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Distroa simptico-reeja
Harris Gellman, MD, y Andrew D. Markiewitz, MD
Fisiopatologa
Epidemiologa
Sntomas y signos
Criterios diagnsticos
Tipos especiales de pacientes
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
La causalgia ya era conocida en los tiempos de la Guerra de Secesin de Estados Unidos, y fue descrita por Mitchell en 1864. Esta
enfermedad ha recibido otras denominaciones, tales como atroa
de Sudeck y sndrome del hombro y de la mano. El trmino
distroa simptico-reeja (DSR), trmino introducido por Evans
en 1946, se reere tambin al sndrome de distroa reeja del sistema nervioso simptico (DSR). Ms recientemente, se ha propuesto el trmino sndrome doloroso regional complejo (SDRC)
en un intento de denir con ms precisin la enfermedad. Hay dos
tipos de SDRC: el tipo I (DSR), que no est asociado con ningn
proceso patolgico especco, y el tipo II (causalgia), que siempre
est asociado con una lesin nerviosa conocida. La DSR se dene
como un estado doloroso mantenido por la activacin aferente
del sistema simptico, las catecolaminas circulantes
o la accin de sustancias neuroqumicas.
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pacientes con causalgia presentaba una lesin que afectaba al nervio mediano o tibial, el 53% tena ms de un nervio afectado, y el
88% presentaba una lesin proximal al codo o a la rodilla. Las
lesiones nerviosas parciales tenan tendencia a presentar patrones
atpicos.
La neuropata por compresin a cualquier nivel puede complicarse por una DSR (SDRC de tipo II). Grundberg y Reagan
(1991) observaron que 7 de 22 pacientes con DSR resistente al
tratamiento, tenan compresin del nervio en otro nivel; 5, sndrome del tnel cubital; 1, compresin del nervio cubital en el
canal de Guyon, y 1, hernia discal cervical. Tambin se ha informado de que la lesin de la rama infrarrotuliana del nervio safeno interno durante una artroscopia de la rodilla puede provocar
SDRC de tipo II.
Fisiopatologa
Sntomas y signos
Signos primarios
Epidemiologa
La incidencia de DSR es tres veces ms elevada entre las mujeres comparadas con los hombres. Dado que parece que el riesgo
de sufrir DSR es mayor entre los familiares de los pacientes afectados, se ha indicado que podra existir una susceptibilidad gentica, especialmente en el caso de los pacientes que no responden al tratamiento.
El hallazgo ms frecuente en los pacientes con DSR es una
lesin menor o, incluso, trivial, acompaada de un dolor desproporcionado que persiste mucho tiempo despus de la curacin de
la lesin. Un factor muy frecuente de predisposicin al SDRC de
tipo I (DSR) es la fractura de Colles: de hecho, el 25% de los
pacientes que presentan este tipo de fractura tiene sntomas o
signos sugestivos de DSR (Atkins et al, 1989), y en el 26% se
pueden observar caractersticas clnicas residuales de la enfermedad incluso 10 aos despus de haberse producido la fractura
(Field et al, 1992). Field et al informan de que la presin excesiva dentro de la escayola (indicativa de que la escayola est muy
apretada y de hinchazn) est asociada con una probabilidad del
60% de que el paciente desarrolle sntomas de DSR. Bickerstaff
y Kanis (1994) observaron que el 50% de los pacientes con DSR
que presentaban sntomas residuales de la enfermedad 1 ao
despus de haber sufrido una fractura de Colles tenan alguna de
las siguientes caractersticas: fractura grave o fractura que requiri manipulacin, afectacin de la estiloides cubital, o curacin
primaria mediante escayola.
El traumatismo en el nervio es el factor causal del SDRC de
tipo II (causalgia). Richards (1967) observ que el 83% de 461
Hiperalgesia grave: mal localizada, progresa a difusa sin ajustarse a la distribucin de los dermatomas.
Edema: se extiende proximalmente, con el tiempo cambia de
blando a duro (musculoso).
Rigidez: si la hinchazn no se trata, la rigidez se instaura
rpidamente (es muy importante empezar con la sioterapia lo antes posible). Con el tiempo aparece anquilosis articular profunda.
Signos secundarios
Osteopenia.
Alteraciones vasomotoras o de la sudoracin (piel moteada,
cambios de color).
Alteraciones de la temperatura (sensibilidad al fro).
Alteraciones trcas.
Fibrosis palmar.
Hiperhidrosis (sudoracin excesiva).
