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Revista de Psicoanlisis
Abril 2000 - No.4
1999
2000
No. 7 MAR 01
No. 8 JUL 01
No. 9 NOV 01
Delimitacin conceptual
Sndrome y espeficidad causal
Equilibracin del balance narcisista
Control de la angustia
El factor sexual
Trastornos del apego
Autonoma/dependencia
Correlacin entre sntoma y estructura psquica
Relacin con la anorexia infantil?
Relativismo del papel de la madre e importancia del ideal de
gnero
El cuerpo desvestido
Fetichizacin de la delgadez: el cuerpo fragmentado
La fantasmtica sexual y el sentimiento de vulnerabilidad
corporal
Histeria y anorexia/bulimia
Psicoterapia y subtipos de anorexia: resistencias al cambio. El
supery narcisista
Introduccin
La creciente incidencia de la anorexia/bulimia en los ltimos treinta aos y las dificultades para un tratamiento exitoso constituyen
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un reto para la comunidad profesional dedicada a su atencin. Tanto psiquiatras como psicoanalistas han redoblado los intentos de
comprensin y de intervencin a fin de dar una respuesta adecuada a lo que se considera una epidemia y un tipo de patologa
caracterstico de la poca actual (Lucas, 1991).
Es nuestro intento en el presente trabajo hacer una serie de puntualizaciones sobre ciertos interrogantes en torno a este trastorno,
a partir de los cuales pensamos que es posible trazar un balance del estado de la cuestin y proponer un ordenamiento terico-clnico.
Se trata de una enfermedad psicosomtica, de un trastorno del comportamiento, de una distorsin de la imagen corporal o de
una desregulacin del balance narcisista? El trastorno anorexia/bulimia que alcanza carcter epidmico en la actualidad tiene las
mismas causas que aquellos casos que la psiquiatra viene documentando desde hace ms de un siglo y que la historia de la
psiquiatra remonta al Corpus Hipocraticum? Tratndose de un sndrome que admite causas variadas podemos, no obstante,
delimitar una especificidad de la estructura y dinmica del sntoma? La anorexia/bulimia de la adolescencia se halla siempre
precedida de un perodo de anorexia infantil? Se trata de un trastorno especfico del gnero femenino? Existe alguna semejanza
entre las "epidemias" de histeria del siglo pasado y las de anorexia/bulimia de la actualidad?
Del examen de estos interrogantes, lo primero que se destaca es un cuestionamiento a las concepciones simplificantes que
intentan una unificacin -ya sea de la psicognesis temprana, de la relacin madre-hija o de un trastorno en la discriminacin
autoperceptiva de las sensaciones de hambre- que conduce a la creacin de una identidad psicopatolgica imaginaria como es "la"
anorxica o "la" bulmica, en singular. La clnica muestra, por el contrario, una diversidad y singularidad de configuraciones
subyacentes que tienen slo en comn la profunda vulnerabilidad narcisista del perodo de la pubertad y la adolescencia femenina,
desbalance que encuentra una ilusin de reequilibracin en la fetichizacin de la delgadez que la cultura le ofrece.
Frecuentemente, la pubertad y la adolescencia femenina se explicadan por medio de concepciones reduccionistas como la
regresin a etapas preedpicas o la reactivacin edpica, y/o los procesos de separacin/individuacin incompletos durante la infancia,
sin poner de relieve la complejidad y alcance de la problemtica indita que la adolescencia inaugura, con especial particularidad en la
poca actual. Los riesgos para la autoconservacin que la puesta en acto de la sexualidad tienen para la integridad corporal de la
mujer ante los imperativos de la sexualidad precoz y activa, es decir, el antagonismo y conflicto entre las motivaciones sexuales y las
de autoconservacin; los riesgos de prdida precoz y masiva de los vnculos de apego -necesarios de transformacin pero
imprescindibles en su mantenimiento a lo largo del ciclo vital- por las motivaciones crecientes de afirmacin narcisista en torno a la
androginia o masculinizacin normalizada de la identidad femenina; conflictos intrasistmicos entre deseos
narcisistas de excelencia en metas y ambiciones del self e imperativos de perfeccionismo de los ideales de la imagen corporal y la
belleza fsica.
Cualquiera sea la naturaleza de la ansiedad desencadenada -prdida de las referencias de apego primarias, retos de la
sexualidad, colapsos del Yo ideal-, siempre le es posible a una adolescente mujer apelar al recurso del perfeccionismo
corporal a travs de la bsqueda y mantenimieno de la delgadez como defensa narcisista universal de
compensacin ofrecida por los valores de la cultura actual.
Al igual que la histeria, el trastorno anorexia/bulimia se inscribe en el cuerpo, pero en este caso no sin materia sino con efectos
desestructurantes y destructivos para la personalidad y la vida de la paciente, lo que hace necesario un primer recorrido por los
aspectos epidemiolgicos y psiquitricos, para despus adentrarnos en el examen de sus componentes estructurales/dinmicos que
son aquellos que nos permitirn comprender y encarar formas de tratamiento que tengan especificidad para cada caso.
Los temas a desarrollar sern los siguientes: delimitacin conceptual de la anorexia/bulimia; la
epidemia actual; sndrome y especificidad causal; correlacin entre el sntoma y la estructura
intrapsquica; valor de los antecedentes de la anorexia infantil; concepciones sobre el papel causal de
la madre; la imagen del cuerpo y la pubertad femenina; tratamiento del sntoma de anorexia/bulimia y
de la adolescente mujer.
mitad, perdiendo aproximadamente el 25% del peso original. La restriccin de la dieta produjo una serie de cambios que reproducan
los observados en las anorexias: hablaban slo de la comida, perdan gran parte del inters por otros asuntos y actividades, estaban
inquietos e irritables y era muy difcil mantener un dilogo con ellos. Al finalizar la experiencia, un elevado porcentaje demor entre 8
meses a un ao en recobrar su vida normal y un 3% continu con la restriccin alimentaria.
A su vez, aunque muchas pacientes con bulimia aparecen fsicamente con buen estado de salud pueden presentar correlatos
psicolgicos y fsicos de la semihambruna, como estados depresivos, irritabilidad y tendencias obsesivas.
De manera que gran parte de los sntomas psquicos como -por ejemplo: la tendencia obsesiva en torno a temas vinculados con
la alimentacin, los estados distmicos, la irritabilidad, el aislamiento social y el vaciamiento mental- los tenemos que correlacionar
muy estrechamente con los efectos de un estado de gran desequilibrio metablico que la mente trata de regular. Es decir, que si bien
el sntoma es por lo general ego-sintnico, y las pacientes anorxicas/bulmias son reacias al tratamiento y desean controlar la ingesta,
los efectos del cuerpo en riesgo despiertan los sistemas de alarma psquicos como lo pone en evidencia la experiencia de los varones
que no tenan otra motivacin para la privacin de alimentos que participar en un experimento humano.
El continuo de la anorexia/bulimia
Aunque se han adoptado criterios clnicos especficos para el diagnstico de pacientes con trastornos alimenticios (DSM-IV), los
sntomas, frecuentemente, se presentan como un continuo entre aquellos de la anorexia nervosa y los de la bulimia nervosa. Pacientes
con anorexia pueden alternar entre perodos restrictivos y bulmicos en diferentes etapas de su evolucin. Y entre el tipo bulmico de
anorexia nervosa estn las que se purgan o vomitan despus de un atracn y las que slo vomitan o se purgan sin atracn.
Preocupacin por el peso y una sobrevaloracin de la silueta y la delgadez se presentan por igual en la anorexia, as como en la
bulimia, y la mayora de las pacientes presentan una combinacin de comportamientos bulmicos y anorxicos (Practice Guideline, Am
J Psychiatry, 2000).
dimensional de 136 casos -abarcando el abanico completo de trastornos de la alimentacin- que describen tres agrupamientos: 18.4%
con altos puntajes en rasgos psicopticos, neurticos e impulsivos, diagnosticados como trastornos borderlines; 49.3% con algunos
rasgos compulsivos y dificultades interpersonales; y 32.4% de personalidades que no se diferencian de otras consideradas como
normales por el grupo control. Nos encontramos ante el hecho que en los casos actuales, ese 18.4% de patologa severa asociada
mantendra la presencia del trastorno anorxico/bulmico en una proporcin aproximada a cmo vena apareciendo hasta el presente.
El resto tendra que ver con nuevos factores que agregan an ms interrogantes a un trastorno que contina catalogndose de
enigmtico.
Otro hecho a considerar es la escasa prevalencia de los cuadros completos de anorexia/bulimia o que cubren todos los criterios
diagnsticos -0.5 a 1%- frente al mayor nmero de los cuadros parciales o incompletos -3 al 5% - (Walters y Kendler, 1995; Bunnell y
col. 1990).
