RINOSINUSITIS BACTERIANA AGUDA EN NIOS

DEFINICIONES - La sinusitis es la inflamacin de la mucosa de uno o ms de los

senos paranasales. Los trminos "sinusitis" y "rinosinusitis" a menudo se utilizan
indistintamente porque la inflamacin de los senos paranasales est casi siempre
acompaada por la inflamacin de la mucosa nasal.
La inflamacin de los senos es comn durante la infeccin del tracto respiratorio
superior (URI), pero por lo general se resuelve espontneamente. Rinosinusitis
bacteriana aguda (ABRS) se produce cuando hay una infeccin bacteriana
secundaria de los senos.
ABRS ha sido clasificado de acuerdo con la duracin y la recurrencia de la
siguiente manera
Aguda - los sntomas se resuelven por completo en <30 das
Subaguda - los sntomas se resuelven por completo en 30 y <90 das
aguda recurrente - al menos tres episodios de <duracin de 30 das
separados por intervalos de 10 das sin sntomas en un perodo de seis
meses, o por lo menos cuatro de estos episodios en un perodo de 12
meses; episodios individuales responden rpidamente al tratamiento con
antibiticos
La sinusitis crnica se define por episodios de inflamacin del senos paranasales
que duran> 90 das, durante los cuales los pacientes tienen sntomas persistentes
(tos, rinorrea, obstruccin nasal). Rinosinusitis crnica puede estar relacionada
con las condiciones no infecciosas tales como la alergia, fibrosis qustica,
discinesia ciliar, reflujo gastroesofgico, o la exposicin a contaminantes
ambientales
EPIDEMIOLOGA rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) es un problema comn
en los nios. Se estima que aproximadamente el 5 al 7 por ciento de las
infecciones virales del tracto respiratorio superior (URI) en los nios se complica
por el desarrollo de una rinosinusitis bacteriana secundaria.

PATOGENIA - Los senos paranasales son generalmente estriles. Sin embargo,

debido a que las membranas que recubren la nariz son continuas con las
membranas que recubren las cavidades nasales, los senos paranasales pueden
estar

contaminados

con

bacterias

que

colonizan

la

mucosa

nasal

nasofaringe. Las bacterias contaminantes se eliminan normalmente por el

aclaramiento mucociliar. Cuando se altera el aclaramiento mucociliar (por ejemplo,
por las condiciones que daan el epitelio ciliar o afectan el nmero o funcin de los
cilios, la produccin o la viscosidad de la mucosa, o la permeabilidad de la ostia),
los senos pueden ser inoculados con un gran nmero de microorganismos, y la
infeccin puede desarrollarse.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Sntomas y signos - Las manifestaciones clnicas y radiolgicas de la rinosinusitis
bacteriana aguda (ABR) en los nios son similares a los de la infeccin viral del
tracto respiratorio superior (URI).El curso clnico, sobre todo la persistencia y
gravedad de los sntomas, ayuda a diferenciar entre URI viral sin complicaciones y
ABRS.
Hallazgos clnicos fue como sigue
Tos
Sntomas nasales
Fiebre
Dolor de cabeza
Dolor facial y la inflamacin
Dolor de garganta
La halitosis

MICROBIOLOGA
Patgenos

comunes

pneumoniae y Moraxella

Haemophilus
catarrhalis son

rinosinusitis aguda bacteriana (ABRS).

las

influenzae,
causas

Streptococcus

predominantes

de

la

Cultura de material aspirado desde el seno rendimiento 10 4 unidades formadoras

de colonias / ml de bacterias es el estndar para determinar la etiologa de
ABRS. Sin embargo, la aspiracin del seno es un procedimiento invasivo que no
se realiza de forma rutinaria en nios con ABRS sin complicaciones. Los estudios
de la microbiologa de ABRS en que aspirados sinusales se obtuvieron de los
nios con ABRS no complicadas se realizaron antes del desarrollo generalizado
de S. resistentes a los antibiticos pneumoniae. Sin embargo, como la otitis media
aguda (OMA) y ABRS tienen patognesis y microbiologa similares, los datos
generados a partir de cultivos de lquido en el odo medio obtenido por
timpanocentesis de nios con OMA pueden ser utilizados como un sustituto de las
culturas de los senos paranasales.
INDICACIONES DE REFERENCIA - Los nios con rinosinusitis bacteriana aguda
no complicada (ABRS) generalmente se pueden manejar por su proveedor de
atencin primaria. La consulta con un especialista (por ejemplo, enfermedad
infecciosa, otorrinolaringologa, inmunologa) puede estar justificada en las
siguientes circunstancias:
Intracraneal o complicaciones orbitales
Necesidad de aspiracin sinusal
El aislamiento de patgenos resistentes o raras de aspirado de seno
Inmunodeficiencia diagnosticado o sospechado
Recurrente ABRS, sobre todo si se exacerba condiciones pulmonares
subyacentes

TRATAMIENTO
Nos sugieren que los nios con un cuadro clnico compatible con rinosinusitis
bacteriana aguda (ABRS) ser tratados con la terapia antimicrobiana. La pronta
iniciacin de la terapia puede acortar la duracin de la enfermedad.

