GONADOTROPINAS

El eje de la reproduccin y la maduracin sexual est regulado por un mecanismo

neurohumoral originado en el hipotlamo con la liberacin peridica pulstil de la hormona
liberadora de gonadotropinas. En respuesta a esta liberacin, la glndula hipofisaria libera
gonadotropinas en forma de pulsos al torrente sanguneo: hormona luteinizante (LH) y
hormona foliculoestimulante (FSH). Estas dos hormonas son las responsables de la
maduracin gonadal y la esteroidogenesis.

FISIOPATOLOGIA.

La GnRH es un decapptido sintetizado en los cuerpos neuronales de ncleo acuarto de la

zona medial del hipotlamo. Los axones de las neuronas productoras de GnRH se proyectan
en la eminencia media y terminan en los capilares que drenan en los vasos portales
transportando el pptido sintetizado hasta la hipfisis anterior.
Las catecolaminas endgenas, adrenalina y noradrenalina, regulan la secrecin de la GnRH
de forma directa a nivel hipotalmico, estimulando la secrecin de GnRH asi como tambin
de otros neurotransmisores como el reuropeptido Y, la leptina y la galanina. Se ha
demostrado que el SNC suprahipotalamico ejerce un efecto neuromodulador, tanto
inhibidor como estimulante, sobre la secrecin de la GnRH, aunque el mecanismo no est
claramente identificado.
La secrecin normal de gonadotropinas se produce de forma de pulsos y requiere ser
precedida por una descarga tambin pulstil de GnRH. En pacientes con dficit aislado de
GnRH, la administracin pulstil de dosis bajas de GnRH puede inducir la maduracin
puberal y la gametognesis.
Las gonadotropinas humanas regulan el paso final de la sntesis de esteroides sexuales y la
gametognesis.
Aunque el estmulo principal para la secrecin de gonadotropinas es la GnRH, su liberacin
se encuentra modulada por diversas hormonas. La PRL, adems del efecto inhibir a nivel
hipotalmico ejerce una neuromodulacion negativa a nivel hipofisario.

NEUROHIPOFISIS
La neurohipofisis o lbulo posterior de la hipfisis se inicia hacia la cuarta semana de
gestacin, a partir de un esbozo neuroectodermico del suelo del diencfalo, que hacia la
sexta semana prolifera y emigra caudalmente hasta contactar y situarse por detrs de la
bolsa de Rathke. Por su parte, el mameln diencefalico, que recibe el nombre de
infundbulo, no se separa de su origen y en su evolucin da lugar al tallo hipofisario y a la
neurohipofisis. Como parte de este desarrollo embrionario, la adenohipfisis y
neurohipofisis quedan ubicadas en una formacin sea del esfenoides que conocemos como
silla turca.
Su vascularizacin se produce directamente a partir de las arterias hipofisarias inferiores,
ramas de la cartida interna. El drenaje venoso se realiza hacia la yugular interna a travs
de los senos venosos laterales, selares y cavernosos.
La neurohipofisis est formada por la parte distal de los axones de grandes neuronas
situadas en los nucleos supraopticos y paraventriculares del hipotlamo. Estas neuronas
producen dos hormonas: vasopresina u hormona antidiurtica (ADH) y la oxitocina.
Los pituicitos neurohipofisarios son las celular de estirpe glial ntimamente ligadas al axn.
En un principio se crea que tenan nicamente funcin de sostn, pero en la actualidad se
sabe que adems incrementan el ritmo y volumen secretor de ADH, eliminando posibles
barreras que existan entre la terminacin axonal y el espacio perivascular para facilitar la
difusin hormonal al lecho capilar.

DIABETES INSIPIDA
Es una enfermedad caracterizada por la falta de accin de la ADH, lo que se traduce en una
impermeabilizacin del epitelio del tubo colector que conduce a:
-

Una falta de concentracin de la orina en el tubo colector

La eliminacin de una gran cantidad de orina
La excrecin de orinas hipodensas
La existencia concomitante de sed y polidipsia

El apellido inspida lo recibe por la falta de sabor de la orina en contraste con el dulzor del
paciente con diabetes mellitus descompensada. Entonces fue a finales del siglo XIX y
principios del siglo XX cuando una serie de experimentos establecieron que la infusin de
extracto hipofisario produca antidiuresis.
En lneas generales las DI obedece a dos grandes alteraciones:
-

La falta de produccin o secrecin insuficiente de ADH

Falta de reconocimiento de la ADH por el tubo colector.