De manera que el imperativo de la delgadez puede ser considerado como el factor que diferencia
a las anorxicas/bulmicas actuales de las del pasado, lo que conduce al planteamiento sobre la
diversidad de configuraciones motivacionales que pueden desencadenar el sntoma
en mujeres. Coincidimos con estos autores en la importancia del factor gnero en la tematizacin particular que adquieren los
mecanismos de control sobre temas gobernados por el Ideal del Yo. Es decir, es la relevancia entre los distintos sistemas
motivacionales que adquiere una temtica determinada para cada sujeto en particular la que selecciona el sistema de control para su
vigilancia, en este caso, el narcisismo reducido a la capacidad para el control de la imagen del cuerpo. Doble determinacin
por tanto: por un lado, una funcin bsica defensiva de disminucin de la angustia que es sentida
como incontrolable y, por el otro, realizacin de deseos del sistema motivacional narcisista. En la
anorexia/bulimia las angustias de las cuales la obsesivizacin del sntoma protege pueden ser
mltiples, mientras que el control del peso se convierte en el elemento que le da forma concreta
universal en el nivel manifesto a esa diversidad subyacente.
3.- Sntoma producto de un conflicto
a.- Conflictos edpicos
Que generan pnico y rechazo a la sexualidad
b.- Abuso sexual
Las revisiones de la investigacin sobre abuso sexual muestran una potencial relacin con los cuadros de anorexia/bulimia, a
predominio de los sntomas bulmicos (Baldo, 1996; Connors, 1993; Everill, 1995; Eyre, 1991; Martnez Benlloch, 1999; Pope, 1991;
Schwartz, 1996; Wiederman, 1998). La afectacin corporal obedecera a una modalidad de resolucin sintomal y defensiva ante el
descontrol que supone la experiencia emocional de abuso sexual y que puede significar un borrado del cuerpo objeto del abuso, con la
consiguiente inhibicin de la sexualidad o bien, en otros casos, una actividad compulsiva a la ingesta con el objeto de desaparecer
como objeto del deseo sexual del otro.
4.-Sntoma ante situaciones de cambio por desbalance del vnculo de apego
Dificultades en la tramitacin adolescente del vnculo de apego, ya sea por el slo hecho del cambio de situacin vital, que
correspondera a un tipo de crisis adolescente (Selvini Palazzoli las incluye en una tipologa de personalidad previa dependiente, 1999,
p. 196), o por cambios de residencia por motivo de estudio o trabajo. Estos casos suelen ser de buen pronstico, con cuadros clnicos
parciales o incompletos, a los que se tiende a llamar "reacciones anorxicas" (O'Kearney, 1996).
5.- Sntoma dentro de una patologa mayor
Estados depresivos se consideran tanto condicin predisponente, asociada o consecuencia de un cuadro de anorexia/bulimia
(Casper, 1998; Cabetas Hernndez, 1998), ya que sus manifestaciones son muy similares: trastornos del sueo, retraccin social,
disminucin del deseo sexual y falta de placer en las actividades, irritabilidad, disminucin del apetito. As tambin en algunos casos de
trastornos de angustia con crisis de pnico severos se presentan sntomas de restriccin alimentaria asociados, como tambin en
trastornos borderline de mediana gravedad con grados importantes de ansiedad e impulsividad. Perodos de restriccin alimentaria en
cuadros de psicosis esquizofrnica tambin se hallan descriptos.
Factores de cronicidad
Muchas pacientes sufren este cuadro en forma crnica por dcadas con recurrentes ingresos hospitalarios, lo que conduce a
pensar en la existencia de importantes factores de mantenimiento del trastorno tanto de orden biolgico como psicolgico. El cambio
de los patrones nutricionales persiste a pesar de la normalizacin de la ingesta como qued comprobado en los trabajos de Keys en
1950, y de Garfinkel y Kaplan en 1985. A su vez, aunque la motivacin inicial no haya sido narcisista, una vez instalado el cuadro
encuentra un soporte de mantenimiento en el formato que la cultura idealiza para la identidad femenina actual: un cuerpo delgado con
aspecto adolescente que aporta una fuerte ganancia narcisista interpersonal. Por otra parte, el probarse la capacidad de alcanzar y
mantener un estado fsico que la mayora de las mujeres aspiran les otorga una autovaloracin que sostiene el balance intrapsquico.
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de privacin, sufrimiento fsico y riesgo de sus vidas en pos de un triunfo narcisista poco habituales para el resto de los humanos, pero
que a nadie se le ocurre argumentar que estas conductas son expresin del orgasmo de la nieve.
sensaciones interoceptivas de hambre como de otros deseos. Si la madre alimenta cuando tendra que calmar o hacer dormir, la nia
desarrollara una falta de certeza sobre su capacidad para discriminar estados internos y dificultades en el contacto con la madre y en
obtener sus cuidados. Razonamiento que descansa en la concepcin sobre la oralidad como la base de toda la evolucin, y en el
supuesto que el sentimiento de confianza es una dimensin psquica lineal, lo que conduce a afirmaciones del tipo "la anorxica no
confa en ella ni en el resto del mundo" (Gordon, 1989; p. 32)
La propuesta de Bruch, as como la teora de Mahler descansan sobre el paradigma del desarrollo vigente en esa poca, la
indiferenciacion perceptiva y, por ende, psquica como una etapa normal del desarrollo, cuando, como sabemos en la actualidad, las
constantes perceptivas primarias permiten al beb y al infante una clara discriminacin del afuera (Ekman,1971; Meltzoff y Borton,
1979; Meltzoff, 1981).
El nio quiere dominar o, ms bien, es un intento de regulacin intersubjetiva?
Ms que indicadores de un proceso de confusin o indiferenciacin un hallazgo llamativo de los infantes con anorexia infantil es
su frrea voluntad: son persistentes y frecuentemente enrgicos o provocativos al expresar lo que quieren. Parecen observar y estudiar
a sus madres cuidadosamente y anticipar las reacciones y desplegar una actitud de "a que no te atreves, mam".
Un deseo que se mantiene en ser reconocido, en producir efectos en la figura de apego. " Cunta voluntad en un ser tan
pequeo...todava lactante negndose a mamar era ms fuerte que yo y me derrotaba", " esta admiracin va acompaada de irritacin
y siempre de inquietud y culpabilidad", agregan Kestemberg y col. (1976, p127). Esta frrea voluntad se ha interpretado como un
esfuerzo por mantener el control y la autonoma, y como oposicionismo en los adultos que tienen dificultades para el establecimiento
de relaciones recprocas.
Si bien la conducta puede parecer fenomnicamente como oposicionista, se trata ms bien de expresiones del s mismo; como
tampoco se trata de un deseo del nio de separarse de la madre sino de demandas para que comparta sus deseos de voluntad
propia. El infante se encuentra con una falta de reconocimiento a su self emergente que inaugura el descubrimiento de la subjetividad
de los otros y asiste a la experiencia de "ser deseante". A su vez, si la reaccin del adulto es de irritacin y enfado, no se trata
entonces de un proceso de especularizacin de la actitud del adulto por parte del infante, junto con una circulacin de mensajes en los
que el nio lee en el rostro de la madre "que se habr creido ste que se atreve a no querer mi comida", ms que de oposicionismo
unilateral? Por otra parte, si en el adulto se desencadena tamaa tormenta emocional el beb puede sentirse rechazado y asustado.
Si en otros momentos, la madre sintindose culpable de la interaccin recompensa al infante pero vuelve a ponerse irritada,
ansiosa y enfadada en el momento de la comida, el infante tambin se condiciona a lo mismo y la ingestin pasa a estar regulada por
necesidades emocionales en lugar de estarlo por el hambre. Por otra parte es de conocimiento general que el rechazo es selectivo y si
el infante es alimentado por otra persona suele comer.
Trastorno interactivo en la relacin madre/hijo
Chatoor y col. (1988) realizaron un estudio de la dada madre-hijo en 42 nios con anorexia y 30 nios normales poniendo de
relieve las caractersticas de la disfuncin de la relacin.
Las madres de los infantes con anorexia nerviosa infantil carecan claramente de intercambio recproco comparadas con el grupo
de control, parecan ms autodirigidas y controladoras, tal como evidenciaba la desatencin a las seales del infante, o el caso omiso
que hacan a dichas seales. Madres e infantes parecan estar descompasados entre s durante las interacciones, adems, el afecto
negativo de enfado, frustracin y tristeza por parte de las madres era captado por parte del infante. A pesar de la carencia de empata
de capacidades para leer y responder a las claves que les proporcionaban los infantes, no obstante, eran madres con deseos de ser
buenas madres y con altas expectativas hacia ellas mismas. Muy angustiadas ante el comportamiento oposicionista del infante, se
sentan muy inseguras para cambiar estas conductas, incmodas con sus sentimientos negativos, tendiendo a erigir defensas ante su
emergencia directa. Muy pocas admitan tener sentimientos de enfado y frustracin intensos que las llevaban a la prdida del control y,
a veces, hasta a hacerle dao al beb. Los sentimientos de culpa posteriores las conducan a incrementar los esfuerzos por ser
"buenas madres" y poner lmites a las demandas y conductas provocativas de los hijos. Ocasionalmente el enfado creciente las
paralizaba, o las llevaba a alimentarlos y castigarlos por la fuerza. Estos incidentes las suman en un estado depresivo por ser "muy
malas madres", lo que las impulsaba a recomenzar el ciclo, compensando al infante y siendo extremadamente amorosas e
indulgentes. Se convertan en base a esta dinmica en madres inconsistentes y extremas en sus respuestas, que terminaban
gobernadas por sus propios estados de nimo y no por las seales que emitan los infantes.