En el nico estudio que se llev a cabo despus de que el desarrollo de la

generalizada S. resistentes

los

antibiticos pneumoniae, el

tratamiento

con amoxicilina-cido clavulnico se asoci con mayores tasas de curacin (50

frente a 14 por ciento) y las tasas de fracaso del tratamiento (14 frente a 68 por
ciento) se redujo en comparacin con el placebo. Los eventos adversos, diarrea
predominante autolimitada, fueron ms frecuentes en el grupo de tratamiento (44
frente a 14 por ciento), pero slo tres pacientes en el grupo de tratamiento
interrumpieron el tratamiento debido a efectos adversos.
La mayora de los nios con ABRS puede ser tratada de forma ambulatoria. Los
que son txicos o parecen tener complicaciones o sospechosos complicaciones
deben ser admitidos para la terapia parenteral.
Los antibiticos que se utilizan para tratar ABRS deben proporcionar una
cobertura antibacteriana para S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis
amoxicilina-cido clavulnico es el agente de primera lnea para el tratamiento de
ABRS en los nios debido a su espectro de actividad, la eficacia y la seguridad,
otra

alternativa

incluyen

cefalosporinas

de

tercera

generacin,

La

levofloxacina puede utilizarse cuando no hay otra alternativa segura y eficaz (por
ejemplo,

en

pacientes

con

betalactmicos) . Levofloxacina

anafilaxia
normalmente

con

son

permanece

intolerantes
activa

contra

neumococos resistentes a mltiples frmacos con alta resistencia a la penicilina

nivel o tercera generacin de cefalosporinas y es una opcin para el tratamiento
cuando los pacientes han fracasado tratamiento de primera lnea.
La enfermedad leve / moderada, se caracteriza por la temperatura <39 C (102,2
F) y la falta de signos sistmicos o una puntuacin de gravedad clnica <8 en
esta le sugerimos la terapia antimicrobiana emprica con la dosis estndar de
amoxicilina-cido clavulnico 45 mg / kg por da de la amoxicilina componente
oral en 2 dosis divididas
Para los nios con ABRS sin complicaciones leves / moderados que tienen uno o
ms riesgos para la resistencia a los antibiticos, le sugerimos tratamiento con
altas dosis de lugar de la dosis estndar de amoxicilina-clavulnico 90 mg / kg por

da de la amoxicilina componente va oral en dos dosis divididas (dosis mxima

diaria de 4 g)
Las dosis altas de amoxicilina-clavulnico ofrece una mejor cobertura de la
penicilina no susceptible S. pneumoniae y ampicilina resistentes producir H. nobeta-lactamasa influenzae que el estndar de dosis de amoxicilina clavulanate.
Enfermedad grave o de riesgo para la enfermedad grave - Enfermedad grave se
caracteriza por la temperatura 39 C (102,2 F) y otros signos sistmicos o una
puntuacin de gravedad clnica 8. Los nios con condiciones comprometedoras
inmune (por ejemplo, virus de la inmunodeficiencia humana) tienen un mayor
riesgo de enfermedad grave
se sugiere el tratamiento con dosis altas de amoxicilina-clavulnico 90 mg / kg por
da de la amoxicilina componente va oral en dos dosis divididas (dosis mxima
diaria de 4 g)
Regmenes alternativos incluyen una cefalosporina de tercera generacin como la
cefpodoxima o cefdinir. Otra alternativa es el uso de levofloxacina , que tiene un
espectro amplio, debe reservarse para los casos en los que no hay opciones
alternativas:
cefpodoxima 10 mg / kg por da por va oral divide cada 12 horas
Cefdinir 14 mg / kg por da por va oral divide cada 12 o 24 horas,
Levofloxacino 10 a 20 mg / kg por da por va oral divide cada 12 a 24 horas
Alergia a la penicilina
Para los nios con ABRS no complicadas que tienen un tipo grave que la alergia
a la penicilina, sugerimos levofloxacino 10 a 20 mg / kg al da por va oral dividida
cada 12 o 24 horas
Para los nios con ABRS no complicadas que tienen un tipo de alergia a la
penicilina, se sugiere el tratamiento con una cefalosporina de tercera
generacin
mencionadas