Estas dos entidades deben diferenciarse de un cuadro clnicamente parecido que es la

polidipsia primaria, en especial en su forma de potomana, alteracin de ndice psiquitrico
caracterizada por una ingesta excesiva y desordenada de lquidos.
CLASIFICACION
Globalmente a la DI se la puede clasificar en dos grandes grupos:
a) DI Central (hipotalmica o neurohipofisaria) (DIC)
Esta caracterizada por la falta de produccin de ADH o por la incapacidad para
secretarla.
b) DI Nefrogenica (DIN)
Est caracterizada por la falta de reconocimiento de la ADH en el rin.
Adicionalmente deberamos contemplar dos cuadros con cierta entidad personal, la DI del
embarazo asociada principalmente a un aumento del catabolismo de la ADH por la oxido
quinasa y la polidipsia primaria habitualmente psicgena o dipsogena. En ambas no
existen formas genticas.
ETIOLOGIA.
Etiologa de la diabetes inspida central.
La DIC o Hipofisaria obedece a un dficit de ADH debido a una falta de formacin
o destruccin de la neurohipofisis o alteraciones hipotalmicas que cursen con
afectacin de las neuronas magnocelulares productoras de ADH. Tambin existe una
forma idioptica que es la ms frecuente.
Etiologa de la diabetes inspida nefrogenica.
Existen formas idiopticas pero tambin un importante listado de formas adquiridas:
frmacos, alteraciones metablicas, obstruccin vas urinarias, alteraciones
vasculares
Neoplasias, granulomas, enfermedades de depsito, embarazo, asi como formas
genticas ligadas al cromosoma X, y dos formas; una autosmica dominante y otra
recesiva.
Etiologa de la potomana o polidipsia primaria
La forma ms frecuente es la yatrgena, ligada al exceso de recomendacin en
ambientes sanitarios o no sanitarios de las bondades del consumo abundante de
agua.
Etiologa de la diabetes inspida asociada al embarazo.
se pueden considerar dos formas: una ligada al exceso de una cistena
aminopeptidasa producida por la placenta que destruye la ADH y otra que se da en
mujeres que ya de base presentan una situacin fisiopatolgica de dficit parcial de
ADH.

PATOGENIA
En las formas centrales hereditarias la alteracin gentica se manifiesta por alteraciones de
la pre-hormona o prohormona o por un acumulo de pro-hormona en el retculo
endoplsmico que conduce a la muerte celular. Las alteraciones de la wolframina estaran
en relacin con la mala funcin de las neuronas magnocelulares.
La patologa tumoral del rea hipotlamo hipofisaria a travs de la comprensin
infiltracin destruccin celular se implica en la patogenia de la DIC.
En la DIC debida a un traumatismo craneoenceflico el mecanismo patognico ms
implicado es la seccin o conmocin intensa del tallo hipofisario por el mecanismo de
zigzag secundario a traumatismo.
En la DIN congnita la mutacin gentica se centra en el gen del receptor V2 o en los de las
acuaporinas, en especial de la acuaporina 2.
Otras veces la DIN es adquirida y est relacionada con alteraciones de la medula renal que
alteran el sistema tubular de la nefrona o la vascularizacin de la medula.
En la polidipsia primaria, la mana de beber agua o portomania puede evolucionar hacia un
trastorno psiquitrico clnicamente similar a la DI pero que caractersticamente desaparece
con la restriccin acuosa.
FISIOPATOLOGIA
Cuando disminuye la produccin de la ADH por debajo de un 80% de su concentracin
plasmtica habitual o disminuye su accin nefrognica normal, se pone en marcha una
disminucin de la reabsorcin facultativa de agua por la nefrona, disminuye la
concentracin de la orina y por el contrario aumenta el volumen de orina excretada. La
poliuria produce un grado leve de deshidratacin y un aumento de la osmolalidad
plasmtica que activa el centro de la sed e induce a una mayor ingesta de lquidos.
La magnitud del problema es variable en funcin del grado de afectacin en la produccin
accin de la ADH.
En la polidipsia primaria, tanto por causa psicgena como dipsgena, la excesiva ingesta de
agua aumenta el volumen circundante concomitantemente inhibe la secrecin de ADH y
aumenta la excrecin de orina en proporcin directa a la ingesta.
CLINICA
La clnica de la DI se centra en la poliuria, la sed intensa y la polidipsia tanto en la DIC
como en la DIN, pero es interesante conocer diferencias.
En la DIC hereditaria la clnica no empieza habitualmente en la niez, esto puede ser un
rasgo diferencial con la DIN de tipo gentico, que ya se manifiesta desde el nacimiento.
De forma poco frecuente algunos pacientes con alteraciones de la ADH presentan el
sndrome de hipernatremia e hipodipsia, que consiste en la presencia de hipernatremia,

aparentemente debida a la perdida de volumen extracelular, asociada a escasa o nula sed y a

alteraciones de la ADH que se han tipificado en unos pacientes como dficit parcial de
ADH y en otros como respuesta anormal del rin a la ADH.
Cuando el cuadro clnico de DIC es debido a tumores benignos o malignos del territorio
hipotalmico, lo habitual es que la DI no se acompae de alteracin adenohipofisaria, pero
en ocasiones la afectacin adenohipofisaria hace que la DI vaya acompaada de sndrome
de hipofuncin adenohipofisaria mas o menos completo.
Si la DI se debe a metstasis de neoplasia maligna, lo normal es que exista clnica de
diseminacin metastasica sistmica. El diagnstico diferencial de la metstasis hipofisaria
ha de hacerse con un tumor adenohipofisario que en su crecimiento pueda comprimir u
destruir la neurohipofisis.
La DI secundaria a traumatismos craneoenceflico o ciruga hipotlamo-hipofisaria se
caracteriza por la rapidez de instauracin, pues ya en las primeras 24 horas de la agresin
aparece el sndrome poliuria polidipsia. El paciente manifiesta ya en el primer da la
necesidad de orinar y beber agua con frecuencia, pero lo llamativo es que tambin lo
necesita varias veces por la noche.
DIAGNOSTICO
-