Incapacidad para negociar la autonoma/dependencia
Un grupo se mostraba ms cmoda con la autonoma del infante durante el juego, pero haban desarrollado "un punto dbil" en
torno a la alimentacin. Inseguras en su rol maternal medan su nivel de competencia de acuerdo al buen comportamiento durante la
alimentacin del infante. La ansiedad les impeda interpretar correctamente las seales.
Otro grupo de madres relataba intensos conflictos con sus propias madres, recordaban sus propias batallas por la comida, o por
el dinero en la etapa adulta, o bien, se trataba de informacin recibida a travs del relato oral de sus propias madres. Queran ser
mejores madres de lo que haban sido las suyas, pero sus propios conflictos con la autonoma y el control en las relaciones con sus
madres se reactivaban cuando sus infantes entraban en el perodo asertivo.
La mayora de las madres informaban acerca de un perodo dichoso en la relacin con sus infantes en los primeros 6 meses de
vida, cuando stos eran ms dependientes, sumisos y pasivos. Ante la emergencia de habilidades cognitivas y mayores competencias
motrices que permitan a los infantes tener deseos y voluntades propias, las madres no parecan preparadas para negociar una mayor
autonoma con sus infantes. No queran ser las madres speras, punitivas que ellas haban sentido que haban sido las suyas, pero
carecan de la experiencia emocional de modelos alternativos. Incapaces de aceptar que el infante cogiera la cuchara, el plato, o la
comida con la mano, ellas tenan que alimentarles y llevarles la comida a la boca, asumiendo que eran ms efectivas para
alimentarlos. Cuando el infante se negaba a abrir la boca, o lloraba, o arqueaba la espalda en seal de protesta, se sentan
rechazadas y frustradas y redoblaban la ofensiva en lograr que se alimentaran. Los padres, o bien se encontraban envueltos en la
misma batalla lo que generaba discusiones y conflictos entre la pareja por las dificultades de alimentacin al nio, o, en la mayora de
los casos estaban fsica y emocionalmente ausentes de la situacin.
Continuidad o discontinuidad entre la anorexia infantil y la de la adolescente? Cmo entender el
componente oral?
Por qu si el conflicto alrededor de la alimentacin del lactante lo tienen las madres con los
varones y las nias, la anorexia en la adolescencia es ms frecuente en las mujeres? La propuesta del
origen temprano de la anorexia nerviosa basado en la indiferenciacin somatopsquica tropieza con
otras serias objeciones: cmo sera posible que las madres tuvieran ese problema slo con las hijas
mujeres y que sta falta de discriminacin no afectara en forma estable y permanente durante toda la
infancia y esa frecuencia no se conservara en la adolescencia? Adems, la clnica infantil muestra que muchos
infantes varones sufren de anorexia infantil. A su vez, el carcter rebelde, oposicionista y de frrea voluntad del infante anorxico est
en contradiccin con el perfil de nia ejemplar que relatan los padres de las anorxicas hasta el momento de la aparicin del sntoma
en la adolescencia. Cuando parecen haber sido nias con una sensibilidad especial para observar y anticipar las respuestas parentales
y una gran capacidad para acomodar su propia conducta en consecuencia.
Necesitaramos estudios por sexo para poder establecer si son las nias las que padecen ya en la temprana infancia una mayor
prevalencia de anorexia sobre los varones, para otorgar fundamento a esta hiptesis tan ampliamente sostenida (Kestemberg, 1976;
Palazzoli, 1974; Escriv, 1999).
Por otra parte la consideracin de la anorexia/bulimia como un trastorno oral tambin merece muchas reservas. Sandler y Dare
(1970) en The Psychoanalytic Concept of Orality, hacen un claro y consistente planteamiento sobre la psicopatologa incluida
en los trastornos psicosomticos que comprometen la boca o la ingesta, sosteniendo que no es posible concluir que estos elementos
provienen de la perturbacin psicopatolgica del erotismo oral, simplemente porque la boca est incluida. En el apartado sobre el
erotismo oral y el rol de la boca en la sexualidad y el erotismo del adulto, el tratamiento del tema parte de la afirmacin de Freud sobre
el hecho que las actividades de la boca pueden no ser una simple persistencia de la succin o del morder infantil en la sexualidad
adulta. En relacin al felatio puede tanto considerarse un desplazamiento del pecho al pene, como tambin un desplazamiento de la
vagina o el ano a la boca como consecuencia de ansiedades de contaminacin anal o uretral (Freud, 1909).
En resumen, en el plano de la teora clsica de la libido, una manifestacin ertica manifiestamente oral puede representar un
deseo inconsciente de regresar a un relacin oral con el objeto de amor, pero tambin un compromiso entre deseos femeninos de
penetracin y temores a la contaminacin de otra fase. Se da como ejemplo a las personas obesas, en una identificacin inconsciente
con la madre embarazada y que la modalidad oral es utilizada en forma secundaria ms que como una forma de psicopatologa
primaria. Sealan especficamente que el intento de reducir las caractersticas sexuales secundarias en la restriccin de la anorexia
nervosa puede responder ms a un deseo contrario a los deseos edpicos femeninos que una manifestacin de autonegacin oral.
Remarcan que la mayora de la literatura psicoanaltica sobre medicina psicosomtica parece basada en un concepto de la oralidad
que se halla confundido con la afirmacin "dependencia oral". Destacan que los deseos de dependencia no pueden uniformemente ser
considerados como originndose en el primer ao de vida. Los autores sealan que los conceptos de Bowlby pueden ser tiles para
una comprensin "ms sofisticada" de la aoranza por la dependencia. Todo lo que se describe como "oral" tiene que ser considerado
en trminos de relaciones de objeto o de vnculo de apego y se puede manifestar como deseo de ser querido, de ser apoyado, de
recibir dinero o consejo.
El punto de vista que estamos intentado establecer es que cuando se describe un rasgo como
oral no quiere decir desde el punto de vista dinmico que se hallen implicados deseos orales. Esto es
de la mayor relevancia en la comprensin de trastornos neurticos que se describen como
"orales" ( ciertos casos de tartamudeo psicgeno) y tambin debe de ser as en ciertos trastornos
psicosomticos psicgenos (p.215).
Problemtica de la autonoma entre madres e hijas
Por otra parte, si se tratase de una problemtica en torno a la autonoma entre madres e hijas la poca de la adolescencia es uno
de los perodos ms crticos para la negociacin de este aspecto, pero en dimensiones mucho ms amplias -libertad de accin,
descubrimiento de otras relaciones, contacto con el otro sexo- que el restringido a la alimentacin. Dficit en la autonoma y en la
iniciativa figuran en forma muy frecuente como motivos de orden causal para la anorexia en diversos autores (Goodsitt, 1977;
Masterson, 1977; Sours, 1980). Minuchin (1978), describi cinco caractersticas bsicas en las familias de chicas anorxicas, todas
ellas antitticas para el desarrollo de la autonoma: a) indiferenciacin; b) sobreproteccin; c) rigidez; d) evitacin del conflicto y cuando
el conflicto se desencadena, muy pobre resolucin; e) involucracin de la chica en los conflictos de la pareja.
autoindulgente.
Madres dominantes, controladoras, intrusivas: Likierman (1997); Beattie, (1988); Gianna Williams (1996) basndose
en las ideas de Bion sostiene que la madre usa a su hija como continente de sus propias emociones no procesadas (una mezcla de
necesidades infantiles y sexuales) y, adems, es incapaz de contener las emociones de su hija.
Madres rgidas y con baja autoestima: diversos autores Bruch (1971); Palazzoli (1978) Bemporad y Ratey (1985);
Gordon y col.,1989) ponen de relieve rasgos psicolgicos constantes y comunes entre la chica con anorexia y sus madres: baja
autoestima y rigidez. A menudo est casada con un hombre que es incapaz de darse a s mismo, al igual que su esposa es incapaz de
valorarse a s misma. El marido, incmodo con la dependencia de las mujeres, suaviza su desconfianza en ellas, devalandolas y
exigiendo lealtad incuestionable y cuidados. Frecuentemente, las demandas del padre se encubren bajo una actitud de autosacrificio y
esfuerzo desmedido. Las necesidades de ambos padres estn entonces ocultas tras un aparente atencin a los dems (Gordon y col.,
1989).
Madres narcisistas: hijas que completan la estructura narcisista de la madre ms que como objetos de sustitucin
edpica: "Otra madre relacionaba la anorexia precocsima de su hija (desde el nacimiento) con el hecho de que en esta poca haba
renunciado, como ella deca, a su estatuto de mujer para poder entregarse preferentemente a actividades muy especficamente
masculinas, y que le proporcionaban una satisfaccin muy considerabel. Jams se haba sentido ella tan realizada, pero su hija se
hunda a ojos vista. La madre relacionaba de algn modo la vivencia de no-castracin que efectuaba mediante sus actividades
masculinas, a las que siempre haba aspirado, y su hija, que se encontraba derrotada, destruida, castrada, y que ella, en aquel
momento sera incapaz de satisfacer" (Kestenberg, 1976, p.133).
La madre de la madre: algunas historias muestran madres que confiesan sus temores de tener una hija, an antes de la
concepcin de la misma, pues suponan de antemano que tendran muchas dificultades. Espontneamente asociaba (sin darse cuenta
de esto) que era muy difcil ser una nia, que siempre haba pensado as y haba vivido una infancia de temores ( Kestemberg y col.