(por

ejemplo, la

cefpodoxima o cefdinir ),a

las

dosis

ya

Terapia para pacientes hospitalizados - Indicaciones de hospitalizacin y

antibiticos

parenterales

incluyen

txico-apariencia,

complicaciones

sospechosos complicaciones, y el fracaso del tratamiento con la terapia

ambulatoria
Tratamiento emprico de los nios hospitalizados con ABRS debe dar cobertura a
altamente
resistente S. pneumoniae y ampicilina resistentes H. influenzae y M. catarrhalis. El
rgimen debe ser ajustado en base a la respuesta y la cultura resultados clnicos.
Para los nios hospitalizados con ABRS, sugerimos tratamiento antibitico
emprico con uno de los siguientes regmenes
ampicilina-sulbactam 200 a 400 mg / kg por da por va intravenosa (IV)
dividido cada seis horas (8 g mximo ampicilina componente por da).
cefotaxima 100 a 200 mg / kg por da dividido IV cada seis horas (mximo 8
g por da).
Ceftriaxona 100 mg / kg por da IV dividido cada 12 horas (mximo 2 g por
da).
Levofloxacino 10 a 20 mg / kg por da IV divide cada 12 a 24 horas (mximo
500 mg da)

RESPUESTA A LA TERAPIA
La mayora de los pacientes con rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) que son
tratados con un agente antimicrobiano apropiado responden dentro de 48 a 72
horas con una mejora de los sntomas y el bienestar general. Por lo general,
continuamos la terapia antimicrobiana para un total de 10 das en los nios cuyos
sntomas mejorar dentro de los tres das de la terapia inicial.

El fracaso del tratamiento

El fracaso del tratamiento se define por el

empeoramiento de un plazo de tres das o falta de mejora despus de tres das

de terapia antimicrobiana
GESTIN DE FALLA DE TRATAMIENTO
En pacientes ambulatorios - Para los nios con rinosinusitis bacteriana aguda no
complicada (ABRS) que son tratados inicialmente como pacientes ambulatorios y
cuyos sntomas empeoran despus de dos o tres das o no mejoran despus de
tres das de tratamiento antimicrobiano inicial, sugerimos ampliar la cobertura
antimicrobiana o cambiar a una diferente clase de antibitico.Regmenes
potenciales dependen de lo que se utiliz inicialmente y pueden incluir:
La amoxicilina-clavulnico 90 mg / kg por da de la amoxicilina componente
va oral en dos dosis divididas (dosis mxima diaria de 4 g) (para los
pacientes tratados inicialmente con amoxicilina a dosis bajas o amoxicilinacido clavulnico)
Ceftriaxona 50 mg / kg por da por va intramuscular durante uno a tres das,
seguido

de amoxicilina-cido

clavulnico 90

mg

kg

por

da

de

la amoxicilina componente para completar 10 a 14 das.

cefpodoxima 10 mg / kg por da por va oral divide cada 12 horas.
De Cefdinir 14 mg / kg por da por va oral divide cada 12 o 24 horas.
Levofloxacino 10 a 20 mg / kg por da por va oral divide cada 12 o 24
horas.
En pacientes hospitalizados - Falta de mejorar o empeorar en los nios
hospitalizados que reciben tratamiento antibitico emprico garantiza una
evaluacin adicional, incluyendo
Proyeccin de imagen con contraste Tomografa computarizada (o
imgenes por resonancia magntica) para descartar complicaciones orbitales
e intracraneales (si no se realiza previamente).
Culturas aspirado sinusal cuantitativos si no se obtuvieron en el momento
de la admisin.

La terapia antimicrobiana debe ser modificada de acuerdo a resultados de los

cultivos de aspirado de sinusitis tan pronto como los resultados estn disponibles.
Si las culturas aspirado sinusal no estn disponibles, o contraindicados (por
ejemplo, porque el paciente es trombocitopnica) o si hay patgenos estn
aislados en un nio enfermo que no ha mejorado a pesar del tratamiento con una
cefalosporina de tercera generacin, ampicilina-sulbactam , o levofloxacina , la
adicin de vancomicina (para cubrir altamente resistente S. pneumoniaey S.
aureus) con o sin metronidazol (para cubrir anaerobios) puede estar justificada
[ 53 ].
La vancomicina 60 mg / kg por da IV dividida cada seis horas (mximo 4 g /
da)
El metronidazol 30 mg / kg por da IV dividida cada seis horas (mximo 4 g /
da)

DURACIN
Consideramos 10 das adecuada para los nios cuyos sntomas mejorar dentro de
los tres das de la terapia inicial. Para aquellos que mejoran ms lentamente o que
han requerido la escalada de la terapia, continuamos la terapia con antibiticos
durante siete das despus de que el paciente quede libre de los sntomas (es
decir, un mnimo de 10 das)
Tratamiento sintomtico - terapias tericas para mejorar el drenaje sinusal en
pacientes con rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS), incluyen:
Irrigacin nasal salino
Los descongestionantes (tpica o sistmica)
Los antihistamnicos
corticosteroides intranasales
Aspiracin sinusal

