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Hepatitis A

Provoca una hepatitis infecciosa que se transmite por va fecal oral. Acostumbra ser el
resultado del consumo de agua contaminada, marisco y otro tipo de alimentos.
Es un picornavirus que se ha reclasificado como Picornaviridae capside icosaedrica de 27
nm ARN monocatenario, solamente existe un serotipo, no tiene envoltura su capside tiene
diferentes protenas antignicas VP1-VP, aproximadamente el 40% de los casos agudos
de hepatitis se asocian con VHA, el virus se disemina con rapidez por que se infecta en
10 das antes de los sntomas, VHA es resistente a detergentes, Ph acido, temperaturas
hasta de 60C. Tambin se ha reportado casos por contacto sexual y a travs de sangre
infectada, se asocia con bajas condiciones de higiene
Patogenia

Se ingiere y llega a circulacin sanguinea

A travs de bucofaringe o el revestimiento intestinal

Alcanza su objetivo las clulas parenquimatosas del higado

El virus se replica en los hepatocitos y en las clulas de kuppfer

Por medio del receptor celular (hHAVcr-1)

Se secretan con la bilis y desde ah llegaran a las heces

El virus elimina grandes cantidades con las heces

10 das antes de que aparezcan sntomas o se detecten anticuerpos

Linfocitos NK y citotxico lo destruyen (causando dao heptico

La ictericia aparece cuando se pueden detectar respuestas inmunitarias

La proteccin conferida por los anicuperos dura toda la lvida

Clnica
Es mas moderada en nios que en adultos y suele ser asintomatica
Los sntomas aparecen de forma brusca en 15 a 50 das (incubacin
Fiebre, astenia, adinamia, nausea (69%), anorexia(76%), dolor abdominal cuadrante
derecho superior (37%)
Ictericia 70% de adultos pero solo en 10% de nios
Exantema, Edema, Petequias
Diagnostico
Deteccin de Inmunoglobulina M anti VHA (ELISA)

Tratamiento

Inmunoglobulina srica 2 semanas despus de la exposicin 90% de eficacia

Vacuna inactivada frente VHA a los 2 aos

Para inactivar al virus se necesita calentar alimentos a mas de 85C

Lavado correcto de las manos, tratamiento con cloro del agua potable

Hepatitis B
El virus de la hepatitis B pertenece a la familia de los hepadnavirus, llamados as por ser
hepatotrficos, estar formados de un genoma de DNA y compartir estructura y estrategia
replicativa. Es un virus esfrico de 42 nm, contiene una molcula de DNA circular con
3,200 bases de longitud. El virus tiene dos componentes, uno externo que expresa al
antgeno de superficie (HBsAg) y otro interno que contiene al antgeno central (HBcAg).
En la porcin central se encuentra el DNA de doble cadena (HBVDNA) y la replicasa o
polimerasa viral (DNAP o DNA polimerasa). El HBV-DNA tiene una cadena larga y otra
corta. En la cadena larga se encuentra toda la informacin genmica del virus, la
secuencia de genes que codifican las protenas virales tienen codones de inicio de
mensajes y no tienen codones de finalizacin.
La cpside del HBV est formada de 180 copias de una protena principal denominada
cHB, las partculas centrales del HBV son un potente inmungeno ya que inducen la
produccin de ttulos elevados de anticuerpos AccHB durante la infeccin natural por HBV.
El antgeno eHB (AgeHB) se encuentra en la sangre de los portadores del HBV y guarda
relacin con la viremia masiva, la funcin de esta protena an es desconocida; es una
protena no estructural no necesaria para la infectividad del HBV.
El HBV est presente en ttulos elevados en la sangre y en los exudados de los pacientes
con infeccin aguda o crnica. Se encuentran ttulos moderados en semen, secrecin
vaginal y saliva; otros lquidos corporales que no contienen sangre o suero, como la
materia fecal y la orina, no son fuentes de HBV. Las tres principales formas de transmisin
son: percutnea (uso de drogas intravenosas, exposicin a sangre, lquidos corporales
entre los trabajadores de la salud y transfusiones sanguneas), sexual (heterosexual,
homosexual) y madres infectadas (exposicin a la sangre de la madre en el momento del
parto). La transmisin entre hermanos y otros contactos interfamiliares puede ocurrir a
travs de lesiones de la piel como eccema, al compartir objetos contaminados con sangre
como son cepillos de dientes, navajas de rasurar o piquetes
Desde el punto de vista clnico la hepatitis B aguda puede presentarse con un cuadro
sintomtico similar a cualquier otra forma de hepatitis viral aguda, con manifestaciones
vagas; la exploracin fsica hace sospechar la presencia de hepatitis, pero no determinar
la etiologa precisa.
La fase aguda de la enfermedad pasa inadvertida en el 80% de los pacientes, de hecho la
mayora de los pacientes que llega a la cronicidad desconocen o no recuerdan la fase
aguda, slo se descubre el antecedente con la serologa positiva de inmunidad o con las
manifestaciones clnicas o serolgicas de la hepatitis crnica y la presencia de