1976; p.132). "Por lo dems, casi todas las madres de anorxicas relatan con cierta facilidad, haber tenido malas relaciones con sus
propias madres. Demasiado autoritarias o demasiado sumisas y vulnerables, no han podido, en todo caso, tener contactos ntimos
tiernos con ellas, y han tenido que aprender, no sin haber sufrido. De este modo, han tenido tendencia, de acuerdo con su marido, a
asegurar a sus hijos la posibilidad de un desarrollo autnomo que les ponga al abrigo de este sufrimiento que fue el suyo, aun
lamentando no haber conseguido establecer una intimidad clida, a la que haban aspirado de nias" (p.134-135).
Posicin depresiva mal elaborada, dependencia profunda de la madre de su propia madre causa profunda que interfiere en una
madre para poder adoptar una posicin maternal en relacin a la hija (Jeammet, 1971)
Problemas metodolgicos: el extravo de situar la especificidad femenina en la oralidad, en la lnea
materna
La madre dominante y controladora es considerada causa o efecto del trastorno alimenticio y como sostienen Kestemberg y col.
(1976) "conocemos a los padres de nuestros pacientes precisamente cuando han debido reorganizarse ante la enfermedad de sus
hijos" (p. 125). Tambin sealan que en la mayora de los casos se trata de familias a las que se las podra encuadrar en "la
normalidad".
Los pocos estudios de control como son los de Halmi (1978) y Hall (1983), sobre las afirmaciones acerca de la peculiar
hiperpreocupacin de las familias acerca de la dieta y la apariencia sostenidas por Dally, 1969; Bruch, 1973; Selvini-Palazzoli, 1978, no
los corroboran. Por el contrario, la comparacin entre 58 madres de anorxicas y 204 madres control (de chicas de secundaria)
muestran que la historia familiar de preocupacin por el peso y la silueta es tan comn en las familias control como en las de pacientes
anorxicas (Hall, 1986, p.75)
que tienen lugar ms tarde y se presentan de manera ms sbita en las mujeres que en los hombres (Freud, 1925; Blos, 1957, 1970;
Kestenberg, 1956,1961,1968; Fast, 1978, 1979).
Si bien uno de los pilares diagnsticos de la anorexia/bulimia es la distorsin del esquema corporal, su importancia como
fenmento psicopatolgico aparece poco remarcado en los estudios psicoanalticos. Vandereycken y col. (1987) se preguntaban si el
escaso xito de los programas teraputicos no radicara en la desatencin puesta en la experiencia de las mujeres con su cuerpo, y en
un trabajo muy reciente Probst y Vandereycken (1998) proponen que debemos reemplazar el concepto de imagen
corporal por el de experiencia corporal, para poder dar cuenta de significados y contenidos mltiples y complejos, tanto
en la investigacin como en el tratamiento de estos desrdenes.
Esta inflexin desde la imagen hacia la experiencia corporal reconectara la anorexia/bulimia con la histeria, o sea
con la problemtica de una identidad femenina que debe dar cabida a la experiencia sexual. La importancia de la imagen como
imperativo cultural es obvia pero habra que profundizar en los significados de tal imperativo, "ser delgada para ser ms aceptada,
popular y querida", "ser delgada para ser ms sexy", "ser delgada para ser menos sexual o inaccesible", "ser delgada como medio
para conseguir una posicin profesional". El reto de la sexualidad en la adolescente mujer no se limita a enfrentar el empuje de la
pulsin desde su interior, una empresa conflictiva sin duda, pero subjetiva, interior, "secreta" como sucede en el caso del varn, sino
que el cuerpo y la imagen femenina se hacen tan imperativos y tiranos por lo que se le impone a ellos como demanda, ya que en todo
momento son objeto de la mirada y del voyeurismo del hombre. Esta es una especificidad de la sexualidad femenina como hemos
desarrollado con anterioridad (Dio Bleichmar, 1994, 1997) La mujer espectculo, la mujer en los medios, el cuerpo desnudo son
algunos aspectos de la imagen que pueden convertirse en un polo de seduccin amenazante y ambivalente. Sumamente engaoso
para la misma protagonista de la experiencia porque efectivamente, lo desea profundamente, pero las angustias a la integridad
corporal tienen un estatuto de desconocimiento y deslegitimacin para el narcisismo femenino y, a pesar de los cambios en la
condicin femenina, esto se mantiene an en la actualidad (Dio Bleichmar, 1999).
La necesaria e imprescindible revolucin sexual -la liberacin de la opresin en las relaciones sexuales como la liberacin para la
actividad sexual, para sentir y ser sexual- llegua a las nias prepberes y adolescentes convertida en un imperativo a ser sexualmente
activas (Devereux, 1980; Young-Bruehl, 1993) y ya no basta slo acceder a la sexualidad sino a toda forma de sexualidad La frontera
entre el erotismo y la pornografa se pierde en la pantalla del televisor bajo la mirada y la presencia de toda la familia reunida. Qu
siente la nia que pueda ser fantaseado cuando parece que todo est dicho y expuesto? Cmo se tramita la rebelin adolescente, la
diferenciacin generacional cuando la Lolita de Navokov ya no es un personaje literario sino que se presenta como modelo de
existencia real? (Dio Bleichmar, 1999)
Stoller ya se preguntaba, en 1970, sobre el posible efecto que hubiera podido tener el venderle pornografa a las mujeres que las
estaba conduciendo a la hambruna, agregando que no debiramos seguir pensando en el carcter enigmtico de la sexualidad para
ella misma sino que lo enigmtico para las mujeres es, sobre todo, la sexualidad masculina (Stoller, Pornography and
Perversion, p. 499).
Asexualidad y hipersexualidad tienen mucho en comn en trminos de manifestaciones que evidencian la disociacin entre los
comportamientos sexuales - propios de una mujer adulta y madura- y las capacidades psicolgicas de su self adolescente para
hacerse cargo de la sexualidad. Con el agravante de la dislocacin psquica que sufren, ya que en otras dimensiones de la experiencia
y de la identidad son chicas capaces, exitosas (con excelentes expedientes acadmicos, habilidades deportivas o artsticas, etc) que
han gozado de una muy alta estima familiar. Un gran nmero de anorxicas se presentan como muy puritanas, normativas,
relativamente ascticas, y en la investigacin clnica parecen rebelarse al mandato de la sexualizacin, de ser sexualmente activas,
tienen una extrema necesidad de ser ellas las nicas que controlan lo que "entra en su cuerpo", como deca una chica en una
entrevista.
Aplicando un modelo de comprensin de los procesos subjetivos como es el Enfoque Modular-Transformacional (Bleichmar,
1997) podemos describir para las adolescentes actuales una complejidad creciente en la estructura de cada sistema motivacional, as
como un conflictivo entramado de relaciones entre los distintos sistemas: narcisista, sensual-sexual, de apego, de heteroautoconservacin y de regulacin psicobiolgica.
A.- Fuertes deseos de expansin narcisista de los modelos de feminidad hacia formas y mbitos tradicionalmente de dominio
masculino, es decir una suerte de masculinizacin del carcter y del comportamiento junto con deseos de extrema feminizacin de su
apariencia. Por tanto, conflictos intrasistmicos, en la misma configuracin narcisista de los ideales y metas a lograr.
B.- Exigencias de comportamiento sexual precoz con encubrimiento de los temores a la vulnerabilidad de sus cuerpos. Conflicto
entre motivaciones sexuales y de autoconservacin, con negacin de las ansiedades de vulnerabilidad fsica e indefensin
C.- Inestabilidad o prdida precoz de las referencias de proteccin y apego de la infancia, a partir del imperativo de autonoma que
lanza a las chicas a la prdida de la madre. Es decir, una perturbacin en el sistema motivacional del apego (Dio Bleichmar, 1999)
Extrema femininizacin de la materialidad corporal
El cuerpo desvestido
El ideal esttico ha cambiado enormemente, especialmente en los ltimos treinta aos, hacia formas y medidas cada vez ms
extremas de delgadez, pero los cnones de belleza actual no se aplican slo a la ropa que cubre el cuerpo sino, y muy especialmente,
al cuerpo mismo; ms an, al cuerpo desnudo. Y este es un hecho nuevo en la historia de la belleza femenina contemplada por un
expectador que la juzga. La moda considerada parte de las artes plsticas, constituye el reinado de la manipulacin del vestido y de la
cosmtica para realzar la belleza, para sugerir el cuerpo, para velarlo despertando la imaginacin Hasta hace poco tiempo este arte se
reduca a lo que nos ponamos sobre el cuerpo. Nunca como en la actualidad el cuerpo de las mujeres fue ms expuesto al ojo del
otro, y a travs de ese otro, mirndose a travs de l, a la propia autoobservacin (Lasa, 1995)
El cuerpo desvestido, insistir en este trmino, pues es el eje de la forma en que la mujer debe ofrecer su cuerpo a la mirada, la
mujer espectculo y la publicidad actual lo reflejan (Erens,1979; Kaplan, 1998). Las mujeres ya no pueden slo manipular lo que
adorna el cuerpo, la apariencia, lo que se di a llamar La Feminidad como Mascarada (Riviere, 1929), la apariencia ya toca su
propio ser, la intimidad de su cuerpo. Millones de mujeres en las ltimas dcadas se sienten incmodas, no slo con su peso sino
insatisfechas con sus formas, descubren defectos y odian su cuerpo. Se sumergen en un dilema entre el desnudo y el "estar al
desnudo", es decir, el dilema entre la intimidad de sus cuerpos y sus cuerpos desprovistos de toda
posibilidad de intimidad (Dio Bleichmar, 1997).
