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NTRODUCCIN
Aunque hoy en da la neonatologa se ha convertido en una de las ramas de la
medicina encargada de prevenir gran parte de las muertes a nivel mundial, fue tan
solo hace unos 150 aos que se empez a dar importancia a la etapa neonatal.
Pierre Budin y sus colaboradores comenzaron a reconocer las principales
enfermedades que aquejan a los recin nacidos (RN) y a realizar un acto mdico
enfocado en sus necesidades1. Hoy en da sabemos que la etapa ms difcil de
supervivencia para todo ser humano es la neonatal, desde el momento del
nacimiento y durante esos primeros 28 das de vida este RN llega a un mundo
nuevo donde debe adaptarse a condiciones muy diferentes a las que se encontraba
habituado durante la vida intrauterina.
El neonato tiene grandes particularidades, as mismo debe ser una historia clnica,
enfocada a reconocer factores de riesgo y signos de enfermedad que nos permitan
abordar al RN de forma ntegra. La historia clnica orientada a problemas (HCOP)
nos ayuda a realizar un registro dinmico de la informacin, favoreciendo la
comunicacin, la docencia y la investigacin, al mismo tiempo que se renen los
datos ms relevantes para definir la situacin de todo paciente 2.
Una de las principales partes de la HCOP son las notas SOAP, por medio de estas
se compila la evolucin que van teniendo los pacientes durante su estancia en el
hospital. En los RN estas notas son realmente importantes ya que cada minuto y
cada hora que pasa puede representar grandes cambios para esta corta vida.
METODO
Este artculo de revisin se hizo haciendo una bsqueda juiciosa y explorativa de
informacin de las fuentes bibliogrficas disponibles en las bases de datos
electrnicas como PubMed, UpTo Date, Google Scholar y EndNote, del 13 de
noviembre de 2014 al 16 de noviembre del mismo ao. Los registros obtenidos
oscilaron entre 4 y 15 registros tras la combinacin de las diferentes palabras clave.
HISTORIA
Desde los inicios de la medicina, hay registros donde se describa detalladamente a
los enfermos y sus caractersticas, sto en la poca Hipocrtica. Posteriormente
luego Corvisart, Laenec, entre otros de su poca definieron el significado de los
signos y sntomas, creando as el examen fsico. En 1847 se describieron por
primera vez en forma escrita, los registros mdicos clsicos, desde ese entonces
hasta an despus de que Sir Willian Osler y sus seguidores introdujera la
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
El formato del sistema utilizado vara de un lugar a otro, pero los componentes del
mtodo son similares; sus principales elementos son 2, 5, 6:
Base de datos. Est constituida por los datos obtenidos del interrogatorio a la
madre o familiares, los hallazgos del examen fsico y los resultados de los estudios
complementarios. Forman parte de esta base los antecedentes personales y
familiares, la exploracin fsica y los exmenes complementarios previos. L3
Lista de problemas. Son los procesos orgnicos, mentales, personales o sociales
que afecta la salud del paciente y que implica una evaluacin diagnstica o una
decisin teraputica por parte del mdico o de los dems componentes del equipo
de salud. Se elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolucin
enteriores. Los problemas se deben enumerar por orden de aparicin, lo que
permite identificarlos en la historia sin necesidad de leer cada evolucin.
Notas de evolucin. ste es el tem en el que se centra este trabajo. La estructura
de las notas de evolucin de la historia clnica orientada a problemas consta de
cuatro partes, conocidas generalmente como S.O.A.P.
Planes de accin. Cada problema debe generar un plan de accin de las
conductas que se tomarn. Existen cuatro tipos de planes:
Plan diagnstico
Plan teraputico
Plan de seguimiento
Plan de educacin
FORMATO DE NOTA SOAP
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS