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FACULTAD DE MEDICINA

LICENCIATURA EN TERAPIA FSICA


ALUMNA:
CRDENAS MNEZ DULCE CAROLINA
SEMESTRE: IV

GRUPO: II

SUBGRUPO:

DOCENTE:
MEDICO EN REHABILITACIN MARIELA REBOLLO
SISTEMAS CLNICOS DE EVALUACIN EN TERAPIA
FSICA

EVALUACIN DE ESPASTICIDAD

INTRODUCCIN
La espasticidad es un trastorno sensitivomotor que afecta, entre otros, a cerca del
85% de los pacientes con esclerosis mltiple, alrededor del 35% de los sujetos con
hemipleja crnica y entre el 65-78% de los sujetos con lesin medular. La
definicin de espasticidad ms utilizada y citada hace referencia a la empleada por
Lance, en la que se afirma que la espasticidad es un trastorno motor
caracterizado por un aumento dependiente de la velocidad de los reflejos tnicos
de estiramiento (tono muscular), con reflejos osteotendinosos exagerados, que
resulta de la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento y es uno de los
componentes del sndrome de la motoneurona superior. Sin embargo, esta
definicin hace referencia nicamente al fenmeno de hipertona muscular,
dejando en el olvido otros sntomas asociados, como, por ejemplo, la clona o los
espasmos. De esta forma, aunque muchos autores mencionan en sentido estricto
tener en cuenta la hipertona, nicamente como un signo ms de los incluidos
como positivos del sndrome de la motoneurona superior, se ha recomendado que,
en el mbito clnico, se pueda considerar la espasticidad como el conjunto de
todos los sntomas positivos del sndrome de la motoneurona superior.
Debido a la prevalencia de otros trastornos asociados, como la fatiga, las cadas o
la interferencia con las actividades de la vida diaria, la espasticidad puede llegar a
ser incapacitante. Por otra parte, en ciertos casos este sndrome tambin incluye
algunos aspectos beneficiosos para el paciente, dotando a los msculos de la
tonicidad necesaria para la bipedestacin, las transferencias o la marcha. El
equilibrio entre los signos beneficiosos y adversos producidos por la espasticidad,
en general, establecer en qu medida se produce un impacto sobre la vida diaria
del sujeto. En este sentido, una adecuada valoracin de todos los signos de la
espasticidad cobra una vital importancia y resulta clave para la evaluacin de la
eficacia de los tratamientos antiespsticos, la optimizacin de un tratamiento
individualizado, as como para entender el papel de los mecanismos
fisiopatolgicos que subyacen a este trastorno.

Neurofisiologa de la espasticidad

La espasticidad es un trastorno motor caracterizado por un aumento dependiente


de velocidad del tono muscular, con reflejos de estiramiento exagerados, que
resulta de un procesamiento anormal de las alteraciones espinales. La
espasticidad es una alteracin presente en el sndrome de la motoneurona
superior, como consecuencia de lesiones de las vas cortifugas, y es una
manifestacin frecuente de ictus, esclerosis mltiple, traumatismos cerebrales,
lesiones de la medula espinal y otras afectaciones del sistema nervioso central
(SNC).
El sndrome de neurona motora superior cursa con sntomas negativos, como
paresia, prdida de destreza y fatiga rpida, y sntomas positivos, que incluyen
espasticidad, espasmos flexores, distona, hiperactividad de reflejos cutneos y
autonmicos.
Las principales alteraciones subyacentes a la espasticidad son el aumento del
tono contrctil muscular y la hiperactividad de los reflejos miotticos espinales,
debidos bien a la liberacin del control descendente o bien como adaptacin de
los reflejos a la falta de control supraespinal. La hiperexcitabilidad refleja se
desarrolla a lo largo de meses tras la lesin central primaria e implica mecanismos
de adaptacin en la circuitera neuronal espinal caudal a la lesin.
La espasticidad podra ser beneficiosa en algunas ocasiones: por ejemplo, la
espasticidad que presenta la extremidad inferior en pacientes hemipljicos
favorece la locomocin. En contraste, la espasticidad que estos mismos pacientes
sufren en la extremidad superior dificulta el uso funcional de la mano afectada.
Fisiopatologa de la espasticidad
Alteraciones supraespinales
Las neuronas motoras superiores envan
fibras, tanto excitadoras como inhibidoras,
que descienden por la mdula espinal para
controlar la actividad de las motoneuronas
espinales y de los reflejos espinales. Las
vas supraespinales incluyen las vas
corticoespinales
y
las
vas
corticotroncoespinales. El sndrome de la
motoneurona superior, con sus fenmenos
negativos y positivos, esta debido en gran
medida a la disfuncin de las vas
corticotroncoespinales, con contribucin de
las vas corticoespinales.