LA SINUSITIS AGUDA Y LA RINOSINUSITIS EN ADULTOS

DEFINICION
rinosinusitis aguda (ARS) se define como la inflamacin sintomtica de la cavidad
nasal y senos paranasales que duran menos de cuatro semanas. El trmino
"rinosinusitis" se prefiere "sinusitis" ya que la inflamacin de los senos paranasales
rara vez ocurre sin inflamacin concomitante de la mucosa nasal
La etiologa ms frecuente de ARS es una infeccin viral asociada con el resfriado
comn. Rinosinusitis viral se complica por la infeccin bacteriana aguda en slo el
0,5 a 2,0 por ciento de los episodios. Rinosinusitis viral aguda no complicada
(AVRS De) normalmente se resuelve en 7 a 10 das.
CLASIFICACIN DE RINOSINUSITIS - Clasificacin de la rinosinusitis se basa en
la duracin de los sntomas.
rinosinusitis aguda - los sntomas durante menos de cuatro semanas
rinosinusitis subaguda - sntomas de 4 a 12 semanas
rinosinusitis crnica - persiste ms de 12 semanas
Recurrente rinosinusitis aguda - cuatro o ms episodios de ARS por ao,
con la resolucin de los sntomas provisional

EPIDEMIOLOGA
rinosinusitis afecta a ms de 30 millones de adultos en los Estados Unidos cada
ao. Aproximadamente una de cada siete personas en los Estados Unidos y en
otros pases occidentales tendrn un episodio de sinusitis en un ao. La incidencia
es mayor en las mujeres que en los hombres, y entre los adultos, el ms alto en
los 45 aos de edad a 74 aos.
FISIOPATOLOGA
Rinosinusitis viral aguda (AVRS De) comienza con la inoculacin del virus a travs
del contacto directo con la conjuntiva o la mucosa nasal. La replicacin viral en un
individuo no inmune conduce a niveles virales detectables en las secreciones

nasales dentro de 8 a 10 horas. Los sntomas, si desarrollan, normalmente

presente en el primer da despus de la inoculacin.
Rinitis viral se propaga a los senos paranasales por vas sistmicas o
directas. Nariz que sopla puede ser un mecanismo importante; presiones
intranasales positivos generados durante sonarse la nariz pueden propulsar el
lquido contaminado de la cavidad nasal en los senos paranasales. La inflamacin
sigue, resultando en hipersecrecin nasosinusal y aumento de la permeabilidad
vascular seguido por trasudacin de lquido en la cavidad nasal y los senos
paranasales. Los virus tambin pueden ejercer un efecto txico directo sobre los
cilios nasales, disfuncin en la depuracin mucociliar. Una combinacin de edema
de la mucosa, las secreciones espesadas copiosas, y los resultados discinesia
ciliar en la obstruccin sinusal y perpeta el proceso de la enfermedad
Rinosinusitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad (ABRS) se produce
cuando

las

bacterias

infectan

secundariamente

una

cavidad

del

seno

inflamado. Esto ocurre ms comnmente como complicacin de una infeccin

viral. Otros factores predisponentes asociados con ABRS incluyen alergia,
obstruccin mecnica de la nariz, la natacin, la infeccin odontognica, el
consumo de cocana intranasal, la depuracin mucociliar alterada (por ejemplo, la
fibrosis qustica, disfuncin ciliar), inmunodeficiencia, y otros factores que
deterioran drenaje de los senos [ 10].
MANIFESTACIONES CLNICAS - Los sntomas de la rinosinusitis aguda incluyen
congestin nasal y obstruccin, secrecin nasal purulenta, dolor dental maxilar, y
el dolor facial o presin que empeora al inclinarse hacia adelante. Otros signos y
sntomas incluyen fiebre, fatiga, tos, hiposmia o anosmia, la presin del odo o
sensacin de llenura, dolor de cabeza, y halitosis.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la rinosinusitis aguda (ARS) se basa en los signos clnicos y
sntomas. Las pruebas de diagnstico no estn indicado en la evaluacin inicial en
ausencia de signos que sugieran enfermedad complicada.

Un conjunto de criterios para el diagnstico de ARS identifica a un grupo de

sntomas mayores y menores
El diagnstico se ve apoyada por la presencia de sntomas secundarios,
incluyendo la anosmia, la plenitud del odo, tos y dolor de cabeza.
TRATAMIENTO RINOSINUSITIS AGUDA EN ADULTOS
Rinosinusitis viral aguda (RAV) es un proceso autolimitado y el tratamiento est
dirigido a aliviar los sntomas. Rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) debe
tratarse con antibiticos, pero la terapia adyuvante para el tratamiento de los
sntomas tambin se indica.
Analgsicos Los

analgsicos

antiinflamatorios

no

esteroides

como

el

acetaminofeno se recomiendan para el alivio del dolor.

