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Qu es un aneurisma?
Aneurisma es una palabra que deriva
del griego y que significa: dilatacin o
infecciosas, como la endocarditis bacteriana, y que pueden determinar la presencia de un aneurisma cerebral.
Normalmente la pared de una arteria
cerebral tiene tres capas: a).una capa
interna (ntima), compuesta por una
membrana elstica, una delgada capa
de colgeno y endotelio; b) una capa
intermedia, compuesta por fibras musculares lisas y escasas fibras elsticas y
c) una capa externa, formada esencialmente por fibras colgenas. Muchas veces y por defectos en el desarrollo embrionario, en las zonas de bifurcacin o
de origen de ramas, existe una solucin
de continuidad de la capa media, existiendo solamente la capa externa y la
interna. O sea estas son zonas de debilidad de la pared arterial. Este defecto
puede variar en su dimensin, pudiendo
llegar a ser muy extenso en comparacin con el tamao vascular 15,16,46,68.
Lo expuesto, corresponde a lo que
sera el origen de la mayora de los
aneurismas saculares que conocemos
y que sangran en los adultos jvenes.
Esto tambin explicara el porque de la
existencia de stas familias de aneurismas. O dicho de otra manera, aneurismas en varios integrantes de una misma
familia, incluso en diferentes generaciones. Pero otras veces puede ser que
no exista ese defecto congnito de la
pared y que el mismo se de por el deterioro de la pared arterial secundario a
agresiones, como ser la arteriosclerosis, traumatismos, hipertensin arterial,
tabaquismo, patologas que determinan
o se asocian a factores de stress hemodinmico. Como consecuencia de estas
afecciones se producen muchas veces
disecciones de la pared arterial, con
aparicin de aneurismas disecantes 4.
Por ltimo son bien conocidos los secundarios a traumatismos que afectan arterias cerebrales, especialmente
aquellos de alta energa cintica, aneurismas que se asocian a tumores cerebrales ,y a enfermedades sistmicas
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particular ya prcticamente no se da en
los Centros de Referencia, donde se logra analizar cada caso en grupos multidisciplinarios. Incluso Molyneaux y Kerr
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, dos de los principales impulsores del
ISAT en reciente publicacin establecen
que la aparente superioridad del uso
de los coils sobre los clips no se ha
demostrado en variadas situaciones
(por ejemplo: localizacin y tamao del
aneurisma, edad, etc).
Lo que no se discute en ningn lado es
que un aneurisma que sangr debe ser
tratado. No es aceptable que un aneurisma que sangr no se elimine de la
circulacin 55.
En 1967 Charles Drake 19, uno de los
ms importantes neurocirujanos de todos los tiempos y con dedicacin a la
neurociruga vascular, en un trabajo sobre el tratamiento de aneurismas cerebrales expres lo siguiente:
La finalidad del tratamiento de un aneurisma es lograr una completa y permanente oclusin del saco, sin comprometer la arteria en que se origina, as como
tampoco ninguna rama arterial vecina, y
sin inducir complicaciones mdicas y/o
neurolgicas.
Si bien esta frase en su momento haca
referencia solamente a la ciruga, bien
se puede aplicar tambin a la neurociruga endovascular y tiene la misma vigencia y validez que en la dcada del 60. O
sea, tanto se prefiera la ciruga directa o
la ciruga endovascular, lo que se busca
es ocluir el aneurisma, eliminarlo pero
respetando el vaso madre y todas las
ramas arteriales vecinas 2,13,18,64.