Alteraciones de la piel.
Prdida de los pliegues cutneos.
Prdida del pelo.
Disminucin de la hidratacin de la piel (signo tardo).
Postura distnica de la extremidad afectada.
Hallazgos asociados
Temblores.
Debilidad muscular, alteraciones musculares (atroa).
Distona.
Criterios diagnsticos
Generalmente, el diagnstico se hace despus de un incidente sin importancia (p. ej., un esguince de tobillo).
Se observan dolor, alodinia y/o hiperestesia ms all de la zona inervada por un mismo nervio perifrico, y estos sntomas son de una intensidad desproporcionada con respecto al
acontecimiento precipitante.
Hay o ha habido evidencia de edema, alteraciones del ujo
sanguneo de la piel o alteraciones seudomotoras en la zona
desde el momento en que se ha producido el acontecimiento
precipitante.
Se ha descartado cualquier otro proceso que pudiera explicar
la intensidad del dolor y las disfunciones que presenta el
paciente.
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lizarse la gammagrafa. De los 11 pacientes asintomticos con gammagrafa positiva, 7 desarrollaron DSR despus. Ningn paciente
con resultados negativos en la gammagrafa desarroll DSR.
La presentacin clnica de la DSR en nios es prcticamente la misma que en los adultos. Es ms frecuente en nias
que en nios, y las extremidades inferiores se afectan con ms
frecuencia que las superiores. El pronstico, tanto con respecto
a la recuperacin como a la mejora, es mejor en los nios que
en los adultos; sin embargo, los pacientes peditricos pueden
desarrollar diferencias en la longitud de ambas extremidades
debido a las alteraciones trcas y del ujo sanguneo.
Diagnstico
La disminucin o modicacin del dolor despus del bloqueo del sistema nervioso simptico es prcticamente diagnstica de DSR. Si los
sntomas no mejoran despus del bloqueo simptico, hay que considerar la posibilidad de que la fuente del dolor sea independiente del
sistema nervioso simptico.
El procedimiento de imagen ms able para el diagnstico de la DSR es la gammagrafa sea trifsica. La desmineralizacin periarticular o difusa moteada se puede observar con la
gammagrafa sea trifsica en una fase ms precoz de la enfermedad que con las tcnicas radiolgicas convencionales.
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Las radiografas muestran muchas veces osteoporosis moteada difusa o periarticular, pero el contenido en calcio debe haber
disminuido entre el 30 y el 50% para que pueda visualizarse radiolgicamente. La desmineralizacin en parches no es especca
de la DSR, y se ha informado de que su incidencia es de entre el 30
y el 80% en los pacientes con esta enfermedad. La osteopenia por
inactividad puede producir errores de interpretacin de las imgenes radiolgicas en pacientes con parlisis muscular, y la espasticidad puede limitar el desarrollo de la osteoporosis.
La termografa para comparar el ujo sanguneo y la temperatura corporal en reposo en la extremidad afectada con los de
la extremidad normal puede ser til para conrmar el diagnstico de DSR en algunos pacientes, pero los resultados de este procedimiento diagnstico no pueden interpretarse de forma absoluta. La medicin del ujo sanguneo y de la temperatura
muscular puede ser de utilidad para evaluar la respuesta del
paciente. Dependiendo del momento en que se realice la prueba, un aumento en la temperatura de 1 C o ms en la extremidad afectada se considera un resultado positivo.
Tratamiento
Si es posible, el tratamiento inicial debe centrarse en la causa
que ha provocado el dolor. El objetivo del tratamiento es interrumpir el bucle de retroalimentacin continua. Es esencial que
el tratamiento lo realice un equipo multidisciplinario.
El mejor tratamiento es el diagnstico precoz. Poplawski et al
(1983) en una revisin de 126 pacientes observaron que el factor
ms importante para predecir una buena respuesta al tratamiento
era que no hubiesen transcurrido ms de 6 meses entre el inicio de
la sintomatologa y el comienzo del tratamiento.
El retraso diagnstico puede hacer que el proceso de rehabilitacin sea ms largo y que las alteraciones fsicas secundarias
a la DSR sean ms difciles de erradicar. Como consecuencia, la
enfermedad puede hacerse ms resistente al tratamiento.
Durante el perodo agudo despus de la lesin inicial, el tratamiento puede incluir antiinamatorios no esteroideos (AINE),
analgsicos, corticoesteroides, sioterapia y terapia ocupacional.