Riego con solucin salina - riego mecnico con buffer, fisiolgica o solucin salina
hipertnica puede reducir la necesidad de medicamentos para el dolor y mejorar el
confort general del paciente, sobre todo en pacientes con infecciones sinusales
frecuentes. La evidencia que apoya el uso de la irrigacin con agua salina es
limitada, sino que indica cierta disminucin en el tiempo de trabajo perdido y el
alivio de los sntomas con efectos adversos menores, incluyendo la quema nasal e
irritacin. Es importante que los irrigantes prepararse a partir de agua estril o
embotellada, ya que ha habido informes de encefalitis amebiana debido al toque
enjuagues de agua.
Glucocorticoides tpicos El mecanismo terico de la accin de los glucocorticoides
intranasales (corticoides) es una disminucin de la inflamacin de la mucosa que
permite un mejor drenaje de los senos. Los estudios que evalan los
glucocorticoides tpicos deben interpretarse con cautela, ya que muchos estudios
contienen ambas poblaciones heterogneas de pacientes (aguda, crnica y / o
rinosinusitis viral) y diferentes regmenes de tratamiento (descongestionante
concomitante, irrigacin salina, antibiticos).
Estudios de glucocorticoides tpicos han demostrado algn beneficio para el alivio
de los sntomas en ARS, tanto virales y bacterianas. Un meta-anlisis de tres

estudios, que incluyeron pacientes con ARS diagnosticados por sntomas y

confirmado por radiolgicos o endoscpicos estudios, encontr que el uso de
esteroides intranasales, solo o como terapia adyuvante a los antibiticos, se
increment la tasa de respuesta de los sntomas en comparacin con el placebo
(RR 1,11 , 95% IC 1.4 a 1.18) [ 14 ]. Resolucin de los sntomas fue mayor para
los pacientes que reciben glucocorticoides intranasales que el placebo, y se
observ una respuesta a la dosis, la comparacin de mometasona furoato de 200
y 400 mcg. Cuando se utiliza como un complemento a la terapia con antibiticos
en el tratamiento de ABRS, una meta-anlisis de ensayos controlados con placebo
sugiere que tendran que ser tratados con glucocorticoides intranasales 15
pacientes para mejorar los sntomas clnicos en un paciente. Un estudio
aleatorizado

de

pacientes

con ABRS

no

demostr

beneficio

para

los

glucocorticoides intranasales. El anlisis de subgrupos de este estudio, sin

embargo, encontr que los pacientes con sntomas menos graves se beneficiaron,
posiblemente debido a las secreciones nasales gruesas y ostia cerrada en los
pacientes con ms severo penetrancia lmite de la enfermedad de los esteroides
tpicos.
Glucocorticoides intranasales es probable que sean ms beneficiosos para los
pacientes con rinitis alrgica subyacente.
Descongestionantes tpicos - El uso de descongestionantes tpicos, tales
como oximetazolina , pueden proporcionar una sensacin subjetiva de mejora de
la permeabilidad nasal. Sin embargo, existe cierta preocupacin de que los
descongestionantes tpicos s mismos pueden provocar inflamacin de la mucosa,
por lo menos en un modelo animal experimental. Si se utiliza, descongestionantes
tpicos deben utilizarse con moderacin (no ms de tres das consecutivos) para
evitar la congestin de rebote. Los descongestionantes tpicos se sugieren para el
alivio sintomtico en el tratamiento de AVRS De. Sin embargo, tienen poco efecto
como tratamiento adyuvante a los antibiticos en el tratamiento de ABRS y 2012
directrices recomiendan que no son tiles en pacientes con ABRS.

Los descongestionantes orales - los descongestionantes orales se utilizan con

frecuencia para reducir el edema y facilitar la aireacin y drenaje. Informes
consistentes sobre su eficacia se carece, sin embargo. Algunos, pero no todos, los
estudios han demostrado la mejora de la permeabilidad de la va area nasal y
orificios de los senos. Un ensayo aleatorio compar varios descongestionantes
orales ( efedrina sulfato 25 mg, pseudoefedrina HCL 60 mg, fenilefrina HCL 10 mg,
y fenilpropanolamina HCL 25 mg) con placebo; Slo efedrina fue superior al
placebo en este ensayo. Al igual que en sus recomendaciones contra
formulaciones tpicas, 2012 directrices recomiendan que los descongestionantes
orales no son tiles en pacientes con ABRS. Cuando disfuncin de la trompa de
Eustaquio es un factor de confusin significativo en AVRS De, un curso corto (tres
a

cinco

das)

de

los

descongestionantes

orales

puede

estar

justificada. Descongestionantes orales se deben utilizar con precaucin en

pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensin, o hipertrofia benigna de la
prstata debido a los efectos adversos sistmicos con los preparativos
adrenrgicos alfa orales

Antihistamnicos - Los antihistamnicos se prescriben con frecuencia para el alivio

de los sntomas debido a sus efectos de sequa; Sin embargo, no hay estudios
que investigan su eficacia en esta indicacin. Adems, el exceso de sequedad de
la mucosa puede conducir a una mayor incomodidad. Los antihistamnicos tienen
efectos secundarios (somnolencia, xerostoma), y no se recomienda su uso para el
tratamiento de la sinusitis aguda.
Los mucolticos - Mucolticos como guaifenesina sirven para adelgazar las
secreciones y puede promover la facilidad de drenaje y la eliminacin del
moco; Sin embargo, no existen ensayos publicados para apoyar definitivamente su
uso.
RINOSINUSITIS BACTERIANA AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Se incrementa la probabilidad de un diagnstico de ABRS Para los pacientes que