Por lo tanto lo primero que se quiere
trasmitir, es que hay que renovar el inters de todos los neurocirujanos por estas patologas. Lamentablemente, desde
mediados de la dcada del 90, y sobre
todo en varios pases de Europa se dej
de operar aneurismas, dando paso en
casi un 100% de los casos a la terapia
endovascular. Se llega incluso al extremo de que en algunos Centros no hay o
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Diagnstico
La HSA es una emergencia mdica que
se diagnostica mal en un alto porcentaje
de casos. Debe existir un alto nivel de
sospecha de HSA en los pacientes con
inicio agudo de una cefalea severa (Clase I, nivel de evidencia B)
Qu es lo que se propone en las guas
con respecto al diagnstico: para confirmar una hemorragia subaracnoidea
el primer estudio y quizs el nico que
haya que hacer es una tomografa de
crneo (TC) (Clase I, nivel de evidencia
B). Esta es positiva en la gran mayora
de los casos. Puede ser negativa si el
estudio es realizado varios das despus del sangrado. Se considera que si
el mismo no fue muy masivo, al 5 da la
sangre ya puede estar isodensa, (es decir del mismo tono gris) con respecto al
parnquima y no poder detectarse. Ms
precozmente, si el sangrado fue muy
teriales y en caso de verse un aneurisma, poder ver su relacin con los vasos
vecinos. Para decir que una angiografa
es completa, aparte de estar estudiados los 4 vasos y sus ramas, se debe
hacer un estudio venoso y en caso de
dudas completar con estudio de las arterias cartidas externas 48,52,61,63.
Una angiografa negativa, si es de buena calidad (realizada en un equipo adecuado y por manos entrenadas), es
suficiente para descartar un aneurisma,
siempre y cuando no exista vasoespasmo (estrechamiento de la luz de las
arterias) o compresin de los vasos arteriales por procesos expansivos que
pueden complicar estas hemorragias,
como ser hematomas parenquimatosos, voluminosas hemocisternas, hinchazn cerebral, retardo en la circulacin cerebral secundaria a hipertensin
endocraneana. En caso de que alguna
de las eventualidades antes mencionada est presente y el estudio sea negativo se debera repetir el mismo en tiempo
a determinar de acuerdo a la evolucin
del paciente. Otro tanto debera darse si
la TC de crneo muestra una clara lateralizacin en el sangrado (hemocisterna
silviana por ejemplo) 12,13,30,74.
2.- Angiotomografa. Los permanentes
avances en el perfeccionamiento de los
tomgrafos, con la aparicin de equipos
que permiten reconstrucciones vasculares en la modalidad 3D, han permitido
que una buena angiotomografa sea suficiente estudio para el diagnstico de
un aneurisma cerebral y para poder mediante este procedimiento diagnstico
planificar el tratamiento a realizar (Clase
IIb, nivel de evidencia B). Tiene la ventaja
sobre la angiografa en que no es un estudio invasivo (solamente requiere de la
administracin de contraste intravenoso). Es un mtodo diagnstico rpido,
y en donde la reconstruccin tridimensional nos permite visualizar la malformacin de la misma manera que se
encuentra en la ciruga, incluyendo sus
relaciones con las estructuras seas y
parenquimatosas vecinas. Incluso aunque exista vasoespasmo el aneurisma
se puede visualizar. Adems se ver la
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macin que a priori se puede considerar para ciruga abierta y no para ciruga
endovascular, el hecho de no tener al
paciente con un catter gua colocado
no inclinar la balanza a la terapia endovascular.
Dicho de otra manera, si al paciente
se le realiza como primer estudio una
angiografa digital y se diagnostica un
aneurisma, y si el mismo es primariamente para ciruga (lo que se explicar
ms adelante), o si es de dudosa definicin de cual tratamiento realizar, al tener
el catter gua colocado, obviamente se
inclinar el tratamiento a la neurociruga
endovascular. O sea el hacer el diagnstico con angiotomografa, aparte de las
ventajas ya expuestas, no predispondr
al neurocirujano a una teraputica que
puede no ser la indicada para ese caso
en particular.
En suma, recomendacin para el diagnstico de aneurisma:
1.- Angiotomografa con reconstrucciones 3D (Tomgrafo multislice de 16,32 o
64 canales).
2.- Angiografa digital de 4 vasos de
cuello
3.- Angioresonancia
Tratamiento de la hemorragia
subaracnoidea por aneurismas
Este se divide en dos, el tratamiento
de la malformacin vascular, o sea el
aneurisma y el tratamiento mdico para
revertir el dao ya causado por el sangrado y evitar o minimizar la aparicin
de complicaciones.
Las tcnicas quirrgicas han evolucionado con el correr de los aos, desde que se empez con el clipado
(colocacin de un clip en el cuello del
aneurisma) en forma rutinaria, a partir de la segunda mitad del siglo XX.
Prcticamente hasta principios de la
dcada del 90 fue el nico tratamiento
efectivo. Los permanentes avances en
las tcnicas microquirrgicas para la
diseccin de las cisternas y de los vasos cerebrales; el mejor conocimiento
de la neuroanatoma, reforzada con los
permanentes cursos de entrenamientos
de los neurocirujanos y el desarrollo de
nuevos modelos de clips y la aparicin
de nuevo instrumental microquirrgico
y de microscopios de gran sofisticacin, asociado al desarrollo de nuevos
planes anestsicos (mejores drogas
y subespecializacin de los anestesilogos) y la asistencia de monitoreo
neurofisiolgico, han permitido que los
porcentajes de morbi-mortalidad con la
ciruga se redujeran dramticamente en
las ltimas dcadas. Estos porcentajes
pueden llegar a menos del 1% en Centros de Referencia donde hay neurocirujanos que se dedican exclusivamente
a neurociruga vascular (para algunos
aneurismas: dependiendo de caractersticas y localizacin y obviamente de
la condicin clnica del paciente). En la
mayora de los Centros neuroquirrgicos de referencia -y siempre teniendo
en cuenta que existan neurocirujanos
con dedicacin a neurociruga vascularlos porcentajes globales de mortalidad
para aneurismas operados en pacientes que ingresaron con una HSA (independientemente del grado de la HSA)
es de menos del 10%. La morbilidad en
estos casos es de alrededor del 25%.
Hay que tener en cuenta que estos son
valores globales, estadsticos que salen
de cirugas en pacientes operados en
excelente condicin neurolgica (grado I),
en buenas condiciones (grado II), y as siguiendo hasta los operados en muy mala
condicin (grados IV y V). Para los aneurismas operados, pero que no sangraron,
estos porcentajes bajan hasta un 1% para
la mortalidad y menos del 10% para la
morbilidad 3,4,8,9,10,14,24,25,28,40,41,50,68,69).
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independientemente de la topografa
del aneurisma, hasta otros que lo hacen
a favor de la neurociruga endovascular
en situaciones similares 9,12,13,16,29,37,40,45,4
9,60,62,65,74
.
Los autores consideran que como criterio a seguir, lo importante para los
mdicos en general y para los neurocirujanos que no tienen dedicacin a
las patologas vasculares, es que todo
paciente con una hemorragia subaracnoidea debe ser estudiado en forma inmediata y posteriormente aquellos que
se dedican a estas patologas decidir la
manera de eliminar el aneurisma. Tanto
para la fase diagnstica (sea angio TC
3D o angiografa digital), como para la
decisin y el procedimiento que se elija para la eliminacin del aneurisma,
vale lo siguiente: todo es tcnico dependiente. Una buena angiografa es
muy superior a una angio TC de mala
calidad; lo inverso tambin. Un imagenlogo y un tcnico radilogo experientes, realizaran (sea cual sea el procedimiento elegido), un estudio diagnstico
confiable, mejor que el efectuado por un
equipo integrado por mdicos con poca
o ninguna experiencia.
Con respecto al aneurisma, lo ideal es
que para el tratamiento el paciente sea
referido a equipos con experiencia en el
manejo de los mismos, sea tanto para
ciruga a cielo abierto, como para ciruga endovascular.
Otro punto a discutir es la resultante de
los aneurismas que no han sangrado.
Aqu cabe mencionar que los mismos
se deben diferenciar en tres grupos: los
aneurismas incidentales, o sea aquellos
que nunca sangraron y no dieron sntomas, pero son un hallazgo cuando
se realiza un estudio, por ejemplo una
TC en un traumatismo de crneo. Los
aneurismas testigo, que son aquellos
que se dan en pacientes que sufrieron
una HSA, pero en quienes claramente hay una nocin de que aneurisma
sangr y presenta uno o ms aneurismas asociados. Por ltimo, tenemos
los aneurismas sintomticos, que son
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controversias planteadas en Congresos, etc., pocos aos despus se public el ISUIA II, donde bajaban el tamao
de los aneurismas a operar a menos de
7mm. Consideramos que los aneurismas pequeos, de menos de 7 o 6mm
tienen baja posibilidad de sangra, pero
pueden sangrar. Mxime si estamos
en presencia de aneurismas testigos.