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Bloqueo de Bier
Mejora la movilidad y el dolor cuando se combina con reserpina, guanetidina o bretilio y prednisolona seguido de manipulacin de la articulacin.
Otros medicamentos pueden prolongar la mejora obtenida
en el dolor.
El bloqueo puede repetirse cada 48-72 horas.
Los bloqueos dejan de realizarse cuando la respuesta del paciente ha alcanzado una fase estable.
Despus del bloqueo, el movimiento mejora en el 46-81% de
los pacientes, y se obtiene un autoinforme de disminucin
del dolor en el 80% de los casos.
Complicaciones:
Hipertensin ortosttica.
Mareo.
Somnolencia.
Nuseas.
Vmitos.
Cuando el bloqueo del sistema nervioso simptico se combina
con sioterapia, se obtiene mejora en el 80% de los pacientes.
Simpatectoma qumica
Es til cuando el bloqueo del sistema nervioso simptico ha
producido slo una mejora transitoria.
Se realiza con fenol acuoso al 6% o alcohol al 50%.
Puede producir bloqueo del sistema nervioso simptico durante semanas a meses.
Se utiliza en los pacientes mayores o que presentan riesgo
quirrgico elevado.
Simpatectoma quirrgica
La simpatectoma quirrgica es til en los pacientes en quienes
el bloqueo del sistema nervioso simptico produce slo una mejora transitoria, as como en los ms jvenes y los que gozan
de un buen estado de salud. Se realiza normalmente a travs del
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Metilprednisolona
No
Pasar al algoritmo II
S
Determinar la etiologa del dolor (p. ej., traumatismo, intervencin quirrgica)
Evaluar los factores que agravan el cuadro clnico:
El paciente depende de otras personas para moverse o realizar
las actividades de la vida diaria
Hinchazn
Inmovilidad importante
Ha habido
mejora?
Existen?
No
No
S
Mejorar el movimiento
Considerar la
posibilidad de
realizar TO
Elevar la extremidad
Aplicar compresas
fras
Realizar un
seguimiento estricto
del paciente
Completar
el tratamiento
AINE
Analgsicos
Metilprednisolona durante 1 semana
Amitriptilina (al acostarse)
Fisioterapia o terapia ocupacional (FT o TO)
intensiva
Mejorar el movimiento
Elevar la extremidad
Aplicar compresas fras
No
Se observa
mejora a la
semana
S
Ha habido
mejora?
No
Considerar la posibilidad de
que el diagnstico sea errneo
(puede tratarse, p. ej., de una
lesin en el nervio)
Figura 8-1. Algoritmo del tratamiento que utilizamos en los pacientes que
presentan sntomas de distroa simptico-reeja (DSR) aguda (postraumtica o postoperatoria). AINE: antiinamatorios no esteroideos; FT: sioterapia;
TO: terapia ocupacional.
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Pasar al algoritmo I
DSR de
nuevo inicio
No
S
FT o TO intensiva
AINE/analgsicos
Amitriptilina
Metilprednisolona x 2
No
Ha habido
mejora?
S
Continuar con el tratamiento
TO (3 sesiones a la semana hasta
que se resuelva la sintomatologa)
Continuar con la TO
AINE
Ha habido
mejora?
No
Ha
respondido
el paciente
a los
bloqueos?
No
Evaluar la posibilidad de que
se trate de otra etiologa
Cabe la posibilidad de que
se trate de un dolor en el que
no interviene el sistema
nervioso simptico
Referir al paciente a un
mdico especialista en el dolor
Figura 8-2. Algoritmo del tratamiento que utilizamos en los pacientes que
presentan sintomatologa crnica o estable compatible con distroa simptico-reeja (DSR). AINE: antiinamatorios no esteroideos; FT: sioterapia;
TENS: electroestimulacin nerviosa transcutnea; TO: terapia ocupacional.
extremidad despus de la amputacin. La mayora de los pacientes no puede o no quiere llevar una prtesis despus de la intervencin quirrgica debido al dolor. Normalmente, no se recomienda la amputacin para el tratamiento de la DSR.
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Pronstico
El pronstico de la DSR es mejor cuando el diagnstico es precoz y el tratamiento comienza lo antes posible, y an es mejor
si el diagnstico y el tratamiento se realizan antes de los
6 meses del inicio de la sintomatologa. Es mejor en los nios
que en los adultos. Como principio general, la DSR debe tratarse lo antes posible de una forma rpida y decidida.
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