La lengua inglesa posee dos palabras para poner de relieve esta diferencia: nude y naked. Nude es utilizado con la
connotacin, ya sea de desnudo artstico, y tambin como la descripcin de un estado del sujeto que se supone voluntario, en cambio
naked se refiere a una condicin de desnudez que entraa algn grado de indefensin: en carnes, desvestido, indigente, descubierto,
sin defensa. Con el mensaje que transcribimos a continuacin una compana encargada del espectculo, la Love Parade, reciba el
10 de Julio de 1999 a 1.500.000 jvenes en la puerta de Brandenburgo y le ofreca a la generacin del final del milenio, lo que
denominaba "este maravilloso y desenvuelto hedonismo". Qu hedonismo? La publicidad agregaba: " el cuerpo se cultiva y se
decora, se degusta y utiliza mucho ms que el lenguaje y el pensamiento". El comentario periodstico aada:
Desde hace meses, comunidades enteras de nias hacen rgimen para que les quede bien el corpio
transparente. Por fin. La comunidad alemana vuelve a tener un objetivo: adelgazar para Berln. En los ltimos
aos se les ha grabado en la cabeza: Desndate! Menos es ms. Los cuerpos semidesnudos se funden en
este desfile por la paz y el amor. La celulitis, la tripa-cerveza no pintan all nada. Hasta el pueblerino es
consciente de su cuerpo. El voyeur berlins no perdona defectos fsicos. Aqu slo celebramos gente
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Cmo viven en su intimidad las adolescentes actuales que aspiran a la autonoma y control de sus vidas estar desnudas en
pblico? Su narcisismo, dependiente de un supery conformado por el nuevo ideal de la libertad del cuerpo las fuerza a pasar por
encima, negando, reprimiendo el miedo, la indefensin que la exposicin del cuerpo ocasiona. Enmascaran los temores a la
indefensin de estar al desnudo -el matiz naked- pues de otra manera quedan descalificadas por sus pares, rechazadas en los
encuentros, distintas a las dems, y se dejan llevar seducidas por la promesa de clido hedonismo que, supuestamente, encierra la
mirada que despiertan (Bleiberg, 1988). Las adolescentes se hallan sumidas en una de las paradojas de la feminidad actual: creciente
liberalizacin de la censura en la normativizacin de la desnudez -formas externas de libertad- y, simultaneamente, imperativos
extremos de delgadez, de perfeccin de las formas del cuerpo desnudo que constituye una suerte de esclavitud de las formas. De
manera que los deseos narcisistas de ser admiradas, deseadas y aceptadas, se oponen dentro del
mismo sistema narcisista con la ambicin de ser autnomas, y ambos deseos contrapuestos entran en
contradiccin con el registro de las ansiedades autoconservativas de autoproteccin de sus cuerpos.
Una sexualidad activa
Las adolescentes actuales se sienten compelidas a vivir una sexualidad muy activa. Y esto constituye otras de las paradojas
para la subjetividad femenina, el avance fenomenal que signific la revolucin sexual de los sesenta, una de las conquistas ms claras
en esta segunda mitad del siglo XX: el mayor acceso y legitimacin de la sexualidad, el derrumbe de las sanciones morales y las
penalizaciones legales que recaan sobre la vida sexual de las mujeres. Sin embargo, la mayor actividad sexual sin sancin que gozan
las adolescentes en el presente no ha eliminado los conflictos de la feminidad con la sexualidad. La oposicin entre pulsin sexual y
narcisismo que caracterizaba la dinmica de la histeria freudiana, -en Estudios sobre la Histeria si Isabel aceptaba el deseo hacia
el cuado, daba un mal paso y su narcisismo de mujer honorable se vea afectado; si para el Sr K su mujer no significaba nada, el
narcisismo de Dora se senta herido. Este es el conflicto de la feminidad que he descrito en el texto El Feminismo Espontneo
de la Histeria (Dio Bleichmar, 1991) pero este conflicto se ha invertido en la actualidad. Las adolescentes, a partir de los aos 60, si
tratan de escapar a las exigencias y urgencias de la lbido puberal deben enfrentar, o poseer poderosos recursos para no verse
amenazadas en su autoestima, ya que crecientemente se va imponiendo un imperativo de signo contrario que ha sido denominado "la
tirana de la experimentacin sexual". Las chicas que no tienen romances o relaciones sexuales atraviesan crisis importantes de
malestar y microdepresiones. En los aos 90 el imperativo no es slo vivir la experiencia sino que se pasa a lo que Devereux (1980)
llama la"promiscuidad compulsiva".
El sentimiento de vulnerabilidad corporal de la mujer gobierna su fantasmtica sexual. El narcisismo
del cuerpo como defensa ante las angustias persecutorias
El cuerpo propio, el de la madre, su interior y sus contenidos - como bien lo puso de relieve Melanie Klein- es una de las
temticas prevalentes en los fantasmas de nios de edad temprana. Desde esta perspectiva se sostiene que la nia tiene una relacin
ms ambivalente y hostil con el cuerpo materno y que sus sentimientos persecutorios no le van muy por detrs por los temores a la
retaliacin en que se basan. Estas afirmaciones de Klein y su escuela se fundan en una fenomenologa de los temores y de
configuraciones ldicas de ataque y destruccin que se descubren en la clnica de nias. Se basan, como lo hemos sostenido con
anterioridad (Dio Bleichmar, 1997) en una lectura reduccionista y reificadora del fantasma -siempre que las representaciones aludan a
destruccin, sangre y muerte se trata efectivamente de deseos de destruccin. Se han confundido las condiciones de
representabilidad con las fuentes motivacionales. Cmo pueden hacer los nios para representarse el miedo a que el
cuerpo de la madre explote de tan voluminoso y puntiagudo que lo ven si no es por medio de alguna explosin imaginada? Cmo
hacemos para diferenciar la representacin simblica de un ataque de la de un miedo? Una mujer embarazada de mellizos soaba,
poco antes del parto, que le ponan una cremallera en el vientre y ella lo poda abrir unos centmetros y se aliviaba. Cmo vivira esa
desproporcin del cuerpo la hija de 3 aos que observa el vientre materno?
La dimensin autoconservativa del cuerpo de las nias es una asignatura pendiente de las teoras
del desarrollo psicoanalticas. Durante la infancia las nias enfrentan una serie de temores sobre la
integridad de sus cuerpos vinculados a las visicitudes de la salud reproductiva de las mujeres: los
partos de la madre, la regla, los abortos, las enfermedades ginecolgicas y las eventuales
Se puede consultar en el texto anteriormente citado (Dio Bleichmar, 1997), la gran cantidad de trabajos de psicoanalistas, que
insisten en documentar angustias de las nias de corte no narcisista sobre su cuerpo y los avatares de la sexualidad femenina.
Durante la infancia podemos ir delimitando la construccin de la representacin de vulnerabilidad del cuerpo femenino a travs de
distintos momentos constitutivos que se ven redoblados por la confrontacin con la realidad de la violencia sexual que se reencuentra
en el escenario de lo real. En la actualidad, asistimos a un proceso de sexualizacin cada vez ms precoz as como a un incremento y
naturalizacin de la violencia sexual en la imagen que se ofrece. Ser esta suerte de naturalidad y legitimidad para el desnudo y la
violencia sexual responsable del aplanamiento y vaco imaginario con que se presentan las adolescentes actuales, presas de ansiedad
sin nombre y con tendencia a preocuparse por su cuerpo? Podemos pensar que las preocupaciones por la esttica del cuerpo
encubren ansiedades autoconservativas, temores a la integridad de un cuerpo vivido como amenazado?(Bromberg,1983)
La envidia al pene y la ansiedad de castracin femenina en la teora psicoanaltica
En la propuesta freudiana la ansiedad de castracin indica temor a un dao corporal -si el nio renuncia al deseo incestuoso lo
hace para salvaguardar su miembro. Que ste ya se halle investido de libido narcisista no excluye el cuidado a la integridad del cuerpo
que conlleva. En cambio, la envidia al pene en la mujer, equivalente a la angustia de castracin del varn, s queda totalmente
desprovista de todo componente autoconservativo, es slo extracto narcisista.
En la relectura lacaniana de la angustia de castracin como ataque a la completitud del yo imaginario y la propuesta sobre la
dificultad de la mujer en situarse en tanto objeto de deseo, la dimensin autoconservativa es extraviada por completo.
A su vez, Kohut va a entender las diversas angustias, todas, incluidas las de castracin y la envidia al pene, como productos de
desintegracin de la personalidad ante las fallas del objeto del Self. Y ya hemos mencionado como Melanie Klein, si bien, es la nica
que tiene en cuenta los temores y fantasas de destripamiento en las nias y mujeres, las interpreta slo en trminos de ataques
fantasmticos hacia la madre.