Por laboratorio
Lo caracterstico es una hipernatremia inexplicada, una densidad urinaria menor de
1.010, una hipoosmolalidad urinaria y una hiperosmolalidad urinaria y todo ello en
el entorno de una poliuria.
Para diferenciar la DIC, LA DIN y la polidipsia primaria existen dos pruebas:
Prueba de privacin de agua
Prueba de la arginina vasopresina.

Por imagen
Se hace a travs de la RM y tiene una especial indicacin en la DIC. En el 80% de
los individuos sanos la RM en T1 deja ver una imagen de brillo en la parte posterior
de la silla turca que se corresponde con la ADH almacenada en los grnulos de
secrecin. En pacientes con DIC este punto luminoso no aparece, salvo en
excepcionales casos de DIC parcial o de comienzo.

TRATAMIENTO
-

Tratamiento de la diabetes inspida central

El tratamiento de eleccin para el tratamiento es la desmopresina, un anlogo
sinttico de la AVP que puede administrarse por va ora, intranasal o parenteral.
Tratamiento de la diabetes inspida nefrognica
No existe tratamiento especfico
Tratamiento de la polidipsia primaria

En estos casos en necesario la disminucin progresiva de la ingesta de agua, que

necesita generalmente apoyo psicolgico.

SINDROME DE SECRECION INADECUADA DE VASOPRESINA

CONCEPTO
El SSIADH es una alteracin hidroelectroltica caracterizada por la presencia de
hiponatremia e hipoosmolalidad plasmtica como consecuencia de una secrecin o accin
excesivamente elevada de ADH pese a coexistir un volumen plasmtico normal o alto.
ETIOLOGIA
La causa ms frecuente de SSIADH es la hipersecrecin de ADH por un hipotlamo que
responde mal y no inhibe la secrecin de ADH ante situaciones que deberan cursar con
inhibicin de esta hormona. Otras veces el problema est en la produccin tumoral de
sustancias de accin similar a la ADH o en el hiperestimulo hipotalmico por drogas u otros
agentes de tipo infeccioso o inflamatorio entre otros.
PATOGENIA
El concepto de hipoosmolalidad implica un exceso de agua en el espacio extracelular
respecto a la cantidad de solutos que se encuentran en l. El aumento del contenido acuoso
en el espacio extracelular puede ser el resultado de una disminucin de la excrecin de agua
por los riones o bien por un incremento de su ingesta.
Un exceso funcional de ADH va a dar lugar a una retencin acuosa en el espacio
extracelular que no se acompaa de una disminucin inicial de solutos que la justifique;
estos simplemente se encuentran diluidos. Tampoco existe expansin del volumen
sanguneo. Lo que se demuestra por la observacin de la falta de hipertensin arterial en los
pacientes con SSIADH.
FISIOPATOLOGIA
Cuando a pacientes con SSIADH se les infunde una solucin de cloruro de sodio
hipertnico, se observan 4 patrones de respuesta en la secrecin de ADH.
Podemos encontrarnos con diferentes modelos en la relacin ADH/osmolalidad, pero la
consecuencia fundamental es la retencin de agua, la expansin del volumen extracelular
de agua y la progresiva aparicin de natriuresis e hiponatremia.
CLINICA
La mayor parte de los pacientes con SSIADH son asintomticos mientras que la
osmolalidad se situ por encima de 240mOsm/kg.
La clnica del sndrome no neurolgico aparece excepcionalmente y consiste en un
cuadro de rabdomiolisis que podra ser secundario a la hiperhidratacion y expansin de la
clulas musculares con manifestaciones de dolor, debilidad, contracturas y prfida de

firmeza muscular que pueden implicar a grandes grupos musculares, pero con mayor
frecuencia a los gemelos.
El sndrome neurolgico suele iniciarse con sintomatologa inespecfica representada por
cansancio, nauseas, vmitos, anorexia y cefaleas, a lo que le siguen alteraciones ms
importantes representadas por desorientacin, obnubilacin, dficit neurolgico focal y
estado semicomatoso.
DIAGNOSTICO.
-

Por laboratorio
El diagnstico del SSIADH precisa:
Hipoosmolaridad plasmtica
Aumento de concentracin de la orina
Natriuresis
Reversin de la prdida renal de Na y correccin de la hiponatremia
despus de una restriccin acuosa.

Normalidad funcional de riones, glndulas suprarrenales, tiroides,

corazn e hgado.

Diferencial
Debe hacerse con hiponatremia hipovolmica e hipovolmica.

TRATAMIENTO
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Restriccin de lquidos
Manejo del cloruro sdico
Tratamiento farmacolgico.