se presentan con 10 o ms das de los sntomas (rinorrea purulenta, congestin
nasal y presin facial)
Observacin - Los pacientes que son diagnosticados con ABRS deben ser
tratados con la terapia antimicrobiana. Sin embargo, el diagnstico de un proceso
bacteriano es a menudo incierto, y la conducta expectante con la garanta de
seguimiento puede ser apropiado para algunos pacientes con sntomas ms
leves. Directrices de un panel de expertos multidisciplinario en 2007 recomiendan
que los pacientes seleccionados con sntomas sugestivos de ABRS leves (dolor
leve y la temperatura <38,3 C o 101 F) pueden ser manejados con
expectacin. Los pacientes en observacin deben ser tratados solidariamente para
el alivio de los sntomas durante siete das despus de que el momento del
diagnstico. Si no hay una mejora con respecto a este intervalo, o si hay un
empeoramiento

en

cualquier

momento,

entonces

se

inicia

la

terapia

antimicrobiana. Directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de

Amrica (IDSA) en 2012 recomiendan que el tratamiento antibitico podra ser
retenido durante tres das en pacientes con sntomas leves, pero a partir de
entonces inici de inmediato si no hay mejora.Factores como la edad, estado
general de salud, y las comorbilidades deben considerarse al elegir esta opcin.
Los pacientes con sntomas moderadamente severos que cumplan con los
criterios clnicos para ABRS y pacientes con sntomas graves, independientemente
de duracin de la enfermedad deben ser tratados con un antibitico. Directrices de
la IDSA en 2012 recomiendan iniciar la terapia con antibiticos cuando ABRS se
diagnostica mediante criterios estandarizados [ 9 ]. La razn fundamental es
acortar la duracin de la enfermedad, aliviar los sntomas y prevenir la infeccin
recurrente o complicaciones, como la celulitis orbitaria.
Un algoritmo para el tratamiento de la rinosinusitis bacteriana aguda se muestra
Los antimicrobianos - Varios estudios y meta anlisis han abordado la eficacia de
los antibiticos sistmicos en el tratamiento de la rinosinusitis aguda (ARS). Dada
la dificultad de distinguir viral de la infeccin bacteriana, estos estudios se

complican por la heterogeneidad en los sntomas del paciente, etiologa

subyacente, y los resultados del tratamiento.
Eleccin del antibitico - Cuando se administran antibiticos, el tratamiento se
inicia lo ms a menudo empricamente. Aunque la terapia guiada por la cultura es
ptima, la obtencin de cultivos adecuados requiere endoscopia o antral puncin y
generalmente se reserva para pacientes con
La amoxicilina se ha recomendado como un agente de primera lnea en el pasado
debido a su estrecho espectro y relativo bajo costo. Sin embargo, existe una
creciente aparicin de resistencia antimicrobiana entre patgenos respiratorios,
incluyendo neumococos y H. influenzae.

Adems, la introduccin de la

vacunacin neumoccica conjugada de rutina en los nios ha cambiado el

espectro de infeccin bacteriana. En nios y adultos, el porcentaje de ABRS por S.
pneumoniae ha disminuido, mientras que la proporcin de ABRS por H. influenzae
se ha incrementado.
La adicin de cido clavulnico a amoxicilina mejora la cobertura resistente a la
ampicilina para H. influenzae, as como M. catarrhalis. Mientras que la evidencia
es ms fuerte en los nios que los adultos para apoyar el uso de amoxicilina-cido
clavulnico en lugar de la amoxicilina, las directrices IDSA 2012 hace las
siguientes recomendaciones sobre el tratamiento antimicrobiano de ABRS en
adultos:
La amoxicilina-cido clavulnico en lugar de la amoxicilina se recomienda
como terapia emprica para no penicilina adultos alrgicas. La amoxicilinaclavulanato Tambin se prefiere una fluoroquinolona respiratoria como terapia
inicial emprico. La dosis de amoxicilina-clavulnico para la mayora de los
pacientes sera o bien 500 mg / 125 mg por va oral tres veces al da o 875
mg / 125 mg por va oral dos veces al da.
Las dosis altas de amoxicilina-clavulnico (2 g por va oral dos veces al da)
se recomienda en regiones geogrficas con tasas de S. pneumoniae a la
penicilina no susceptibles de hasta un 10 por ciento y para los pacientes que
cumplan alguno de los siguientes criterios: 65 aos y mayores, recientemente