De modo que la violencia real y la fantasmtica de la violencia sobre el cuerpo femenino aparece
como un gran tema reprimido en la teora sobre la sexualidad femenina. Pensamos que debiramos explorar si la
epidemia creciente de anorexia-bulimia desde fines de los aos 60, que comienza a manifestarse en adolescentes de 13-14 aos y que
afecta en un 95% a mujeres, no se correlaciona con un incremento y naturalizacin de la violencia sexual en la
imagen que se ofrece. Y no nos referimos a los casos de trastornos de la alimentacin con antecedentes de abuso sexual, los
cuales efectivamente constituyen un porcentaje no despreciable (Hall y col. 1989), sino a la violencia captada, percibida por la nia
como amenaza potencial. Es registrada esta amenaza y la profunda ansiedad a la indefensin de sus cuerpos erotizantes? O las
adolescentes tambin invisibilizan, niegan o reprimen esos sentimientos de indefensin corporal y apoyndose en la problemtica
narcisista terminan ubicando a sta en el primer plano de la conciencia. Es decir, en la conciencia, preocupaciones narcisistas sobre la
esttica del cuerpo, en el incosciente angustias por el cuerpo violentado (Mikel Brown, 1992).
de 8 perdieron peso en forma significativa al poner atencin en la calidad calrica de la comida. Aunque la mayora recuper su peso
anterior, dos de ellas enfermaron.
Son ambas condiciones exagerados extremos del estereotipo, o sea del rigor de los mandatos de gnero? Continan siendo
los mandatos de gnero limitantes y deshumanizados a tal punto que las formas idealizadas de feminidad se constituyen en trastornos
severos que hipotecan la subjetividad y la vida de muchas mujeres? En la poca victoriana, el ideal femenino era la envolvente y
distante suavidad de la honorable mujer que mantena la sexualidad bajo control y represin, pero que se caracterizaba por necesitar
proteccin. En el presente, este ideal ha girado hacia la silueta controlada por la dieta y la tecnologa, as como en pos del alto
rendimiento acadmico y la autonoma. De modo que tanto la histeria en su poca como la anorexia/bulimia en la actualidad podran
ser consideradas como expresiones de profundos conflictos que los imperativos de la feminidad demandan a las mujere Bemporad,
1988).
Perfeccionismo, una infancia de obediencia y excelentes expedientes acadmicos, demuestran la presencia de una estructura
fuertemente normativa que llega al autosacrificio en muchas futuras anorxicas (Gordon, 1989). La identificacin a la imagen de mujer
fetichizada, ideal construido e impuesto culturalmente exige esfuerzo y sacrifico. Llegadas a la adolescencia aborrecen la grasa
porque podra representar el conjunto de los aspectos de s misma que consideran dbiles, autoindulgentes y voluptuosos. Ms que
usar el cuerpo como un instrumento de poder, la anorxica somete su cuerpo en un esfuerzo por lograr seguridad a travs de la
abstinencia. Una mujer deca, "slo me siento segura cuando tengo hambre, pues de ese modo tengo la garanta de tener el cuerpo
vigilado. Necesito una seal constante que mi histeriaest bajo control".
El aspecto autosacrificial del sntoma parece sostener un intento de salvaguardar un sentido del s misma y un grado de
autodeterminacin en un contexto que es percibido como ofreciendo una posibilidad de autonoma muy incierta, ya que el patrn de
feminidad corporal deseable para ser deseada es ms riguroso que nunca. El ascetismo es una forma de tramitar la situacin
traumtica, de aliviar el dolor psquico insoportable que es reemplazado por el sacrificio del cuerpo, dolor voluntario, elegido. Pero
tambin es una forma paradojal de resistencia, de oposicin a la extrema atencin, significacin y valoracin que se presta a lo
exterior, a la superficie del cuerpo en detrimento del self, de la persona. Tal como sucede con el asceta el rechazo a los objetos
socialmente designados como deseables funda una actividad de auto-construccin alternativa que le permite escapar ilusoriamente a
la pasividad y al sometimiento (Tubert, 1999).
El trastorno resulta de una suerte de extrema exageracin, podramos aventurar, de una enfermedad del ideal. Slo cuando se
pone en riesgo la autoconservacin se repara en la patologa de la meta perseguida, pero no queda suficientemente clarificado el
carcter patognico del ideal que se impone. Ya que se trata de una imagen despersonalizada que sacrifica la sexualidad y la
subjetividad para perfeccionar la materialidad del cuerpo. Pero en la medida que la materialidad del cuerpo se hace presente a travs
de las constantes fsicas y fisiolgicas, es decir, desde su propio nivel de autonoma biolgica, se convierte en necesario redoblar los
esfuerzos para separarlo, alienarlo, tratando de controlar el desorden, incluso castigarlo por su falta de perfeccin y respuesta a los
deseos del self. La disociacin histrica, la belle indfference, tambin consista en una renuncia para lograr la valoracin
narcisista, pero resultaba menos peligrosa para la autoconsevacin, ya que slo se persegua controlar la sexualidad y no el hambre.
cuadro por lo que permiten definir subtipos de anorexia/bulimia. En otros casos son dimensiones que al articularse entre s generan
configuraciones menos estables. Entendiendo de esta manera a la anorexia/bulimia, se supera la tendencia a considerar la
psicopatoloaga a partir de la ilusoria unificacin que proporciona el sntoma, desconociendo la multiplicidad de condiciones
subyacentes, y simultneamente, no caer en explicaciones reduccionistas que eliminan los diferentes subtipos al postular una nica
condicin causal. La anorexia/bulimia nos sirve as, una vez ms, para afirmar un concepcin psicoanaltica que de cuenta del
elemento comn en lo manifiesto que organiza la categora gnosolgica -en este caso la anorexia/bulimia- y las mltiples condiciones
dinmicas y estructurales de la personalidad que subyacen a la unidad en lo fenomnico.
Algunos diagnsticos de la casustica personal (casos tratados y en supervisin)
a) Sntoma producto de conflictos edpicos con la sexualidad
Raquel (26 aos), chica brillante, polglota, periodista y escritora, comienza a los 11 aos con snotmas de anorexia despus
de un viaje con el padre y su nueva pareja; es ingresada en esa oportunidad y luego se mantiene en un peso lmite para el alta mdica.
Al separarse los padres, los fantasmas edpicos de Raquel toman vuelo ya que su preferencia por l es manifiesta y la relacin es
altamente ambivalente, lo admira y lo desprecia por la forma en que trata a las mujeres -"mi padre es el nico que con una palabra me
puede hacer llorar". Sufre una verdadera catstrofe emocional y narcisista cuando conoce a la pareja de su padre, mujer de
exhuberante belleza. En la actualidad, el padre vive en otra ciudad y se ven espordicamente, pero no hay sesin que no hable de l.
Raquel es una personalidad fuertemente narcisista con claros rasgos de fobia social durante la infancia y que llegada la pubertad
rechaza enrgicamente toda curva de su cuerpo que la pudiera conectar con su sexualidad.
" En mi adolescencia quit el espejo del bao, me estorbaba tanto mi pecho, no puedo con ello an hoy, cuando tengo la regla me
pongo como Sabrina, me los cortara con un cuchillo. A veces me miro y me los veo bonitos porque son pequeos, no como "una vaca
lechera", cuando me hincho pienso en la ciruja. De adolescente iba en plan japons toda apretada y fajada para que no se me notara.
No puedo verme con esas curvas, me veo Botera, una mujer grotesca". Todava hoy cuando recuerda la escena de su padre en la
cama con su nueva pareja (los sorprende por casualidad) tiene un estremecimiento corporal, se pone rgida y se toca sus piernas y las
caderas como querindoselas escurrir. En su diario escribe: Desde los 11 aos tengo anorexia, nunca me he recuperado totalmente,
he hecho atrocidades durante todo este tiempo para mantenerme a raya. Delgada, muy delgada porque mi imagen en el espejo as lo
quera y yo en mi interior, tambin. No me veo, probablemetne, como me ven Uds, pero no me importa. Asumo mi ceguera e intento
sobrevivir a base de empujones, amigos, antidepresivos, viajes a muchas partes, conversaciones y entrevistas de diseo a medida,
barquillos y gominolas, poca cocina de puchero, pero sobre todo, a base de escribir... escribir ms que comer... y leer a otros
entremeses. Ayunar no me impide narrar historias, ni recorrer medio mundo, ni estudiar japons, ni recorrer kilmetros...sobrevivo con
poco. No es un buen consejo no le deseo a nadie que viva como yo, atado a su cuerpo... La anorexia es mi cncer y me duele... como
ahora que no estoy en mi mejor momento. 38 kilos y muchas cosas que contar...aunque cansada estoy viva y tengo muchas ganas de
luchar contra mi misma, contra mi imagen en el cristal. Ojal las modelos y la ropa de OK o Solana, fueran culpables de mi
enfermedad. Ojal la anorexia fuera una cosa frvola y de fcil arreglo. Ojal con unos potajes y una talla trucada y el exterminio de la
publicidad se erradicara como la viruela, con chasquear los dedos...por desgracia no es as... moda y anorexia no son pareja. En algn
caso puede que se rocen... ojal no dijeran tantas tonteras al respecto... portadas y desplegables..cortometrajes slo me cabrea.. ojal
la anorexia fuera una moda y no una tragedia.