antecedentes especficos (homosexualidad, drogadiccin intravenosa, promiscuidad


sexual, contacto con un enfermo, tatuajes). En el curso de la infeccin se reconoce un
periodo de incubacin de 40-140 das, uno clnico (preictrico e ictrico) de 30 a 90 das, y
la convalecencia.
Fase preictrica insidiosa con sintomatologa vaga o inespecfica: dolor abdominal,
febrcula, o fiebre, cefalea, ataque al estado general, fatiga, mialgias, artralgias, hiporexia,
nuseas o vmitos, durante esta fase es poco frecuente encontrar datos exploratorios
relevantes. Habitualmente dura 7 a 10 das y da paso a la fase ictericia (10 a 20% de
todos los casos); en sta suele disminuir la intensidad de los sntomas generales, pero en
algunos pacientes se produce una prdida de peso moderada (2.5 a 5 kg ) que se
mantiene durante la fase ictrica.
La hepatitis fulminante ocurre en menos del 1% de los pacientes y se caracteriza por el
desarrollo de insuficiencia heptica severa con encefalopata heptica, que puede tener
una mortalidad de 70 a 80%, la cual vara segn la edad. Estos pacientes deben ser
tratados en una unidad de cuidados intensivos y, ante la progresin del dao, debe
indicarse trasplante heptico, con posibilidad de recurrencia del 100%; se desconocen los
factores precipitantes. Existen durante la fase aguda o durante la fase de cronicidad
manifestaciones extrahepticas en un 5 a 15% tales como exantema, urticaria, serositis,
artralgias, artritis, miositis, tenosinovitis, vasculitis y alteraciones renales.
La hepatitis crnica por virus B es asintomtica en un 80% de los pacientes quienes slo
pueden manifestar astenia; en estadios avanzados se observa nusea, hiporexia,
molestias abdominales, coluria o ictericia, o datos de insuficiencia heptica de grado
variable.
El sntoma principal en el periodo crnico es la fatiga, tambin referido como debilidad,
cansancio, falta de energa o sencillamente malestar general (90%); con el paso del
tiempo y con la declinacin de la pruebas de funcin hepticas, van apareciendo nuevos
sntomas: nusea, vmito, hiporexia, prdida de peso, molestias abdominales vagas,
fiebre, coluria o ictericia y rara vez sntomas relacionados con complicaciones
extrahepticas, entre otros glomerulonefritis membranosa, vasculitis y poliarteritis.
En la hepatitis aguda B aparecen en la sangre AgsHB, AgeHB y DNA HBV que se
incrementan durante varias semanas hasta alcanzar cifras muy altas, aunque no haya
manifestaciones de enfermedad; poco antes de que se manifiesten los sntomas, los
niveles de DNA del HBV, el Age HB y el AgsHB comienzan a descender. En los casos de
resolucin el AgeHB desaparece en el curso de seis semanas o antes, el DNA lo hace
antes. El AgsHB puede persistir hasta por seis meses, pero en casos en resolucin su
concentracin disminuye en las primeras cuatro semanas. El abcHB total y el de IgM se
elevan al comienzo de los sntomas clnicos y alcanzan sus valores mximos durante la
fase tarda en que aparece AceHB y por ltimo AcsHB.
En la hepatitis crnica B, se detectan HBsAg, que indica replicacin y por tanto riesgo de
reactivacin; tambin son detectados IgG anti-HBc, as como ttulos bajos de IgM anti HBc
que persiste durante el curso de la enfermedad. En caso de resolucin de la infeccin se
detectan IgG anti HBs, IgG anti HBc.
La primera vacuna de hepatitis B fue usada en EUA en1982, obtenida de portadores
crnicos de HBs, sin embargo dej de ser utilizada por el riesgo de adquirir HIV.