El principal tracto que inhibe la actividad


refleja
espinal
es
el
fascculo
reticuloespinal lateral, que se origina en
la formacin reticular bulbar y desciende
por el funculo lateral, prximo al
fascculo corticoespinal lateral. Por
tanto, las lesiones que afecten a esta
zona
causaran
con
frecuencia
disfuncin
mixta
piramidal
y
reticuloespinal. La regin bulboreticular
inhibitoria recibe influencias de crtex
cerebral motor, del lbulo anterior del
cerebelo y de los ganglios basales. Las
vas excitadoras tambin se originan en
el tronco del encfalo. La principal es el
fascculo
reticuloespinal
medial,
procedente de la regin pontina de la
formacin reticular.
El hecho de que exista un sistema
equilibrado de inhibicin excitacin, y de
que las vas descendentes se siten en
diferentes reas de la mdula espinal ofrece explicaciones a las variaciones en el
patrn clnico y en la fisiopatologa de la espasticidad de origen medular o cerebral
en funcin del nivel de lesin de la motoneurona superior. La formacin reticular
bulbar est bajo un continuo control facilitador del crtex motor, que, por tanto,
aumenta las rdenes de inhibicin del tono muscular hacia la medula espinal en
paralelo a las rdenes de actividad motora voluntaria. Una lesin de las fibras
corticobulbares, a nivel del crtex o de la capsula interna, elimina esta facilitacin
cortical, conduciendo a una leve reduccin de las influencias inhibitorias y una
supremaca de las excitatorias a nivel espinal. Por otro lado, la lesin espinal que
afecta al funculo lateral, pero no al medial, dejar la actividad medular distal
completamente desinhibida, originando importante espasticidad e hiperreflexia.

Clnica de la espasticidad
Signos positivos y negativos del sndrome de la motoneurona superior
Signos positivos
Signos negativos
Aumento del tono muscular
Debilidad
Reflejos osteotendinosos exaltados
Perdida de la destreza de los dedos.
Clonus

Prdida del control selectivo del


movimiento.

Reflejos en flexin y extensin anormales


Sincinesias
Cocontraccin
Distona espstica

Prdida del control selectivo del


movimiento.

Acortamiento de partes blandas


Adems de los sntomas positivos y negativos, en la evaluacin clnica de los
pacientes espsticos hemos de considerar que a lo largo del tiempo se van
estableciendo cambios en los tejidos blandos que agravan la situacin clnica del
paciente. El primer factor que produce un acortamiento de los tejidos blandos,
especialmente de msculos y articulaciones, es la inmovilizacin en posicin de
acortamiento secundaria a la paresia. Ms tarde, la hiperactividad muscular que se
desarrolla gradualmente en estadios posteriores es el segundo factor que produce
acortamiento muscular. En modelos animales, la contraccin crnica excesiva
diaria obtenida mediante toxina tetnica o por electro estimulacin acelera la
perdida de sarcmeros. Al contrario, cuando se reduce la hiperactividad muscular,
por tratamiento farmacolgico o por denervacin local, disminuyen el acortamiento
y la atrofia muscular.
Las manifestaciones clnicas de la espasticidad no son iguales en todos los
pacientes con sndrome de la motoneurona superior. MAYER distingui 2 modelos
de espasticidad dependiendo de que la lesin se localice a nivel espinal o
cerebral. En el modelo espinal, la lesin medular eliminara la inhibicin
segmentaria polisinptica y se producira un estado de excitacin lentamente
progresivo. De esa forma, la actividad aferente producida en un segmento dara
lugar a respuestas musculares en varios segmentos, producindose como
resultado los espasmos flexores y extensores, que afectan a extremidades
completas y al tronco.
Inmediatamente despus de la lesin medular se produce el shock medular, que
se manifiesta como una prdida de los reflejos de estiramiento junto con la falta de
respuesta de la onda F en las pruebas de conduccin nerviosa.