Por lo tanto, incluso los aneurismas pequeos (siempre teniendo en cuenta la
experiencia del equipo neuroquirrgico)
deben ser tratados 2,5,6.
Otro tema que durante aos fue muy
discutido, es el momento de cuando
tratar el aneurisma: tratamiento precoz o tratamiento diferido. Kassell en
la dcada del 90 realiz varios estudios
comparando resultados ciruga precoz
versus diferida. Se lleg a la conclusin
que si bien en cuanto a resultado quirrgico no haba mayores diferencias,
si las haba en cuanto al pronstico final de la HSA, dado que prcticamente
se elimina el riesgo de resangrado y se
reduce la posibilidad de vasoespasmo
y sus consecuencias. Esto porque se
habilita un tratamiento precoz y agresivo del mismo. En el anlisis del autor
(dcada del 90), se lleg a la conclusin
de que se recomienda la ciruga precoz en pacientes en buenas condiciones neurolgicas (Grados I, II y III), con
aneurismas no dificultosos (aneurismas
de menos de 10mm y de la circulacin
anterior. Veinte aos despus podemos
decir que se recomienda y firmemente
el tratamiento precoz de todo aneurisma, salvo excepciones (algunos aneurismas gigantes o topografas de difcil
acceso tanto para ciruga directa como
endovascular) (Clase IIa, nivel de evidencia B) 34,35.
Independientemente de todo lo anterior,
y para poder tener mejores resultados
en los tratamientos propuestos para los
aneurismas, es razonable la derivacin
precoz de los pacientes con HSA a
Centros de alto volumen de la patologa
y pacientes. Esto es mas recomendable
si en esos Centros se cuenta tanto con
neurocirujanos entrenados en patolo-
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Complicaciones de la hsa
Resangrado:
1.-La presin arterial debe ser monitorizada y controlada para equilibrar el
riesgo de isquemias y resangrado. Hay
que mantener una adecuada presin de
perfusin cerebral (Clase I, nivel de evidencia B) 4.
2.-El reposo en cama por si solo no es
suficiente para prevenir el resangrado
luego de una HSA. Se puede considerar un componente de una estrategia de
tratamiento amplio, junto con medidas
ms definitivas (Clase II b, nivel de evidencia B).
3.-Aunque estudios anteriores demostraron un impacto global negativo de los
antifibrinolticos, la evidencia reciente
sugiere que el tratamiento precoz, por
un tiempo breve de los agentes antifibrinolticos en combinacin con un tratamiento precoz del aneurisma, seguida
por la interrupcin de los antifibrinolticos, y la profilaxis contra la hipovolemia
y el vasoespasmo puede ser razonable
(Clase II b, nivel de evidencia B), pero se
necesita mayor investigacin. Adems el
tratamiento con los agentes mencionados para prevenir el resangrado puede
ser considerado en ciertas situaciones
clnicas, por ejemplo, en pacientes con
un riesgo bajo de vasoespasmo y/o un
efecto beneficioso en retrasar la ciruga
(Clase II b, nivel de evidencia B) 27.
Vasoespasmo:
1.- La Nimodipina oral est indicada para
reducir los malos resultados funcionales
relacionados con la HSA aneurismtica
(Clase I, nivel de evidencia A) (11,59).
El valor de otros antagonistas del Ca,
ya sea por va oral o intravenosa, sigue
siendo incierto. Estudios de correlacin
clnico anatmicos evidenciaron que en
arterias de 1mm la nimodipina puede
llegar a producir un 40% de vasodilatacin; en arterias de 160-300u se puede
llegar a un 100% de vasodilatacin y en
menores de 100u a un 200% de vasodilatacin (58).
2.- El tratamiento del vasoespasmo cerebral comienza con el manejo precoz
del aneurisma y probablemente est
indicado desde el comienzo mantener
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