Posteriormente en 1986 mediante ingeniera gentica se obtuvo la primera vacuna de


DNA recombinante y en 1989 la segunda. La vacuna previene 80 a 95%; en otros
estudios se vio que los anticuerpos se desarrollaron slo en un 50 a 70% en las personas
infectadas con HIV. La respuesta a la vacuna para la hepatitis B se encuentra disminuida
en los pacientes con falla renal, enfermedad crnica heptica, diabetes mellitus, obesidad,
tabaquismo; se ha observado una mejor respuesta en mujeres, entre los 20 y 29 aos. La
vacuna de la hepatitis B y la inmunoglobulina HB son efectivas para prevenir infeccin
perinatal, en recin nacidos que nacen de madres portadoras crnicas.
Tratamiento
El interfern ha dado buenos resultados; debe aplicarse a aquellos pacientes que
presentan hepatitis crnica con AgsHB, DNA HVB o Age HB positivos, y elevacin de
transaminasas. La dosis recomendada es de 5 mU diarias por va subcutneao 10 mU
tres veces por semana durante cuatro meses; la desaparicin del AgsHB ocurre un 6%
ms que en los controles y la prdida de los marcadores de replicacin viral en
aproximadamente 20% ms. Se recomienda vigilancia de efectos colaterales una vez por
semana en el primer mes de tratamiento y, posteriormente, cada cuatro semanas,
mediante biometra hemtica completa y pruebas de funcionamiento heptico.
Hepatitis D
El virus de la hepatitis D es un virus defectuoso, de tipo RNA que solamente se replica en
hospederos que simultneamente estn infectados por virus de la hepatitis B, el virn es
una partcula esfrica de 36 nm compuesta por una capa de lipoprotena. Dentro de la
cubierta est la estructura de la nucleocpside de forma esfrica, tiene 18 nm de
dimetro, el genoma del VHD es una molcula de RNA de 1.7 Kb, la nucleocpside
contiene el antgeno D (AgD) que se puede liberar con tratamientos detergentes. El AgD
est compuesto por dos especies de protenas.
En la sobreinfeccin por VHD, el AgD se presenta en el suero en la etapa preclnica o muy
temprano, cuando aparecen los sntomas, por lo que puede pasar inadvertido; en la
hepatitis crnica la expresin del antgeno D en el tejido heptico, persiste durante varios
meses.
La transmisin del virus HVD est relacionada con la del virus cooperador; cuando la
infeccin es de novo con el HVB y HVD, recibe el nombre de coinfeccin, si el sujeto era
portador de VHB y se infecta con HVD se habla de sobreinfeccin. El diagnstico clnico
de infeccin se hace con la deteccin de anticuerpos sricos del tipo IgM o IgG.
Habitualmente el cuadro es una hepatitis ictrica, de caractersticas similares a las de la
hepatitis B pero con un curso bifsico en la evolucin de las aminotransferasas. En caso
de sobreinfeccin de un portador asintomtico de AgsHB, el cuadro se presenta como una
hepatitis no A no B intercurrente y en portadores crnicos de hepatitis B como una
exacerbacin de la enfermedad, y cirrosis heptica. La sobreinfeccin con HVD en un
portador asintomtico de AgsHB tiende a evolucionar hacia la cronicidad, y con frecuencia
da lugar a un curso fulminante.
Debe sospecharse en un individuo portador de AgsHB que muestra alteraciones bruscas
de las aminotransaminasas, o exacerbacin de enfermedad. El diagnstico debe

establecerse con marcadores serolgicos que muestran IgM-antiHD. El IgG anti HD no es


