mineral
Laxantes estimulantes
o Agentes que actuan en la superficie
Docusato
Acidos biliares
o Derivados de Difenilmetano
Fenolftaleina
Bisacodil
Picosulfato sdico
o Acido ricinoleico
Aceite de castor
o Antraquinonas
Sena
Cascara sagrada
Aloe
Ruibarbo
Agentes osmticos
o Magnesio y sales de fosfatos
o Lactulosa
o Sorbitol
o Polietilen glicol
Supositorios de Glicerina
Agentes formadores de masa
Utilizar nicamente si una dieta alimenticia rica en fibra no funciona. La accin es por retencin de
lquidos y un incremento de la masa fecal. Flatulencia y distensin pueden ocurrir pero el
tratamiento a largo plazo es seguro. Es esencial tomar lquidos en forma adecuada.
Laxantes estimulantes
La accin es por estimulacin directa de los nervios colnicos. El efecto se produce normalmente
dentro de las 8-12 h; los supositorios son ms rpidos: 20-60 minutos. El uso rutinario de dantron
es desmotivador debido a su potencial carcinogenicidad.
Laxantes osmticos
La accin es por retencin de lquidos en el intestino por smosis, cambiando la distribucin del
agua en las heces.

Situaciones especiales:
1. La edad 2. Embarazo 3. Nios 4. Diabticos 5. Enfermedad terminal 6. Viajes 7. Estreimiento
post-histerectomia
1. La edad
Aqu el mayor problema es la falta de movilidad y la polifarmacia. El tratamiento es el mismo que
para adultos jvenes con nfasis en el cambio de estilo de vida y la dieta. En casos de inmovilidad
es preferible utilizar laxantes osmticos o laxantes estimulantes en lugar de agentes aumentadores
de volumen. Una combinacin de sena y fibra es ms efectiva que lactulosa sola. Es importante
probar e interrumpir frmacos que potencialmente pueden producir estreimiento.
2. Embarazo
Utilizar dieta rica en fibra, gran cantidad de lquido y ejercicio como opciones principales de
tratamiento. Pueden usarse laxantes, si esto falla. Utilizar frmacos slo por un perodo corto de
tiempo. La Farmacovigilancia es la principal preocupacin en el embarazo. Los productos
aumentadores de volumen se creen ms seguros que los estimulantes. Al Sena se le considera
seguro en dosis normales pero es necesaria precaucin si se usa en el momento cercano al parto
o si el embarazo es inestable. Los productos aumentadores de volumen y la lactulosa no pasan a
la leche materna. El Sena, en grandes dosis, pasar a la leche materna y causar diarrea y clicos
al recien nacido.
3. Nios
Utilizar primero dieta rica en fibra y gran cantidad de lquidos. Evitar un consumo excesivo de
leche. Pueden darse laxantes (una terapia oral es mejor) si fallan el aumento de fibra y lquidos. No
hay evidencia de qu clase de laxantes es mejor. Empezar pronto el tratamiento es importante
porque un estreimiento crnico puede convertirse en un megarecto o impactacin fecal. A menudo
se prescribe a largo plazo un reblandecedor de las heces para prevenir recurrencias o ms
impactacin fecal. Un uso regular es importante ya que las intermitencias pueden causar recadas.
4. Diabeticos
Los agentes aumentadores de volumen son seguros y tiles para aquellos que no pueden o
quieren aumentar la fibra en la dieta. Los diabticos debern evitar laxantes tales como lactulosa y
sorbitol pues sus metabolitos pueden influir en los niveles de glucosa en sangre - especialmente en
pacientes con diabetes tipo-1 dificil de controlar.
5. Enfermedad terminal
Prevenir el estreimiento es de vital importancia para el paciente terminal. Prevenir la
deshidratacin y uso de laxantes profilcticos es importante. Si las heces son duras y el recto est
lleno, se recomienda lquidos con dantron, supositorios de glicerina o docusato. Si las heces son
blandas, laxantes estimulantes tales como sena o bisacodil pueden utilizarse. Si el colon est lleno
y con presencia de clico, puede utilizarse un reblandecedor de heces como docusato. Se

recomienda dantron si hay ausencia de clico. Tambin puede utilizarse Polietilen-glicol. Lactulosa
es una alternativa a docusato a pesar de que puede provocar distensin y posible hipotensin
postural (pasaje de lquido al intestino).
6. Viajes
Muchos, particularmente mujeres, desarrollan estreimiento cuando realizan un viaje que
interrumpe los hbitos normales tanto alimenticios como de defecacin. Anticiparse con comidas
regulares (un consumo (extra) de frutas y vegetales ayudar a prevenir el estreimiento, junto con
laxantes osmticos (lactulosa, glicol , etc.) en caso necesario.
7. Estreimiento tras una histerectoma
El estreimiento tambin puede ser consecuencia de una ciruga plvica. La creacin de
adherencias en el canal plvico y quizs el dao causado a los nervios plvicos como
consecuencia de la histerectoma puede ser la causa de estreimiento. Son necesarios ensayos
prospectivos para valorar si nuevas tcnicas quirrgicas que lesionen menos el sistema nervioso
de la zona pueden reducir significativamente este tipo de estreimiento.
Conclusiones
La evidencia sobre la eficacia de las opciones teraputicas actuales es limitada. Los agentes
aumentadores de volumen no siempre son efectivos y pueden incluso causar impactacin fecal.
Las soluciones de polietilen glicol se usan cada vez ms. Los reblandecedores de las heces son en
muchas ocasiones efectivos. La seguridad de un grupo de laxantes estimulantes, antranoides tales
como sena, aloe y dantron, todava es controvertida. Nuevas opciones farmacolgicas se centran
en estimular las contracciones migratorias gigantes con frmacos agonistas selectivos de los
receptores 5HT4 y de la serotonina. La primera opcin es siempre empezar con un cambio de los
hbitos de vida y alimentarios, antes que empezar con un tratamiento con laxantes.
Prevencin
Saber qu es normal y no confiar innecesariamente en laxantes
Ingerir una dieta equilibrada que incluya salvado, granos de trigo, fruta fresca y vegetales
Beber suficiente lquido
Hacer regularmente ejercicio
Reservar el tiempo necesario para ir al retrete
No ignorar el deseo de defecar