Raquel percibe que en su caso la esttica del cuerpo no es lo esencial, an siendo incapaz de detectar que la conflictiva edpica ha
incidido en su enfermedad.
Beatriz (18 aos). Chica sin antecedentes de psicopatologa infantil, al llegar a la adolescencia ante dificultades en la pareja
parental toma partido por su padre de quien se siente ms cercana. Considera a su madre una mujer insatisfecha por sus limitaciones
que se ha dedicado exclusivamente al hogar y a la familia, exigiendo retribucin por medio de reproches y quejas. Los conflictos
comienzan al iniciar una relacin amorosa, vindose incapaz de aceptar la intimidad corporal que la relacin requiere. Duda de la
relacin, evita todo encuentro a solas y comienza con asco a la comida y vmitos espontneos perdiendo 10 kilos. Al iniciar el
tratamiento su precario estado de salud la obliga a permanecer en casa junto a la madre, con quien mantiene una relacin catastrfica
de desvalorizacin y rechazo a toda forma de cuidado. Predominan los sentimientos de vergenza y temor al contacto corporal que
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son encubiertos en la compulsin por adelgazar. En el anlisis se desvela el conflicto edpico como tambin las dificultades en su
bsqueda de un modelo de feminidad alternativo al de la madre y la desconfianza en el destino "que una mujer tenga al lado de un
hombre como mi padre".
Manuela ( 20 aos). Comienzo a los 15 aos, se propuso bajar a 50 kilos en su primer campamento. Lleva 4 ingresos, pesa 35
kilos, los mdicos la llaman de "profesin anorxica" . En la sala del hospital anda todo el tiempo en pijamas, nunca se viste, los otros
pacienes le gastan bromas y le dicen "a que vas por ah como las moras, toda tapada". Ante la pregunta de la psicloga dice que se
pone muy nerviosa de andar y que se le note "algo". Qu es ese "algo"?, los muslos, las nalgas, las caderas, los senos. Sospechas
de abuso sexual que se van confirmando.
b) Sntoma producto de un intento de reequilibracin narcisista
Sarah (17 aos). Nia que raramente se rebelaba ni presentaba problemas de disciplina, pareca disfrutar de las amistades y de
las relaciones familiares. Excelente estudiante, mantena un riguroso programa de entrenamiento en natacin; a los 16 aos comienza
una dieta por tener unos kilos de sobrepeso. No se preocup ni por la prdida de peso ni por la amenorrea, es trada al tratamiento y el
sntoma es vivido como una templanza de su voluntad que puede asumir cualquier reto.
Patricia (20 aos). Talentosa y brillante estudiante de ingeniera en telecomunicaciones, que se destaca por su belleza, comienza
a perder peso al comenzar la universidad. Lo vive como una forma de sobresalir "ante tantos chulitos que te llevan por delante". Al
tener sus primeras dificultades en los examenes cae en una depresin narcisista y escribe lo siguiente:
"Me siento muy mal, slo tengo ganas de llorar y no veo nada bueno en ningn sentido. Creo que todo me va mal: mi casa es un
desastre porque mi abuela est enferma, mi madre no se ocupa de nada, se enfada con mi padre y yo me siento responsable
de todo esto; mi hermana creo que ha elejido la carrera incorrecta porque le fue muy mal en selectividad y ahora no sabe qu hacer y
yo me siento responsable. Estoy gorda, no consigo hacer el rgimen porque en algunos momentos me dan unas ganas
bestiales de comer y no soy capaz de controlarme, adems no me va nada bien en los estudios, me siento torpe y yo soy
responsable de sto. Por ltimo con David, no estoy bien, porque yo, con mi afn de responsabilidad apenas salgo de mi
casa, l no ha ido a la playa por quedarse conmigo pero ahora me agobia con que est aburrido, que no tiene nada que hacer y que yo
no quiero hacer nada. Todos los que me rodean tienen problemas, y yo tambin los tengo, pero mi gran problema es que me siento
responsable de todos ellos, intento solventarlos pero es imposible, no estn a mi alcance y me siento a morir. No s lo
que quiero, pero siento mucha pena por dentro, y quiero llorar. Cuando pienso en cmo soy me odio, no me gusta mi forma de ser, me
gustara ser como la gente normal, ir a lo mo y no intentar ser la madre del mundo o la que siempre tiene que dar las respuestas o
decir la verdad, seguramente no lo haga, pero yo lo creo, que es an peor. Hay otra cosa que me duele, que es menos importante que
tener problemas, pero que no puedo sorportar: la hipocresa de la gente. Me irrita saber que hay gente que se alegra de que las cosas
ahora no nos vayan bien y lo que ms me duele es que algunas y algunos dicen ser nuestros amigos".
Isabel (27 aos). Antecedentes de cierta obesidad infantil, a los 16 aos comienza una dieta, "no s en que punto pierdes el
control, eso de que no te va bien en nada y luego la gente te ve bien". Tiene una pareja con bulimia con quien convive pero no tiene
relaciones sexuales, y ella se queja de que l no tiene ganas de nada, ni de ir a una terraza. " Me he pesado, estuve horas sin poder
mirar el ticket, aterrorizada 44.500 kilos, quieres ver el ticket? Es que siento tanto placer en adelgazar. Me di rabia mi novio que
adelgaz 3 kilos con lo que come! Personalidad narcisista con una historia de fuerte rivalidad con sus hermanos mayores mantiene la
relacin transferencial en un constante desafo. Su terror es correr el mismo destino de su madre, mujer sometida a un marido
autoritario e impositivo para quien slo valan los hijos varones de la casa.
c) Sntoma como reaccin oposicionista ante rupturas del vnculo de apego
Carmen (26 aos). Anorexia a los 20 aos con sintomatologa desde los 16 aos, varios ingresos hospitalarios. Antecedentes
de dificultades alimenticias y vmitos en la infancia . El relato materno es que cuando el esposo estaba ausente por motivos de trabajo
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ella se angustiaba mucho y recuerda el momento en que Carmen vindola angustiada vomit por primera vez. Tambin relata que a
los 4 aos la escuch decir: ya me he salido con la ma! Carmen sostiene que siempre le han dado todo lo que ha querido. Lo que
ms le angustia es sentirse rechazada y excluida de la relacin con su madre. No quera ir al colegio slo quera estar con su madre
quien la hace su confidente de las quejas sobre su esposo " si no fuera por ti hija ma que sera de m". A los 11 aos la mandaron
interna a un colegio: No estaba acostumbrada a estar separada de mis padres. Mi madre me haca la comida que yo quera. Yo coma
muy mal y en este colegio me obligaban a comer, la echaba de menos, mi madre me haca la comida que yo quera. En el colegio
tiraba la comida, no coma y vomitaba, y pude con ella (se refiere a una monja muy estricta).
d) Sntoma como intento de control imaginario
Mara Angeles (19 aos). Estudiante de 1 ao de ingeniera de caminos, antecedentes de bulimia desde los 15 a los18 aos,
coincidiendo con un perodo de noviazgo, pero los padres no se enteran hasta la fecha en que se desencadena un trastorno de pnico
con agorafobia. Unica hija, sus padres parecen compartir con ella una estructura ansiosa. Durante el perodo de agorafobia en que
Mara Angeles abandona los estudios, el padre pide un mes de baja para acompaarla, tratando que no pierda el ao, y luego tiene un
cuadro de angina de pecho. La madre, deja su trabajo bajo presin de su marido quien la induce a que acepte una jubilacin
anticipada. En la entrevista con la pareja de padres, l no logra concretar un discurso y la madre llora porque no quera dejar su
trabajo. Mara Angeles presenta una personalidad fbica y dependiente, elige una carrera para la cual no est ni preparada ni
capacitada y nadie se da cuenta de ello (La eleccin se hizo porque se enter que un primo suyo era ingeniero de caminos y esa
"imagen le result agradable" ). Frente a las angustias de descontrol, ante un mundo que le resulta imprevisible, el control del peso se
convierte en la posiblidad que la reasegura.
Inespecificidad de la psicopatologa familiar
Nuestra experiencia es coincidente en relacin tanto a la diversidad de la configuracin psicolgica de las pacientes como de sus
familias que, tambin, muestran un perfil muy amplio y variado (Halmi.1978; Kog,1985; Dare, 1990). Incluso los autores del enfoque
sistmico que tanto haban insistido en caracterizar la familia de las anorxicas parecen haber abandonado el intento de darles unidad
como lo expresan en su ltimo texto Selvini Palazzoli y col., (1999): "No existe la familia de la anorxica", y se inclinan hacia el
tratamiento de "la dimensin individual y personal de la paciente y sus padres". Si bien la tradicin psicoanaltica es la que ha
implantado la cura en torno a la configuracin singular del mundo interno de cada paciente, y la anorexia/bulimia no constituye una
excepcin a tal principio sino todo lo contrario, no obstante, pensamos que lo que s resulta posible es considerar la
especificidad del tratamiento del sntoma.