En el modelo cerebral, cuyo paciente es hemipljico, el aumento de la


excitabilidad de los arcos monosinpticos dara lugar a una actividad refleja rpida
que clnicamente se manifiesta como una sobrereactividad de los msculos
antigravitatorios.
Escalas clnicas para la valoracin de la espasticidad
Escala de Ashworth
A pesar de que en la actualidad se utilizan para la valoracin de la espasticidad
secundaria a cualquier patologa neurolgica, la escala original se describi en
1964 para clasificar los efectos de un frmaco antiespstico en la esclerosis
mltiple. En ella, el examinador debe movilizar de forma manual la extremidad del
paciente, en la totalidad del rango articular posible, y percibir la resistencia
producida por el estiramiento de un msculo especfico que se genera ante su
movimiento pasivo. Est concebida como un examen cualitativo, con una
gradacin de valores ordinales en un rango de 0-4. La escala de Ashworth es, sin
duda, la medida ms extendida y utilizada para la cuantificacin de la hipertona
de cualquier articulacin. Posteriormente, Bohannon y Smith crearon la escala de
Ashworth modificada aadiendo a esta escala un nuevo tem, con el fin de
aumentar la sensibilidad en los grados inferiores. De esta forma, el grado 1 fue
dividido en dos subcategoras, en funcin de si la resistencia se produca al final
del arco de movimiento (grado 1) o durante la mitad final de ste (grado 1+). La
EAM ha mostrado ser una herramienta con adecuada fiabilidad interobservador en
varios estudios centrados en la valoracin de la espasticidad del codo y la
mueca, pero con menor fiabilidad para el examen de los miembros inferiores. La
evidencia sugiere, adems, que la fiabilidad interobservador de la EAM es mayor
cuando se emplean en el examen extremidades menos pesadas (miembro
superior) y msculos ms distales. En cuanto a la fiabilidad intraobservador, los
resultados han sido bastante variables en funcin de la articulacin valorada y la
patologa subyacente. La mayor crtica a las escalas de Ashworth es la
subjetividad de trminos como ligero incremento, mnima resistencia o
considerable aumento [9], as como el hecho de no definir la velocidad de la
movilizacin, aunque en el mbito clnico se utiliza habitualmente un segundo para
realizar el recorrido articular completo. Adems, la valoracin de la hipertona
dependiente de la velocidad de
estiramiento resulta importante para la
distincin
de
los
componentes
neurognicos y mecnicos de la
espasticidad.

Comparacin de la escala de Ashworth original con la escala de Asworth modificada para


la medicin de la hipertona
Original
Modificada
Grado 0
Sin aumento del
Sin aumento del tono muscular.
tono.
Grado 1
Aumento ligero del
Aumento ligero del tono muscular,
tono, dando una
manifestado por una mnima resistencia al
sacudida cuando el
final del movimiento de flexiono extensin.
miembro es
flexionado o
extendido.
Grado 1+
Aumento ligero del tono muscular,
manifestado por una resistencia mnima en
el resto (menos de la mitad) de la amplitud
del movimiento.
Grado 2
Aumento ms
Aumento ms pronunciado del tono
pronunciado del
muscular en la mayora de la amplitud del
tono, pero el
movimiento, pero la parte afectada se
miembro se flexiona mueve con facilidad.
con facilidad
Grado 3
Aumento
Aumento considerable del tono muscular;
considerable del
movimiento pasivo difcil.
tono: movimiento
pasivo difcil
Grado 4
Miembro rgido en
La parte afectada esta rgida en flexin o
flexin o extensin.
extensin.

Escala de Tardieu
La escala de Tardieu se propuso como una alternativa a la escala de Ashworth con
objeto de evaluar la hipertona. Est basada en una evaluacin de carcter ordinal
del tono muscular, midiendo la intensidad de la reaccin del msculo ante
diferentes velocidades de estiramiento muscular, por lo que la intensidad, la
duracin, la velocidad y el ngulo sern las cuatro variables a tener en cuenta al
evaluar la hipertona. Durante la realizacin de la prueba se mide el momento de
resistencia a un estiramiento muscular a velocidad rpida, definido como R1. El
estiramiento lento del msculo, a lo largo de todo el arco de movimiento posible,
se define como R2. Segn la escala de Tardieu, la relacin entre R1 y R2 es ms
importante que las mediciones individuales. Una amplia diferencia entre R1 y R2
indica la presencia de un componente dinmico muscular, mientras que una
pequea diferencia significa la presencia de una contractura muscular
predominantemente fija. A diferencia de la escala de Ashworth y la EAM, se ha
reconocido que esta escala se ajusta ms a la definicin de Lance sobre la

hipertona, como signo de la espasticidad, habindose descrito su capacidad de


diferenciacin entre la hiperreflexia y la contractura muscular.
Escala de Oswestry
La escala de Oswestry mide el estadio, la distribucin del tono muscular y la
calidad de movimientos aislados, con una medida ordinal. La funcin se evala por
el grado de movimiento, ya sea til o in- til. Tambin considera la influencia de la
postura, los reflejos descendentes del tronco cerebral y medular sobre el tono.
Escala del tono aductor de caderas
La escala del tono de los aductores es una evaluacin ordinal del tono muscular
en un grupo de msculos especficos, los aductores de la cadera, apropiada para
pacientes cuyo tratamiento se centra en reducir la posicin de la pierna en
aduccin. La puntuacin que se otorga
depende de la facilidad de movimiento pasivo
de la cadera en abduccin.

Bibliografa
Daza, J. (2007). Evaluacin clnico-funcional del movimiento corporal humano.
Bogot: Mdica Internacional.
Garca, J., & Javier, F. (2009). Evaluacin clnica y tratamiento de la
espasticidad. Buenos Aires; Madrid: Mdica Panamericana.
Bolaos, R., Arizmendi, J., Caldern, J., Carrillo, J., Rivera, G. & Jimnez, F. (2011,
Mayo). Espasticidad, conceptos fisiolgicos y fisiopatolgicos aplicados a la
clnica. Revista Mexicana de Neurociencia, I, pp 141-148.