hospitalizados,

tratada

con

un

antibitico

en

el

mes

anterior,

inmunocomprometidos.
La doxiciclina es una alternativa razonable para la terapia de primera lnea y
se puede utilizar en pacientes con alergia a la penicilina. Una fluoroquinolona
respiratoria ( levofloxacino omoxifloxacino ) es otra opcin para los pacientes
alrgicos a la penicilina.
Los macrlidos ( claritromicina o azitromicina ), trimetoprim-sulfametoxazol ,
y las cefalosporinas de segunda o tercera generacin estn no recomendados
para el tratamiento emprico debido a las altas tasas de resistencia de S.
pneumoniae (y de H. influenzae para trimetoprim-sulfametoxazol).
Duracin del tratamiento inicial - Las directrices IDSA asesorar a 5 7 das de
antibiticos (en lugar de 10 a 14 das) en adultos.
El fracaso del tratamiento
Se espera que los pacientes con ABRS para mostrar algn tipo de respuesta a la
terapia antimicrobiana emprica despus de tres a cinco das. Una estrategia
alternativa de tratamiento est indicado para pacientes con ABRS que no logran
mostrar una cierta mejora en ese periodo de tiempo, o en los que los sntomas
empeoran despus de al menos dos o tres das de tratamiento.
Las razones para el fracaso del tratamiento incluyen patgenos resistentes,
dosificacin

inadecuada,

anomalas

estructurales,

una

etiologa

no

infecciosa. Los pacientes que no la terapia de primera lnea requieren la seleccin

de antibiticos alternativos. Idealmente, una cultura guiada endoscpicamentepudo realizarse para redirigir la terapia con antibiticos, aunque esto es a menudo
poco prctico. Las opciones para la terapia de segunda lnea proporcionan un
espectro ms amplio de actividad y / o de una clase diferente de agente.
Directrices de la IDSA recomiendan las siguientes opciones para el tratamiento de
segunda lnea emprica. Si se observa mejora dentro de 3 a 5 das de inicio del
tratamiento, se recomienda una duracin total del curso, de 7 a 10 das:
La amoxicilina-clavulnico 2.000 mg 125 mg por va oral / dos veces al da

 La levofloxacina 500 mg por va oral una vez al da

El moxifloxacino 400 mg por va oral una vez al da
Los pacientes con infecciones graves que requieren hospitalizacin podran ser
tratados

con

una

de

las

siguientes:

una

fluoroquinolona

respiratoria

( levofloxacino o moxifloxacino en dosis superiores, ya sea por va oral o

intravenosa)

intravenosa ampicilina-sulbactam 1,5

3,0

cada

seis

horas, ceftriaxona 1 a 2 g cada 24 horas, o cefotaxima 2 g cada cuatro a seis

horas.
RINOSINUSITIS CRNICA
La rinosinusitis crnica (CRS) se define como una condicin inflamatoria que
involucra los senos paranasales y los revestimientos de los conductos nasales que
dura 12 semanas o ms.
EPIDEMIOLOGIA:
Las estimaciones de la prevalencia de la rinosinusitis crnica (CRS) en todo el
mundo varan considerablemente, en parte debido a las diferencias en los criterios
diagnsticos utilizados.
En Estados Unidos, las estimaciones oscilaron entre un 2 al 16%, mientras que en
varios Europeo pases, la prevalencia

vara de 7 al

27 por ciento, con un

promedio de 10,9 por ciento.

CRS se presenta en nios y adultos, a pesar de que se diagnostica generalmente
en adultos jvenes o de mediana edad.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
rinosinusitis crnica (CRS) pueden comenzar abruptamente, comenzando como
una infeccin inespecfica del tracto respiratorio superior, o una sinusitis aguda
que no se resuelve, o se desarrolla lenta e insidiosamente durante meses o aos.
En ocasiones, la primera manifestacin de CRS puede ser una presentacin
relativamente aguda con fuertes dolores de cabeza o dolor facial o cambios
visuales.

Hay cuatro signos y sntomas de CRS en adultos:

drenaje nasal mucopurulenta anterior o posterior suele ser opaca de color

blanco o amarillo claro. Pueden ser moco amarillo, verde o marrn, aunque es
ms caracterstico de la rinosinusitis aguda recurrente o rinosinusitis fngica
alrgica
La obstruccin nasal, congestin. Es bilateral, aunque los pacientes pueden
encontrar la congestin en un lado para ser ms molestos o notable que el otro
Dolor facial, presin y / o plenitud
En los nios, el cuarto signo es la tos (en lugar de la reduccin o prdida del
olfato.
Se incluyen otros sntomas como fatiga, malestar, tos, trastornos del sueo, dolor
de odo, mareos, halitosis, dolor dental, disfona, o nasal o irritacin de la
garganta. Sin embargo, ninguno de ellos es lo suficientemente especfico para ser
clnicamente til en el diagnstico.
La rinosinusitis crnica (CRS) se puede dividir en tres sndromes clnicos distintos.
CRS con poliposis nasal. Se representan 20 a 33 por ciento de los casos. se
caracteriza por la presencia de plipos nasales bilaterales en el meato medio. Los
plipos nasales son translcidos, gris amarillento a blanco, masas brillantes llenos
de material inflamatorio gelatinosa, que pueden formar en la cavidad nasal o
senos paranasales.
Rinosinusitis alergica fngica (AFRS)