La vigilancia sobre los gramos y las curvas es la temtica sobre la cual el supery narcisista de estas chicas ejerce todo su
rigor; se constata un desplazamiento de la moral a la estrictez de las formas, y la perfeccin ya no radica en la virtud del alma sino en
las medidas del cuerpo. La intolerancia frente al mnimo apartamiento con respecto a lo deseado seguida de duras crticas,
autodesvalorizacin, reproches y sufrimiento lejos de contribuir a disminuir la autoexigencia redobla la energa para la vigilancia. Si la
pobre representacin de s misma gener la bsqueda de reequilibracin narcisista por medio del sntoma, la crueldad o severidad de
la conciencia crtica que toma como foco la conducta alimentaria convierte la vida en un tormento permanente. El perfeccionismo, la
tendencia autosacrificial, el ascetismo, rasgos que se describen, principalmente en las anorexias restrictivas, son expresiones del
supery narcisista que es necesario deconstruir en la terapia. Sin embargo, esta tarea se convierte en una verdadera batalla
transferencial/contratransferencial porque se trata de personalidades en las que si bien la incidencia de los ideales de gnero juega un
papel central, las relaciones interpersonales -padres, amigos, terapeuta- no cuentan tanto para la reequilibracin del balance narcisista
como el logro de las metas autoimpuestas. Por ello, la condicin que precipita la descompensacin no suele ser una prdida amorosa o
un conflicto interpersonal sino la falla en el sentimiento de dominio para alcanzar una meta, en el sentimiento de autonoma y de poder
controlar sus vidas. En este tipo de pacientes slo el anlisis del supery narcisista y de sus imperativos sacrificiales -supery
supuestamente autnomo pero sometido a los dictmenes de la dictadura de la delgadez- son capaces de introducir una brecha de
cambio. Supery narcisista que debemos diferenciar de la forma ms clsica -supery moral- ya que los imperativos no tienen que ver
con la obligacin del cumplimiento de preceptos morales -cuidado del otro, sentimientos de culpa- sino con la imposicin de metas que
conduzcan a la identificacin con un self grandioso (Bleichmar, 1997).
Batalla por la autonoma en la transferencia
De manera que el reto tcnico que se presenta es cmo generar una relacin teraputica en que la paciente mantenga algn
grado de control sobre la relacin -por medio de la distancia u otros recursos- y, al mismo tiempo, generar condiciones que le permitan
el reconocimiento de la profunda necesidad de contacto afectivo y de autocomprensin que padece (Herscovici, 1993).
Es bastante frecuente que la batalla por la autonoma comience por dificultades en torno al encuadre -cambios de horarios y de
sesiones- que efectivamente son usados para poner a prueba tal condicin de control por su parte (Stern, 1992). La cuestin es cunto
uno se deja usar para esos propsitos sin forzar a la paciente a que repare en la funcin que como analista se est cumpliendo. Un
verdadero reto contratranferencial pues la impersonalidad, la devaluacin implcita de la importancia del analista, puede inducir
sentimientos de desinters o no compromiso, similares a los que ha tenido en su experiencia de nia con sus padres o, por el
contrario, una batalla y un forzamiento que son sentidos como intentos de control sobre ella. Teniendo esto en cuenta es posible evitar
actuar movido por la contratransferencia en forma complementaria, siendo necesario por el contrario una ms vvida apreciacin y
reconocimiento de la fuerza del deseo de control que le es esencial a la paciente para mantener su frgil cohesin del self.
Cuidado a la vulnerabilidad del Self
Hay que tomar en cuenta al sostener que padecen de un serio trastorno de la autoestima, que sta, a su vez, es una dimensin
que resulta necesario descomponer y saber cules de sus elementos estamos tomando en consideracin ya que, en lo que se
refiere a la capacidad de trazarse un objetivo y cumplirlo, parecen tener una gran confianza en s mismas y desarrollan rasgos
marcados de perfeccionismo y compulsividad (Gordon, 1989; Peas Lled, 1999). Poseen, adems, recursos para llevarlos a cabo
como son las mltiples estrategias para esconder o deshacerse de la comida y mantener su sntoma en secreto.
Un claro ejemplo de la multiplicidad de facetas del Self, ya que junto al profundo sentimiento de ineficacia y baja autoestima que
constatan la mayora de los autores (Bruch, 1982), sin embargo, se halla presente una dimensin del Self vigorosa y frrea: perseguir
un objetivo superior para centrar su identidad. En las anorexias restrictivas se observa esta dimensin en su mxima expresin no
obstante las prcticas bulmicas -teniendo en cuenta que las pacientes anorxicas valoran como" atracones" volumenes de ingesta
muy reducidos- tambin exigen una capacidad de autodisciplina ante un propsito. A su vez, despus del acceso bulmico los
autorreproches redoblan el propsito de fortalecer el objetivo.
Garner y Bemis (1982) han demostrado claramente que estas pacientes no desean perder el miedo a engordar porque esto las
ayuda a mantener su autoestima. Se trata de una postura de antagonismo frente a cualquier intento de cambio lo que crea enormes
dificultades contratranferenciales ya que para las pacientes el mundo se divide en "ansiosos rescatadores y enemigos
resentidos" (Jessner, 1960). Las anorxicas, principalmente, han recibido calificativos tales como "salvajes" (Gull, 1874); "perversas,
manipuladoras y engaadoras". Quiz estas caractersticas conducen a que mucho clnicos eviten y se opongan a la psicoterapia. Si el
trabajo psquico de las pacientes se ha volcado a la autodemostracin de su capacidad para sostener un esfuerzo que genera una alta
valoracin, y en la necesidad de su reconocimiento por los otros, cualquier desvo puede considerarse fatal y bien vale redoblar los
esfuerzos. Los grupos de anorxicas han sido dejados de lado por muchos terapeutas al comprobar que las chicas lejos de
potenciarse unas a otras en su afn de cambio competan por ser an ms capaces de resistir las imposiciones hospitalarias.
De modo que si bien es necesario en todo plan teraputico tender a la normalizacin de la ingesta y proveer informacin sobre los
efectos de la desnutricin, esto deber manejarse por medio de intervenciones que reconozcan la amenaza a la valoracin de s misma
que conllevan, al sentimiento de prdida de autoestima al someterse a un requerimiento exterior.
Interpretaciones transferenciales
Lo mismo sucede con las interpretaciones transferenciales que pueden ser consideradas una suerte de intrusin, control excesivo
o humillacin. Bruch fue la primera en poner de manifiesto la dificultad de estas pacientes para cualquier interpretacin transferencial,
ya que es sentida como una forma del terapeuta de tener el control sobre ella, basada en la experiencia temprana de haber
constituido un objeto narcisista para sus padres. Bruch modificaba su tcnica de trabajo cambiando desde la tendencia interpretativa
hacia la especularizacin y el entonamiento positivo de manera de conducir el proceso de la paciente hacia la autoexploracin y
autodefinicin. Stern (1992) y Gedo (1979) preconizan un manejo no verbal, no interpretativo de la relacin transferencial y la
interpretacin de los conflictos en las relaciones externas de la paciente hasta que se consolide la alianza teraputica.
La dificultad para establecer una alianza teraputica ms o menos estable
Para muchas de estas pacientes la rivalidad y la competitividad erosiona todas sus relaciones, especialmente con mujeres, lo que
se manifiesta especficamente en la competencia por la delgadez. Esto constituye el eje de su identidad. Pero la delgadez es un
estado muy precario: una vez alcanzada todo la pone en peligro y la comparacin con otras chicas, o con la propia silueta que le
devuelve el espejo o el contorno (en las pruebas que se utilizan para valorar la distorsin del esquema) es un mtodo contnuo de
evaluar la capacidad en conseguir una meta fuera de lo corriente, es decir, salir airosa en la competencia.
La competitividad puede ser tan generalizada que todas las mujeres son valoradas de acuerdo a este parmero. Se suelen quejar
de que los mdicos y terapeutas - ya sean hombres o mujeres- slo quieren "cebarlas", "ponerlas como un cerdo", y la analista mujer
como "otra mujer" ante la cual la paciente tiene que sentirse ms delgada, ser reprochada con una rudeza y hostilidad extra. El
reproche es en parte una manera de poner a la analista a distancia de la central y dolorossima preocupacin que es su
autovaloracin, que desconoce en su extensin e importancia. Pelea por su delgadez en una desesperada y solitaria lucha contra el
mundo -su familia, sus amigos/as, y su terapeuta. La desconfianza y reticencia es la regla y debemos entenderla como la extrema
sensibilidad de la paciente para defender el ser la nica que pone las reglas para la constitucin de esa identidad tan ansiada y tan
extraviada que persigue. Tolerar esta distancia y dficit de alianza, as como una infinita paciencia para esperar el momento del
encuentro, sin reproches ni culpabilizacin por nuestra parte, son herramientas teraputicas imprescindibles. Bruch sostiene que el
objetivo fundamental es ayudar a estas chicas a encontrar un sentido propio para s mismas y una autonoma que les permita darse
cuenta de sus estados de nimo e impulsos.
Cuanta inmunidad logre tener el/la terapeuta ante la presin sociocultural respecto a la delgadez es otra situacin intersubjetiva
que puede crear una barrera para la formacin de la alianza, ya que la paciente puede sospechar que no ser comprendida y que
compartir sus ms ntimos secretos y procedimientos slo encontrarn el eco del ridculo y del rechazo de la/el analista. Es necesario
estar muy atenta -si se trata de una terapeuta mujer- a las reacciones contratransferenciales, si, efectivamente, est preocupada por
su propio peso. Las pacientes observan no slo su propio peso sino el de la terapeuta mujer quien, por sus propias angustias, puede
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