un anticuerpo protector y persiste en la infeccin crnica.
El interfern es la nica alternativa teraputica, se recomienda dosis de 5 millones tres
veces por semana durante 12 meses, la desaparicin del AGHD en el tejido heptico, la
negativizacin del AgsHB o ambas al finalizar el tratamiento, son indicativos de
suspensin del interfern.
HEPATITIS C
El virus de la hepatitis C (HCV) es un virus RNA con envoltura perteneciente a la familia
Flaviviridae y al gnero Hepacivirus. Tiene un genoma RNA positivo de cadena nica que
consiste en slo tres genes estructurales (C, ncleo viral; E1 y E2, glucoprotenas de la
envoltura) y cinco genes no estructurales. Es un virus muy heterogneo con regiones
hipervariables en E2. El HCV se replica en el citoplasma por medio de intermediarios RNA
negativos.
Tal como ocurre con la hepatitis B, la hepatitis C se transmite por va parenteral. La
hepatitis C se puede transmitir por va sexual, pero a un grado mucho menor que la
hepatitis B. La transmisin vertical tambin ocurre durante los partos.
PATOGENIA
El HCV tiene tropismo por el hgado. La elevada tasa de mutaciones permite que el virus
evada la respuesta inmunitaria del hospedador. La enfermedad por hepatitis C est
mediada principalmente por el sistema inmunitario y las citocinas causan inflamacin en la
infeccin por HCV
Los anticuerpos contra el HCV causan dao al hgado y a otros tejidos debido a la
formacin de complejo inmunitario. La infeccin por HCV causa desequilibrio entre las
citocinas Th 1 y Th 2. Los factores del hospedador tienen una importante funcin en el
progreso de la enfermedad provocada por el HCV. El abuso del alcohol y el tabaquismo
influyen en la gravedad de la hepatitis.
En la hepatitis C crnica existe un aumento en el riesgo de CHC. El ncleo del HCV y la
protena NS5A estn implicados en la oncognesis.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El periodo de incubacin de la hepatitis C promedia 6 a 12 semanas. En general, la
infeccin es asintomtica o leve y anictrica en 75% de los pacientes, pero produce un
estado crnico de portador en hasta 85% de los pacientes adultos. La hepatitis fulminante
por HCV es muy poco comn. La duracin promedio desde el momento de la infeccin al
desarrollo de hepatitis crnica es de 10 a 18 aos. La cirrosis y el CHC son secuelas
tardas de la hepatitis crnica. La infeccin tiende a presentar altibajos, a menudo es
asintomtica y puede asociarse con valores elevados o normales de ALT en suero.
DIAGNSTICO
Los antgenos contra la hepatitis C no se detectan en sangre, as que las pruebas
diagnsticas intentan demostrar la presencia de anticuerpos. Las pruebas actuales miden
anticuerpos a mltiples antgenos de la hepatitis C, ya sea mediante inmunoensayo
enzimtico o prueba de inmunotransferencia (immunoblot). Incluso con estos nuevos
mtodos de valoracin es posible que el anticuerpo IgG contra la hepatitis C no se

desarrolle hasta por cuatro semanas, lo cual dificulta el diagnstico srico de la hepatitis C
aguda. Es posible emplear anlisis cuantitativos del RNA de la hepatitis C para
diagnstico, prediccin de respuesta al IFN y monitoreo de la terapia, pero no existe una
correlacin muy buena entre carga viral e histologa.
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
El tratamiento combinado de la hepatitis C parece tener beneficios, pero puede diferirse
durante semanas para determinar si la infeccin se resuelve en forma espontnea. La
terapia combinada con IFN y ribavirina es el tratamiento preferido en la actualidad para
los pacientes con evidencia de hepatitis crnica debida a hepatitis C. Los criterios para
iniciar el tratamiento son polmicos, pero la mayora de los mdicos iniciaran el
tratamiento en un paciente con histologa heptica anormal y concentraciones elevadas
de enzimas hepticas. Las respuestas son mejores en pacientes con otros genotipos
distintos al 1 y aquellos con ttulos iniciales bajos de RNA viral. La evitacin del uso de
drogas inyectables y las pruebas con derivados de la sangre son medidas preventivas
importantes. La inmunoglobulina srica como profilaxis no protege contra la hepatitis C.
HEPATITIS E
El virus de hepatitis E es la causa de otra forma de hepatitis que se transmite por va
fecal-oral y que, en consecuencia, se parece a la hepatitis A. El virus de hepatitis E es un
virus RNA positivo de una sola cadena que es similar a (pero diferente de) los calicivirus.
Las partculas virales en las heces son esfricas, de 27 a 34 nm de dimetro, con simetra
icosadrica y sin envoltura, y exhiben espinas en su superficie. Como la hepatitis A, la
infeccin por este virus es con frecuencia subclnica. Cuando es sintomtica, slo causa
enfermedad aguda que puede ser fulminante y conducir a la muerte, en especial en
mujeres embarazadas. En reas en desarrollo en las que es endmica, la hepatitis E tiene
la tasa ms elevada de ataque en adultos jvenes y en general se asocia con agua
potable contaminada.
No parece contagiarse entre personas. La mayora de los casos de infeccin por hepatitis
E se han identificado en pases en desarrollo que tienen una salubridad deficiente (Asia,
frica y el subcontinente indio) y en estas zonas se han descrito epidemias recurrentes.
El periodo de incubacin de la hepatitis E es cercano a los 40 das. El diagnstico se
puede confirmar demostrando la presencia del anticuerpo IgM especfico, aunque muy
pocos laboratorios realizan esta prueba. La inmunoglobulina srica no parece brindar
proteccin y no existe tratamiento. Es posible que en pacientes gravemente enfermos el
nico recurso sea un trasplante.