8 al 12 por ciento. Normalmente se

presenta sutilmente durante aos, con sntomas similares a la RSC con Poliposis
Nasal, ya que estos pacientes suelen tener poliposis nasal. Los pacientes pueden
informar de que costras nasales semi-slidos o pegotes de caucho de moco de
color oscuro que son expulsados peridicamente desde la nariz. La fiebre es poco
comn.
CRS sin poliposis nasal 60 a 65 por ciento. La presentacin caracterstica de
CRS sin NP es el de sntomas persistentes con exacerbaciones peridicas

caracterizadas por un aumento del dolor / presin facial y / o aumento del drenaje
anterior o posterior. La fatiga es un sntoma que acompaa frecuente. La fiebre es
generalmente ausente o debajo grado.
FACTORES DE RIESGO.
Rinitis alrgica Entre CRS pacientes sometidos a ciruga de senos, la prevalencia
de pruebas cutneas positiva oscila entre 50 y 84 por ciento, de los cuales la
mayora de los pacientes (60 por ciento) tienen mltiples sensibilidades.
Asma - Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes de CRS tienen asma
concomitante. Por el contrario, aproximadamente dos tercios de los sujetos de
asma, incluyendo nios y adultos, tienen evidencia de engrosamiento de la
mucosa sinusal crnica o la opacificacin del seno en los estudios transversales.
Los defectos en la depuracin mucociliar. Defectos en la depuracin mucociliar,
tales como las que se encuentran en la fibrosis qustica y la discinesia ciliar
primaria, aumentan considerablemente el riesgo de CRS en desarrollo.
Infecciones dentales. La relacin entre las infecciones dentales y sinusitis es bien
conocida, pero es a menudo difcil de establecer. Ambos trastornos son comunes
y slo ocasionalmente son relacionados.
DIAGNOSTICO.
El diagnstico de la rinosinusitis crnica (CRS) se basa en la presencia de
sntomas sugestivos, en combinacin con la evidencia objetiva de la inflamacin
de la mucosa.
Algunas pautas pueden especificar que los pacientes deben tener drenaje u
obstruccin nasal o algunos de los dos. Los signos cardinales / sntomas deben
estar presentes durante 12 semanas o ms tiempo a pesar de los intentos de
tratamiento mdico.
EVALUACIN. La evaluacin de la rinosinusitis crnica (CRS) implica una historia
clnica, documentacin objetiva de la enfermedad de las mucosas, evaluacin de

la alergia, y la consideracin de defectos inmunolgicos y complicaciones

infecciosas.
HISTORIA
La historia inicial debe incluir informacin sobre lo siguiente:
La presencia de los cuatro sntomas cardinales
Duracin de los sntomas
La presencia de causales / condiciones que contribuyen y factorer.
El tratamiento previo
Imgenes
Intervenciones quirrgicas anteriores
La exposicin potencial a los alrgenos de interior en el hogar, la escuela o el
trabajo
Rinoscopia y la endoscopia.

Rinoscopia anterior se pueden realizar con un

espculo nasal o otoscopio, pero aparte de evaluar el estado de la mucosa nasal o

la documentacin de plipos que sobresalen en la cavidad nasal, esta tcnica
proporciona una visualizacin limitada de estructuras clave y por lo tanto la
capacidad limitada de documento CRS.
Se debe realizar una radiografa que demuestre formacin de imgenes, como
engrosamiento de la mucosa, u opacificacin parcial o completa de los senos
paranasales,
TRATAMIENTO
El tratamiento mdico de la CRS se centra ahora en el control de la inflamacin
que predispone a los pacientes a la obstruccin, reduciendo as al mnimo la
incidencia de infecciones. A pesar de esto, todas las formas de CRS se asocian
con pobre drenaje de los senos y las infecciones bacterianas secundarias.

Existen tres rgimen que cubren organismos aerobios y anaerobios con una sola
preparacin:
La amoxicilina-clavulnico (en nios: 45 mg / kg por da dividido cada 12 horas;
en adultos: 500 mg tres veces al da o 875 mg dos veces al da o dos tabletas de
liberacin prolongada de 1.000 mg dos veces al da)
Clindamicina (en nios: 20 a 40 mg / kg por da por va oral divide cada 6 a 8
horas; en adultos: 300 mg cuatro veces al da o 450 mg tres veces al da)
El moxifloxacino (400 mg una vez al da) generalmente en adultos
Los regmenes de dos medicamentos a continuacin incluyen metronidazol para la
cobertura de anaerobios, adems de un agente con cobertura aerbio.
El metronidazol ms uno de los siguientes: cefuroxima axetilo, cefdinir,
cefpodoxima cefpodoxima, levofloxacina (generalmente en adultos), azitromicina ,
claritromicina o trimetoprim-sulfametoxazol.
Terapia normalmente se da por lo menos durante tres semanas y podr ser
prorrogado hasta por diez semanas en los casos refractarios. Los pacientes que
podran beneficiarse de la mayor duracin de 10 semanas incluyen aquellos que
tienen sntomas graves, de larga duracin de la enfermedad.